CAPÍTULO 12

Desequilibrio hidroelectrolítico

Dr. Alberto González Alfonso

Concepto. En diversas situaciones clínicas se producen defectos y excesos deagua y sodio combinados; en la práctica, rara vez se encuentran estos trastornos deforma aislada.

Definición de términos:Osmolalidad. Moles de una sustancia osmóticamente efectiva por cada kilogramo

de solvente (mosm/kg).Osmolaridad. Moles de una sustancia osmóticamente efectiva por cada litro de

solución (mosm/L).Osmolaridad efectiva. Cantidad de solutos que tienen capacidad de ejercer fuerza

osmótica a través de las membranas.Número atómico. Número de protones del núcleo.Peso atómico. Generalmente es el doble del número de átomos (demuestra igual

número de protones y neutrones del núcleo). Si se modifica el número de neutrones seobtiene un isótopo.

Iones. Átomos o grupos de átomos que tienen carga eléctrica por pérdida o gananciade electrones.

Electrólitos. Sustancia que puede disociarse en iones cargados eléctricamente.Mol. Peso atómico expresado en gramos. Un mol contiene 6,023 x 1023 moléculas.Equivalente. Expresa el número de cargas, valencias o enlaces. Un mol de un ion

monovalente (Na,Cl) es igual a un equivalente (cada partícula tiene una sola valenciay habrá el mismo número de iones que de valencias). Un mol de ion divalente (Ca,Mg)contiene 2 equivalentes, puesto que cada ion contiene 2 valencias.

Miliequivalente. Milésima parte de un equivalente (mEq).Datos de uso práctico:Necesidades diarias de agua: de 25 a 35 mL/kg de peso corporal, si no se lleva el

balance hidromineral (BHM) se suman las pérdidas concurrentes.Necesidades diarias de agua en la insuficiencia renal: de 10 a 14 mL/kg/día más

las pérdidas.Necesidades diarias de agua en un paciente sobrehidratado al inicio: de 10 a

20 mL/kg/día o 0,6 mL/kg/h.Pérdidas por fiebre: 13 % de las pérdidas insensibles por grado de temperatura

por encima de 37 °C mantenida durante 24 h. Puede hallarse promedio.

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Pérdidas por la respiración:

Frecuencia respiratoria Pérdida (mL/kg)20-28' 0,229-36' 0,337-44' 0,4> 44' 0,5

Diuresis mínima normal: 0,5 mL/kg/h, 9 mL/kgOsmolaridad normal:

− Sérica: de 285 a 310 mosm/L.− Urinaria

• Hombre: de 767 a 1 628 mosm/L.• Mujer: de 433 a 1 146 mosm/L.

Relación osmolaridad:

− Mayor que 1: normal urinaria/sérica.− Igual a 1: IRC.− Menor que 1: diabetes insípida.− Sobrehidratación.

Fórmula para el cálculo de la osmolaridad: 2 (Na+K) + glicemia (en mosm/L)(Nisholson). Si existe IRC se suma la urea (Jackson y Forman).

Agua corporal total (ACT) normal: 60 % del peso en kg.Agua endógena: 4 mL/kg/día.Necesidades diarias:

− Sodio: 1-2 mEq/kg.− Cloro: 1-2 mEq/kg.− Potasio: 1 mEq/kg.− Calcio: 0,3-0,5 mEq/kg.− Magnesio: 0,3 mEq/kg.

Equivalencia de un gramo de: Na = 43 mEq CO3 HNa=12 mEq ClNa =17 mEq ClK=13 mEqEquivalencia de un miliequivalente: 1 mEq=2,2 volúmenes.Metro cuadrado de superficie corporal (m2sc) : 0,012/peso en libras

− Fórmula para el cálculo del goteo: goteo = líquidos - horas x 3.

Depleción del volumen

Las deficiencias de sodio y agua son más frecuentes que los déficits de cadauno de ellos por separado, por lo que suele utilizarse el término deshidratación, locual resulta equívoco, ya que implica una pérdida relativamente pura de agua.

