REVASCULARIZACION MIOCARDICA:CABG vs PCIRevisión de Literatura

DR LUIS ARTURO RAMIREZ VALDIVIA R3CCT13 MARZO 2015

IMSS UMAE 34 MONTERREY, NUEVO LEON, MEXICO.

CABG vs PCIEn debate desde 1979, cuando se introdujo la Angioplastía con Balón.

CABG: Argumenta Superioridad vs PCI

PCI: Argumenta No Inferioridad vs CABG:

EVOLUCION DE TRATAMIENTOS:

PCI: Angioplastía BMS DES Stent reabsorbibles.

CABG: LIMA-DA Total Arterial.

Indicaciones para Revascularización:

Síntomas que no responden a Manejo Médico Óptimo.

Prevenir complicaciones de Enfermedad Coronaria.

CABG vs PCI

ELECCION DE METODO A UTILIZAR DEPENDERA DE VARIOS FACTORES:

LOCALIZACION DE LESIONES. NUMERO DE VASOS AFECTADOS. COMPLEJIDAD DE LESIONES. CONTEXTO CLINICO.

CABG vs PCI ENFERMEDAD DE 1 VASO

STENT METALICO vs CABG STENT LIBERADOR DE FARMACO vs CABG

GUIAS CLINICAS ESC/EASCT Y AHA/ACC/SCAI

ENFERMEDAD MULTIPLES VASOS ANGIOPLASTIA CON BALON VS CABG

BARI, RITA, CABRI STENT METALICO VS CABG

ARTS, SoS STENT LIBERADOR DE FARMACO vs CABG

SYNTAX, ASCERT

GUIAS CLINICAS ESC/EASCT Y AHA/ACC/SCAI

PCI vs CABG: 1 Vaso, con DA proximal

PCI vs CABG: 1 Vaso STENT METALICOS: Kapoor et.al.: Metaanálisis de 9 estudios aleatorizados:

1210 pctes: Sin diferencia a 5-10 años en terminos de sobrevida.

Tasas de nueva RVM mas altas en PCI (33.5 vs 7.5% de CABG).

Kapoor JR, et.al. JACC Cardiovasc Interv 2008: 1:483.

PCI vs CABG: 1 VasoSTENTS LIBERADORES DE FARMACO: THIELE, H. et.al. : Estudio aleatorizado: MIDCAB vs PCI:

130 Pctes con Enfemedad DA proximal: objetivo clínico primario: libre de muerte, IAM o nueva RVM. A 1 año: PCI no inferior a MIDCAB (Evento primario 7.7 % en ambos casos). Nueva RVM: PCI 6.2% vs 0% MIDCAB. IAM: MIDCAB 7.7 vs 1.5 % PCI.

●HANNAN EL (2014): Seguimiento a 3 años Registro clínico de NY: CABG vs DES en 715 pacientes pareados, con lesion a DA proximal. Sin diferencias significativas en mortalidad a 3 años (Hazzard Ratio 1.14, 95% CI 0.70-1.85) o

Mortalidad, IAM-EVC (HR 1.15, 95% CI 0.76-1.73). Tasa de nueva RVM menor en CABG (HR 0.54, 95% CI 0.36-0.81).

-Thiele H, et.al. JACC 2009; 53: 2324.-Hannan EL, JACC 2014; 58:e44.

PCI vs CABG 1 Vaso: GUIAS CLINICAS 2014 ESC / EACTS Guidelines on Myocardial

Revascularization Recomienda revascularizacion para enfermedad en DA significativa (lesion >50%

+ isquemia, FFR <0.80). Recomienda CABG en TCI o multivaso con SYNTAX >22 si el riesgo quirúrgico es

bajo.

PCI vs CABG 1 Vaso: GUIAS CLINICAS

2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG

-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.-Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation 2011; 124:2610.

PCI vs CABG: Enfermedad Multivaso

PCI Balón VS CABG: Multivaso Inicialmente pequeños estudios aleatorizados: CABG = MENOR mortalidad a 5

años (10.2 vs 15.8%) y 10 años (26.4 vs 30.5%).

Desarrollo de Estudios aleatorizados demostró no diferencias en mortalidad, pero si ventaja de CABG en términos de: Nueva RVM.

BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): Efectividad de ambas técnicas en 1829 pctes (2-3 vaso), anatomía similar, resultados

a 5, 7 y 10 años.

-BARI investigators. NEJM 1996; 335:217-BARI investigators. JACC 2000; 35: 1122.-BARI investigators. JACC 2007. 2007; 49: 1600.

PCI Balón VS CABG: MultivasoBARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation): 1829 Pts. 5, 7 10 AÑOS.

SOBREVIDA SIMILAR (CABG-PCI: 89 VS 86%, 84 VS 81%, 73 VS 71%).

NUEVA REVASCULARIZACION MENOS PROBABLE EN CABG vs PCI: 8 vs 54%, 13 vs 60% y 23 vs 77%.

ANGOR menos frecuente en CABG en 1er año, sin diferencia lo 10 años (16% ambos grupos).

-BARI investigators. NEJM 1996; 335:217-BARI investigators. JACC 2000; 35: 1122.-BARI investigators. JACC 2007. 2007; 49: 1600.

PCI Balón VS CABG: Multivaso

RITA (Randomized Intervention Treatment of Angina): 1011 Pts. Seguimiento promedio 6.5 años. 55% multivascular.

MORTALIDAD SIMILAR (CABG-PCI: 17 vs 16%).

ANGOR más frecuente en grupo Angioplastia (26% ameritó CABG y 19% nueva angioplstia).

Robert A. Henderson, Journal of the American College of Cardiology; 2003.  42;7 : 1161-1170

PCI Balón VS CABG: MultivasoCABRI (Coronary Angioplasty vs Revascularization Investigation): 1054 Pts.

Resultados a 1 año

MORTALIDAD SIMILAR (CABG-PCI: 2.7 vs 3.9%).

Mayor requerimento de Angioplastia en grupo PCI(34% VS 7%).

ANGOR residual: riesgo relativo 1.54 para PCI.

 Lancet 1995;346:1179–84.

STENT VS CABG

STENTS vs CABG

Uso de stents: disminución de índice de estenosis de vaso tratado.

STENTS METALICOS

STENTS LIBERADORES DE DROGA Pacllitaxel Sirolimus, everolimus

STENTS REABSORBIBLES LIBERADORES DE DROGA

STENT METALICO vs CABG Aun utilizados en nuestro medio (stent Titan), se considera no aplicable a

practica actual en países desarrollados.

ARTS I : 1205 pacientes (17% DM2). Aleatorizados a BMS o CABG.

Enfermedad de 2 (70%) y 3 (30%) vasos. Revas completa mas posible en CABG (84% VS 71%).

A 5 años: CABG-BMS MORTALIDAD similar (8 vs 7.6%). MUERTE-IAM-EVC similar ( 18.2 vs 14.9%).

-ARTS trial . J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581

From: Five-Year Outcomes After Coronary Stenting Versus Bypass Surgery for the Treatment of Multivessel Disease: The Final Analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) Randomized Trial

J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581. doi:10.1016/j.jacc.2004.12.082

(A) Kaplan-Meier curves showing freedom from death. (B) Kaplan-Meier curves showing freedom from Death /stroke /AMI. (C) Kaplan-Meier curves showing freedom from death/cerebrovascular accident/myocardial infarction or revascularization. (D) Kaplan-Meier curves showing freedom from revascularization. CABG = coronary artery bypass grafting.

From: Five-Year Outcomes After Coronary Stenting Versus Bypass Surgery for the Treatment of Multivessel Disease: The Final Analysis of the Arterial Revascularization Therapies Study (ARTS) Randomized Trial

J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581. doi:10.1016/j.jacc.2004.12.082

(A) Kaplan-Meier curves showing freedom from death. (B) Kaplan-Meier curves showing freedom from Death /stroke /AMI. (C) Kaplan-Meier curves showing freedom from death/cerebrovascular accident/myocardial infarction or revascularization. (D) Kaplan-Meier curves showing freedom from revascularization. CABG = coronary artery bypass grafting.

