cálculo de líquidos en pediatría
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ASESORES: TTE. COR.M.C. MELCHOR SANCHEZ MENDIOLA
M.M.C. LUIS ANTONIO JORGE ZAVALA
PRESENTADORES: M.M.C. FREDY PULIDO DOMINGUEZ
M.M.C. SERGIO CARLOS HIDALGO BAHENA
CÁLCULO DE LÍQUIDOS
EN PEDIATRÍA
ESCENARIO CLINICO
Una niña de 20 meses de edad es llevada al servicio deurgencias después de dos días de presentar vómito y diarrea.En el interrogatorio su padre menciona que ha estadocomiendo menos de lo normal desde que empezó laenfermedad y en estos momentos no tolera ni agua. Hapresentado 8 evacuaciones en ese mismo día y los familiaresrefieren que ellos piensan que no ha orinado por la forma enque ha dejado los pañales. Clínicamente la pequeña seobserva enferma pero si presenta lágrimas con el llanto. Sufrecuencia respiratoria y su patrón respiratorio son normales,igual que sus demás signos vitales. La mucosa oral seencuentra medianamente hidratada, llenado capilar es de 1.5segundos, y la turgencia de su piel es normal. En los estudiosde laboratorio se encuentra una concentración de ureanitrogenada de 12 mg/dl y una concentración de bicarbonatode 19 mEq/lt.
PESO
TALLA
FÓRMULAS
¿POR QUE ES LA CLINICA
TAN IMPORTANTE?
La deshidratación es una las primeras causas de morbilidad y mortalidad a nivel mundial
30% de las muertes a nivel mundial.
8000 niños menores de 5 años mueren todos los días por esta causa.
10% de las admisiones en hospitales.
Costo anual de + de 2 billones de dólares
“El tratamiento de un niño con diarrea es
dirigido primariamente por el grado de
deshidratación presente” (AAP)
Clasificación: decisión clínica y tratamiento
dada por el grado de deshidratación, 3-5%, 6-
9%, 10% o +.(AAP)
CDC, WHO- manejo igual
¿POR QUE ES LA CLINICA
TAN IMPORTANTE?
La sospecha clínica nos puede dirigir hacia tres caminos:
1ro. Dar tratamiento al niño no enfermo.
2do. Niño enfermo sin tratamiento.
Ambos causan elevación de costos sin beneficios
3ro. Tratamiento adecuado en el niño enfermo
¿POR QUE ES LA CLINICA
TAN IMPORTANTE?
COMO ENCONTRAR LOS
SIGNOS Y SINTOMAS
Obtención de la información: indirecta
¿# de pañales utilizados?
¿vómito y diarrea?
¿Alimentación?
¿activo o no?, ¿llanto sin lágrimas?,
¿sediento?
Lo que hacemos en nuestra práctica clínica:
Preguntar si se ha dado tratamiento
con restitución de líquidos en casa,
si el pequeño ha sido visto por otro
médico, y el peso más
recientemente medido.
Problemas durante examinación:
poca cooperación por el niño.
COMO ENCONTRAR LOS
SIGNOS Y SINTOMAS
COMO REALIZAR LA
EXPLORACIÓN
Ir de menos a más.
Niño lo mas cómodo
posible.
Altas dosis de
observación.
Patrón y frecuencia
respiratoria.
No olvidar los signos vitales.
Turgencia de la piel
Se explora en abdomen
Signo de lienzo
Clasificar: inmediato, retardado
o prolongado regreso a su
estado normal.
Llenado capilar
Normal de 1.5 a 2 segundos
COMO REALIZAR LA
EXPLORACIÓN
REVISION
Búsqueda en Medline
Resultado:
Artículo: “Is this child dehydrated?”
Autores: MD Michael J. Steiner, MD Darren A.
DeWalt, MD Julie S. Byerley.
JAMA, Junio 9 del 2004
Volumen 291, Número 22
Temas de interés para este tema:
“Deshidratación”, “Diagnóstico”,
“Hipovolemia y diagnóstico”, “Depleción de
volumen y diagnóstico”
Base de datos: Medline
Programa de búsqueda: PubMed
Límites utilizados: edad (0-18 años) y fecha
de publicación (enero 1966- abril 2003)
Se encontraron 1561
artículos en la búsqueda
inicial en Medline.
FINALMENTE
FUERON REVISADOS
13 ESTUDIOS
Se excluyeron 1493 por no
tratarse de información original
sobre el temaSe revisaron 66 artículos.
Se encontraron 42 artículos con
estrategias de búsqueda
alternativa.
3 referencias de libros
7 archivos de expertos
18 búsqueda especifica de
signos y síntomas de
deshidratación.
0 Cochrane
14 de listas de referencias de
artículos incluidos.
110 artículos de texto
completo revisados.
26 inicialmente con
criterios de inclusión Met. 13 estudios excluidos
Por tratarse de artículos
poco significativos.
ANALISIS ESTADÍSTICO
Se reporta como valores kappa obtenidos
directamente de los resultados publicados.
