DENGUE

Manifestaciones clínicas y epidemiología

I. VIRUS, VECTOR Y TRANSMISIÓN

VIRUS DEL DENGUE

Causa dengue y dengue hemorrágico

Es un arbovirus Transmitido por mosquitos Compuesto de ARN (ácido

ribonucleico) de una sola hebra Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4)

SEROTIPOS DEL VIRUS DEL DENGUE

Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo.

Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal.

Hay variación genética dentro de los serotipos.

Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico.

REPLICACIÓN Y TRANSMISIÓNDEL VIRUS DEL DENGUE (PARTE 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito

2. El virus se replica en los órganos diana

3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos

4. El virus se libera y circula en la sangre

1

2

34

REPLICACIÓN Y TRANSMISIÓNDEL VIRUS DEL DENGUE (PARTE 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares

7. El virus se replica en las glándulas salivares

6

7

5

MOSQUITO AEDES AEGYPTI

AEDES AEGYPTI

El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado

Se alimenta principalmente durante el día

Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas

preferentemente en recipientes artificiales

II. VIGILANCIA Y CONTROL DE LA ENFERMEDAD

VIGILANCIA ANTICIPATORIA (PROACTIVA):METAS Y OBJETIVOS

Proporcionar información precoz y precisa tiempo ubicación serotipo del virus gravedad de la enfermedad

Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control

Vincular la vigilancia clínica y entomológica

MÉTODOS DE CONTROL DEL VECTOR:CONTROL QUÍMICO

Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras

La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos

Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol

MÉTODOS DE CONTROL DEL VECTOR:CONTROL BIOLÓGICO Y AMBIENTAL

Control biológico Es en gran medida experimental Opción: colocar peces en recipientes

para que se coman las larvas Control ambiental

Eliminación de los hábitats larvarios El método que más probablemente

sea eficaz a largo plazo

PROPÓSITO DEL CONTROL

Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus

Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector

No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas

PROGRAMAS PARA MINIMIZAREL IMPACTO DE LAS EPIDEMIAS

Educación de la comunidad médica

Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia

Educación de la población general

III. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL DENGUE Y DEL DENGUE HEMORRÁGICO

SÍNDROMES CLÍNICOS DEL DENGUE

Fiebre indiferenciada Fiebre de dengue Dengue hemorrágico (DH) Síndrome de choque del

dengue

FIEBRE INDIFERENCIADA

Es tal vez la manifestación más común del dengue

Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos

Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LAFIEBRE DE DENGUE

Fiebre Dolor de cabeza Dolores en músculos y articulaciones Náuseas ó vómitos Erupciones cutáneas Manifestaciones hemorrágicas

SEÑALES Y SÍNTOMAS DEENCEFALITIS/ENCEFALOPATÍAASOCIADOS CON UNA INFECCIÓN DE DENGUE

Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma

Convulsiones Rigidez en la nuca Parálisis

MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS DEL DENGUE

Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis

Sangrado gingival Sangrado nasal Sangrado gastrointestinal:

hematemesis, melena, hematoquecia

Hematuria Aumento del flujo menstrual

DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO PARA EL DENGUE HEMORRÁGICO

Fiebre o historia reciente de fiebre aguda Manifestaciones hemorrágicas Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm3 o

menos) Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad

capilar: hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) baja albúmina derrames pleurales u otras efusiones

4 criterios necesarios:

DEFINICIÓN DE CASO CLÍNICO PARA EL SÍNDROME DE CHOQUE DEL DENGUE

4 criterios para dengue hemorrágico Evidencia de insuficiencia circulatoria

manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: Aceleración y debilitamiento del pulso Estrechamiento de la tensión diferencial (£ 20

mm Hg) o hipotensión para la edad Piel fría y húmeda, y estado mental alterado

El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria

CUATRO GRADOS DEL DENGUE HEMORRÁGICO

Grado 1 Fiebre y síntomas constitucionales no específicos La prueba del torniquete positiva es la única

manifestación hemorrágica Grado 2

Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo Grado 3

Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda)

Grado 4 Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables)

SEÑALES DE PELIGRO EN ELDENGUE HEMORRÁGICO

Dolor abdominal - intenso y mantenido

Vómitos persistentes Cambio abrupto de fiebre a

hipotermia, con sudoración y postración

Agitación o somnolenciaMartínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.

