Into the Future: Caries mantener los dientes sanos libres: Protocolos CAMBRA pediátricosFrancisco Ramos-Gómez , DDS, MS, MPH, Profesor y Man-Wai Ng , DDS, MPH, Dentista en Jefe

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Abstracto

Caries de la primera infancia (ECC), la prevalencia ha aumentado significativamente en los niños de 2-5 años. 1 ECC afecta desproporcionadamente menor nivel socioeconómico y los grupos minoritarios, es un predictor de futuras caries, pero es prevenible y manejable 2 . Evaluación del riesgo de caries se deriva sistemáticamente el riesgo de caries de un paciente y es importante durante una visita de la salud oral infantil a partir de un año de edad. La información obtenida a través de una evaluación de riesgos puede orientar un camino cuidado el manejo de enfermedades adaptados a la edad y el riesgo de un individuo para tratar y gestionar de forma eficaz un proceso de la enfermedad de caries. 3

Una encuesta nacional de salud reciente de 2007 encontró California y Texas, los dos estados más poblados en los EE.UU., que figuran entre los más bajos de la salud oral de los niños. 6 Además, los niños hispanos son el mayor riesgo de problemas de salud oral, ya que 28.5 % de los niños hispanos en comparación con el 19,1% de los niños blancos, no he visto a un dentista a la edad de 17 años.Mayor conciencia de las causas y consecuencias de la ECC podría ayudar a las familias, especialmente aquellos que sufren de las disparidades en el acceso a la atención, obtener atención dental y las medidas preventivas instituto dentro de sus prácticas familiares.

Muchos padres y cuidadores son conscientes del papel que desempeñan en la transmisión de las bacterias a sus hijos. Los cuidadores pasan organismos y bacterias para bebés por vía oral a través del contacto cercano (transmisión vertical). 7 Por otra parte, las mujeres de las comunidades marginadas, vulnerables y algunos de sus proveedores, no reconocen el valor de una buena

salud bucal y la importancia relevante de las visitas dentales regulares y atención durante embarazo. 8

Es fundamental que los proveedores de salud oral, ya sea en centros académicos, en la práctica privada, o en los sitios de la red de seguridad (como los centros de salud y clínicas hospitalarias) abarcan la evaluación de riesgos y la gestión de la enfermedad en el tratamiento de ECC. En su curso modelo 2010 de papel concepto de vida ", un marco conceptual que ayuda a explicar los patrones de salud y enfermedad en particular las disparidades de salud - entre las poblaciones y con el tiempo", el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. plantea materna y la Oficina de Salud del Niño (MCHB), " que las intervenciones para reducir los riesgos y aumentar los factores de protección pueden cambiar la trayectoria de la salud de los individuos y de las poblaciones ". Sugirió además "la necesidad de: reorientar los recursos y las estrategias para un mayor énfasis en los primeros determinantes (" upstream ") de salud, incorporar la detección temprana de riesgos junto con la intervención anterior, y promover los factores de protección y reducir los factores de riesgo a nivel individual, familiar y los niveles de la comunidad. " 5 , 9

Gestión de Caries de Evaluación de Riesgos (CAMBRA) está diseñado para su uso con recién nacidos hasta niños de cinco años de edad. Es fácil de usar y ofrece un enfoque para la gestión de la prevención de enfermedades que integra la evaluación del riesgo de caries de infancia como un componente integral de una visita completa de la salud oral.

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Gestión de Caries de Evaluación de Riesgos (CAMBRA)

CAMBRA ayuda a los proveedores de manera sistemática:

*

Evaluar cada niño y el riesgo de caries de su médico de forma individualizada;

*

Adaptar un plan específico de prevención terapéutica de gestión o "ruta de atención";

*

Personalizar un plan de restauración, en relación con el cuidado preventivo;

*

Planifique un horario periodicidad específica, oportuna y adecuada basada en el riesgo de caries del niño

Para la prevención y la gestión de la enfermedad de la caries con eficacia, se debe comenzar temprano, idealmente durante la Edad Una visita completa del examen oral. Hay seis pasos básicos en la visita de cuidado oral infantil. Una evaluación de riesgo de caries es el primero de estos seis pasos críticos, dando al proveedor más información para ayudarles a considerar el riesgo y el estado de salud de cada paciente antes de comenzar el examen. 5

