c1: operacions administratives i documentaciÓ sanitÀria · c1. operacions administratives i...

C1: OPERACIONS ADMINISTRATIVES I

DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA

UD4: DOCUMENTACIÓ

Prof. Imma Buiza

C1. Operacions administratives i documentació sanitària Ud4. Documentació

2

1. INTRODUCCIÓ

DOCUMENT:

Informació registrada sobre un suport.

Per als documents en format paper, se solen fer servir formats

estandaritzats:

El sistema de registre de la informació sobre el suport pot ser:

Tinta

Impulsos electromagnètics

...

1.1. IMPORTÀNCIA DE LA DOCUMENTACIÓ

• En les activitats sanitàries, l’ús de documentació és de gran importància:

– Atenció sanitària de qualitat: cal poder accedir ràpidament a totes les dades d’un pacient.

– Alguns documents són legalment exigibles: informe d’alta, factures en la compra venda,...

– En problemes judicials o reclamacions per males pràctiques.

• Per això és vital, conservar adequadament els documents.

1.2. ESTRUCTURA DELS DOCUMENTS

• Els documents sanitaris solen contenir:

– ENCAPÇALAMENT

Identificació de l’emissor (logo) i del destinatari

– COS

Contingut específic on es reflecteix la informació pròpia de cada document.

– PEU

Datació (localitat i data de redactat) i signatura i/o segell.

• Quan una entitat treballa amb varis documents, els sol tenir identificats amb el seu nom i un codi per

facilitar-ne la identificació i maneig.


3

2. TIPUS DE DOCUMENTACIÓ

En centres sanitaris diferenciarem:

A) DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA

Són documents que:

o No guarden relació amb l’assistència als pacients.

o Poden trobar en altres entitats o feines.

o Factures, albarans,...

B) DOCUMENTACIÓ SANITÀRIA

Són els que es generen amb l’atenció als pacients.

B1) D. CLÍNICA

Està directament relacionada amb l’atenció sanitària al pacient.

Full d’alta, radiografia, consentiment informat, sol·licitud d’ingrés,...

B2) D. NO CLÍNICA

Relacionada amb la gestió assistencial administrativa o social: sol·licitud d’història clínica, de

proves complementàries, història social, justificant de visita, queixes i reclamacions, sol·licitud de

dieta,...

3. DOCUMENTACIÓ NO SANITÀRIA

S’usa en les tasques de gestió relacionades amb:

Comunicació amb el pacient: cartes comercials.

Comunicació amb els proveïdors: cartes comercials.

Gestió de cites dels pacients: agenda de cites.

3. 1. COMUNICACIÓ AMB EL PACIENT I ELS PROVEIDORS

És essencial per al bon funcionament de la consulta.

Es realitza:

De forma contínua.

Verbalment: telèfon o en persona.

Escrit:

SMS

Correus electrònics: està substituint el correu ordinari, menys formal.

Cartes comercials : s’informa de nous serveis, s’envien pressupostos o factures,

reclamacions de pagament, demanar informació sobre els productes d’un proveïdor, fer

la comanda de material o aparells, reclamar que ens solucionin un problema,....

Funcions de les cartes comercials.


4

ESTRUCTURA D’UNA CARTA COMERCIAL

SALUTACIÓ

S’usen fórmules ja establertes:

Benvolgut senyor/a, Benvolguts senyors,...

Distingida senyora

Senyor/a

COMIAT

S’usen fórmules ja establertes:

Atentament s’acomiada

Esperant la vostra resposta, el saluda.

Rebi una cordial salutació

El/la saluda atentament.

SIGNATURA

S’hi indica el nom i el càrrec que ocupa a l’empresa, que es responsabilitza de l’escrit.

Si signa una altra persona amb autorització per poder-ho fer, afegirem:

P.O. (per ordre)

P.A. (per autorització)

ANNEX

Quan juntament amb la carta enviem un document adjunt, com una factura, un pressupost,... Cal

esmentar de què es tracta al text.