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Deshidratación

Clasificación. Según la fisiopatología y osmolaridad plasmática:

l. Isotónica. Pérdida proporcional de agua y electrólitos. Na sérico:130-150 mEq/L.Osmolaridad plasmática: 285-310 mosm/L.

2. Hipotónica. Pérdida de mayor cantidad de electrólitos que de agua. GeneralmenteNa sérico: menor que 130 mEq/L. Estudiada como hiponatremia. Osmolaridadplasmática: menor que 285 mosm/L.

3. Hipertónica. Pérdida predominante de agua. Frecuentemente estudiada comohipernatremia. Na sérico: mayor que 150 mEq/L. Osmolaridad plasmática: mayor que310 mosm/L.

Diagnóstico. Desde el punto de vista clínico:

1. Ligera. Pérdida de menos de 2 % del peso corporal o menos de 50 mL/kg; sed ligeray sequedad de las mucosas.

2. Moderada. Pérdida del 2 al 6 % del peso corporal u 80 a 100 mL/kg; sed intensa,mucosas secas, pliegue cutáneo y oliguria.

3. Severa. Pérdida mayor de 6 % del peso corporal o 120 mL/kg o más; síntomas ysignos de la variante moderada asociados con trastornos neurológicos (altera-ciones de la conciencia y convulsiones), hipotensión o choque.

Tratamiento:

1. Ligera. De ser posible debe intentarse la reposición por la vía oral (por ejemplo,sales de rehidratación oral) en dependencia de la causa. 1 500 mL/m2sc + necesidadesdiarias + pérdidas concurrentes.

2. Moderada. 2 400 mL/m2sc + necesidades diarias + pérdidas concurrentes.3. Severa. 3 000 mL/m2sc + necesidades diarias + pérdidas concurrentes.

En casos de oliguria manifiesta o choque puede utilizarse "golpe de agua", de340 a 400 mL/m2sc en 30-60 min, se descuenta del cálculo total.

Recomendaciones:

1. Al indicar una solución parenteral es indispensable tener en cuenta la calidad yosmolaridad de esta, así como con la enfermedad de base del paciente.

2. En mujeres y enfermos obesos se debe ser más cautelosos en la reposición de loslíquidos, por el menor contenido de agua corporal en ellos.

3. En aquellos enfermos en que se utiliza la vía parenteral como forma principal dehidratación es necesario llevar el BHM diario y acumulado, con el objetivo deevitar o corregir a tiempo cualquier desequilibrio.

4. Los cálculos se hacen sobre la base de 24 h y de esto se administran las 2 ter-ceras partes o la mitad en un período de 4; 6; 8 o 12 h, según el estado clínico delenfermo.

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5. Debe revisarse periódicamente el resultado del tratamiento, apoyarse en los BHMparciales, el estado clínico y los exámenes complementarios (ionograma, creatinina,urea, gasometría arterial, hematócrito, osmolaridad calculada, glicemia, rayos X detórax y ECG), muchas veces los trastornos se corrigen antes de cumplir el cálculototal.

6. La medición de la diuresis, TA y muchas veces la PVC, se hará con frecuenciavariable en relación con la evolución clínica del enfermo.

7. La vía oral se reestablece lo más rápidamente posible en dependencia de lascaracterísticas de cada paciente.

8. Un goteo uniforme evita serias complicaciones como hiperpotasemias relativas, fallade bomba, etc., y la velocidad de infusión está condicionada por la función cardíacay renal, la magnitud del desequilibrio y la osmolaridad de la solución.

9. Tratar los desequilibrios ácido-básicos según las normas.

Hiponatremia

Concepto. La hiponatremia indica que los líquidos corporales están diluidos(hiposmolaridad), porque existe un exceso de agua para la cantidad total de solutos;no equivale a depleción de sodio, es solo un estado clínico.

Clasificación:

1. Hiponatremia por depleción de sodio. Déficit verdadero de sodio y contracciónabsoluta del volumen del líquido extracelular. El sodio sérico es menor que 130 mEq/L.

