cancer cervicouterino
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IVPH, DISPLASIAS Y CANCER CERVICOUTERINOCANCER DE OVARIO
DRA. ROSARIO LEON GAYOSSOCURSO ENARM 2014
LESIONES PREINVASORAS CUELLO UTERINO
EVOLUCION NATURAL Serie ordenada de cambios epiteliales que
pueden progresar desde episodios fisiológicos como la metaplasia escamosa hasta cambios displásicos que al final conducen al desarrollo del cáncer cervical.
10 a 15 años antes máxima frecuencia Ca invasor:◦ 1% displasias leves evoluciona invasividad◦ 5 a 15% displasias graves progresa a Ca en 3
años
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FACTORES DE RIESGO
Patrón típico de ETS IVSA edad temprana Múltiples parejas sexuales Multigestas Promiscuidad Antecedente ETS
◦ Prevalencia 40% VIH Nivel SE bajo Tabaquismo Anticonceptivos orales
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ETIOLOGIA 70 tipos VPH
◦ Alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 45 y 56.◦ Bajo grado y condilomas: 6, 11, 42, 43 y 44.
Actividad viral transformadora:◦ 7800 pares de bases: genes tempranos E y
tardíos L. Gen E2 inhibe E6 y E7 encargados de actividad transformante.
◦ Integración al genoma por ruptura E2: pérdida regulación.
◦ E6 y E7: interacción productos proteicos p53 y Rb.
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NOMENCLATURA
Displasia: Cambios morfológicos celulares núcleos hipercromáticos, aumento relación núcleo y citoplasma, mayor índice mitótico.
Lesiones preinvasoras: solo epitelio, sin membrana basal.
Richard 1970: NIC I, II y III. Bethesda 1988: Correlacionar pronóstico y
tratamiento:◦ LIEBG: IVPH y Displasia leve◦ LIEAG: NIC II y NIC III◦ ASCUS: Células que no son claramente displásicas,
cambios inflamatorios. 20 a 50% desarrollan displasia.
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NOMENCLATURA Unión epitelio escamoso exocérvix con
epitelio columnar endocervical: unión escamocolumnar.
Metaplasia escamosa: cambios fisiológicos sustitución epitelial, nueva unión escamocolumnar.
Zona de transformación: cambio UEC antigua y nueva.◦ Sitio de origen lesiones
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DETECCION Sociedad Americana contra el Cáncer y
Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia 1988: Citología exfoliativa tinción Papanicolaou.◦ Todas mujeres actividad sexual◦ Mayores 18 años◦ Examen pélvico sistemático◦ PAP ANORMAL SE ENVIA A COLPOSCOPIA
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VALORACION COLPOSCOPICA Funciones:
◦ Identificar lesiones sospechosas◦ Delimitar zona transformación◦ Determinar extensión de la enfermedad◦ Toma de biopsia zonas sospechosas
Aplicación ácido acético 4% 1 a 2 minutos. Evalúa espesor, extensión, posibilidad
visualizar lesión completa y ZT (satisfactorio).
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VALORACION COLPOSCOPICA Clasificación por hallazgos colposcópicos:
◦ Grado I: Insignificante, no sospechoso. Epitelio AB delgado, vasos no atípicos, distancia intercapilar pequeña. Correlación histológica: metaplasia escamosa y LIEBG.
◦ Grado II: Significativo, sospechoso. Epitelio AB mayor opacidad y grosor, sin vasos atípicos, distancia intercapilar aumentada. Correlación Histológica: NIC II y NIC III.
◦ Grado III: Altamente significativo, muy sospechoso. Ep AB grueso irregular y opaco, vasos dilatados irregulares y atípicos, distancia intercapilar variable, contorno superficial irregular. LIEAG e invasión temprana.
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TRATAMIENTO Dx NIC I o LIEBG:
◦ Tx procesos infecciosos concomitantes y repetición estudio citológico y colposcópico.
◦ Observación y seguimiento mediante repetición de citologías a intervalos de 3 a 4 meses con examen pélvico.
◦ Terapia ablativa en personas poco confiables para el seguimiento.
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TRATAMIENTO
Dx. NIC II, NIC III LIEAG◦ Terapia ablativa:
Criocirugía: Elimina lesión 95%. Aplicación N-20 temp -50°C. Fallas dependen extensión y profundidad.
