cáncer de páncreas

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CÁNCER DE PÁNCREAS. Oscar X. Garcia Anaya.

Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649.

Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649

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Aun es una de las principales causas de muerte por cáncer en todo el mundo.

Con una supervivencia global no mayor a 4% a 5 años.

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Epidemiologia.

Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.649-650

32 mil casos por año. 4ª causa de muerte por cáncer.

Se encuentra detrás de cáncer de pulmón, colorrectal y mama.

El 80% de los casos entre 60-80 años. Mediana 69 años. Masculino 1.5 : 1

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Factores de riesgo.


30% de casos consumo de tabaco. Dieta: carne, grasa, café y alcohol.

Se cree que la DM es promotora y manifestación temprana.

Inicio de DM a los 40 años. Factor de riesgo: Pancreatitis crónica = hiperplasia y

mutación K-ras. = proceso inicial carcinógeno.

Radiaciones terapéuticas y factores laborales de metales, “aluminio” y exposición a alquitrán de carbón y madera

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Factores de riesgo


8% predisposición familiar. Relación con síndromes hereditarios.

Pancreatitis hereditaria y Sxd. De von Hippel-lindau


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Sxd. von Hippel-Lindau Consiste en el crecimiento anormal de vasos retiniano-cerebelosos. Enfermedad rara de carácter hereditario autosómico dominante

Los rasgos del VHL son:

Angiomatosis - pequeños nódulos de capilares en la retina y otros órganos.

Hemangioblastomas- tumores del sistema nervioso central (especialmente en el cerebelo, tronco del encéfalo y médula espinal).

Feocromocitoma - tumores de la médula adrenal que frecuentemente producen catecolaminas.

Carcinoma renal - tumores malignos del riñón. Páncreas - quistes y tumores del páncreas, que pueden ser tumores

neuroendocrinos

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Anatomía patológica


95% de tumores malignos = adenocarcinoma, surgiendo del componente exocrino del páncreas.

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Anatomía patológica.


60% de los tumores = cabeza del páncreas 20% cuerpo o cola

Resto son tan extensos que resultan imposible precisar su origen.

Diseminación: Extensión directa(60-70%), invadiendo duodeno, estomago y

colon transverso. Linfática, hacia ganglios pancreáticos Sup. Y

pancreatoduodenales Hematógena, afección hepática hasta en 70%. Transcelomica.

El peritoneo es el 2do sitio mas frecuente de invasion extranodal, despues de higado.

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Manifestaciones clínicas

Manual de Oncologia 4a Edicion- Pag.651-653

Tumor mas frecuente entre los 60-80 años. Raro antes de los 40 años.

Excepción de tumores quísticos y papilares = mujeres jóvenes.

Transcurren meses (4-9meses) , hasta llegar a el Dx, y esto se da por subestimar las molestias.

Perdida de peso(90%) Ictericia (85%) + perdida de peso Dolor (70%)inicio insidioso, epigastrio, cada vez mas intenso,

irradia a espalda, aumenta con comidas. Hepatomegalia(60%) por colestasis e infiltración grasa


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Tumores de cabeza del páncreas= ictericia obstructiva y dolor.

Tumores del cuerpo y cola = síntomas tardíos= existencia de metástasis.

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Escrutinio.


Supervivencia a 5 años = 4%. Por el Dx tardío.

No existe programa de escrutinio = la frecuencia de la enfermedad es baja.

No hay prueba Dx, sensible y especifica

No hay Tx efectivo.

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Diagnostico y evaluación de la extensión tumoral.


Sospecha= hist clínica + examen físico completo. Ictericia obstructiva.Marcador Malignidad /Benignidad CA 19-9 Eleva en 80 % en Ca páncreas

Aumenta 1% en procesos benignos.

*Util en el seguimiento ACE(antig carcinoembrionario)

Eleva 80% en Ca páncreas.Aumenta en 40% en procesos pancreáticos benignos

Antigeno pancreatico

Eleva 90% en tumores pancreáticos.Aumenta solo 10% procesos pancreáticos benignos.


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Diagnostico. Ultrasonografia: solo en lesiones pequeñas 1-1.5cm.

Sensibilidad ˂70%.

TC: Define mejor la extensión y puede anticipar la resecabilidad en 75% y la irresecabilidad en 85%. Criterios de irresecabilidad: compromiso de tronco portal de la V. mesentérica

sup, V porta, A. mesentérica Sup, Tronco celiaco y metástasis a distancia. TC helicoidal: mas sensible y evalúa la afección vascular.

US endoscópico: Evalúa la extensión del tumor primario, ganglios e invasión a la V mesentérica sup y V porta, y ventaja de Toma de biopsia.

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Diagnostico.


TEP: evaluar neoplasias , sensibilidad de 85% y especificidad de 61%.

Biopsia por aspiración mediante TC= da Dx hasta 95%. útil en Px no susceptibles de resección pero que

necesitan la confirmación Dx para recibir Tx paliativo.