PRESENTACIONES POCO USUALESDE LA FIEBRE DE DENGUE SEVERA

Encefalopatía Daño hepático Cardiomiopatía Hemorragia gastrointestinal

severa

IV. EPIDEMIOLOGÍA

DISTRIBUCIÓN MUNDIAL DEL DENGUE 2000

Areas infestadas con Aedes aegyptiAreas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue

CASOS NOTIFICADOS DE DENGUEEN LAS AMÉRICAS, 1980 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mile

s)

80 82 84 86 88 90 92 94 96 98

PROMEDIO ANUAL DE CASOS DE DENGUE HEMORRÁGICOTAILANDIA, INDONESIA Y VIETNAM, POR DÉCADA

* Datos provisionales hasta 1998, inclusive

020406080

100120140160180200

Cas

os

no

tifi

cad

os

(mil

es)

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s*

CASOS NOTIFICADOS DE DENGUE HEMORRÁGICO EN LAS AMÉRICAS, 1970 - 1999

* Datos provisionales hasta 1999, inclusive

0

10

20

30

40

50

60

Ca

so

s n

oti

fic

ad

os

(mile

s)

1970s 1980s 1990s*

19941995

1998

1997

19992000

Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000

FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000

DENGUE RECIENTE EN LOS EE.UU. (TEXAS)

Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX

Reciente transmisión autóctona 1980: 23, primeros casos adquiridos localmente

desde 1945 1986: 9 casos 1995: 7 casos 1997: 3 casos 1998: 1 caso 1999: 18 casos

La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida

RAZONES PARA LA EXPANSIÓN DEL DENGUE EN LAS AMÉRICAS

Extensiva infestación, con una disminución del control del vector

Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables

Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos

Aumento de los viajes aéreos Aumento de la densidad de población en

áreas urbanas

PROBLEMAS PARA EL FUTURO

2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo

En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)*

Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo* Organización de Estados Americanos,

Salud humana en las Américas, 1996

V. PATOGÉNESIS DE LA ENFERMEDAD

FACTORES DE RIESGO PROPUESTOS PARA EL DENGUE HEMORRÁGICO

Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue

preexistente infección previa anticuerpos maternos en los

menores de un año Genética del huésped Edad

FACTORES DE RIESGO PARA EL DH (CONTINUACIÓN)

Mayor riesgo en infecciones secundarias

Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica)

INCREMENTO DE LA PROBABILIDAD DEL DH

Hiperendemicidad

Mayor circulaciónde virus

Mayor probabilidad de infecciones secundarias

Mayor probabilidad deincidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de inmunoestimulación

Mayor probabilidad de DHGubler y Trent, 1994

HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 1)

Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo)

Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1

1

1

Virus Dengue 11

Anticuerpo no neutralizante

1

1 Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos

HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 2)

En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 2

2 2

2

2

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

2

HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 3)

La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus.

Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica

2

2

22

22

2

22

2

Anticuerpo no neutralizante

Virus Dengue 22

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

2

HIPÓTESIS SOBRE LA PATOGÉNESISDEL DH (PARTE 4)

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue

FACTORES DE RIESGO VIRALPARA LA PATOGÉNESIS DEL DH

Cepa del virus (genotipo) Potencial epidémico: nivel de

viremia, capacidad de infección Serotipo del virus

El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

VI. DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES GENERALESPARA LA ATENCIÓN MÉDICA

Consideraciones epidemiológicas Estación del año Historial de viajes

Diagnóstico Tratamiento Seguimiento

HISTORIAL DE VIAJES

Importante para la evaluación de pacientes sintomáticos en regiones no endémicas

Determinar si el paciente ha viajado a una región de dengue endémico

Determinar cuándo tuvo lugar el viaje Si el paciente desarrolló fiebre más de 2

semanas después del viaje, se puede eliminar el dengue del diagnóstico diferencial

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE

Influenza Sarampión Rubéola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrágicas virales

EVALUACIÓN CLÍNICA EN LA FIEBRE DE DENGUE

Presión sanguínea Evidencia de sangrado en la piel o en otros

sitios Estado de hidratación Evidencia de un incremento en la

permeabilidad vascular -- efusiones pleurales, ascitis

Prueba de torniquete

PETEQUIAS

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrilephase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30.

A

B

IEP = A/B x 100

Indice de efusión pleural

PRUEBA DE TORNIQUETE

Inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la presión sistólica y diastólica durante 5 minutos

Prueba positiva: 20 o más petequias por pulgada2 (6,25 cm2)

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y Dengue Hemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control. OPS: Washington, D.C., 1995 (Pub. Científica No. 548): 12.