Evaluación del riesgo de caries proporciona información relativa a tres ámbitos generales específicas:

Riesgos y / o factores biológicos como el uso del biberón continua, durmiendo con una botella, la frecuencia y los tipos de snacks, niño tomar cualquier medicamento, así como otros factores de riesgo;

Los factores de protección tales como el uso de agua del grifo fluorada, el uso de pasta de dientes fluorada o el uso de xilitol sobre una base continua; y

Los hallazgos clínicos , como la presencia de la superficie a principios esmalte desmineralizado, lesiones cavitadas, la placa, la falta de flujo salival, etc (informaciones que se obtengan a partir del paso 4)

A través de una entrevista corta y breve con el cuidador, se recopila información para evaluar el riesgo de la aparición de caries y la progresión de la enfermedad del niño como bajo, moderado o alto. Por ejemplo, un niño puede estar en alto riesgo si el niño va a la cama o tiene una exposición permanente con una botella que contiene líquidos con azúcar natural o artificial, o de aperitivos durante todo el día, etc Los factores de protección

incluyen el cepillado con una mancha de pasta de dientes con flúor por lo menos una vez al día, especialmente antes de dormir por la noche o beber agua del grifo fluorada regularmente.

Tres hallazgos siempre se asocian con un alto riesgo de caries. Estos son: 1) nuevas lesiones de caries en el cuidador principal en los últimos 12 meses, 2) la caries previas y / o restauraciones en el niño, y 3) lesiones de mancha blanca, descalcificación del esmalte defectos u otra descomposición evidente en el niño ( Tabla 1 ). La información obtenida a partir de una evaluación de riesgo de caries permite que el proveedor de atención a la formulación de un perfil de riesgo de caries para el niño, un primer paso esencial para determinar el plan de prevención y tratamiento, así como la periodicidad de follow-up/recall paciente (un mes, tres meses, seis meses o un año). 5 Caries evaluación del riesgo puede ser fácil y eficientemente, a cargo de los proveedores médicos y dentales.

Tabla 1Formulario CAMBRA

Paso dos consiste en el posicionamiento adecuado del lactante. La posición de la rodilla con rodilla permite una visualización eficaz y eficiente de la cavidad bucal y la dentadura del niño. El niño está acostado en posición supina, con la cabeza apoyada en el regazo de la asistencia. Esta posición permite al niño ver a su padre y el padre para ver lo que ve el proveedor de atención médica.

Paso tres implica una profilaxis cepillo de dientes, que es eficaz en la eliminación de la placa en la mayoría de los dientes. Utilizando la técnica de decir-mostrar-hacer, el proveedor de servicios puede demostrar las técnicas adecuadas para el cepillado de los dientes del niño. El cuarto paso es el examen clínico y Quinto paso es la aplicación de barniz de flúor, que es prevenir la caries dental. El barniz de fluoruro es para ser aplicado cada tres a seis meses, dependiendo del riesgo de caries del niño. 5 , 11 , 12

Sexto paso implica el proveedor de servicios de trabajo con los padres para determinar de mutuo acuerdo conjunto de metas de auto-gestión adecuadas para la familia ( Cuadro 2 ) El proveedor de servicios es transmitir primero un resumen de los resultados obtenidos de la evaluación de riesgo de caries y clínicas examen, y explicar a los padres las causas del proceso de la

caries. Junto con los padres, una o dos metas de autocontrol deben ser identificados para la familia para trabajar en reducir los factores de riesgo del niño y mejorar sus factores de protección. 5 Los padres deben ser alentados a adoptar un estilo de vida oral sana para sus hijos asistir a sus childr, es desde temprana edad para mantener una dieta adecuada y la higiene oral y establecer y mantener un hogar dental para su hijo. 5 Cuando las metas de autogestión se revisan durante las visitas de recuerdo, cuidadores y sus hijos pueden recibir el refuerzo positivo, ya que ven cómo cumplimiento de sus objetivos puede mejorar riesgo de caries de sus hijos y dar lugar a mejores resultados de salud oral.