Cada prueba con sensibilidad, especificidad y
likelihood ratios, todo con un índice de
confianza del 95%.
Se utilizó el software STATA para procesarlos
datos obtenidos. (Versión 7.0, Stata Corp.)
DEFINICIONES
ESPECIFICIDAD: la proporción de persona con
el trastorno designado que tiene una prueba
negativa. Se utiliza para ayudar a evaluar y
seleccionar una prueba/signo/síntoma diagnóstico.
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg,
W; Haynes, RB. “Medicina basada en la Evidencia.
Cómo practicar y enseñar la MBE” Editorial
Harcourt. 2da. Edición. 2002, 226-227
SENSIBILIDAD: La proporción de personas con
el trastorno designado que tiene una prueba
positiva. Se usa para ayudar a evaluar y
seleccionar una prueba/signo/síntoma diagnóstico
DEFINICIONES
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg,
W; Haynes, RB. “Medicina basada en la Evidencia.
Cómo practicar y enseñar la MBE” Editorial
Harcourt. 2da. Edición. 2002, 226-227
LIKELIHOOD RATIO (LRs):
Traducido como índice de probabilidad.
Es la probabilidad que un determinado resultado
de una prueba se esperaría en un paciente con el
trastorno designado comparado con la
probabilidad que ese mismo resultado se
esperaría en un paciente sin el trastorno
designado
DEFINICIONES
Sackett, D; Straus, S; Richardson, W.S.; Rosenberg,
W; Haynes, RB. “Medicina basada en la Evidencia.
Cómo practicar y enseñar la MBE” Editorial
Harcourt. 2da. Edición. 2002, 226-227
PRECISIÓN DE LOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS Observación de los padres vs. Observación
por el personal de salud.
Fontanela anterior: κ= 0.73
Extremidades frías: κ= 0.70
Apariencia general: κ= 0.46
Ojos edematizados: κ= 0.49
Ausencia de lágrimas: κ= 0.57
Mucosa oral reseca: κ= 0.52
Coincidencia substancial
Coincidencia moderada
HALLAZGO # PARTICIPANTES VALORES DE κ
Llenado capilar retardado 216 0.01 a 0.65
Turgencia normal de la piel 184 0.36 a 0.65
Patrón respiratorio anormal 184 -0.04 a 0.40
Perfusión distal 100 0.23 a 0.66
Ausencia de lágrimas 184 0.12 a 0.75
Fontanela deprimida 100 0.10 a 0.27
Ojos hundidos 184 0.06 a 0.59
Mucosas secas 184 0.28 a 0.59
Pulso débil 184 0.15 a 0.50
Apariencia general 184 0.18 a 0.61
PRECISIÓN DE LOS
SÍNTOMAS Y SIGNOS
HALLAZGOS CLÍNICOS PARA DETECTAR
EL 5% DE DESHIDRATACIÓN
LR FINAL, IC 95%
#
PARTICIPANTESPRESENTE AUSENTE
SENSIBILIDAD
(IC 95%)
ESPECIFICIDAD
(IC 95%)
Llenado capilar retardado 478 4.1 (1.7 a 9.8) 0.57 (0.39 a 0.82) 0.60 (0.29 a 0.91) 0.85 (0.72 a 0.98)
Turgencia normal de la piel 602 2.5 (1.6 a 0.75) 0.66 (0.6 a .75) 0.58 (0.40 a 0.75) 0.76 (0.59 a 0.93)
Patrón respiratorio
anormal581 2.0 (1.5 a 2.7) 0.76 (0.62 a 0.88) 0.48 (0.31 a 0.55) 0.79 (0.72 a 0.86)
Ojos deprimidos 533 1.7 (1.1 a 2.5) 0.49 (0.38 a 0.63 0.75 (0.62 a 0.88) 0.52 (0.22 a 0.81)
Mucosas hidratadas 533 1.7 (1.1 a 2.6) 0.4 (0.21 a 0.79) 0.86 (0.80 a 0.92) 0.44 (0.13 a 0.74)
Extremidades frías 206 1.5, 18.8 0.89, 0.97 0.10, 0.11 0.93, l.00
Pulso débil 360 3.1, 7.2 0.66, 0.96 0.04, 0.25 0.86, 1.00
Ausencia de lágrimas 398 2.3 (0.9 a 6.8) 0.54 (0.26 a 1.13) 0.63 (0.42 a 0.84) 0.68 (0.48 a 0.94)
Aumento de la FC 462 1.3 (0.8 a 2.0) 0.82 (0.64 a 1.0.6) 0.52 (0.44 a 0.60) 0.68 (0.33 a 0.82)
Fontanela deprimida 308 0.9 (0.8 a 1.3) 1.12 (0.82 a 1.54) 0.49 (0.37 a 0.60) 0.54 (0.22 a 0.87)
Apariencia general 398 1.9 (0.97 a 3.8) 0.46 (0.34 a 0.61) 0.80 (0.57 a 1.04) 0.45 (-0.1 a 1.02)
DATOS DE LABORATORIO ÚTILES
EN DESHIDRATACIÓNVALOR DE LAB.