PRUEBA DE TORNIQUETE POSITIVA

PRUEBAS DE LABORATORIO PARA DENGUE

Pruebas de laboratorio clínico Examen de sangre, leucocitos, plaquetas,

hematócrito Albúmina Pruebas de la función hepática Orina--verifique si hay hematuria microscópica

Pruebas específicas para dengue Aislamiento del virus Serología

MÉTODOS DE LABORATORIO PARA EL DIAGNÓSTICO DEL DENGUE, SECCIÓN DEL DENGUE DEL CDC

Aislamiento del virus para determinar el serotipo del virus infectante

Prueba IgM ELISA para el diagnóstico serológico

AISLAMIENTO DEL VIRUS:CULTIVO DE CÉLULAS

AISLAMIENTO DEL VIRUS:CULTIVO DE CÉLULAS

AISLAMIENTO DEL VIRUS:INOCULACIÓN DEL MOSQUITO

AISLAMIENTO DEL VIRUS :PRUEBA DE ANTICUERPOS FLUORESCENTES

PRUEBA ELISA PARA EL DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO

PLACA ELISA

RECOLECCIÓN Y PROCESAMIENTO DE MUESTRAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

Tipo deespecímen

Momento derecolección

Tipo deanálisis

Sangre de la fase aguda

(0 a 5 días después de la aparición)

Cuando el paciente se presenta; recoger la

segunda muestra durante la

convalecencia

Aislamiento del virus

y/o serología

Sangre de la faseconvalesciente

( 6 días después de la aparición)

Entre los días 6 y 21posteriores a la

aparición

Serología

PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICAR UNA MUERTE POR DENGUE

Informar al laboratorio que procesa las muestras que el caso fue mortal

Obtener una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y determinar anticuerpos

Obtener muestras del tejido para pruebas (separadas) de aislamiento del virus e inmunohistoquímica

TEMPERATURA, POSITIVIDAD DEL VIRUS E IGM ANTI-DENGUE, POR DÍA DE FIEBRE

IgM anti-dengueTemperatura media máxima Virus

Adaptado de la Figura 1 en Vaughn et al., J Infect Dis, 1997; 176:322-30.

Día de defervesencia

0

20

40

60

80

100

Po

siti

vid

ad (

%)

par

a vi

rus

-4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6

39.5

39.0

38.5

38.0

37.5

37.0

Tem

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atu

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IgM

co

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eng

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idad

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IA)

300

150

0

75

225

VII. TRATAMIENTO

TRES NORMAS PARA PACIENTES AMBULATORIOS Tratamiento en el hogar

No hay manifestaciones hemorrágicas No hay señales de presión arterial baja o deshidratación

Observación y tratamiento de pacientes ambulatorios Manifestaciones hemorrágicas Presión arterial o hidratación precaria

Hospitalización Señales de alerta de choque inminente o síndrome

de choque por dengue

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

Pacientes tratados en el hogar Instrucciones con respecto a las señales de peligro Considerar una repetición de la evaluación clínica

Pacientes con manifestaciones de sangrado Series de hematócritos y plaquetas por lo menos diariamente

hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 días Todos los pacientes

Si la muestra de sangre se tomó en los primeros 5 días después del comienzo de síntomas, se necesita una muestra convalesciente entre los días 6 y 30

Todos los pacientes hospitalizados requieren muestras en el momento de ser admitidos y en el momento del alta o la muerte

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE(PARTE 1)

Líquidos Reposo Antipiréticos (evitar la aspirina y los

fármacos anti-inflamatorios no esteroidales)

Vigilar la presión sanguínea, hematócrito, conteo de plaquetas, nivel de conciencia

BARRERAS CONTRA MOSQUITOS

Sólo son necesarias hasta que baje la fiebre, para evitar que los mosquitos Aedes aegypti piquen a los pacientes y adquieran el virus

Mantener al paciente en una habitación con tela metálica o bajo un mosquitero

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE(PARTE 2)

Continuar la vigilancia después de la defervescencia

En caso de dudas, suministrar líquidos por vía intravenosa, guiándose por las series de hematócritos, la presión sanguínea y el volumen de orina excretada

El volumen de líquido necesario es similar al del tratamiento de la diarrea con una deshidratación isotónica leve o moderada (déficit del 5 al 8%)

TRATAMIENTO DE LA FIEBRE DE DENGUE(PARTE 3)

Evitar procedimientos invasivos cuando sea posible

No se sabe la eficacia del uso de esteroides, inmunoglobulina intravenosa o transfusiones de plaquetas para reducir la duración o disminuir la severidad de la trombocitopenia

Los pacientes en estado de choque necesitan tratamiento en una unidad de terapia intensiva

INDICACIONES PARA EL ALTA DEL HOSPITAL

Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia antifebril) y retorno del apetito

Mejora visible del cuadro clínico Hematócrito estable 3 días después de la recuperación del choque Plaquetas ³ 50.000/mm3

Sin trastornos respiratorios como consecuencia de efusiones pleurales/ascitis

Organización Panamericana de la Salud: Dengue y DengueHemorrágico en las Américas: Guías para su Prevención y Control.PAHO: Washington, D.C., 1994: 76.

