capitulo 13 manual secom

7/23/2019 capitulo 13 Manual SECOM

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Fracturas condleas

Jorge Caubet Biayna

Jos Ignacio Iriarte Ortabe

Miguel Morey Mas

lvaro Garca-Rozado Gonzlez

Jos Antonio Jimnez RubioToms Portaceli Roig


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Protocolos clnicos de la Sociedad Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

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CONTENIDO1. INTRODUCCIN ....................................................................................... 195

2. MANEJO TERAPUTICO .............................................................................. 1952.1. Tratamiento conservador ........................................................................ 1952.2. Tratamiento quirrgico de las fracturas del cndilo mandibular ..................... 195

3. CONCLUSIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS DE CNDILO .. 197

4. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS.................................................................... 199


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Captulo 13Fracturas condleas

1. INTRODUCCINLa incidencia de las fracturas de cndilo dentro del conjunto de las fracturas mandibula-

res es alta y podemos considerar que oscila entre el 25 y 50% segn los diferentes autores; al

menos un 48% de las mismas estn asociadas con otro tipo de fractura mandibular (la mitadde las cuales son fracturas sinfisarias o parasinfisarias).

Para poder manejar mejor las fracturas, se ha adoptado una clasificacin anatmica sen-cilla que divide el cndilo en tres regiones: la regin intracapsular o capital, el cuello, y laregin subcondlea.

Esta divisin espacial del cndilo se basa en una diferente incidencia de las fracturassegn la zona, y tiene un gran valor a la hora de protocolizar el tratamiento de eleccin oaconsejado.

2. MANEJO TERAPUTICO2.1. Tratamiento conservador

El tratamiento conservador permite varias modalidades de tratamiento. En todas ellas serealiza una fijacin intermaxilar controlada. Evitando en la medida de lo posible el bloqueointermaxilar prolongado propugnando siempre un tratamiento funcional precoz que deberemosestablecer con nuestros servicios de rehabilitacin o con nuestra unidades de patologa de laATM, ello mejorar nuestros resultados funcionales a largo plazo.

Ferulizacin de ambas arcadas con frulas de Erich y fijacin intermaxilar elsticadurante 15 das

Colocacin de tornillos especficos de fijacin intermaxilar y fijacin elstica durante 15das

En nios colocacin de brackets de ortodoncia con ganchos y fijacin elstica duran-te 7-10 das

En el nio por debajo de los 10 aos, el tratamiento cerrado conservador es posibledada la alta capacidad de regeneracin morfolgica y funcional que presenta el cndilo,

como lo han confirmado estudios experimentales y clnicos a largo plazo. La unin sea y elremodelamiento adaptativo del hueso tras un tratamiento funcional precoz, mantenido y debuena calidad, genera un cndilo funcional con su neocabeza en cavidad glenoidea aunquese trate de una grave fractura con dislocacin.

Una vez finalizado el periodo de 15 das de fijacin intermaxilar es obligada la revisinde la oclusin semanal pudiendo colocar gomas para guiar la oclusin en caso de desviacin

y la instauracin de fisioterapia de la articulacin tmporomandibular.

2.2. Tratamiento quirrgico de las fracturas del cndilo mandibularExisten diversos abordajes quirrgicos. Fundamentalmente se pueden dividir en dos gru-

pos, aquellos que colocan la incisin cutnea por debajo del ngulo de la mandbula y los


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que la situan en la zona preauricular; todos ellos estn en intima relacin con las ramas delnervio facial. Para evitar esto tambin se ha descrito una va de abordaje intraoral. Los msclsicos son:

El abordaje preauricular de Al Kayat y Bramley es til en las fracturas de cuello y sub-condleas altas. Permite la revisin de la ATM, un buen reposicionamiento y fijacinmediante miniplacas, con muy baja morbilidad. Adems se puede retirar el hematomapresente para prevenir la osteoartritris y la enfermedad crnica degenerativa de la ATM.Ciertos autores no estn de acuerdo, y consideran que este abordaje no presenta ven-tajas para colocar miniplacas por la pobre exposicin conseguida a nivel del fragmentomandibular; en ocasiones, por esta va, se realiza una mayor desperiostizacin del frag-mento condleo lo que aumenta el riesgo de necrosis avascular. Para evitar la paresiapor traccin de la rama frontal del facial, se pueden colocar los tornillos inferiores porva transyugal o incluso se puede combinar con un abordaje intraoral.

