cáncer de páncreas

Cáncer de páncreasCáncer de páncreas

Dr. Héctor Marín Vera

GeneralidadesGeneralidades

Una de las principales causas de muerteMenos de 2 % de los cánceres a nivel

mundialLa mayoría exócrinas 1.5-1 (H:M)Quinto lugar en México en hombresSéptimo lugar en mujeres

Cáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007

GeneralidadesGeneralidades

Más del 80 % se diagnostican en estadios avanzados

Raro encontrarlo en las primeras 3 décadas de vida

Máximo: 60-70 añosCáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007

Epidemiología. Morbilidad Epidemiología. Morbilidad

Fuente: Globocan 2002 (2005)Elaboración: FCAECC

EpidemiologíaEpidemiología


Epidemiología. MorbilidadEpidemiología. Morbilidad


Epidemiología. MortalidadEpidemiología. Mortalidad


MortalidadMortalidad


MorbilidadMorbilidad


2009 Estimated US Cancer Cases*2009 Estimated US Cancer Cases*

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.Source: American Cancer Society, 2009.

Men766,130

Women713,220

27% Breast

14% Lung & bronchus

10%Colon & rectum

6% Uterine corpus

4%Non-Hodgkin lymphoma

4%Melanoma of skin

4% Thyroid

3% Kidney & renal pelvis

3% Ovary

3% Pancreas (10)

22% All Other Sites

Prostate 25%

Lung & bronchus 15%

Colon & rectum 10%

Urinary bladder 7%

Melanoma of skin 5%

Non-Hodgkin5% lymphoma

Kidney & renal pelvis 5%

Leukemia 3%

Oral cavity 3%

Pancreas (10) 3%

All Other Sites 19%

2009 Estimated US Cancer Deaths*2009 Estimated US Cancer Deaths*

ONS=Other nervous system.Source: American Cancer Society, 2009.

Men292,540

Women269,800

26% Lung & bronchus

15% Breast

9% Colon & rectum

6% Pancreas

5%Ovary

4%Non-Hodgkin lymphoma

3% Leukemia

3% Uterine corpus

2% Liver & intrahepaticbile duct

2%Brain/ONS

25% All other sites

Lung & bronchus 30%

Prostate 9%

Colon & rectum 9%

Pancreas 6%

Leukemia 4%

Liver & intrahepatic 4%bile duct

Esophagus 4%

Urinary bladder 3%

Non-Hodgkin 3% lymphoma

Kidney & renal pelvis 3%

All other sites 25%

Epidemiología en MéxicoEpidemiología en México

En el año 2003 se informaron 422 casos con una tasa de 0.4 por cada 100000 habitantes

3100 defunciones (4.8 por cada 100000)

34º lugar de incidencia

Cáncer de páncreas. Manual de oncología INcan. Pag 650

Epidemiología en MéxicoEpidemiología en México

Fuente: INEGI. Estadísticas Vitales, Base de datos 2005

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

Susceptibilidad genética (10 %)Tabaquismo (25 %)DMEdad avanzadaRaza negra Sinérgicas


Factores de riesgoFactores de riesgo

No se ha establecido un gen definitivo relacionado con éste cáncer

Aumenta el riesgo con cada miembro de una familia que es afectado

El antecedente familiar de cualquier tumorCáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007

Factores hereditariosFactores hereditarios

CÁNCER DE PÁNCREAS FAMILIAR Por lo menos 2 familiares de primer grado Tres o más familiares de cualquier grado o alguno

de ellos <50 años AD Mutación del gen palladin?? …4q32-34



PANCREATITIS HEREDITARIAEpisodios frecuentes de pancreatitis agudaMutación del gen del tripsinógeno catiónico

(PRSSI) : 70 % mutación de R122H y N29140 % de riesgo Riesgo triplicado en fumadores



SINDROME DE PEUTZ-JEGHERADSíndrome hereditario que tiene mayor

riesgo de desarrollo de cáncerMutación STK1/LKB1



CANCER DE MAMA/OVARIO ASOCIADO A BRCA1/BRCA2

AD19 % con dos familiares17 % con 3 o más



POLIPOMATOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR

APC 5q21 AD

CANCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO ASOCIADO A PÓLIPOS (LYNCH II)



NEM1

Síndrome de Von Hippel-Lindau

Cáncer de páncreas. Manual de Oncología; Granados García. Pag 649-659

Enfermedades y otrasEnfermedades y otras

DM2 80 % tienen intolerancia a la glucosa 39 % se diagnostican al mismo tiempo que se

detecta el cáncer Incrementa la resistencia a la insulina Proinsulina-insulina Hiperinsulinemia, hiperglucemia, ac grasos libres

en sangreCáncer de páncreas.Rev Gastroenterol Méx, Vol. 72, Supl 2, 2007

ObesidadObesidad

IMC>30Riesgo de 19 %Mayor de 40 añosResistencia a la insulinaIGF-1Estrés oxidativo


Colecistectomía y Colecistectomía y gastrectomíagastrectomía

ColelitiasisColecistectomíaCáncer de páncreasNo hay suficiente evidencia Gastrectomía parcial??