Tabla 2Objetivos de Autogestión

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Vías de atención clínica basada en el riesgo

Una vez que el riesgo de caries de un niño ha sido determinado, el proveedor de servicios, en colaboración con el médico del niño, se puede determinar una ruta de cuidado multidisciplinario apropiado para la familia, según la edad del niño y las necesidades individuales. La investigación apoya el uso de barniz de flúor en combinación con la mejora de la dieta y el asesoramiento de higiene oral, y las familias deben ser alentados a beber agua fluorada del grifo y / o utilizar la crema dental fluorada, aspectos y medidas de atención preventiva muy importantes. 11 , 12 Sin embargo, una ruta de atención o árbol de decisiones puede ayudar al proveedor a determinar una combinación específica de los procedimientos diagnósticos, preventivos y de restauración, y la periodicidad de las medidas recomendadas que son adecuadas para el niño y su familia para mejorar y / o estabilizar el perfil de riesgo de caries de los niños .

Se espera vías de atención clínica para ser dinámico y cambiar con el tiempo como la eficacia de nuevos, así como los protocolos actuales son validados por la evidencia científica. Cuadros 3 y AND44 son ejemplos de las trayectorias de atención en este momento se recomienda para niños de 0-2 y 3-5 años, respectivamente. Productos nuevos, como los geles remineralizantes, o nuevos usos para los productos existentes como de ionómero de vidrio para ser utilizado como selladores, ya están disponibles y se pueden considerar las

opciones de tratamiento viables. Como prueba sigue evolucionando, y los nuevos estudios de abogar por el uso de agentes, tales como los probióticos y aplicaciones tópicas de providona-yodo para reducir los altos niveles de bacterias orales, se agregarán estas modalidades a la CarePath. Mientras que la evidencia de la eficacia de las modalidades de prevención y tratamiento sigue creciendo, protocolos estandarizados y ampliamente aceptados son limitados. Por lo tanto, cada practicante debe usar una cuidadosa consideración sobre la base de la evidencia disponible emergentes y la propia experiencia al considerar cuándo y cómo introducir el uso de las nuevas modalidades en vías de atención de sus pacientes.

Tabla 3Ejemplo de Sendero atención recomendada para niños de 0-2

Tabla 4Ejemplo de Sendero Care Recomendado para niños de 3 a 5

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Mejoramiento de la Calidad-Potencial de transformación Oral Care Delivery Salud y mejorar los resultados

La evidencia apoya la eficacia de control de la dieta, el uso de flúor y otras modalidades tales como xilitol, en la prevención y control de la caries dental, una enfermedad infecciosa crónica causada por los ácidos producidos por las bacterias orales que metabolizan los carbohidratos fermentables. 13Dado que el riesgo de desarrollar caries y la actividad de la caries difiere entre los individuos y puede cambiar en cada individuo con el tiempo, la evaluación del riesgo de caries a cabo inicialmente, y posteriormente de forma periódica, permite una determinación del riesgo relativo de un paciente, desde el que la adopción de un plan de prevención basada en la evidencia que se puede personalizar.

Manejo de la enfermedad de caries (por ejemplo, CAMBRA) está basado en el tratamiento médico de las enfermedades crónicas en las que el paciente (o la familia del niño) se dedica al día a día de modificaciones del comportamiento de la salud que tratan etiología de la enfermedad. Se requiere la participación

de padres / familia en el control de la dieta y las aplicaciones de fluoruros y otras modalidades preventivas. El progreso en la estabilización y la reducción del riesgo para el proceso de la caries se vigila por medio de herramientas de evaluación del riesgo de caries.

