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Indice

Prólogo VAgradecimientos VI

CAPÍTULO 1

Situación sociaL......................................................

El anciano en la sociedad...........................................Pe'ljilde la población anciana.............................

Tratamiento protésico removible: presentey futuro ...........................................................Objetivos futuros ...................................................

Bibliografía...................................................................

CAPÍTULO 2

Examen del paciente 7Anamnesis ... 7

Paciente edéntulo y parcialmenteedéntulo 7Contraindicaciones para el tratamientoprotésico 7

Examen objetivo 9Examen de los tejidos edéntulos yde los dientes remanentes : 9Examen de las prótesis viejas 10

Bibliografía 11

CAPÍTULO 3

Impresiones primarias 13

Extensión y límites del terreno protésico 13Extensión de las bases protésicas 15

Finalidad y requisitos de la impresión primaria 18Impresión anatómica (Panorámica) 18Materiales '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 19Técnicas 20

Bibliografía 22

. .-~- - -- .

CAPÍTULO ..

Desinfección de las impresiones 23

1

Agentes patógenos y odontología 23Los microorganismos de la cavidad bucal 23Esterilización y desinfección 23

Técnicas, aplicaciones y efectos 24Procedimiento práctico 24Efectos de la desinfección sobre losmateriales de la impresión 25Efectos de los desinfectantes sobrela supe1jicie de los modelos en yeso 26

Bibliografía 27

12

346

CAPÍTULO S

Modelos primarios y cubetasindividualesL Bortolotti, G Garotti 29

Modelos primarios 29Materiales y técnicas """""""""""""""'''''''''''''' 29

Cubetas individuales ""'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 30Soporte, retención, vaciado 30Diseño de la cubeta individual 31Realización práctica 35

Bibliografía 41

CAPÍTULO 6

Impresiones secundarias 43

Abordaje funcional: significado clínico 43Técnicas 43Materiales 47

Impresión secundaria 51Preparación de la cubeta 51Registro de las impresiones: técnicay materiales " 52

rI

VIII Índice

Definición del sellado posterior (post-dam) 55Límites anatómicos 55Búsqueda individual del áreadel post-dam 55

Bibliografía 57

~APÍTULO 7

El futuro: la impresión en un solo pasoclínicoo única : 59

El sistema Garbo@ 59El estado del arte " 59La novedad 61El sistema 61

~APÍTULO 8

Modelos secundarios y bases de registroL. Bortolotti, G. Garotti 63

Modelos secundarios 63Encajonado de la impresión secundaria 63Desarrollo del modelo secundario 64Preparación del post-damming 65

Bases de registro 66Estudio y preparación de los modelos 66Preparación de las placas base 69Los rodetes de oclusión: materiales,dimensiones, forma 71

Bibliografía 73

~APÍTULO 9

Registro de las relacionesmaxilomandibulares "'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 75

,

Determinación de las relaciones verticales 75Controles preliminares 75Determinación del plano de oclusión 79Determinación de la dimensiónvertical estática , 80Verificación de la dinámica: pruebasfonéticas.. 83

Determinación de las relaciones horizontales 84Relación de oclusión ¿ 84Determinación práctica de la oclusiónhabitual 84Individualización de las referenciaspara el montaje de los dientes artificiales 85

Registro de las relaciones sagitales 87El arco facial 87

Bibliografía 89

~APÍTULO 10

Dimensión, forma y color de los dientesartificiales 91

Dimensión de los dientes artificialesanteriores 91Selección de la dimensión del incisivocentral superior 92Aplicaciones prácticas 94

Forma de los dientes artificiales anteriores 98Selección de la forma del incisivomaxilar 98

Color de los dientes artificiales 98Criterios para la selección del colordental 98

Bibliografía 100

~APÍTULO 11

Determinación de la clase edéntulaL. Bortolotti,G. Garotti 101

Transferencia de los modelosen el articulador 101Clasificación y elección del articuladorpara la prótesis removible 103Preparación de los modelos 105