Factores exógenosFactores exógenos

Tabaquismo: 25 %Aminas aromáticas y aminas heterocíclicas

con expresión de polimorfismo P4501A2, NAT1 y NAT2.

NAT1: mujeres y no fumadores Sinergismo con la genética


RIESGO RELATIVO

NUNCA FUMARON

# DE CIGARRILLOS/DÍA

Factores exógenosFactores exógenos

Dieta??Café???Alcohol??Exposición ambiental

*DDT , desengrasantes de metales, tintorería


OtrosOtros

Esteroides sexuales : poco impacto para detección o tratamiento

Receptores estrógeno y progesterona

Aspirina y AINE??*5 aspirinas a la semana por más de 10 años


TIPOS HISTOLÓGICOS DEL CARCINOMA PANCREÁTICO

MALIGNOS MALIGNIDAD LIMÍTROFE

Carcinoma de células ductales Tumor quístico mucinoso con displasia

Carcinoma de células acinares Tumor intraductal papilar mucinoso con atipia

Carcinoma papilar mucinoso Tumor sólido seudopapilar

Carcinoma de células en anillo de sello

Carcinoma adenoescamoso

Carcinoma indiferenciado

Carcinoma de células gigantes

Carcinoma mixto (ductal, acinar, endócrino)

Carcinoma de células pequeñas

No clasificado

Pancreatoblastoma

Neoplasia papilar quística

normal pancreatic duct

PanIN-1A PanIN-1B PanIN-2 PanIN-3

adenocarcinoma

Model: Pancreatic cancer develops in a multistep process

The end product is an aggressive cancer.

taken from R. Hruban at Johns Hopkins

Distinct stages of pancreatic cancer development

Patología MolecularPatología Molecular

Principales oncogenes mutados en el cáncer de páncreas

Oncogen Localización cromosomal

Frecuencia de mutación (%)

K-ras 12 p 75-100 %

cERB 17 q 65-70 %

AKT2 19 q 10-20 %

Ki-67 6 q 10 %

Cáncer de páncreas. Gastroentrolo villalobos pag 621-627

Genes supresores tumorales inactivados en el Cáncer de Páncreas

Gen supresor

Localización cromosomal

Frecuencia (%)

p53 17p 40-75

p16 9p 27-98

p19 9p 27-82

CDKN2B 9p 27-48

MADH4 18q 50-55

FHIT 3p 66-70

RBI 13q 0-10

BRCA2 13q 7-10

STK11 19q 5

MAP2K4 17p 4

MLH1 3p 3

MSI+ 3p 3

ALK5 9p 1

MSI- 3p 1


Patología molecularPatología molecular

FCEFCVEFCFIL-1, IL-6, TNF-α, IL-8NFkB, AP-1


Patología molecularPatología molecular

Sobreexpresión de COX-2PGE2MMP2BLC-2Anoikis


British Journal of Cancer (2004) 91, 1633-1638

Frontiers in Bioscience 3, d1148-1160, November 15, 1998

British Journal of Cancer (2004) 91, 1633-1638

Presentación clínicaPresentación clínica

60 % se presentan en la cabeza del páncreas

Sintomatología por efecto de masa más que por disfunción exo/endonina

Dependen del tamaño y localización

Neoplasias páncreas. Rosesch Dietlen pag 545-560


ICTERICIA: 50%. (cabeza: 80%). ICTERICIA: 50%. (cabeza: 80%). Prurito, coluria, acolia. Progresiva.Prurito, coluria, acolia. Progresiva.

DOLOR: Precoz, epigástrico, transfictivo o DOLOR: Precoz, epigástrico, transfictivo o dorsal, sin relación con la función TD.dorsal, sin relación con la función TD.

DIARREA: con/sin esteatorrea.DIARREA: con/sin esteatorrea. ATAQUE AL ESTADO GENERAL: Anorexia, ATAQUE AL ESTADO GENERAL: Anorexia,

pérdida de peso, hipovitaminosispérdida de peso, hipovitaminosis

Dr. Nogueira de Rojas


DIABETES: Tardía, descontrol en estable. DIABETES: Tardía, descontrol en estable. Desconocida.Desconocida.

NEUROSIQUIÁTRICOS: Angustia, depresión, NEUROSIQUIÁTRICOS: Angustia, depresión, psicosis, ideas suicidas.psicosis, ideas suicidas.

Hemorragia TD, nódulos SC, ascitis, Hemorragia TD, nódulos SC, ascitis, tromboflebitis migratorias.tromboflebitis migratorias.