5

3.2. AGENDA DE CITES A LES CONSULTES SANITÀRIES

És fonamental en els centres de salut i els hospitals per tal de gestionar l’atenció sanitària.

El personal administratiu se sol encarregar d’aquesta tasca.

Es sol realitzar amb un programa informàtic.

En consultes privades o petites aquesta tasca la sol realitzar el TCAI.

Estan organitzades en forma de dietari: un full per cada dia.

Hi ha d’haver definits els dies de la setmana que hi ha consulta i els blocs horaris.

Ha d’incloure les dades següents:

Nom i cognom del pacient

Telèfon

Motiu de la visita

Pot incloure

Pagament a càrrec: del client o de l’asseguradora.

Si requereix preparació específica d’instrumental.


6

Cal verificar quan arribi el moment, si la visita s’ha:

Realitzat

Cancel·lat

Canviat

Cal preveure a l’agenda:

Possibles descansos

Recollida de material

Preparació de la següent visita

Deixar temps per cites urgents.

Visites de comercials

Reunions

És útil facilitar al facultatiu un llistat diari de visites, amb el nom del pacient, l’horari d’entrada i el motiu per

facilitar la seva feina.

Núm Horari Pacient Telèfon Motiu de la consulta Pagament a càrrec

1 15:30-15:45 Visita representant

BIODENT

644532684 Oferir nous productes

2 15:45- 16:00 Sr. Jesús López Sánchez 653987456 Neteja bucodental SANITAS

3 16:00-16:15

4 16:15-16:30 Sra. Laura Pérez García 600523146 Obturació simple pacient

5 16:30-16:45

6 16:45-17:00 Sr. Constantí Ferrer Brugat 655365214 Prova de pròtesis dental pacient

7 17:00-17:15 Sra. Angie Grey Pérez 685957452 Cirurgia d’extracció de

resta radicular

Pacient

8 17:15-17:30

9 17:30-17:45

10 17:45-18:00 Sr. Mohamed El Asri 965412362 Obturació simple ADESLAS

11 18:00-18:15

4. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA

Està formada per aquells documents que s’usen als centres sanitaris en les activitats de gestió i

administració relacionades amb l’atenció dels pacients.

Funció:

Deixar constància escrita de les gestions.

Estipular l’ordre de realització de les diferents accions administratives per evitar errors.

Es realitza mitjançant programes informàtics de gestió, que generen els documents necessaris.

Diferenciarem:

Documents intrahospitalaris

Circulen entre els professionals sanitaris dins el mateix hospital.

Es tracta de documents generats per la prestació de serveis de caràcter no assistencial als

pacients, com poden ser: petició de roba al servei de llenceria, de dietes,....


7

Documents extrahospitalaris.

Documents en els que l'emissor, el receptor o ambdós, no són treballadors de l’hospital.

S’inclouen aquí tots els documents relacionats amb el moviment de pacients i

reclamacions.

Documents intercentres.

Documents que faciliten la comunicació entre centres relacionats: CAP i centre

d’especialitats o hospital.

4.1. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA INTRAHOSPITALÀRIA

Alguns dels documents més rellevants en la tasca d’infermeria són:

A. DOCUMENT DE PETICIÓ I RECEPCIÓ DE MATERIAL

S’usa per sol·licitar al magatzem el material necessari per a la unitat d’hospitalització.

La persona encarregada de fer la sol·licitud és el supervisor de la unitat.

Cal que hi figurin:

Unitat que ho sol·licita

Tipus de material.

Nombre d’unitats.

L'auxiliar haurà de comprovar que el material rebut coincideix amb el que s’havia anotat a la sol·licitud.

B. DOCUMENT D’ENVIAMENT O DE PETICIÓ DE MATERIAL AL SERVEI D’ESTERILITZACIÓ

S’hi envia el material que no és d’un sol ús.

Amb el material que s’envia a esterilitzar i posarem una llista amb el material estèril que necessitem.