2. Hiponatremia por difusión. Las manifestaciones dependen de la hipotonicidad. Nohay signos de depleción hídrica a pesar de la hiponatremia. El sodio sérico es menorque 120 mEq/L. Incluye la intoxicación acuosa aguda y la hiponatremia crónica.

3. Hiponatremia con incremento en las reservas de sodio. Incremento notable en elsodio corporal asociado a un grave defecto en la excreción de agua. La retenciónde agua es mayor que la de sodio. Se manifiesta en las situaciones donde aparecenedemas marcados.

4. Pseudohiponatremia. Reducción del Na sérico por cúmulo anormal de lípidos,proteínas o glucosas. Osmolaridad sérica normal.

Diagnóstico. Cuando existe sodio sérico menor que 130 mEq/L debe analizarse:

1. Si es verdadera o si es una pseudohiponatremia.2. Osmolaridad del plasma.3. Volumen del compartimiento extracelular.

Tratamiento:

1. Si hay pérdida severa de volumen, se deben administrar expansores sanguíneoso plasmáticos.

2. Si hay pérdida de volumen menor, utilizar solución salina o Ringer.

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3. Si el sodio sérico está entre 120 y 130 mEq/L: reponer Na en 24 h con solución salinaisotónica.

4. Si el Na es menor que 120 mEq/L, se debe administrar NaCl hipertónico para corregiren 12 h los síntomas (coma, alteraciones y convulsiones) mEq de Na = 0,2/kg(Na normal-Na patológico) + necesidades diarias.

Hiponatremia por dilución. En la intoxicación acuosa aguda, utilizar NaClhipertónico del 3 al 5 % para corregir el Na entre 8 y 12 h (en ancianos y cardiópatas de12 a 24 h); mEq de Na = 0,6/kg (125-Na actual). Furosemida por vía e.v., si existen signosde sobrecarga de volumen. Restricción de líquidos.

Hiponatremia crónica:

1. Corregir la causa.2. Restricción de líquidos.3. Si hay riesgo para la vida se debe administrar NaCl hipertónico, 500 mL.4. Na sérico es menor que 120 mEq/L por vía e.v. en 1-2 h. Furosemida, si hay sobrecarga

de volumen.

Hiponatremia con incremento en las reservas de sodio:

1. Tratar la causa.2. Si el Na sérico es mayor que 125 mEq/L sin síntomas, se deben restringir el Na y el

agua.3. Si el Na sérico es menor que 120 mEq/L, con síntomas, administrar expansores

isotónicos del plasma, diuréticos (acetazolamida) y aminofilina.

Hipernatremia

Concepto. Síndrome caracterizado por una concentración de sodio sérico mayorque 150 mEq/L asociado a un déficit relativo de agua y concentración excesiva desolutos (hipertonicidad).

Clasificación:

1. Por pérdida de agua pura (deshidratación hipertónica).2. Por pérdida de líquidos hipotónicos (deshidratación hipertónica).3. Sobrecarga salina.4. Esencial o neurogénica.

Diagnóstico:

1. Sodio sérico mayor que 150 mEq/L y osmolaridad plasmática mayor que 310 mosm/L.2. Síntomas y signos de deshidratación asociados a manifestaciones del SNC

(alteraciones de la conciencia y convulsiones), respiratorios (taquipnea que agravala deshidratación) y cardiovasculares (relacionados con la hipovolemia).

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Tratamiento:

1. Tratar la causa.2. Reposición de líquidos: cálculo del agua perdida. Na normal × ACT normal en litros3. ACT actual = Na actual

Déficit de agua = ACT normal - ACT actual.4. Si existen síntomas y signos de deshidratación, tratarlos según la clasificación

clínica.5. Deben administrarse soluciones de dextrosa al 5 % o solución salina hipotónica

al 0,45 %. En casos de sobrecarga salina puede usarse diálisis peritoneal ohemodiálisis.

Trastorno del potasio

Hiperpotasemia

Concepto. Se define como una concentración de potasio sérico mayor que5,5 mEq/L después de haber excluido la pseudohipercaliemia (por hemólisis, trom-bocitosis, etc.).