El abordaje submandibular de Risdon (til en fracturas subcondleas bajas), que utiliza-do durante muchos aos, proporciona una pobre exposicin de la fractura y est aso-ciado con un alto porcentaje de paresia temporal de la rama marginal del facial (30%)que debe ser buscada y disecada. Tambin puede ser preciso, en algunos casos, colo-car los tornillos por va transyugal; recientemente algunos autores lo utilizan en combi-nacin con tcnicas endoscpicas. La gran distancia entre la incisin cutnea y la frac-tura supone un gran inconveniente en la utilizacin de este abordaje.

El abordaje intraoral, descrito en 1925 por Silverman y re d e s c u b i e rto por Steinhauser, seutiliza bastante en la actualidad incluso asistido endoscpicamente. En ocasiones pre c i s auna coronoidectoma asociada y permite una buena re c o n s t ruccin de la continuidad oseaen los casos de fractura subcondlea baja. Debe apoyarse en un abordaje transyugal parala colocacin de los tornillos. Esta va de abordaje, presenta dos grandes ventajas: evitala cicatriz cutnea visible y minimiza el riesgo de lesin de las ramas del nervio facial.Como desventaja provee un acceso limitado tanto para la reduccin de la fractura, sobretodo si est desplazada medialmente, como para su fijacin. Por otro lado, no se puedeevaluar el estado y la posicin del menisco por esta va.

El abordaje retromandibular descrito por Ellis y Dean con paso a travs de la glndulapartida y bsqueda de ramas del facial, o la variante de Chossegros y col. que tiene

un abordaje retromandibular ms posterior, sin paso transparotideo ni bsqueda delfacial y con una cicatriz ms conspicua; ste ltimo asocia una paresia facial temporaldel 11 %. No precisa abordaje transyugal para la fijacin y se trabaja a una distanciadel foco de fractura mucho ms corta que con el abordaje submandibular. Cualquiersegmento condleo puede ser estabilizado mediante osteosntesis con placas y tornillos.La cicatriz generada es mucho menos visible que la submandibular y proporciona unaacceso superior al abordaje preauricular.

El abordaje de partida o incluso de lifting, que combina las ventajas del abordajepreauricular y submandibular, fue utilizado para el abodaje de las fracturas de cndilo

por Zide y Kent. Al igual que el abordaje retromandibular de Ellis y Dean, precisan deun paso transparotdeo con diseccin del nervio facial, aunque su resultado esttico esmuy superior desde el punto de vista cicatricial.


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En los ltimos aos, se estn utilizando tcnicas de abordaje, apoyo y, en algunoscasos, tratamiento endoscpico de las fracturas de cndilo; se requiere instrumentacinespecial y los tiempos quirrgicos son demasiado elevados para el beneficio aportado.

Complicaciones de la reduccin abierta con fijacin rgida

Hay una evidencia de que, en manos experimentadas, la reduccin abierta tiene unabaja morbilidad (menos del 1%).

Entre el 10 y el 30 % de los pacientes tratados con una reduccin abierta presenta unaparesia de nervio frontal en sus diferentes ramas implicados segn la va de abordaje; en lamayora de los casos, esta paresia temporal del facial est provocada por la traccin de losseparadores.

La cicatriz inesttica o hipertrfica ocurre en un 7,5%, siendo ms importante su inciden-cia en pacientes de raza negra.

Es muy rara la presencia de infeccin quirrgica a pesar de que en algunas ocasiones seutilizan los mismos instrumentos en abordajes cutneos e intraorales; los casos en los que stase produce estn asociados con fracturas de cuerpo mandibular tratadas transoralmente.