Montaje de los modelos en el articulador .~ 107Clase edéntula 107

Clasificación de los maxilares edéntulos 109Planteamiento del tratamientoen base a la clase 112

Selección de los dientes artificiale[posteriores 113

Bibliografía 113

~APÍTULO 12

Enfilado de los dientes artificialesL. Bortolotti, G. Garotti 115

Montaje de los dientes anteriores 115Preparación de los dientes 115Montaje de los dientes anterosuperiores 115Montaje de los dientes anteroinferiores 115Prueba intermedia sobre el paciente 115

Montaje de los dientes posteriores 121Clasificación de los dientes posteriores 121Selección de los dientes posteriores 124Montaje de los dientes posteriores 125Modelado de las bases protésicas ~ 127

Bibliografía 128

11

11

<:APÍTULO 13

Transformacióndel cuerpo de la prótesisL.Bortolotti,G.Garotti 131

Q

Resinas para bases de protésis 131Características 131Problemas relativos a las resinas 132

Polimerización 133Pasos preliminares 133Enmuflado : 133Desbaste de las muflas 135Acrilizado 135

Polimerización en caliente 136Desbaste de las muflas 136

Acabado de las prótesis 136Remonta 136Acabado de las prótesis 139

Bibliografía 142

y

111

~

<:APÍTULO 14

Entrega de las prótesis 143

Control de las superficies de las prótesis 143Superficie de la impresión 143Superficie lisa 145Superficie de oclusión 146

Instrucciones para el paciente 146Motivación higiénica 146Motivación alimentaría 148

Verificación de la calidad de las prótesis 149Valoración de la calidad 153

Bibliografía 153

<:APÍTULO 15

Elfuturode la prótesis removible 155

El sistema tradicional 155El sistema Eclipse@ 155El sistema Eclipse@ en la práctica clínica

y de laboratorio 157Realización de las bases 157Registro endo- extrabucal 161EnfUado de los dientes artificialespara la prueba intermedia 162Pruebas intermedias sobr~ el paciente 166Terminado de las prótesis """"""""""""'"'''''''' 167Entrega al paciente 169

Bibliografía 170

Índice IX

CAPÍTULO 16

La prótesis inmediata 171

Finalidad de la prótesis inmediata 171Características 171

Construcción y aplicación 172Fases clínicas de preparación 172Fases técnicas odontológicas: sistematradicional 175Realización con el sistema Eclipse@ 177Fases clínicas de aplicación """"""""""""""'" 179

Bibliografía 186

CAPÍTULO 17

Rebasado de las prótesis removibles 189

Rebasado de la superficie de la impresión 189Ejecución práctica 189

Reconstrucción de la base protésica 192Bibliografía 195

CAPÍTULO 18

Prótesis parcial: principios generales 197

Características """'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 197Clasificaciones de los edéntulos patciales 197Componentes de la prótesis parcial 198Diseño del esqueleto protésico 200

Técnica de fabricación de las prótesisparciales 201Impresiones 201El modelo modificado 202Registros intrabucales 203

Enfilado de los dientes y polimerización 204Bibliografía 204

CAPÍTULO 19

Futuro de la prótesis parcialcon el sistema eclipse@ 205

Empleo práctico del sistema 205Preparación de las sillas 205Registros maxilomandibulares 207Pruebas intermedias 207ErifUado de los dientes y acabado 207

Bibliografía 214

CAPÍTULO 1

Situaciónsocial

El anciano en la sociedadEl levantamiento de datos estadísticos relativos a la

composición de la población evidenció que, en nuestrasociedad, los individuos adultos son más numerososque aquellos pertenecientes a los sectores en edad in-

fantil ':(de adolescencia.Este es un dato comúnmente similar, tanto que en

la Asamblea General sobre el Envejecimiento, organi-zada por las Naciones Unidas (Madrid, abril de 2002),se subrayó que en el mundo se está produciendo unatransformación demográfica sin precedentes, debida alconsistente aumento del número de sujetos ancianos.

Son definidos ancianos todos aquellos que hayancumplido 65 años de edad.

