manejo de líquidos, electrolitos y hemoderivados en pediatría parte 1
TRANSCRIPT
Instituto de Salud del Estado de MéxicoHospital General de Tlalnepantla
Servicio de Anestesiología
Manejo de Líquidos, Electrolitos y Hemoderivados
en el Paciente Pediátrico Parte 1 de 3:
“Ayuno e Hidratación Preoperatoria”
Dr. Óscar Huesca García R2
Miércoles 7 de Abril de 2010
Ayuno e Hidratación Preoperatoria: Introducción
La mayoría de los estudiosclínicos han mostrado que eltiempo de la última ingestade líquidos claros antes de lainducción anestésica, guardapoca relación con el volumeny el pH del contenido gástrico
Crawford M, Lerman J, et al. Effects of duration of fasting in gastric
fluid pH and volume in healthy childen. Anesth Analg, 71;400-3. 1990
Introducción
Después de 2 horas deayuno de líquidos claros, lasecreción gástrica endógenaes el principal determinantedel volumen y el pH dellíquido gástrico y un ayunomás prolongado no variarálas condiciones
Crawford M, Lerman J, et al. Effects of duration of fasting in gastric
fluid pH and volume in healthy childen. Anesth Analg, 71;400-3. 1990
Introducción
Desde el primer reporte de una muerte durante laanestesia atribuida probablemente abroncoaspiración, en 1948, por Simpson, estacomplicación sigue siendo una amenaza en lapráctica clínica y por tal razón el Anestesiólogodebe tener una revisión detallada del tema delayuno en cirugía electiva
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
El vaciamiento de líquidosdel estómago parecedepender principalmentedel gradiente de presiónentre el estómago y elduodeno
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
La presión intragástrica es generada por lascontracciones gástricas
La influencia neural principal es mediada por unmecanismo inhibitorio vagal
El transmisor de este sistema no adrenérgico, nocolinérgico, no se conoce, pero la dopamina y lasencefalinas podrían estar involucradas
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
El vaciamiento de líquidoses muy rápido (50% en 12minutos), gracias a laabsorción y a la mínimaresistencia a su paso através del píloro, de talmodo que el 95% de loslíquidos ingeridos seránvaciados en una hora
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
Los sólidos son vaciados del estómago únicamentecuando cambian a la forma líquida
Las partículas solidas son retenidas en el estómago hastaque el tamaño sea menor de 2 mm
Esto requiere un tiempo no predecible (hasta de 12horas); se piensa que cerca del 50% del alimento sólidopermanece en el estómago hasta 2 horas después de suingesta
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
Existen varios determinantes del vaciamiento gástrico
El determinante primario del vaciamiento de líquido es elvolumen
La eliminación de líquidos es un proceso exponencial enrelación al volumen, es decir, el volumen vaciado porunidad de tiempo es directamente proporcional alvolumen presente en el estómago
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
Otro factor que influye en la velocidad de vaciamientogástrico es la composición del contenido gástrico, acidez,osmolaridad y contenido graso o de aminoácidos
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
El vaciamiento de un solución neutra,isoosmolar y calóricamente inerte es rápida,por ejemplo, la mitad de un volumen de 500mL de solución salina al 0.85% es eliminadadel estómago humano en 12 minutos
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
Soluciones hipertónicas, ácidas, grasaso con ciertos aminoácidos, retardan elvaciamiento gástrico, al igual que elaumento de la osmolaridad
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Épocas de CambioCharles J. Coté hizo en 1990 unreplanteamiento de esta situación,refiriéndose específicamente a losniños:
1.¿Qué tan común es la aspiraciónclínicamente significativa en pacientessanos, sin factores de riesgo y cirugíaelectiva?
2. ¿Es necesario un ayuno parasólidos y líquidos después de lamedianoche?