#
PARTICIPANTESPRESENTE AUSENTE
SENSIBILIDAD
(IC 95%)
ESPECIFICIDAD
(IC 95%)
BUN mg/dl
>8 . 2.1,2.4 0.41, 0.76 0.38, 0.71 0.71. 0.82
>18 1.4, 2.1 0.17, 0.68 0.63, 0.90 0.55, 0.57
>27 36 2.9 (0.9-9.5) 0.66 (0.41-1.06) 0.44 (0.19-0.68) 0.85 (0.69-1.00)
>45 168 46.1 (2.9-7.3) 0.58 (0.49-0.68) 0.43 (0.34-0.52) 0.99 (0.96-1.02)
BUN/ Creatinina
rango > 4040 2.1 (0.5-8.9) 0.87 (0.62-1.2) 0.23 (0.01-0.46) 0.89 (0.77-1.00)
Bicarbonato mEq/lt
<17 .97 3.5 (2.1-5.8) 0.22 (0.12-0.43) 0.83 (0.72-0.94) 0.76 (0.64- 0.88)
<15 168 1.5 (1.2-1.9) 0.18 (0.08-0.37) 0.93 (0.88-0.98) 0.40 (0.26-0.53)
Déficit de base >7
mEq/lt1.4, 1.8 0.42, 0.68 0.67, 0.75 0.52, 0.59
pH < 7.35102 2.2 (1.2-4.1) 0.71 (0.53-0.95) 0.43 (0.28-0.58) 0.80 (0.70-0.91)
Anion GAP >20
mmol/lt40 1.8 (0.8-4.2) 0.73 (0.42-1.26) 0.46 (0.19-0.73) 0.74 (0.58-0.91)
Ácido úrico >600
mmol/lt40 1.0 (0.3-3.6) 0.99 (0.69-1.42) 0.23 (0.010.46) 0.78 (0.62-0.93)
CONCLUSIONES
La presencia de al menos 3 signos de los 10
mencionados tiene una sensibilidad de 0.87 y
especificidad de 0.82 en detectar
deshidratación del 5% (LR + 4.9, IC:3.3-7.2 y
LR – 0.15, IC 0.8-0.3
La presencia de 7 de los 10 signos tiene un
LR + de 8.4 (IC 5.0-14.3) en el diagnostico de
deshidratación del 10%.
Los signos con mayor poder predictivo son:
tiempo de llenado capilar, hidratación de las
mucosas, ausencia de lágrimas y apariencia
general.
Usando estos: con la presencia de 2 de ellos
tienen un LR + de 6.1 (IC 3.8-9.8) para el
diagnóstico de 5% de deshidratación.
CONCLUSIONES
El único estudio aparentemente útil es el
análisis de bicarbonato sérico.
Existen mas de 30 exámenes que
potencialmente podrían servir para detección
de deshidratación.
CONCLUSIONES
LIMITACIONES
Ninguno de los estudios revisados cuenta con
criterios Met nivel 1 o 2.
Se trata de muestras chicas.
El resultado es mejor en niños deshidratados
que en niño con riesgo de deshidratación (no
se puede generalizar)
RESOLUCION DEL ESCENARIO
CLÍNICO
Las pistas dadas por el padre son de poca ayuda en el
diagnóstico de deshidratación en nuestra paciente.
No presenta signos que aumenten el likelihood de
deshidratación. El LR – asociado con la ausencia de
los signos a la exploración y una concentración de
bicarbonato de 19 mEq/lt hacen que el diagnostico
de deshidratación sea poco probable. Esta niña
probablemente no este deshidratada en lugar de poco
o muy deshidratada.
CALCULO DE LIQUIDOS A REQUERIMIENTOS NORMALES
** METODO DEL GASTO CALORICO
** METODO DE HOLLIDAY Y SEGAR
** METODO DEL AREA DE SUPERFICIE CORPORAL
** REQUERIMIENTOS POR KILO DE PESO POR DIA
CALCULO DE LIQUIDOS y ELECTROLITOS A REQUERIMIENTOS NORMALES
**LIQUIDOS A 120-180cc/K/día
**SODIO 2 A 4 mEq/K/día
**POTASIO 2 A 3 mEq/K/día
**CALCIO 100-300mg/K/día
**MAGNESIO 50-100mg/K/día
METODO DE REQUERIMIENTOS POR KILO
DE PESO
Niño de 6.5 Kg: Ls. Ps. calculados a 150cc/K/día con
sodio a 4 y potasio a 3 mEq/K/día, para 8 horas…
Solución Glucosada al 5%.................325cc
Cloruro de sodio al 17.7%.................2.5cc
Cloruro de potasio 20mEq/10ml……3.2
Totales: 330cc, pasar a 41cc/hr
Querido
Dalai Lama
Virgen Santa…
Es mucho más
bruto de lo que
pensé…
PREGUNTAS
¿?