En realidad, la distinción es mucho más compleja,porque muy diversas son las características de los indi-viduos que entran en esta definición; por este motivo,se distinguieron cuatro subcategorías:

. Viejojoven (young old): desde los 60 a los 64 años.. Medio viejo (middle old): desde los 65 a los 74años.

. Viejo (old): desde los 75 a los 79 años.

. Viejo-viejo (old old): desde los 80 años en adelante.

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) [1],en el marco de los estudios §Qbre poblaciones en elmundo, tomó en consideración la distribución de lossujetos ancianos, subdividiéndolos por procedencia,sexo, edad y formuló previsiones demográficas que soninteresantes para entender cómo será la representativi-dad de estos individuos en los próximos años.

En las proyecciones realizadas para el futuro cer-cano se calculó que para el año 2050 las personas conmás de 60 años en el mundo pasarán desde los actuales600 millones a 2 millardos, con una variación porcen-tual del 10%al 21%.

En los Estados Unidos, para el 2050, la poblacióncon más de 65 años será el doble de la actual.

La situación en Europa y en Italia concuerda conlas previsiones mundiales [2]: se debería pasar de losactuales 49.5 millones de personas por encima de lossesenta años en Europa (9.5 millones e¡ Italia) a 73 mi-llones en el 2040 (16 millones en Italia), con un incre-mento del 17%al 32% [3] (Fig. 1).

El aumento de los individuos ancianos, sobretodoen las naciones de elevado desarrollo tecnológico, sedebe no sólo a la disminución de la mortalidad, debidoa los progresos en el campo de la medicina, y a la me-jora de las condiciones higiénicas y de alimentación,sino también a la disminución de los nacimientos, quepor muchas razones ha caracterizado la segunda mitaddel siglo pasado.

De no ser contrarrestado, este crecimiento seguirátambién en los años venideros, como se evidencia delas previsiones ISTAT,y caracterizará tanto al siglo ac-tual como para poder definirlo «el siglo de los cabellosblancos» [4].

Entonces, la sociedad de los años futuros estarácompuesta por una población que envejece [5].

El envejecimiento es un fenómeno biológico quecausa modificaciones en función del tiempo.

Aun siendo común en todos los individuos, se des-envuelve sin embargo con modalidades, ritmos y con-secuencias extremadamente diversas' de individuo aindividuo.

2 Capítulo 1 .Situación social

35

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25

20'

15

10

5

o1981

Fig. 1: Previsión estadística del incre-mento demográfico de la poblaciónanciana en los próximos años.

Elaboración datos ISTAT

La profesión odontológica deberá tomar en cuentaestas tendencias y características, ya que se verá modi-ficada profundamente.

Perfil de la población anciana

La población anciana, además de estar en constan-te crecimiento, también se encuentra en una incesantemutación, y los ancianos del mañana se parecerán muypoco a los de ayer y a los de hoy.

Un estudio demográfico efectuado por el ISTAT en1999 sobre una muestra de población europea de edadcomprendida entre los 65 y 84 años [4, 3, 6, 7], eviden-ció que:. El 92%de los individuos examinados no se encuen-

tra en ninguna forma de dependencia; sólo despuésde los 80 años, esta condición es relevante e intere-sa al 27,5%.

. El 15,4% de las familias compuestas por una solapersona con más de 65 años~s pobre; el 16,1% delas familias se compone de dos personas.. La franja de población anciana posee viviendas pro-pias en mayor medida respecto a los jóvenes.

. Los ancianos viven más y gozan de un mejor estadode salud con respecto al pasado (la edad media es

LA POBLACiÓN ANCIANA EN ITALIA

(OJosobre el total de la población; años 1981-2050)

. Pre viejo(55-59años)

. Viejojoven (60-64años)

. Mediovíejo (65-74años)