L'auxiliar haurà de comprovar que el material rebut coincideix amb el que s’havia anotat a la sol·licitud.

C. PETICIÓ AL SERVEI DE FARMÀCIA

Està en desús.

Actualment el servei de farmàcia mitjançant sistemes informatitzats, prepara per separat la medicació

diària de cada pacient (en dosis unitàries identificades - unidosis), en carros de dosis unitàries per a cada

unitat d’hospitalització.

El zelador sol ser l’encarregat de dur el carro de medicació a la unitat que l’ha sol·licitat.


8

D. FULL DE PLANIFICACIÓ DE DIETES

o Per informar a la cuina de les dietes que s’han de servir als pacients ingressats, segons la prescripció del

metge (codi).

o En cada àpat cal controlar que arriben totes les dietes i que són correctes respecte el prescrit.

o L'auxiliar haurà de comprovar que les dietes que rep cada pacient és la que se li havia prescrit.

E. FULL DE PETICIÓ DE ROBA A LLENCERÍA

S’utilitza per enviar la roba de pacients i personal a aquest servei.

Cal indicar: servei, planta, data i material entregat i necessari.

L’auxiliar ha de comprovar que la roba que va enviar és la mateixa que ha rebut.


9

4.2. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA EXTRAHOSPITALÀRIA

FULL DE RECLAMACIONS O SUGGERIMENTS.

Permet a una persona presentar reclamacions o suggeriments.

Cal indicar el nom i data i lloc.

Cal dur-lo al servei d’atenció al pacient per tal que puguin millorar el servei que presten.

TARGETA SANITÀRIA INDIVIDUAL (TSI)

Document administratiu personal creat per:

Identificar els ciutadans

Facilitar l’accés dels ciutadans als serveis del SNS.

S’emet a les CCAA i és vàlida en tot el territori nacional.


10

TARGETA SANITÀRIA EUROPEA (TSE)

És un document personal i intransferible.

Reconeix el dret del seu titular a rebre les prestacions sanitàries que siguin necessàries, des del punt

de vista mèdic, durant la seva estada temporal per motius de treball, estudis, turisme, en el territori

de la Unió Europea, de l'Espai Econòmic Europeu i a Suïssa, tenint en compte la naturalesa de les

prestacions i la durada de l'estada, d'acord amb la legislació del país d'estada.

ESTATS ON ÉS VÀLIDA

Alemanya Eslovàquia Hongria Lituània Portugal

Àustria Eslovènia Irlanda Luxemburg Regne Unit

Bèlgica Estònia Islàndia Malta Suècia

Bulgària Finlàndia Itàlia Noruega Romania

Xipre França Letònia Països Baixos República Txeca

Dinamarca Grècia Liechtenstein Polònia Suïssa


11

o RECEPTA MÈDICA

o Document mitjançant el qual els professionals legalment capacitats prescriuen la medicació al pacient per

la seva dispensació de fàrmacs.

o En el nostres SNS existeixen diferents tipus de receptes.

• RECEPTA MÈDICA ELECTRÒNICA

• Permet al pacient identificat amb la seva targeta sanitària recollir a qualsevol farmàcia del país el

medicament prescrit.


12

COPAGAMENT

Aportació del catalans a la sanitat pública en funció del nivell de renda.

JUSTIFICANT DE VISITA MÈDICA

S’utilitza per justificar al centre de treball

l’estància a la consulta.

Ha d’incloure:

Dades identificatives de la persona.

Servei en el què ha estat atès.

Duració de l’estada.

Data.

Ha d’anar signat pel professional sanitari que l’ha

atès.

COMUNICAT D’INCAPACITAT LABORAL TEMPORAL

L’expedeix el metge del servei públic de salut, després d’haver realitzat el reconeixement mèdic.

Al treballador li donen dues còpies, una per ell i l’altre per l’empresa.

EXEMPTS:

* Persones afectades de síndrome tòxica

* Persones amb discapacitat en els supòsits que

preveu la seva normativa específica.

* Persones perceptores de rendes d'integració social.

* Persones perceptores de pensions no contributives.

* Aturats que han perdut el dret a percebre el subsidi

d'atur

* Persones que reben tractaments derivats

d’accidents de treball i malaltia professional


13

PETICIÓ DE TRANSPORT SANITARI

La dictamina el metge.

Pot ser també documentació intercentre.

Serà gratuït:

Per a les urgències.

Persones que no tenen recursos

Pensionistes amb rendes molt baixes.

Hi haurà aportació reduïda:

Per al transport no urgent en funció de la renda.

Per a malalts crònics.

COMUNICAT DE MALALTIES DE DECLARACIÓ OBLIGATÒRIA

Són malalties que es consideren de gran importància per la salut pública.

A Espanya són 33, entre les que destaquen: botulisme, brucel·losi, còlera, diftèria, disenteria, febre groga,

hepatitis vírica, lepra, paludisme,...

Gràcies a aquest document es poden recollir dades estadístiques i elaborar informes per veure quina és

l’evolució de les diferents malalties.


14

GUIA D’ACOLLIDA DELS PACIENTS

Proporciona informació als pacients i als familiars sobre el funcionament del centre.

Dóna informació sobre: horari de visites, de menjars, normes de comportament del centre,...

Cada hospital publica el seu, molts el tenen penjat a Internet.

4.3. DOCUMENTACIÓ NO CLÍNICA INTERCENTRE

Faciliten la comunicació entre centre relacionats,

com per exemple, un CAP i l’hospital del que

depèn.

IMPRÈS DE DERIVACIÓ

Document que utilitza el metge de família per

sol·licitar una consulta especialitzada.

ULL!

No s’ha de confondre amb el full d’interconsulta,

document clínic que elabora el metge responsable del

pacient ingressat a l’hospital, per tal que sigui atès per un

especialista d’un altre servei del mateix hospital.


15

5. DOCUMENTACIÓ CLÍNICA

Documentació referida a l’atenció sanitària al pacient.

La més important és la que forma la història clínica (HC): conjunt de documents on es recull la

informació relacionada la situació i evolució clínica del pacient al llarg de l’atenció sanitària.

HISTÒRIA CLÍNICA (HC)

La Llei 41/2002 regula l’autonomia del pacient i dels drets les obligacions en matèria

d’informació i documentació clínica a l’Estat Espanyol.

A Catalunya tot el que fa referència a la HC ho trobem a la Llei 21/2000 de 29 de desembre.

Tipus HC

o HC hospitalària (HCH)

o HC en atenció primària (HCAP)

o HC Compartida (HCC)

Funcions de la HC:

CLÍNICA O ASSISTENCIAL Conté les dades per al diagnòstic, tractament i seguiment de l’evolució del pacient.

Facilita la transmissió d’informació entre professionals.

DOCENT És una base de dades que facilita la formació inicial i continuada dels professionals

sanitaris. Permet millorar l’assistència de pacients de casos semblants.

INVESTIGADORA Proporciona moltes dades per als estudis mèdics i sanitaris, epidemiològics,...

GESTIÓ I QUALITAT SANITÀRIA De gran utilitat per a l’avaluació de la qualitat de l’atenció, així com la planificació i la gestió

de recursos sanitaris

JURÍDIC I LEGAL Mostra el procés d’atenció. Pot ser clau en reclamacions,...

• Característiques de la HC

1. Cada pacient ha de tenir una HC única (en cada centre sanitari). Tots els documents s’han

d’emmagatzemar en un únic expedient.

2. S’ha d’arxivar de forma segura però facilitant-ne l’accés als que legalment ho puguin fer,

evitant-ne la destrucció o pèrdua accidental.

3. Ha de permetre la identificació dels professionals que intervenen en els processos

assistencials i la informació que conté ha de ser veraç

4. És privada (només hi tindran accés el pacient i els professionals que l’atenen) i

confidencial (és obligació del personal sanitari guardar el secret professional).