EF: General. Ictericia, hepatomegalia, ascitis, EF: General. Ictericia, hepatomegalia, ascitis, esplenomegalia, tumor palpableesplenomegalia, tumor palpable


Prevalencia de síntomas de cáncer pancreático

CABEZA DEL PÁNCREAS CUERPO Y COLA

SÍNTOMAS PACIENTES (%)

SÍNTOMAS PACIENTES (%)

Pérdida de peso

92 Pérdida de peso

100

Ictericia 82 Dolor 87

Dolor 72 Náusea 43

Anorexia 64 Debilidad 42

Coluria 63 Vómito 37

Acolia 62 Anorexia 33

Náusea 45 Constipación 27

Vómito 37 Intolerancia v.o

7

Debilidad 35 Ictericia 7

Adaptado de Robert Freelove, EP. Pancreatic cancer: diagnosis and management. American Academy of Family Physicians, 2006


Signo de Courvoisier en 25 %Paniculitis nodular sistémicaGanglio de VirchowGanglio de la hermana María José


DiseminaciónDiseminación

Directa: Conducto biliar, duodeno, estómago, bazo, colon, glándula suprarrenal, vasos sanguíneos

Linfática: Ganglios peripancreáticos, pancreatoduedenales, hilio hepático, hilio esplénico, tronco celiaco

Hematógena: Hígado, pulmón

EstadificaciónEstadificación

TUMOR PRIMARIOTX: no se puede evaluar

T0: No existe evidencia de tumor primario

T1: Tumor limitado al páncreas, con diámetro máximo menor o igual a 2 cm

T2: Tumor limitado al páncreas, de diámetro mayor de 2 cm

T3: El tumor se extiende directamente a cualquiera de las siguientes estructuras: duodeno, colédoco o tejidos peripancreáticos

T4: Tumor extiende a cualesquiera de: estómago, bazo, colon, grandes vasos adyacentes


EstadificaciónEstadificación

GANGLIOS REGIONALESNX: No es posible evaluar los ganglios regionales

N0: No existen ganglios regonales metastásicos

METÁSTASIS A GANGLIOS REGIONALES

N1: Metástasis en un solo ganglio regional

METÁSTASIS A DISTANCIAM0: Sin metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia


DiagnósticoDiagnóstico

CLÍNICO: Avanzado e incurable.CLÍNICO: Avanzado e incurable. LABORATORIO: Anemia, desnutrición, LABORATORIO: Anemia, desnutrición,

obstrucción biliar, hiperamilasemia.obstrucción biliar, hiperamilasemia. US: Sensibilidad: 80%, especificidad: US: Sensibilidad: 80%, especificidad:

75%. (>3 cm). Ganglios, dilatación VB.75%. (>3 cm). Ganglios, dilatación VB. TAC: Estudio inicial de elección.TAC: Estudio inicial de elección. CPRE: Obstrucción del Wirsung.CPRE: Obstrucción del Wirsung.


DiagnósticoDiagnóstico

P.F.H---Ictericia obstructivaTiempos de coagulación Ca19-9: muy poco útil como escrutinio.

*Precisión del 80 % si >90 u/ml*95 % si es >200 u/ml*con estudios de imagen hasta 100 %

ACE: muy poco específico


Estudios de imagenEstudios de imagen

USG abdominalTAC helicoidal dinámica en tres fases:

estándar de oro para diagnóstico y valorar resecabilidad

CPRERMNTEP


La CPRE en el cáncer del páncreas

Colédoco dilatado

Wirsung deforme

LaparoscopiaLaparoscopia

Para estadiaje de tumores potencialmente resecables

Valora la extensión (implantes peritoneales)


PronósticoPronóstico

Menos del 2 % sobreviven 5 años8 % a 2 añosMenos del 50 % sobreviven 3 o más

después del diagnóstico

Menos de 3 cm a 5 años: 28 %Ganglios negativos a 36 meses es 25-30 %



PronósticoPronóstico

Con ganglios positivos la supervivencia es de 6 a 8 meses

Margen quirúrgico positivo: 8 %No hay supervivientes a 4 años entre los

enfermos con metástasis a distancia


SeguimientoSeguimiento

Los enfermos tratados deben someterse a control cada 2 a 3 meses, con examen físico completo, radiografía de tórax, P.F.H y TC, de acuerdo con el criterio del médico tratante.


Resumen terapéuticoResumen terapéutico

ESTADIO I: Resección quirúrgica, pero solo 20 % tiene masa resecable. Con 5-FU y radiación regional coadyuvante alcanza 40 %

ESTADIO II: Casi todos son irresecables, algunos se benefician de la resección. Colocación de endoprótesis transhepática o endoscópica para ictericia. Qt o Rt paliativas (opcional)


Resumen terapéuticoResumen terapéutico

ESTADIO III: Procedimientos quirúrgicos o endoscópicos paliativos. Alternativa (QtRt 5-FU)

ESTADIO IV: Paliativo…..ablación paliativa, analgésicos, Rt externa, colocación de endoprótesis, esquemas de Qt o bloqueo químico de nervios esplácnicos


GRACIAS!!!!GRACIAS!!!!

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