A pesar de la evidencia que apoya la eficacia de los enfoques e intervenciones bio-conductuales en la prevención y control de la caries, incluyendo la gestión de riesgo de caries, para mejorar los resultados del paciente, manejo de la enfermedad de la caries no ha sido ampliamente aplicado en la práctica clínica dental. Se sabe que existen barreras en nuestros sistemas de suministro actuales para el cuidado oral, que no permiten fácilmente la aplicación efectiva de la gestión de la enfermedad de la caries en la práctica clínica. Estas barreras incluyen la "falta de conocimientos, habilidades y comodidad, los padres de los proveedores de los conocimientos, preferencias y expectativas, el reembolso favoreciendo el tratamiento quirúrgico de la caries y la coordinación, y seguimiento. Si bien las metodologías de reembolso deben ser modificada desde el actual de "talla única" para incluir la cobertura de la evaluación de riesgo de caries y los servicios preventivos intensivos más frecuentes y para los individuos de alto riesgo, mejora de la calidad (QI) pueden fomentar y acelerar la adopción de los cambios necesarios para rediseñar los sistemas de atención actuales. Métodos de MC también han permitido para las pruebas de cambios en el sistema con el fin de producir un mejor rendimiento del sistema y mejora de los resultados para los pacientes y poblaciones.

QI se define por Batalden como los esfuerzos combinados e incesante de los profesionales de todo el mundo, la salud, pacientes y sus familias, investigadores, financiadores, planificadores y educadores-para hacer los cambios que conduzcan a mejores resultados en los pacientes (salud), un mejor rendimiento del sistema (de atención) y un mejor desarrollo profesional (aprendizaje). 14Mejora de la calidad pasa necesariamente por hacer cambios que incorporen sistemáticamente el conocimiento basado en la evidencia. Funciona a nivel de sistema por el cual la prestación de servicios se lleva a cabo, a nivel físico y de información, junto con el complejo de las estructuras sociales, es decir, profesionales de la salud. En los últimos años, los hospitales y los sistemas de atención de salud cada vez más médicos han estado usando QI para mejorar efectivamente la seguridad del paciente,

mejorar la calidad de la atención y gestión de las enfermedades crónicas y la atención preventiva.

Aunque QI no es un territorio familiar a la odontología, que ofrece la posibilidad de transformar la administración oral de salud a fin de proporcionar una mejor asistencia sanitaria oral, mejorar los resultados de salud oral, y para reducir los costes de tratamiento de las caries. Un proyecto de demostración financiado por el instituto de DentaQuest se llevó a cabo en dos clínicas dentales basados en hospitales que atienden a un número desproporcionado de niños con ECC para poner a prueba la viabilidad de la aplicación de un enfoque de gestión de la enfermedad de ECC. La aplicación de los principios de QI, se centró en hacer cambios en los sistemas de entrega de las prácticas de los orales de salud necesarios para poner en práctica un enfoque de gestión de la enfermedad basada en la evidencia para la ECC. Treinta meses de los resultados del proyecto piloto han demostrado que un enfoque de gestión de la enfermedad a tratar ECC puede ser implementado en la práctica y tiene el potencial de ofrecer una mejor atención, mejorar los resultados clínicos y reducir el costo total de la atención. 15

En última instancia, para la evaluación de riesgo de caries pueda aplicarse con éxito como modelo universal para la mejora de la calidad, los sistemas públicos y privados de atención deben adoptar un modelo de reembolso financiero equitativo para los tratamientos preventivos y de atención de sus caminos de intervención basado en un modelo centrado en la la edad y el riesgo de que sea comparable y equitativa a la compensación o atención quirúrgica actual. Por otra parte, los proveedores y las aseguradoras por igual deben adoptar una perspectiva ética dental de la prevención temprana de la enfermedad y la intervención temprana que puede beneficiar a resultados a corto y largo plazo de la salud bucal de sus futuros pacientes.

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Resumen

Si bien la evaluación de riesgo de caries fue aprobada por primera vez por la Asociación Dental Americana, la Academia Americana de Odontología Pediátrica y la Asociación Americana de Odontología en Salud Pública, su uso por los profesionales dentales no se ha generalizado. 16 -18 La Academia Americana de Pediatría ahora recomienda el uso de un protocolo de

evaluación de riesgos durante y visitas del niño a todos sus proveedores. 19 organizaciones basadas en la comunidad, sobre todo las que trabajan con las poblaciones marginadas y vulnerables, tales como Head Start y Early mujeres, bebés y niños, han encontrado CAMBRA una herramienta esencial parte de sus programas para el cuidado bucal infantil integral.