Diagnóstico:

1. Síntomas neuromusculares: astenia, debilidad y parálisis.2. Signos electrocardiográficos:

− K sérico entre 5,5 y 7 mEq/L: T picudas, prolongación del PR ydisminución del QT.

− K sérico mayor que 7 mEq/L: aumento del QRS, paro sinusal, ritmoideoventricular y paro en diástole.

Tratamiento:

1. Tratar la causa.2. Suprimir los ingresos de potasio.3. Tratamiento ultrarrápido. Sales de Ca de 10 a 30 mL en 10 o 15 min (actúan en 15 min),

NaCl hipertónico: 20 mL por vía e.v. lento.

Tratamiento rápido. Alcalinización con bicarbonato de Na 45 mEq en 5 o 10 min(50 mL de CO

3HNa al 8 % u 80-160 mEq en 1o 2 h (100-120 mL de NaHCO

3 al 8 %).

Dextrosa hipertónica (10, 20, 30 o 40 %) más insulina simple: una unidad por cada5-10 g de glucosa. Hemodiálisis.

Tratamiento lento. Resinas de intercambio iónico. Enema: 50-100 g en 100 mL dedextrosa al 5 % cada 12 h o 50 g más 50 mL de sorbitol más 100 mL de agua cada 4-6 h.Por vía oral: 15-30 g cada 6 h.

Sorbitol al 70 % cada 8 h. Diálisis peritoneal.

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Hipopotasemia

Concepto. Cuadro clínico-bioquímico que aparece cuando el potasio séricodesciende a 3,5 mEq/L o menos.

Diagnóstico:

1. Síntomas musculoesqueléticos:a) K sérico menor que 2,5 mEq/L. Debilidad, disminución de los reflejos osteo-

tendinosos, parestesias e íleo reflejo.b) K sérico menor que 2 mEq/L. Parálisis musculares.

2. Cardíacos (electrocardiográficos):a) Depresión del ST mayor que 0,5 mm.b) Onda U mayor que 1 mm o mayor que la onda T en la misma derivación.c) Prolongación del QRS y arritmias.d) Paro en sístole.

3. Renales:a) Lesión tubular.b) Atonía vesical.

Tratamiento:

1. Tratar la causa.2. Si el K sérico es menor que 3,5 mEq/L, analizar la causa y hacer corrección. Si el K sérico es mayor que 3 mEq/L, hacer corrección si hay síntomas. Si el K sérico es menor que 3 mEq/L, corrección aunque esté asintomático.

Cálculo: mEq/L de K=K normal - K actual × 70 % del peso en kg más las necesidadesdiarias.

3. Reglas para la administración de potasio:− No más de 15 a 20 mEq/h.− No más de 3 mEq por vía endovenosa directa.− No más de 150 mEq en 24 h.− Concentración en venoclisis no mayor que 60 mEq/L.− Si se administran más de 60 mEq, se debe utilizar vena central.

Bibliografía

Andreoli TE. Disorders of fluid volume, electrolyte and acid-base balance. In: Thomas E. Andreoli(ed.). Cecil. Textbool of Medicine. Philadelphia: Ed. W.B. Saunders, 1988:528-558 :il.

Feig PV. Hipernatremia y síndromes hipertónicos. Clin Med N Amer 1981;(2): 269-88.Goldebergi M. Hiponatremia. Clin Med N Amer 1981;(2): 249-68.Levinsky NG. Líquidos y electrólitos. En: Harrison NG (ed). Principios de Medicina Interna. Tomo 1.

Mexico: Ed. Interamericana, 1989: 244-256 :il.Lovesio C. Medicina Intensiva. La Habana: Ed. Cientifico-Técnica, 1985: 375-410:il.O’shea MH. Trastornos hidroelectrolíticos. En: O´shea MH. Woodly H. (eds.) Manual de Terapéutica

Médica. St. Louis: Ed. Espiral, 1994: p. 51-74:il.Rearing on diarrhoea. Studen Manual. World Health Organizatión, 1999.Revisiones de Conjunto. Soluciones Parenterales. Vols. 1 y 2,1975.

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