MITOS SOBRE EL DENGUE Dengue + sangrado = DH

Se deben cumplir los 4 criterios de la OMS, permeabilidad capilar

El DH mata sólo por hemorragia El paciente muere como resultado del choque

Un tratamiento inadecuado convierte al dengue en DH Un dengue tratado de manera inadecuada puede ser más

grave, pero el DH es una condición independiente y distinta, que incluso los pacientes bien tratados pueden desarrollar

Prueba de torniquete positiva = DH La prueba de torniquete es un indicador no específico de la

fragilidad capilar

MÁS IDEAS ERRÓNEAS SOBRE EL DENGUE HEMORRÁGICO

El DH es una enfermedad pediátrica Todos los grupos de edad pueden sufrir de ella en las

Américas

El DH es un problema de las familias de bajos recursos económicos Todos los grupos socioeconómicos están afectados

Los turistas seguramente sufrirán del DH con una segunda infección Los turistas tienen bajo riesgo de contraer DH

¿UNA VACUNA CONTRA EL DENGUE?

No existe una vacuna certificada por el momento

Una vacuna efectiva deberá ser tetravalente

En la actualidad se están efectuando pruebas en el campo de una vacuna tetravalente atenuada

No se dispondrá de una vacuna efectiva, segura y económica en el futuro inmediato

VIII. PREVENCIÓN

LAS PRIMERAS CAMPAÑAS DE ERRADICACIÓN TUVIERON ÉXITO

Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas

Enfasis en la reducción de la fuente Insecticida residual efectivo Programas centralizados, de estructura

vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina

REINFESTACIÓN POR AEDES AEGYPTI

1930s 1970 2000

LA ERRADICACIÓN HEMISFÉRICA DEL AEDES AEGYPTI YA NO ES UNA META REALISTA

El problema es mayor que durante la campaña anterior

Recursos insuficientes Resistencia a los programas verticales de

control de la enfermedad y al uso de insecticidas

Carencia de insecticidas efectivos Baja prioridad, falta de sostenibilidad a

largo plazo

LECCIONES PARA LOS FUTUROS PROGRAMAS DE PREVENCIÓN DEL DENGUE

Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación

Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos

Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general

ENFOQUES COMUNITARIOS

Típicamente definen a las comunidades geográficamente

Mayor probabilidad de que sean sostenibles Ventajas: fuerza laboral innata, ayuda a

desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias

Desventajas: más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente

PARTICIPACIÓN COMUNITARIA

Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: Dónde pone sus huevos el mosquito El vínculo entre las larvas y los mosquitos

adultos Información general con respecto a la

transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento

DÉFICIT DE DESTREZAS

Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta

Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas

Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas

BARRERAS Y MOTIVACIÓN (PARTE 1)

Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta

Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas

Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones

BARRERAS Y MOTIVACIÓN (PARTE 2)

Factores estructurales leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti

Factores ambientales falta de agua potable, necesidad de almacenar agua sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos

Factores de actitud creencias: causas, tratamiento, prevención de las

enfermedades febriles Factores comunitarios

historia y estructura de la comunidad otros problemas prioritarios en la comunidad

PAUTAS PARA LAS CONDUCTAS PREVENTIVAS DEL DENGUE

Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta

Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada

PAUTAS: RETROALIMENTACIÓN

Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos

Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción

Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo

PAUTAS: PRESENCIA DE MOSQUITOS ADULTOS

Idea a promover: Una persona ve un mosquito adulto Se pregunta, “¿De dónde vino?” Inmediatamente busca los hábitats

larvales Elimina o controla todos los hábitats

potenciales encontrados

PAUTAS: ESCASEZ DEL AGUA Y RACIONAMIENTO

Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua

Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada

PAUTAS: PRECIPITACIÓN

Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales

Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias

Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación

EL DESAFÍO

Lograr una participación activa de la comunidad

Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa

Fomentar la responsabilidad comunitaria No es probable que sean eficaces los

programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones

La participación comunitaria real es la clave

RESPONSABILIDAD COMUNITARIA

GRACIAS¿Preguntas?