Charles J. Cote, MD
El ayuno no garantiza unestómago vacío
La secreción gástrica es de 50 a100 mL/hr
La velocidad de vaciamiento esdiferente a distintas edades,tanto para líquidos como parasólidos
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
El tiempo medio para la eliminación de los líquidosdel estómago está en el rango de 10 a 20 minutos
Luego de transcurridas tres vidas medias deeliminación (30 a 60 minutos), el 95% de unvolumen líquido ha pasado a través del estómago ose ha reabsorbido
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
En cambio, la situación para los sólidos es distinta, yaque el vaciamiento demora más
No tiene sentido aplicar los mismos criterios para sólidosy líquidos
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
Los factorestradicionalmenteconsiderados comoriesgo para aspiraciónson el pH del líquidosgástrico por debajo de2.5 y el volumen decontenido gástricomayor a 25 mL
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
La reacción inflamatoria es más significativa amedida que disminuye el pH gástrico yclínicamente importante a partir de 2.5
Se sugiere que 0.4 mL/kg es el volumenaspirado máximo que no produce dañoinflamatorio al pulmón
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Fisiología de la Secreción del Líquido Gástrico
Raildoo en 1990 observo que a partir de 0.8mL/kg se hacía evidente la morbilidad
Siendo ya esta cifra un incremento del 100%en el volumen crítico de aspiración
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Condiciones de Riesgo
Existen varios factores que aumentan el riesgo deaspiración del líquido gástrico
No obstante, hay condiciones de mayorimportancia en la producción de reflujo esofágico
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Condiciones de Riesgo
Tos
Rechazo al tubo endotraqueal
Obstrucción de la vía aérea
Factores que modifican el
gradiente de presión entre el estómago y
el esófago
Condiciones de Riesgo
La mayoría de estosfactores puede serreconocida durante laevaluación preoperatoria,lo que permite tomaracciones al respecto
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Condiciones de Riesgo
La aplicación demetoclopramida,bloqueadores H2 o losinhibidores de la bomba deprotones son útiles paraaumentar el tono delesfínter esofágico inferior,la motilidad gástrica, el pHy disminuir el contenidogástrico
Condiciones de Riesgo
La cirugía de emergencia, la diabetes, laobesidad y la ansiedad puedenaumentar el volumen del contenidogástrico
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Condiciones de Riesgo
En el paciente diabético, la velocidad devaciamiento gástrico para sólidos esta disminuida
El 80% de la comida sólida marcada con untrazador radioactivo está en el estómago 2 hrsdespués de su ingesta
La comida líquida tiene un manejo normal
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Condiciones de Riesgo
Los diabéticos deben considerarsesiempre como un grupo de altoriesgo para aspiración
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Condiciones de Riesgo
La obesidad produce un alto volumen y pH ácidodel contenido gástrico
Se especula una posibilidad de la una obstrucciónmecánica del vaciamiento, aumentando el volumendel contenido gástrico
Seguido de una distinción del antro y elsubsiguiente aumento en la secreción
Fisiopatología del Vómito
Estímulos originados en el tracto gastrointestinal. La distención gástrica es in
gran estímulo
Estímulos originados en el centro quimiorreceptor
gatillo, por drogas
Estímulos originados en el aparato laberíntico, a través de impulsos
transmitidos por el núcleo vestibular y el cerebelo
Estímulos visuales y corticales que estimulan
directamente el centro del vómito
El centro del vómito recibe aferencias de diversos
orígenes
Unión Gastroesofágica
Algunas condiciones de la anatomía y fisiología del niño favorecen en la aparición del vómito y la regurgitación
Esfínter Esofágico Inferior
El ángulo en que el esófago alcanza el fondo gástrico
La longitud del esófago intraabdominal
La pinza diafragmática
Líquidos Preoperatorios
La necesidad de laabstinencia prolongada delíquidos antes de lainducción anestésica hasido bastante cuestionada
La gran pregunta es si elcambio de conductas alrespecto aumenta el riesgoanestésico o no
Líquidos Preoperatorios
Implicado en esta pregunta, está eldogma tradicional de que cualquieringesta de líquidos cercana al momentode la inducción aumentaría el riesgo delsíndrome de neumonitis ácida, si elpaciente llegase a regurgitar
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Está demostrado que la ingesta de líquidos claros noaltera la integridad del esfínter esofágico inferior, ni losreflejos protectores de la vía aérea
También es necesario conocer que esta administraciónde líquidos claros preoperatorios tampoco aumenta elvolumen ni disminuye el pH del líquido gástrico presenteal momento de la inducción