Laparoscopia: valora extensión de enfermedad utilidad en sujetos c/ riesgo Qx y susceptibles de paliación por medios no invasivos.

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Diagnostico.


Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: indicada en px que no serán sometidos a una intervención Qx resectiva de primera intención. A menos que existan datos de colangitis. Extraordinaria como método de paliación si

se logra colocar sonda de derivación, liberando a el px de ictericia y colangitis.


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Factores pronósticos. Tumores

Tumores ˂3 cm , supervivencia a 5 años es de 28%.

Tumores ˃3cm, supervivencia a 5 años es de 15%.

Ganglios Supervivencia a 36 meses en px c/ ganglios (-) es de

25-30% Y de solo 6-8 meses aquellos c/ ganglios (+)

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Estadificación.


AJCC en 2002

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Tratamiento. Enfermedad Resecable


Se considera Tx Qx cuando estudios de imagen y laparoscopia = enfermedad confinada al pancreas.

La pancreatoduodenectomia(PD), terapia estándar, px c/ neoformacion resecable. Solo confinada a pancreas, no afeccion a

ganglios ni compromiso a tronco celiaco o A mesenterica S., y confluencia de la V mesenterica S con la porta es permeable.

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La PD estándar , consiste en resección pancreática desde le borde izquierdo de la V mesentérica S. El margen gástrico es el antro, pero se acepta la PD

con conservación del antro y píloro(PDAP) y resección parcial de la V mesentérica S o V porta.

Linfadenectomia complementaria: disección de los G.L. de la cabeza del páncreas, a la derecha del conducto biliar e incluso el hilio hepático, tronco celiaco, y A mesentérica S., así como el Tejido retroperitoneal a los lados de la V cava y aorta.

pancreatoduodenectomia

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Pancreatectomia total (PT), intento para mejorar los resultados oncológicos , pero no tiene buenos resultados.

Complicaciones de la PD, = fistula pancreática, sepsis, vaciamiento gástrico tardío, hemorragia , fistula biliar y trastornos respiratorios.

pancreatoduodenectomia

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Supervivencia a 5 años es relativamente baja (18-24%) Recaída alcanza 70% tipo local o a

distancia.

*Beneficio de supervivencia Terapia coadyuvante con QT (500mg/m2 de 5-

Fluoracilo x 6 días y 40 Gy de RT)


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QT preoperatoria, no hay estudios que evalúen la modalidad preoperatoria contra la posoperatoria. Esquemas utilizados

5-Fluoracilo y gemcitabina + RT (45-50Gy), medidas de sobrevida entre 16 y 25 meses , tasas de resecabilidad de 60%.

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Tratamiento. Enfermedad local avanzada


Solo 15% es susceptible de extirpación 40% tiene enf localizada pero irresecable 45% sufre metástasis a distancia al momento del Dx.

Por tanto la derivación biliar interna es el único Tx posible = mejoría sintomática c/ictericia.

Procedimiento endoscópico, excelente opción para px inoperable.

Px c/enf local avanzada e irresecable, PERO , con buen estado funcional = QT = mejora la supervivencia , Vs RT o QT solas.

RT 40Gy + QT 5-fluoracilo

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Tratamiento. Enfermedad metastasica.


Tx es paliativo.

Se puede ofrecer QT, en px con buen estado funcional. 5-Fluoracilo o gemcitabina

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Sinopsis terapéutica


Estadio I: Reseccion Qx , Tx eleccion.

Solo 20% tienen masa resecable. Supervivencia 40% con 5-Fluoracilo y radiación regional

coadyuvante.

Estadio II: Casi todos irresecables.

Algunos casos se benefician. Resección Qx = alivia la obstrucción biliar o gástrica y paliar dolor

mediante bloqueo Qx del plexo celiaco. Ictérica Tx: colocación de endoprotesis transhepatica o endoscópica

Se considera suministro de RT o QT paliativa o ambas.

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Estadio III: Individuos con ganglios regionales metastasicos

NO son susceptibles de resección. Pero se justifica procedimiento Qx o endoscópicos

paliativos. Aplicar QT (5-fluoracilo).

Estadio IV: Tx paliativo, mediante analgésicos, RT externa ,

colocación endoscópica de endoprotesis , QT o bloqueo químico de los N esplacnicos.

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Seguimiento.


Enfermos tratados , se someten a control cada 3-3 meses Examen físico completo , Rx tórax, PFH, TC

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Pronostico.


Tasa de resecabilidad varia de 11-20% Mortalidad operatoria ˃20%, en hospitales en los que no se

practica el procedimiento con regularidad. “centro oncológico ” : P. Contraste , de 3% en centros donde esa intervención se

efectúa con frecuencia.

Sobrevida de 5 años en px con resección es de 10%. Sobrevida media 12-18 meses, esta aumenta en px con ganglios (-) en un

20%. Ganglios (+) cifra menor 5%

No hay supervivientes a 4 años con metástasis a distancia.

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Manual de Oncologia 4a Edicion

GRACIAS.

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