STENT METALICO vs CABG ARTS I :

PCI : Mayor necesodaad de reitervencion. SE INDENTIFICAN 2 GRUPOS CON PEOR PRONOSTICO:

DIABETES MELLISTUS 2

REVAS INCOMPLETA

-ARTS trial . J Am Coll Cardiol. 2005;46(4):575-581

STENT METALICO vs CABG SoS Trial: Stent

or Surgery, aleatoriza 988 pcts a CABG o PCI.

Seguimiento 2 AÑOS. PCI: Mayor

necesidad de reintervención (21 vs 6%)

-The SoS Investigators. Lancet. 2002; 360: 965–970

STENT METALICO vs CABG SoS Trial: Stent

or Surgery, aleatoriza 988 pcts a CABG o PCI.

Seguimiento 6 AÑOS: PCI: Mayor

mortalidad (10.9 vs 6.8%, HR 1.66),

-The SoS Investigators. Lancet. 2002; 360: 965–970

STENT LIBERADOR FARMACO (DES) vs CABG

Disminuyeron incidencia de reestenosis.

Registro ASCERT

SYNTAX

DES vs CABG: SYNTAX

Aleatoriza 1800 pacientes , enfermedad 3 vasos o TCI a CABG o DES (Paclitaxel).

Pacientes elegibles para cualquier procedimiento.

Se desarrolla score SYNTAX asignado a cada paciente, evaluando complejidad anatómica de lesiones.

3 grupos en orden creciente de complejidad : 0-22, 23-32 y >33

-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38

DES vs CABG: SYNTAX

RESULTADOS : MORTALIDAD, EVC, IAM, RVM a 12 meses (significativamente

mayor en PCI (17.8 vs 12.4%). EVC significativante mayor en CABG (2.2 vs 0.6%).

RVM completa más probable con CABG (63 vs 57%).

SYNTAX score bajo (0-22) RESULTADOS EQUIVALENTES.

-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38

DES vs CABG: SYNTAXDICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.

SYNTAX 0-22

-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38

DES vs CABG: SYNTAXDICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.

SYNTAX 23-32

-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38

DES vs CABG: SYNTAXDICHAS TENDENCIA SE MANTIENEN A 3 Y 5 AÑOS.

SYNTAX >33

-Mohr , et.al. SYNTAX trial. Lancet 2013; 381: 629-38

ASCERT: Estudio de Registro ACC/STS

200,000 Pacientes en Medicare y Medicaid.

Pacientes >65 años con enf 2-3 vasos.

DES en 78% de PCI.

MENOR MORTALIDAD A 4 Y 5 AÑOS EN CABG (16 VS 20%; 25.9 VS 28.1%)

EFECTO MAS NOTABLE EN DM2 Y TABAQUISMO. Edwards, FH. Composite analysis of 189,793 Medicare patients with multi-vessel coronary disease demonstrates a long-term advantage for CABG compared to stent placement. Presented at: Society of Thoracic Surgeons 49th Annual Meeting; January 28, 2013;

PCI vs CABG MULTIVASO: 2014 ESC / EACTS Guidelines on Myocardial Revascularization Recomienda CABG en TCI o multivaso con SYNTAX >22 si el riesgo quirúrgico es bajo.

PCI vs CABG Multivaso 2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG

-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.-Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation 2011; 124:2610.

PCI vs CABG Multivaso 2011 ACC / AHA /SCAI : Guideline for PCI and CABG

-Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58:e44.-Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. Circulation 2011; 124:2610.

CONCLUSIONES

HEART TEAM

Calcular SYNTAX, STS, EuroScoreII.

Paciente con adecuada información sobre opciones de manejo.

CONCLUSIONESPCI recomendada en: 1 Vaso sin DA proximal Riesgo quirúrgico alto y antomía favorable.

PCI similar a CABG en: 1 vaso, DA proximal afectada 3 vasos SYNTAX bajo

CABG preferida en: SYNTAX medio o alto 2-3 vasos con o sin DA proximal.

FUTURO

ROUND 4

CABG VS STENTS NUEVA GENERACION( REABSORBIBLES, NUEVOS FARMACOS)

GRACIAS POR SU ATENCION