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
La leche materna es unlíquido corporal dinámico cuyacomposición cambia duranteel día y a lo largo de lalactancia y que brinda allactante los nutrientesespecíficos necesarios en cadaedad
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Líquidos PreoperatoriosEl ayuno preoperatorio es generalmente unaexperiencia poco placentera para los niños,especialmente si no es el primer caso de lamañana, y sobre todo cuando son menores de 10años
Específicamente, se debe recordar que el propósitodel ayuno prolongado tiende a reducir el riesgo debroncoaspiración
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Los diversos estudios handemostrado que, a pesardel ayuno, en la mayoríade los niños se encuentrajugo gástrico con un pH de2.5 y un volumen elevado
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Shevde (1991) midió el contenido gástrico de voluntariossanos, devolvió el contenido al estómago y luegoadministro 240 mL de agua, café o jugo de naranja sinpulpa
A partir de ese momento, cada 30 minutos midió ydevolvió al estómago su contenido
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Luego de 60 minutos el volumen del contenido gástricoen los tres grupos de pacientes había retornado a sucifra inicial
Concluyó que es posible administrar cantidadesmodestas de líquidos claros y dos horas más tarde haceruna inducción anestésica segura
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Crawford (1990) administró agua a niños sanos arazón de 2 mL/kg
A las 2, 4 y 6 horas se indujo anestesia general
Luego, a cada grupo de pacientes se le midió el pHy el volumen gástrico, que no tuvieron ningunarelación con la duración del ayuno
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquidos Preoperatorios
Litman estableció la diferencia entre losneonatos a quienes se les administranlíquidos claros y los que reciben lechematerna
Litman RS, Wu CL, Quinlivan JK. Gastric volume and pH in infants fed clear liquids
and breast milk prior to surgery. Anesthesia and Analgesia 79:482-485. 1994
Líquidos Preoperatorios
Los neonatos que recibieron hasta 240 cc de líquidosclaros 2 horas antes de la cirugía no presentaron riesgodiferente al establecido para niños mayores
Sin embargo, los niños que recibieron leche maternatuvieron un volumen gástrico residual a las dos horassuperior a 1 mL/kg, aunque su pH fue alcalino
Litman RS, Wu CL, Quinlivan JK. Gastric volume and pH in infants fed clear liquids
and breast milk prior to surgery. Anesthesia and Analgesia 79:482-485. 1994
Líquidos Preoperatorios
Se recomienda la lactancia materna hasta 3 horasantes de la inducción anestésica ya que lostiempos de vaciamiento para la leche materna sonimpredecibles
Otros estudios lo ponen como líquido claro en sutiempo de vaciamiento
Litman RS, Wu CL, Quinlivan JK. Gastric volume and pH in infants fed clear liquids
and breast milk prior to surgery. Anesthesia and Analgesia 79:482-485. 1994
Líquidos Preoperatorios
Líquidos No Claros Leche Materna Líquidos Claros
1. Leche de vaca2. Leche de soya3. Productos lácteos
(yogurth, lechechocolatada, crema,etc)
4. Fórmulas infantiles5. Jugos de fruta que
contengan pulpa ensu producción
La leche materna es unlíquido corporaldinámico cuyacomposición cambiadurante el día y a lolargo de la lactancia yque brinda al lactantelos nutrientesespecíficos necesariosen cada edad
1. Agua2. Jugo de manzana3. Bebidas a base de
jugo4. Gelatina de agua5. Caldos desgrasados6. helado de agua
(Nieve)
Incidencia de Sx. de Neumonitis Ácida
En el reporte original de Mendelson laincidencia del síndrome era de 0.15%, laincidencia de broncoaspiración fue de 0.01%y la mortalidad de 1 en 46,340 pacientesasociándose a la presencia de los factores deriesgo o de dificultad de la vía aérea
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Incidencia de Sx. de Neumonitis Ácida
Tiret et al. Reportaron en un estudio prospectivode 40,240 casos, una incidencia de 1/10,000paciente menores de 15 años
Olson et al. Mostraron en un estudio retrospectivouna incidencia 3 veces mayor en niños menores de10 años (9/10,000) respecto a los adultos(3/10,000)
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Resulta interesante observar que el70% de los episodios pediátricos estuvoprecedido de laringoespasmo; esposible que la distensión gaseosa delestómago en el intento de recuperar lavía aérea fuera un factor contribuyente
Incidencia de Sx. de Neumonitis Ácida
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
La broncoaspiración corresponde al 3% de losefectos adversos durante la anestesia, según elAmerican Society of Anestehsiologist closedclaims study y generalmente se asocia a lapresencia de factores de riesgo, en especial encirugía de urgencia
Incidencia de Sx. de Neumonitis Ácida
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Reposición de líquidos intraoperatorios