Los abordajes que atraviesan la cpsula parotdea pueden presentar como complicacin unfstula salival en el 3% al 10% de los casos. No se aconseja colocar drenajes y la utilizacin deun sellado quirrgico de la cpsula o de un adhesivo de fibrina resuelve el pro b l e m a .

La necrosis avascular del fragmento fracturado ocurre en el 6% de los casos y es debi-da a la denudacin del cndilo y al traumatismo quirrgico. A nivel de la fijacin, las com-plicaciones para algunos autores se producen cuando solo se utiliza una miniplaca, por loque aconsejan doble fijacin con miniplaca, placa de 2.4, placa de compresin dinmicacon tornillos bicorticales. La incidencia de una maloclusin oscila entre el 1,4 y el 13%,dependiendo del tratamiento aplicado. Su correccin se har mediante una osteotoma man-dibular uni o bilateral de Obwegeser-Dalpont, o una osteotoma de Le Fort I, e inclusomediante una osteotoma y reposicionamiento del propio cndilo, dependiendo de loscasos, con muy buenos re s u l t a d o s .

3. CONCLUSIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LASFRACTURAS DE CNDILO

No todas las fracturas de cndilo son subsidiarias de tratamiento abierto, quirrgico; enlos nios, sobre todo por debajo de los 12 aos, optaremos por un tratamiento funcional pre-coz, si es posible sobre brackets ortodncicos y gomas. En adultos, trataremos las fracturasintracapitales de forma funcional conservadora, aunque sepamos que las conminutivas y de

polo lateral tienen un resultado decepcionante en un tercio de los casos. Las fracturas de cue-llo se beneficiaran de tratamiento abierto y fijacin rgida, salvo que se localicen en la zonainmediatamente inferior a la cabeza, que es muy fina (valoracin radiolgica). Las subcond-



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Indicaciones absolutas de tratamiento quirrgico

Deseo del paciente (si no hay contraindicaciones) Imposibilidad de restablecer una correcta oclusin por tratamiento conservador. Cuando utilizamos fijacin rgida en otras fractura concomitantes que afectan la oclu-

sin. Cuando la estabilidad de la oclusin es limitada.

Indicaciones relativas de tratamiento quirrgico

Paciente edntulo. No comprende tratamiento conservador. Trastornos convulsivos incontrolados.

Estado asmtico Estado neurolgico deficiente con pruebas que predicen mejora Compromiso psicolgico (retraso mental, psicosis, ). Drogodependencia

Tabla 1. Indicaciones de tratamiento abierto y fijacin rgida de las fracturas de cndilo segnHaug y Assael, 2001.

Contraindicaciones absolutas de tratamiento quirrgico Fracturas intracapitales de cndilo Cuando el estado del enfermo supone un riesgo para una anestesia general prolonga-

da.

Contraindicaciones relativas de tratamiento quirrgico

Cuando un mtodo simple es efectivo. Fracturas de cuello de cndilo (zona muy fina).

Status neurolgico deficiente sin pruebas de mejoraTabla 2. Contraindicaciones de tratamiento abierto y fijacin rgida de las fracturas de cndi-lo segn Haug y Assael, 2001.


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leas, sobre todo si estn dislocadas medialmente, se reducirn por abordaje abierto y se fija-rn con miniplacas; el abordaje escogido depender de nuestro hbito quirrgico (extraoral,intraoral, paso de material transyugal).

Evitaremos en la medida de lo posible el bloqueo intermaxilar propugnando siempre untratamiento funcional precoz que deberemos establecer con nuestros servicios de rehabilitacino con nuestras unidades de patologa de la ATM.

En conclusin, s existen dos indicaciones claras de abordaje quirrgico: el desplaza-miento del fragmento condleo y la inestabilidad de altura de rama; el paciente debidamenteinformado y el cirujano debidamente formado harn el resto.

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