Cirugía láser de CO2: Vaporización del tejido tratado 95%éxito NIC
Excisión quirúrgica con asa diatérmica: Visualización incompleta lesión y/o ZT Dx microinvasión en biopsia Falta de correlación citología-biopsia Citología positiva sin lesión colposcópica reconocible Dx. Adenocarcinoma in situ Biopsia endocervical positiva
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TRATAMIENTO Cono cervical terapéutico:
◦ Ca in situ con deseos de conservar fertilidad.
◦ Curación 87 a 97% de los casos.◦ Ca microinvasor (menor de 3mm
sin compromiso linfovascular).◦ Recomendable margen 5mm
borde lesión profundidad 5 a 7mm: enfermedad residual 5 a 40%, en bordes libres recaída 3%.
◦ Seguimiento más riguroso, citología cada 3 meses.
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TRATAMIENTO Histerectomía:
◦ HTA extrafascial◦ LIEAG◦ No relevancia de fertilidad, seguimiento estrecho
no es factible.◦ En casos de Ca in situ el seguimiento citología
trimestral primer año, posterior citología anual.
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CANCER CERVICOUTERINO
34.2% de todas las neoplasias malignas. 8.6% de todos los fallecimientos por cáncer. 25 a 54 años, alta proporción 30 a 49 años
49.4% total. 1 de cada 1000 mujeres.
EPIDEMIOLOGIA
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Carcinoma epidermoide más frecuente 91.5%
Adenocarcinoma 3.7% Carcinoma adenoescamoso 1.7% Carcinoma verrugoso variedad del
epidermoide, evolución local y agresiva, baja capacidad de invasión.
Poco frecuentes: carcinoma indiferenciado de células pequeñas, tumor carcinoide, melanomas, linfomas y sarcomas.
ANATOMIA PATOLOGICA
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Penetración locorregional Patrón diseminación ordenado y predecible Extensión directa vía
◦ Diseminación inicial: ligamentos fijación (parametrios, lig uterosacros y redondos), conducto endocervical, endometrio, vagina; por último vejiga o recto.
Diseminación ganglionar: ◦ Depende grado penetración estromal, primero ganglios
paracervicales, parauretrales, obturadores, hipogástricos, pélvicos externos, iliacos comunes, inguinales, paraórticos, mediastínicos, supraclaviculares.
Diseminación hematógena: ◦ Terminal. Pulmón, hueso, hígado y cerebro.
PATRONES DISEMINACIÓN
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Sangrado ◦ Poscoital◦ Intermenstrual◦ Posmenopáusico
Flujo seroso, fétido: necrosis tumoral Origen Endocervical: ASINTOMATICOS Fístulas: infiltración a vejiga o recto Dolor pélvico, referido al territorio del nervio
ciático, edema extremidades inferiores, dolor lumbar. AVANZADO
Pérdida de peso, anemia, síndrome urémico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
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Especuloscopía:◦ Lesión exofítica◦ Cuello en barril
Exploración bimanual:◦ Fijación uterina◦ Extensión a parametrios, vejiga o recto: tacto rectovaginal.
Lab: BH, QS, EGO, Urocultivo Rx: Tórax Urografía excretora: Iib, lesiones en barril, tx qx previo. Cistoscopía: masa tercio sup vagina, tabique
vesicovaginal Rectosigmoidoscopia: sospecha invasión rectal TC:
◦ no necesaria para etapa clínica◦ Descartar actividad tumoral retroperitoneal
DIAGNOSTICO Y EVALUACION DE LA EXTENSION
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Antígeno del Carcinoma de Células Escamosas:◦ 50% primarios◦ 75% recurrente
Mediciones seriadas. Respuesta terapéutica
MARCADORES TUMORALES
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ESTADIFICACIONTNM FIGOTumor Primario (T)TX: El tumor primario no puede ser evaluadoT0: No hay evidencia de tumor primarioTis: Carcinoma in situT1: El carcinoma cervical está estrictamente limitado al útero (nodebe tenerse en cuenta la extensión al cuerpo)
I
T1a: Carcinoma invasivo diagnosticado sólo mediante microscopia. Todas las lesiones visibles macroscópicamente aún con invasión superficial son T1b/1B. Invasión estromal con profundidad máxima de 5 mm medida desde la base del epitelio y expansión horizontal de 7 mm o menos. Una invasión del espacio vascular, ya sea venosa o linfática, no afecta la clasificación.
IA
T1a1: Invasión estromal de 3 mm o menos de profundidad y 7mm o menos de extensión horizontal
IA1
T1a2: Invasión estromal de más de 3 mm y no más de 5mm con expansión horizontal de 7 mm o menos
IA2
T1b: Lesión clínicamente visible confinada al cervix o lesión microscópica mayor de T1a2/IA2
IB
T1b1: Lesión clínicamente visible de 4 cm o menos en su mayor dimensión
IB1
T1b2: Lesión clínicamente visible con más de 4 cm en su mayor dimensión
IB2
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ESTADIFICACIONTNM FIGOT2: El carcinoma se ha extendido más allá del útero pero no a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina
II
T2a: Tumor que no se ha extendido al parametrio IIA
T2b: Tumor que se ha extendido al parametrio IIB
T3: Extensión a la pared pélvica y/o se extiende al tercio inferior de la vagina y/o causa hidronefrosis o disfunción renal
III
T3a: El tumor se ha extendido al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pélvica
IIIA
T3b: Diseminación del tumor a la pared pélvica y/o causa hidronefrosis o disfunción renal
IIIB
T4: El tumor invade la mucosa de la vejiga o el recto y/o se extiende más allá de la pelvis misma (un edema Bullar no es suficiente para clasificar un tumor como T4)
IV
Ganglios linfáticos regionales (N)NX: Los ganglios regionales no pueden ser evaluadosN0: No hay metástasis de ganglios regionalesN1: Evidencia de metástasis de ganglios regionalesMetástasis distante (M)MX: La metástasis distante no puede ser evaluadaM0: No hay metástasis distanteM1: Existe metástasis distante IVB
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Grupos de clasificación de la AJCC
ESTADIFICACION
Estadio 0 (carcinoma in situ , carcinomaintraepitelial. No hay invasión del estroma)
Tis, N0, M0
Estadio IA1 T1a1, N0, M0
Estadio IA2 T1a2, N0, M0
Estadio IB1 T1b1, N0, M0
Estadio IB2 T1b2, N0, M0
Estadio IIA T2a, N0, M0
Estadio IIB T2b, N0, M0
Estadio IIIA T3a, N0, M0
Estadio IIIB T1, N1, M0T2, N1, M0T3a, N1, M0T3b, Cualquier N, M0
Estadio IVA T4, Cualquier N, M0
Estadio IVB Cualquier T, Cualquier N, M1
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FIGO 1995 Estadio 0:
◦ Ca in situ o intraepitelial Estadio I: limitado a cérvix
◦ Ia: identificado microscopía, extensión estromal max 5mm, no más 7mm amplitud. Ia1: no más 3mm profundidad y 7mm extensión Ia2: 3-5mm estromal, extensión menor 7mm
◦ Ib: Ib1: menores 4cm Ib2: mayores 4cm
ESTADIFICACION
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Estadio II:◦ IIa: no afección parametrial◦ IIb: Afección parametrial evidente
Estadio III: ◦ extensión a pared pélvica, examen rectal no
espacio libre entre recto y pared pélvica o afecta tercio inferior de vagina, hidronefrosis o insuficiencia renal
◦ IIIa: no se extiende a pared pélvica, alcanza tercio inferior de vagina
◦ IIIb: extensión a pared pélvica, hidronefrosis o insuficiencia renal o las tres
ESTADIFICACIÓN
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Estadio IV:◦ Se extiende más allá de la pelvis verdadera o
clínicamente daña mucosa de vejiga o recto◦ IVa: diseminación a órganos adyacentes◦ IVb: diseminación a órganos distantes
ESTADIFICACION
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Ia1:◦ Cono terapéutico y vigilancia estrecha◦ HTA
Ia2:◦ Hisrectomía radical y linfadenectomía pélvica
Inoperables por contraindicación médica tx radioterapia, si la invasión es menor 3mm suficiente braquiterapia intracavitaria.
Ib1: ◦ Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica◦ Radioterapia pélvica radical◦ Tasa de curación 85 a 95%.
TRATAMIENTO
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Ib2: ◦ Radioterapia radical con o sin histerectomía
complementaria◦ Quimioterapia coadyuvante
II, III y IVa:◦ Radioterapia exclusiva: supervivencia 5 años 65 a
75%, 30 a 50% y 20% respectivamente◦ Algunos seleccionados IVa exanteración pélvica
TRATAMIENTO
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80 A 90% recaídas en los 2 primeros años Exploración pélvica y citología:
◦ Mensual o bimensual primer año◦ Cada 2 a 3 meses segundo año◦ Cada 4 a 5 meses tercer año◦ Cada 6 meses cuarto y quinto año◦ Cada año a partir sexto año
Labs cada 6 meses. Gammagrama renal y TC: sospecha de
recaída.
VIGILANCIA
MANUAL INCAN MEXICO, 2000
Cancer 2003;97:2631
1.-Tumores epiteliales
2.- Tumores germinales
3.- Tumores del estroma y los Cordones sexuales
Cáncer de ovario
Estadística Mundial
Mama ; 138415
Colon ;
571204Ovari
o; 22474
7Hí-
gado ; 22631
2
Cpo. Uterino; 288387
Estó-mago
; 34857
1
Cérvix;
530232
Pul-món ; 51599
9
Incidencia Octavo Lugar
MortalidadSéptimo lugar
Mama;
458503
Pul-món; 42758
6
Colon; 286541
Cérvix;
275008
Es-tomag
o; 27348
9
Ovario;
140163
Hígado; 217592
Globocan 2010
Factores de riesgo
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700
Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150
HORMONALES
Menarca temprana
Menopausia tardia
EndometriosisUso de TRH Infertilidad
FACTORES GENERALESEdad Raza
FACTORES AMBIENTALESDIETA
OBESIDAD USO DE TALCO TABAQUISMO FACTORES
GENETICOS
BCRA 1BCRA 2
FACTORES DE RIESGO
Factores protectores
Christine Vo et al Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:687-700Robert Kertman et al International J. Gyne. Pathol 2008;27:151-150
OTB Anticoncepcion hormonal oral
EmbarazoEdad del último
parto
Progesterona
FACTORES PROTECTORES
Neoplasias Epiteliales
Cistadenoma Seroso Tumores Mucinosos Pseudomixoma peritoneal Neoplasia endometroide Carcinoma de células claras Carcinoma de Células transicionales Carcinoma indiferenciado
Neoplasias de Células Germinales
Disgerminoma Tumor del seno endodérmico Teratoma inmaduro Teratoma maduro Carcinoma embrionario Gonadoblastoma Coriocarcinoma Tumor mixto de células germinales
Tumores del estroma y cordones sexuales
Tumores de células de la granulosa Tecoma Fibroma de ovario Tumor de células de Sertoli
Metástasis
Mama 90% Estómago Colon Endometrio Tumor de Krukenberg
77 % Síntomas abdominales
70 % Gastrointestinales
72% tumor palpable
58 % Dolor
26% Pélvico
“El asesiso silencioso “
95% presentan síntomas antes del
diagnóstico
50 % Síntomas
constitucionales
34% Síntomas urinarios
Goff et al Cancer. 2000;89:2068- 2075.
Historia ClínicaDiagnóstico
Síntomas. Historia familiar Factores de riesgo
asociados Factores protectores
asociados Exploración física ( VPP 40%)
Poco sensible. Pacientes con riesgo. Examen pélvico. Examen rectovaginal. Premenopáusicas:
Masas pélvicas.Irregularidad ovárica.Masas fijas o nodulares. Gynecol Oncol. 2005;99(2):427-431.
Cancer. 2005;104(7):1398-1407.