El mantenimiento de lavolemia y la presión deperfusión es una de lasconstantes orgánicasque más debe mantenerel anestesiólogo
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Las variaciones fisiológicas yfisiopatológicas deben tenerse encuenta como matices para adecuarlas aese grupo de pacientes, pero engeneral se deben tener en cuenta losprincipios básicos
Reposición de líquidos intraoperatorios
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Las pérdidas de líquidos sedeben de restituir en loposible antes de lainducción anestésica, puesel momento de mayorvasodilatación e hipotensiónes cuando vamos a realizarla intubación (planoanestésico profundo)
Reposición de líquidos intraoperatorios
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
El tratamiento del déficitcon que llega un paciente ala anestesia y las pérdidasvariables que se producirándurante el acto anestésicoson los pilares del correctomanejo de líquidos quedebe realizar unanestesiólogo
Reposición de líquidos intraoperatorios
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Reposición de líquidos intraoperatorios
Déficit PrevioSi existe la sospecha o la comprobación de undéficit intravascular de volumen, un trastorno en elequilibrio ácido-base o déficit de sodio o unaasociación entre los mismos, debe llevarse a cabola corrección más cercana a lo normal posible,valorando siempre la relación riesgo beneficio,teniendo en cuenta la evolución de la enfermedadsin el tratamiento quirúrgico adecuado
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Pérdidas Basales
Basales a 4 mL/kg/hora
Esta en relación con la interpretación deun requerimiento diario de 100mL/kg/hr, que deriva del cálculo deinsensibles, renales y por evacuaciones
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Pérdidas BasalesPérdidas Insensibles de agua: 30 mL/kg/día
Pérdidas renales de agua: 60 mL/kg/día
Pérdidas de agua en las evacuaciones: 10 mL/Kg
Si se abre abdomen: 7 mL/kg/hora
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Pérdidas BasalesLa apertura de unacavidad corporal implica laexposición de serosas yvísceras, con laconsecuente desecaciónde las mismas, esto llevaa un aumento de laexudación de líquido conel fin de impedir esteestado de desecación
Pérdidas BasalesSi hay peritonitis: 10 mL/kg/hr
Todo proceso inflamatorio (calor, rubor y dolor) traeaparejado una vasodilatación local, que se traduce en unaumento de la permeabilidad capilar, que lleva aalteraciones en las fuerzas que compiten por mantener elagua dentro del capilar, básicamente se altera el coeficientede reflexión con el consiguiente peso de proteínas, sodio yagua al intersticio, que conduce a edema local
Pérdidas Basales
Si hay íleo o tercer espacio: 15mL/kg/hr
Si se abre tórax: 7 mL/kg/hr
Si se abren 2 cavidades: 10 mL/kg/hr
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Pérdidas Basales
Las pérdidas poralteraciones fisiopatológicascomo fístulas, vómitos,diarrea, sonda nasogástrica,etc., se reponen según lacaracterísticashidroelectrolíticas de lasprimeras
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Táctica AnestésicaEn la táctica anestésica tiene fundamentalmenteimportancia considerar el espacio intravascular y lapresión arterial de nuestros pacientes
Podemos considerar situaciones en la cualesdebemos ir por delante de las pérdidas que puedapresentar la cirugía o mejorar en calidad o cantidad
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Técnica AnestésicaLa técnica anestésicatiene importancia porel uso de determinadotipo de cirugía y suefecto sobre elsistema hemodinámico
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Líquido de TraslocaciónEl líquido de traslocación se define como el que se acumulaen los tejidos por la manipulación y trauma quirúrgico
Su importancia es mayor, ya que se puede perder de 1 a10 mL/kg/hr según el tipo de cirugía, habilidad del cirujano,trauma quirúrgico, etc. Esta pérdida se mantiene hasta latercer hora de cirugía, luego no tiene significado
Pérdidas SanguíneasLas pérdidas sanguíneas no son fáciles de cuantificar, enlo posible, conocer el peso de las gasas secas y consangre
La sangre obtenida en el aspirador será sumada a la delas gasas
La sangre que en encuentra en el campo quirúrgicotambién se sumara
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Temperatura del Paciente
Cuando la temperatura del paciente seasuperior a los 37° C se deberáaumentar el aporte hídrico en un 13%por cada grado que supere esta cifra
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Sistemas Anestésicos
Los sistemas anestésicos pueden hacerperder de 1 a 3 mL/kg/hr si no sonhumidificados
Paladino M. Acosta A. Ayuno e Hidratación Preoperatoria.
Capítulo 6, Anestesia Pediátrica, pp. 89-95, Argentina, 2008
Metas Terapéuticas en la Hidratación
Orina: 0.5 a 2 mL/kg/hr
Densidad urinaria: 1015 niños
1010 lactantes
1005 recién nacido
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN