CÁNCER RENAL

El cáncer de riñón es de baja frecuencia, solamente el 3% de los cánceres del adulto, es más frecuente

en el hombre que en la mujer (relación 2:1), aparece habitualmente en la 6ta década de la vida (sobre

los 50 años) y si aparece en gente más joven es más agresivo. Su causa se desconoce, lo que se sabe es

que el de células claras, que es el MAS FRECUENTE, se origina en el tubo contorneado proximal. Los

cromófobos y los papilares que son un poco más agresivos y de peor pronóstico se originan en los

componentes más distales de la nefrona.

Clasificación de tumores según si son benignos y localización:

Dentro de los tumores benignos lo más frecuente

son los tumores quísticos, y de los más benignos

están los angiomiolipomas.

De la pelvis renal el más importante es el

carcinoma transicional. Hay tumores

pararrenales benignos y malignos. Los tumores

embrionarios son frecuentemente en niños,

como el tumor de Wilms (nefroblastoma).

El nefrocarcinoma es el que realmente nos

importa porque es el 95% de los tumores renales

del adulto, se llama hipernefroma o

adenocarcinoma renal. Otros procesos malignos

va a depender del área donde estén, puede ser

hemangiopericitoma, tumores del parénquima,

leiomiosarcoma.

• 3 % DE LOS CANCERES DEL ADULTO • RELACION HOMBRE MUJER ES 2 : 1 • MAYOR FRECUENCIA EN LA SEXTA DECADA DE LA VIDA (50 años) • ETIOLOGIA : SE DESCONOCE • EL DE CELS. CLARAS SE ORIGINA EN EL TUBULO CONTORNEADO PROXIMAL. • LOS CROMOFOBOS Y LOS PAPILARES SE ORIGINAN EN COMPONENTES MAS DISTALES DE LA NEFRONA.

TUMORES RENALES BENIGNOS • QUISTE RENAL SIMPLE • ADENOMA CORTICAL RENAL • ONCOCITOMA • ANGIOMIOLIPOMA • LEIOMIOMA

• OTROS; LIPOMAS, FIBROMAS, HEMANGIOMAS, ETC

Dentro de los tumores renales benignos el más frecuente es el quiste renal simple que no tiene ningún

owdifjrj (no se entiende pero en el fondo no son importantes, salvo si comprimen) pueden comprimir la

vía urinaria, alterando cálices mayores y menores, alterando el funcionamiento renal y ahí sería la

única indicación en que tendría que tratar quirúrgicamente estos quistes. Después tenemos el adenoma

cortical renal, el oncocitomase dice que el oncocitoma cuando es muy grande se puede malignizar, el

angiomiolipoma, el leiomioma y lipoma, fibroma etc. Todo el tejido parenquimatoso que tienen los

órganos del cuerpo.

PATOLOGÍA

• DE DISTINTOS TAMAÑOS • SINONIMOS ADENOCARCINOMA

HIPERNEFROMA CARCINOMA RENAL

• CLASIFICACION CONVENCIONAL 70 A 80 % PAPILAR 10 A 15 % CROMOFOBO 4 A 5 % TUBO COLECTOR < 1% CELS. MEDULARES < 1 % ONCOCITOMA 3 A 7% BENIGNO VARIANTE SARCOMATIODE 1 A 5 % CCR

En cuanto a la patología, son de distintos tamaños, sinónimo de cáncer de riñón son habitualmente:

adenocarcinoma, hipernefroma y carcinoma renal. Dentro de una clasificación histológica: el tumor de

células claras ocupa el 70-80% de los tumores renales, el papilar 10-15% el cromófobo un 4-5%, el

oncocitoma también está dentro de los tumores de riñón, hay algunas variedades de aspecto canceroso,

pero recalco que es BENIGNO. Hay unas variantes sarcomatoide de muy baja frecuencia y que son

tumores muy malignos que terminan en la muerte del paciente.

DIAGNÓSTICO • HALLAZGO INCIDENTAL • HEMATURIA • DOLOR EN FOSA RENAL (necrosis tumoral) • MASA PALPABLE • BAJA DE PESO (Sd paramo mtt) • FIEBRE • SUDOR NOCTURNO • COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL • DESARROLLO SUBITO DE VARICOCELE (trmbo renal lado izq, vena teste drena a esta y hayu varice de

vena de teste) • HIPERTENSION • VHS AUMENTADA

Actualmente el diagnóstico se hace como un hallazgo incidental. Dentro de los síntomas, lo más

importante la HEMATURIA, con sangre oscura, algunos coágulos (que parecen gusanos) tienen que

sospechar que es de origen renal. Dolor en la fosa renal se produce habitualmente cuando hay necrosis

tumoral, cuando hay una masa muy grande se hace palpable, y cuando ya está muy avanzado produce

sindromes paraneoplásicos o metástasis, y ahí tenemos baja de peso, fiebre, por necrosis tumoral,

sudor nocturno, hay compromiso del estado general, puede haber un inicio súbito de varicocele, porque

se trombosa la vena renal del lado izquierdo (la vena testicular desemboca en la vena renal izquierda,

por lo tanto no permite el retorno venoso desde la vena testicular, por lo tanto, se produce un variz de

la vena del testículo, y eso se llama varicocele. Por el mismo mecanismo el riñón regula la presión

arterial pudiendo producir hipertensión y VHS aumentada.

SINDROMES PARANEOPLÁSICOS POLICITEMIA ENDOCRINOPATIAS HIPERCALCEMIA DISFUNCION HEPATICA

Dentro de los Sd. Paraneoplásicos (súper importante) está la policitemia (el riñón tiene que ver con el

metabolismo de la eritropoyetina) diversas endocrinopatías, hipercalcemia y hay un cuadro de

disfunción hepática que es bastante severo… es importante que sepan que los sd paraneoplásicos están

relacionados con la participación en distintas partes del metabolismo del cuerpo humano que se

producen en el riñón y aparte de eso la disfunción hepática.

LABORATORIO • HEMOGRAMA Y VHS • PRUEBAS HEPATICAS • CALCEMIA • RENINEMIA

• EXAMEN DE ORINA Dentro del laboratorio ¿Cómo estudiar un tumor renal? Con un hemograma, para ver si tiene anemia,

VHS aumentada, pruebas hepáticas para saber si hay sd paraneoplásico, calcio por lo mismo, reninemia

y un examen de orina buscando hematuria. Como ven, en laboratorio no hay nada específico para un Ca

renal, pero sí en imagenología:

IMAGENOLOGÍA

• ECOTOMOGRAFIA • T.A.C. DE ABDOMEN (hipervascularizado, Dg definitivo) • RX. DE TORAX (mtt) • T.A.C. DE TORAX (mtt)

• ARTERIOGRAFIA (anitg, se hace por trombo y flota en cava)

El diagnóstico definitivo se hace con un TAC de abdomen. El tumor renal es hipervascularizado, es

super fácil distinguirlo de un quiste o de una MTT por ejemplo.

Una radiografía de tórax junto con escáner de torax nos va a revelar si hay MTT, y antiguamente se

hacía arteriografía, y en este caso uno podría hacer arteriografía si está pensando que hay un trombo,

que es tumor que crece dentro de la vena renal que invade, llega hasta la cava y flota en ella (no se

pega), suelen llegar hasta la aurícula, entonces ahí es conveniente hacer arteriografía para ver cómo se

va a abordar, y los pacientes con grandes tumores renales y trombos hasta la cava se tratan con cirugía

y circulación extracorpórea, si es que el paciente no tiene más MTT y uno saca el ca y todo el trombo,

abre la cava hasta la aurícula.

(Mentalizarse para leer las descripciones más basura de la historia)

1: Se ve algo diferente al parénquima renal… esto es normal, pero aquí es irregular, esto es la corteza ecográfica

(parénquima) y esto es el seno renal, aquí se ve una pérdida de esa relación, esto se ve más “blanquito” al medio y

afuera está rodeado por un tejido más oscuro. Se pierde la arquitectura.

2: Aquí pasa lo mismo: grasa del seno renal, riñón normal y aquí se ve una masa o algo diferente… este tejido se ve

distinto.

3: Scanner, aquí una imagen sin contraste, se ve distinto un riñón de otro. Tumor renal del lado derecho

4: Aquí tenemos un riñón normal en fase arterial, la aorta está muy impregnada con medio de contraste. Se ve un

gran tumor,

5: Contraste, 77mm x 63mm

6: Aquí pareciera que se pegara al hígado, pero no es verdad, es por la reconstrucción.

ESTADIFICACIÓN TNM • Tumor primario (T) • TX: No se puede valorar el tumor primario • T0: No hay evidencia de tumor primario • T1: Tumor de 7 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón • - T1a: Tumor de 4 cm o menos en su dimensión mayor, limitado al riñón • - T1b: Tumor > 4 cm pero no más de 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón • T2: Tumor > 7 cm en su dimensión mayor, limitado al riñón • T3: Extensión a venas renales mayores, suprarrenal o tejido perirrenal sin pasar fascia de

Gerota • - T3a: Invasión directa de la suprarrenal o del tejido perirrenal, sin transpasar la fascia de

gerota • - T3b: Extensión macroscópica a la vena renal o sus segmentos o a la cava abajo del diafragma • - T3c: Extensión macro a la cava arriba del diafragma o invade la pared de la vena cava • T4: Invasión más allá de la fascia de Gerota

En cuanto a estadificación, (Lee todo)

• Ganglios linfáticos regionales (N)* • NX: Los ganglios linfáticos regionales no se pueden valorar • N0: No hay metástasis a ganglios linfáticos regionales • N1: Metástasis a un único ganglio linfático regional • N2: Metástasis en más de una ganglio linfático regional • *La lateralidad de los ganglios linfáticos regionales no afecta la clasificación N. • Si hay disección de ganglios debemos encontrar al menos ocho. • Metástasis a distancia (M) • MX: No se puede valorar presencia de metástasis • M0: No hay metástasis • M1: Hay metástasis

NO es necesario por ahora estar repasando N1, 2, 3… habitualmente cuando un paciente tiene MTT

linfáticas en Ca renal, es un cuadro ya de pronóstico reservado.

ESTADIFICACIÓN TNM • Estadio I T1 - N0 - M0 • Estadio II T2 - N0 - M0 • Estadio III T1 - N1 - M0

T2 - N1 - M0 T3 (a, b ó c) - N0 - M0 T3 (a, b ó c) - N1 - M0

• Estadio IV T4 - N0 - M0 T4 - N1 - M0 Cualquier T - N2 - M0 Cualquier T - Cualquier N - M1

Aquí tenemos estadíos I, II, III, IV… (Memorizar) Lo importante que tienen que saber es que mientras el

ca renal esté dentro del riñón, no haya pasado la capsula renal, tiene buen pronóstico (habitualmente

T1 y T2)

PRONÓSTICO ESTA DADO POR:9 ESTADIO HISTOPATOLOGICO DEL TUMOR

• COMPROMISO DE LA VENA RENAL • COMPROMISO DE LOS LINFONODOS • COMPROMISO DE LA GEROTA • COMPROMISO DE ORGANOS CONTIGUOS

• METASTASIS A DISTANCIA • TAMAÑO TUMORAL (Mientras + grande + vascularizado y + posibilidad de MTT) • GRADO NUCLEAR (MORFOLOGIA DEL NUCLEO Y PRESENCIA DE NUCLEOLOS) GRADOS DE FUHRMAN • SUBTIPO HISTOLOGICO ( DIFERENCIACION SARCOMATOIDE)

Esto es importante, tienen que saberlo si o si, PREGUNTA DE CERTAMEN. El pronóstico está marcado

por: Lee todo. Las MTT de los Ca renales son de tipo vascular.

El mejor que hay es el de células claras. Los tumores cromófobos, fusiformes y sobre todo

diferenciación sarcomatoide, son de peor pronóstico.

GRADO NUCLEAR DE FUHRMAN

Grado 1. Núcleos redondos, uniformes (aprox. 10 micras); nucléolos no visibles o inconspicuos a 400X Grado 2. Núcleos más grandes (aprox. 15 micras) con contornos irregulares; se ven pequeños nucléolos a 400X Grado 3. Núcleos más grandes (aprox. 20 micras) con contornos más irregulares; nucléolos prominentes a 100X Grado 4. Características del grado 3 más núcleos pleomórficos o multilobulados, con o sin células fusiformes (sarcomatoides) Núcleo más grande e irregulares, con nucléolos prominentes

Este se parece a un tejido normal histológico normal, y cada vez como va avanzando en grados se va

diferenciando, tanto en el tamaño de los núcleos como en el número de nucléolos.

TRATAMIENTO

Hay varias técnicas más pero no es el sentido

que deben saber uds.

En Chillán se hace Nefrectomía radical, o

parcial, según esas indicaciones.

A un paciente le hicimos hace 6 años

nefrectomía radical y ahora apareció otro

tumor de 2,5 cm, le hicimos una

tumerectomía, parcial, para no dejarlo

anéfrico porque esos pacientes son

complicados, hay que manejar metabolismo

del calcio, renina, presión arterial.

Habitualmente dejamos aunque sea un

poquitito de riñón, funcionando mal como riñón pero funciona la parte metabólica al menos.

Hace 4 años un paciente tenía cáncer renal bilateral sincrónico (aparecieron al mismo tiempo), de

frentón se le hiso nefrectomía parcial en el tumor más chico, vimos que quedara bien, y ahí se hiso la

radical en el otro riñón.

Aunque sepamos que tenga metástasis, un

paciente con hematuria anemizante, requiere

muchas transfusiones, mala calidad de vida, se

indica la nefrectomía.

Angioinfarto a travez de angiografía, se infarta

el tumor, después

CA renal es quimioresistente, y radioresistente, la única solución es quirurgica. Se usa en la

metástasis osea para tratar el dolor.

Estos son más raros, el único importante es el feoromocitoma, y después el productor de

aldosterona.

Adenomas: cualquier aumento de volumen no

vascularizado.

Incidentaloma, si es mayor a 6 cm se considera

como CANCER renal, y se opera.

FEOCROMOCITOMA

Este es el que me interesa que se

sepan, porque se sospecha

clínicamente.

De la población hipertensa, es raro

que tengan un cromocitoma

Es en pacientes jóvenes, que les

dan varios fármacos, en altas dosis.

SI uds tienen un paciente joven,

Hipertenso, que ya requiere un tercer

fármaco, sospéchenlo. Hipertensión

mantenida, con polifarmacia. O

hipertensión paroxística, son las

manifestaciones más frecuentes.

EL tto es siempre quirúrgico, pero con

cuidados perioperatorios, porque se

produce crisis hipertensiva al tocarlo y

se produce hemorragia intracraneal, se

usa nitroprusiato de sodio y después

se saca apenas se clampea la vena sino

se va a presión 00, ya nos ha pasado.

Shao.

Normalmente se saca una glandula, no

requiere reemplazo hormonal.