Diagnóstico MARCADORES TUMORALES
CA 125
Descubierta por Dr. Bast 1981
Gen MUC16 (crom 17) Glicoproteìna de alto
peso molecular con una porción transmembranal y otra extracelular
Límite normal 35 U/ml
Se encuentra elevado: EC I 50% EC II 90 % EC III Y IV 94%
Subtipo histológico. 80 % serosos 60 % Mucinosos 75 % Endometrioide 70 % Células claras 88 %
Indiferenciados Morales y Santillán, Cancerología 2; Suplemento 1 (2007): s21-s24
Jacobs IJ BMJ. 1996; 313:1355-1358
Ca 125
Tamizaje
Pronóstico
Diagnóstico diferencial
Respuesta al tratamiento
SENSIBILIDAD 71-78%ESPECIFICIDAD 75-95%VPP 82%MUJERES POSTMENOPAUSICAS > 95 U/ml VPP 95 %
Marcadores tumorales Antígeno Ca 125
◦ Niveles superiores a 35 microgramos/ml◦ Combinado con M-CSF (factor estimulante de colonias
de macrófagos) se incrementa su sensibilidad. Antígeno Ca 19.9
◦ Tumores mucinosos Inhibina
◦ Tumores de células de la granulosa Gonadotropina coriónica
◦ Coriocarcinoma Alfa Feto Proteina
◦ Tumores del seno endodérmico
Diagnóstico
Sensibilidad 89 %Especificidad 73%
James H et al Obstet Gynecol 2011;117:1413–28
ULTRASONIDO
Características a evaluar :
Tamaño del tumor
Bilateralidad
Presencia de áreas sólidas
Areas sólidas y quísticas ( necrosis)
Tumores complejos Proyecciones
sólidas Septos > 3 mm Multiloculados
ULTRASONIDO DOPPLER COLOR
Características a evaluar :
Indice de pulsatilidad
Indice de resistencia
Velocidad sistólica máxima
Clasifican como baja o alta resistencia
Estadificación del cáncer de ovario EC I Tumor limitado a los ovarios (uno/ambos)
I A Un ovario Cápsula íntegra Sin tumor en la superficia
ovárica Liquido negativoI B
Dos ovarios Cápsula íntegra Sin tumor en superficie
ovárica Liquido o lavado negativo
I C Uno o ambos ovarios Cápsula rota Tumor en la superficie
ovárica Liquido o lavado positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
II A Extensión a útero o trompas Ascitis o lavado Negativo
Estadificación del cáncer de ovario EC II
Tumor en 1 o 2 ovarios con extensión pélvica
II B Extensión a otros tejidos
pélvicos Ascitis o lavado negativo
II C Implantes pélvicos Lavado o ascitis positivo
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
III A Metastasis peritoneales
microscópicas
Estadificación del cáncer de ovario EC III
Tumor en 1 o 2 ovarios y confirmación de implantes
peritoneales fuera de pelvis
III B Implantes macroscópicos < o= 2 cm
III C Implantes macroscópicos > 2 cm Ganglios linfáticos regionales
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
Estadificación del cáncer de ovario EC IV
Metástasis a distancia Excluye implantes peritoneales Incluye:
Parénquima hepàtico Oseo Pulmón Ganglios SC Derrame pleural con
malignidad comprobada
AJCC Cancer staging manual Séptima edición 2010 cap37 pp 419-423
TRATAMIENTO:
QTNEO: En los estadios IA Y IB tanto GI, COMO G2 no se precisa terapia adyuvante.
En estadios IA Y IB con grado de diferenciación G3 y en en IC daremos 3 ciclos de quimioterapia adyuvante (cisplatino).
Desde el estadio IIA en adelante : IIB, IIC, III Y IV . Poliquimioterapia adyuvante (derivados del platino y taxol).
Puntos clave de ca de ovario:1.- PRONOSTICO DEPENDE DE ESTADIO.
2.- CASI EL 90% DE LOS CA DE OVARIO SON EPITELIALES.
3.- LA ESTADIFICACIÓN ES SIEMPRE POSTQUIRURGICA.
4.- LOS TUMORES GERMINALES SON MAS FRECUENTES EN MUJERES JÓVENES.
5.- EL DISGERMINOMA ES EL TUMOR GERMINAL MALIGNO MAS FRECUENTE EN PX MENORES DE 30 AÑOS.
6.- EL TUMOR DE SENO ENDODERMICO ES ALTAMENTE MALIGNO: PRODUCE ALFAFETOPROTEINA.
7.- TUMOR DE MEIGS: ASCITIS, HIDROTÓRAX Y TUMOR DE OVARIO: BENIGNO.
8.-TUMOR DE KRUKENBERG: LA METÁSTASIS OVÁRICA DE 1 TUMOR DIGESTIVO.
9.- EL DIAGNOSTICO DEFINITIVO ES HISTOLÓGICO.
10.-LA VÍA DE DISEMINACIÓN MAS FRECUENTE ES IMPLANTACIÓN DIRECTA POR SIEMBRA PERITONEAL.