. 75 años y más

. 80 años y más

. Total de la poblacióncon más de 65 años

1985 1991 1995 2000 2010 2050

de 83 años para las mujeres y 77 años para los hom-bres).. El nivel de instrucción es más elevad8, en compa-ración al de las generaciones antecesoras; los an-cianos están en capacidad de valerse de los nuevosmedios de comunicación (aproximadamente 1 decada 3 posee teléfono celular) y de información.El cuadro que surge de estos datos también es con-

firmado por los estudios de psicología que identificanen el anciano una percepción de la propia identidadcon un perfil mucho más joven respecto a la edad cro-no lógica (y ello es confirmado también por el aumentoconsiderable del consumo de cosméticos y fármacospara la ansiedad) [8], una predisposición por consu-mos conscientes (estudios, viajes, bienestar psicofísi-co, información), una disponibilidad a la colaboración(voluntariado, ayuda a los hijos, trabajo), una renovadadisponibilidad afectiva.

De estos estudios se obtiene una imagen de los an-cianos como categoría de individuos con una situacióneconómica satisfactoria, libre del condicionamientodel trabajo retributivo, que reivindican para sí un papelaún activo en el campo social y cultural.

La Asamblea de Madrid, tomando en cuenta estastransformaciones e inclinaciones, estableció un plande acción, cuyas principales prioridades son:

Fig.2: Cuadro objetivo de paciente con escaso número de ele-mentosfuncionales.

. Favorecer la salud en el envejecimiento.. Contribuir en el progreso del bienestar en la edadanciana.

El objetivo futuro, entonces, no es sólo promover lasalud, entendida en sentido negativo como ausenciade enfermedad, sino obtener un estado de bienestar,dirigiendo el concepto anterior en sentido positivo.

Tratamiento protésicoremovible: presente y futuro

La Organización Mundial de la Salud (OMS) [9]condl.\ioestudios epidemiológicos sobre la salud den-tal en Europa, que demostraron como las poblacionesancianas tienden hoya tener pocas piezas dentalesfuncionales (entendiendo por dientes funcionales loselementos que tienen un antagonista con el que puedandesenvolver la función masticatoria) y una salud bucalgeneral precaria (Figs. 2 y 3).

La presencia de edentulismo en Europa [10] variadesdeel200/0-30%en Austria, Hungría, Suecia y Suiza,al600/0-70% en Dinamarca, Finlandia, Gran Bretaña y Ho-landa, diferencias estas de acuerdo con las tradicionesy aspectos culturales relativos a la postura respecto alos tratamientos dentales.

En general, gracias a las mejoras en las condicionesde higiene y prevención dental, el edentulismo resul-ta estar disminuyendo en aproximadamente 10%paracada década [11], todavía multiplicando el número desujetos adultos de cada grupo de edad por el porcenta-je que necesita prótesis removibles maxilares o man-dibulares, se obtiene que los individuos que tendránnecesidad de una o dos prótesis crecerán en los años

Capitulo 1 .Situación social 3

Fig. 3: Paciente anciano con escasa higiene bucal evidente.

por venir: en los Estados Unidos pasarán de los 33,6millones en el 1991 a 37,9 millones para el año 2020.

El conocimiento de la disminución porcentual delos dientes perdidos, por caries o periodontopatías, hacondicionado la educación odontológica de los últimosaños: en relación a ello, en muchas escuelas se han re-ducido las horas dedicadas a la enseñanza de prótesisremovibles [12].

Las consecuencias de esta política ya son eviden-tes: en los Estados Unidos, una investigación realizadaen los laboratorios dentales reveló que la mayor parte

de los odontólogos no sigue los están<\ares aceptadospara la ejecución de prótesis removibles.

En Europa, los 2/3 de pacientes examinados tienenprótesis removibles clínicamente deterioradas, acom-pañadas de lesiones agudas o crónicas de la mucosa:queilítis angular, ulceraciones, hiperplasias, candidia-sis, etc. (Figs. 4, 5 y 6).

Investigaciones recientes indican que los ancianosen general se han hecho más atentos a la salud den-

Fig.4: Lesión de decúbito (ulceración) del vestíbulo, debido a lasobre extensión del escudo frontal.

4 Capítulo 1 .Situación social

Fig.5: Hiperplasia de mucosa grave generada por prótesis maxila-res incorrectas. Eltejido neoformado está ricamente vasculariza-do y su extirpación conlleva a una abundante hemorragia.