De CAMBRA formato fácil de usar organizada de los indicadores de enfermedades, factores de riesgo y de protección, los hallazgos clínicos y las metas de autogestión ayuda a facilitar la educación en salud oral, se profundiza la apreciación de la información de salud oral, y aumenta la comprensión de cómo los comportamientos individuales pueden afectar el desarrollo de la caries y la progresión. Al adoptar los conceptos de la caries de evaluación de riesgo, la intervención temprana y el establecimiento de un hogar dental, los profesionales podrían reducir el riesgo de caries de la primera infancia de sus pacientes y mejorar la salud oral y general de los niños.

La adopción de CAMBRA no ha sido universal en la comunidad dental, que permanece centrado principalmente en el tratamiento de restauración y no en la prevención y manejo de la enfermedad.Dado que la atención reparadora y cirugía por sí sola no resuelve etiología de la enfermedad, los pacientes y los cuidadores deben tener la oportunidad de aumentar su propia educación para la salud oral, comprender las causas y consecuencias de la mala salud oral y el valor de "mantener una dentadura sana y saludable." Como las familias a obtener una comprensión del valor de la atención preventiva y la gestión de su riesgo de enfermedad oral, que esperan asociarse con su proveedor de salud oral en los planes para la atención preventiva, la vigilancia, la intervención temprana y los tratamientos, ya que han llegado a exigir a sus médicos. Como QI se familiariza con la odontología, consultas dentales podrán utilizar métodos de MC para rediseñar sus sistemas de atención y formación de sí mismos y su personal para ofrecer personalizada basada en la prevención de riesgos y manejo de la enfermedad a los pacientes. De este modo, la profesión dental tendrá el potencial para mejorar los resultados de salud oral del paciente y resultan en una reducción en el coste de la atención.

Es importante reconocer que, para que un cambio de paradigma exitoso de prevención de enfermedades que se produzca a gran escala, los beneficios de seguro dental deben apoyar la gestión de la enfermedad basada en el riesgo

mediante el reembolso de las evaluaciones de riesgos, la vigilancia y la evaluación regular y tratamientos de cuidado preventivo más frecuentes pacientes de alto riesgo de caries. A pesar de estos desafíos, muchas prácticas y clínicas han aplicado con éxito CAMBRA. Otros dos artículos se presentan en esta revista como una guía útil para CAMBRA adopción e incorporación a la práctica, "Modelos exitosos de negocios para la implementación de la evaluación del riesgo de caries en la práctica privada" y "" CAMBRA: cambiar la cara de la Prevención en Centros de Salud Federalmente Calificados . "

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Información colaborador

Francisco Ramos-Gómez, Universidad de California, Los Angeles Facultad de Odontología de la Sección de Pediatría e Investigador del Centro de UCSF para abordar las disparidades en la salud oral de los niños - CANDO.

Man-Wai Ng, del Hospital de Niños de Boston, y Profesor Adjunto, Biología Oral y del Desarrollo de la Escuela de Medicina Dental de Harvard.

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Referencias1. Tinte BA, Arévalo O, Vargas CM. Tendencias de la caries dental pediátrica por la situación de pobreza en los Estados Unidos: 1988-1997 y 1994-2004. Int J Dent pediátrica. 2010; 20 (2) :132-143. [ PubMed ]

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3. Ramos-Gómez FJ, Crystal YO, et al. . Cuidado dental pediátrico: protocolos de prevención y de gestión basadas en la evaluación del riesgo de caries . Calif J Dent Assoc 2010 Nov; 38 (11):. 790[ Artículo libre de PMC ] [ PubMed ]

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14. Academia Americana de Odontología Pediátrica. Directriz sobre la caries evaluación y gestión de los lactantes, niños y adolescentes. Pediatr Dent. 2010; 32 (número especial) :101-108.

15. [Consultado el 08 de agosto 2011], la Asociación Americana de Odontología en Salud Pública, First política de evaluación de la salud oral. 2.004 http://aaphd.org/default.asp?page=FirstHealthPolicy.htm.

16. [Consultado el 08 de agosto 2011], la Academia Americana de Pediatría, Bright Futures.brightfutures.aap.org / practice_guides_and_other_resources.html .

Tabla 1

Formulario CAMBRA