Fig.7: Paciente anciano con prótesis superior e inferior in situ: seevidencia que fueron construidas ignorando los conceptos máselementales de oclusiones aplicables a las prótesis removibles.

tal, sobretodo si aún tienen dientes naturales, y acudencon mayor frecuencia a las consultas dentales.

En los edéntulos, en cambio, se evidencia una dis-crepancia entre la necesidad de cuidado y la demanda:aun portando prótesis no confortables o inestables,ellos raramente recurren al odontólogo, porque hayuna mala interpretación o creencia de que los proble-

J TIC:I

Fig.6: Prótesis mal elaboradas que no muestran un correcto con-cepto de diseño y elaboración.

mas de inestabilidad protésica no pueden ser resueltosy ulteriores tratamientos no mejorarían la situación.

La escasa calidad de artículos para prótesis removi-bles, que se evidencia en muchos casos, se debe tantoa la poca o nula importancia que se le da a este tipode prótesis (Fig. 7) en la profesión odontológica, yen consecuencia es precaria la preparación científicanecesaria para enfrentar los casos clínicos, como a laabsoluta ausencia de instrucción y motivación que ne-

cesariamente deberían ser impartidas a lo~pacientes alentregar la prótesis.

Objetivos futuros

Para los individuos ancianos, un buen estado desalud bucal y una capacidad masticatoria satisfactoriason importantes para una buena calidad de vida, ya queestas situaciones influyen tanto en la composición dela dieta, y las consecuentes repercusiones sobre la sa-lud general [10, 13, 14], como en la socialización.

Se pueden entonces individualizar los objetivos pri-marios del plan del tratamiento protésico, que deberá

r--..- - --- ---PRIORIDAD DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO

Condiciones oclusales.Mantenimiento o restauración de la dimensión vertical de oclusión.Reestablecimiento de la estética y de la masticación.Reducción de los efectos negativos del tratamiento.Confortabilidad.Costo razonable.

......

---- - -----

Capitulo 1 .. Situación social 5

CASO CLÍNICO 1

.,.

Fig.8: Paciente portadora de prótesis removibles, inconforme porla realizacióny funcionamiento (visiónfrontal); las quejas se refi-rieronsobretodo a la inestabilidad y a la formación de lesiones.

111

Fig.10: Visión frontal de la misma paciente, rehabilitada conprótesiscorrectamente elaboradas: prueba intermedia. Se notacomose corrigió la interpretación errónea de la clase edéntula,con modificacióncorrecta de los valores de sobre pase vertical yhorizontal (overbite y overjet). .

asegurar condiciones oclusales estables, mantener orestaurar una correcta dimensión vertical de oclusión

(DVO), reestablecer la estética y la funcionabilidad,minimizar los efectos negativos y las secuelas a largoplazo en los tejidos de soporte de la prótesis, dar unresultado confortable y tener un costo aceptable.

Las prótesis removibles parciales o totales, si bienson indicadas para la mayor parte de los pacientes, enlos ancianos pueden ofrecer una buena estética, una~masticación confortable y son de bajo costo.

En 1995, el European College of Gerontology, enÁmsterdam (Países Bajos), estableció los principios

Fig.9: Mismo caso, visión sagita!. La relación de los dientes ante-riores se sobrepuso como para una Clase 111de Ackermann.

'f ~I

Fig. 11: Relaciones sagitales del mismo caso. Es indispensable unconocimiento profundo de las bases teóricas para construir pró-tesis confortables y de calidad.

de una odontología menos invasiva y realizada conproductos protésicos de fácil construcción y manteni-miento.

Entonces, en la formulación del plan de tratamientoes necesario tomar en cuenta los objetivos y principios,algunos pertinentes a la preparación científica del ope-rador (Figs. 8-11), otros pertinentes al tipo de pacienteexaminado, que pasan a través de una correcta valora-ción de las capacidades de cooperación, mantenimien-to y económicas, para de esta forma poder programary finalizar un proyecto «a la medida», capaz de respon-der a todos estos requisitos.