16

• IDENTIFICADOR

S’usa per evitar duplicitats i confusions en la HC.

Apareix en la història clínica i en els seus documents.

Sol ser un número seqüencial generat pel sistema informàtic.

A vegades s’usen altres identificadors com:

o DNI

o Número TSI

o Combinacions de xifres i lletres (data naixement i cognoms)

5.2.HC HOSPITALÀRIA (HCH)

• És la més complexa, ja que recull la informació que es genera de l’atenció especialitzada del

pacient.

• Segons l’article 10 de la Llei 21/2000 a Catalunya, les HC hauran de contenir com a mínim:

A) Dades d’identificació del malalt i de l’assistència:

• Nom i cognoms del malalt.

• Data de naixement.

• Sexe.

• Adreça habitual i telèfon, a l’efecte de localitzar-lo.

• Data d’assistència i d’ingrés, si escau.

• Indicació de la procedència, en cas de derivació des d’un altre centre assistencial.

• Servei o unitat en què es presta l’assistència, si escau.

• Número d’habitació i de llit, en cas d’ingrés.

• Metge responsable del malalt.

• Codi d’identificació personal contingut a la TSI.

B)Dades clinicoassistencials:

• Antecedents familiars i personals fisiològics i patològics.

• Descripció de la malaltia o el problema de salut actual i motius successius de consulta.

• Procediments clínics emprats i llurs resultats, amb els dictàmens corresponents emesos en cas

de procediments o exàmens especialitzats, i també els fulls d’interconsulta.

• Fulls de curs clínic, en cas d’ingrés.

• Fulls de tractament mèdic.

• Full de consentiment informat si és pertinent.

C) Dades socials:

• Informe social, si s’escau.


17

CONSERVACIÓ DE LA HCH (Article 12)

• La història clínica s’ha de conservar com a mínim fins a vint anys després de la mort del pacient.

No obstant això, es poden seleccionar i destruir els documents que no són rellevants per a

l’assistència, transcorreguts deu anys des de l’última atenció al pacient.

• La documentació que sigui rellevant a efectes preventius, assistencials o epidemiològics, s’ha de

conservar durant tot el temps que calgui.

• En general els documents que consten a les HCH presenten l’estructura següent:

IDENTIFICACIÓ CENTRE HOSPITALARI (i de la unitat i el servei)

IDENTIFICACIÓ DEL PACIENT Núm HC, nom i cognoms, sexe, habitació, llit.

CONTINGUT DEL DOCUMENT Específic de cada document

IDENTIFICACIÓ DELS PROFESSIONALS Signatura

DATA DEL REGISTRE (en alguns casos, l’hora)

Per classificar els documents és útil diferenciar els documents mèdics dels d’infermeria

5.2.1. DOCUMENTS MÈDICS

Contingut mínim de la HCH (Llei 41/2002)

1. Documentació relativa al full clínic i estadístic 9. Consentiment informat.

2. Autorització d’ingrés. 10. Informe d’anestèsia.

3. Informe d’urgència 11. Informe de quiròfan o de registre de part.

4. Anamnesi i exploració física. 12. Informe d’anatomia patològica.

5. Evolució. 13. Evolució i planificació de cures d’infermeria.

6. Ordres mèdiques. 14. Aplicació terapèutica d’infermeria.

7. Full d’interconsulta 15. Gràfic de constants.

8. Informes d’exploracions complementàries 16. Informe clínic d’alta.

A. FULL CLÍNIC ESTADÍSTIC

• Resum de les dades administratives i clíniques de l’episodi assistencial.

• Conté el conjunt mínim de dades (CMBD) a l’alta hospitalària.

Conjunt Mínim Bàsic de Dades (CMBD)

Registre que recull informació sobre la patologia atesa als centres sanitaris de Catalunya a partir

de les quals s’elabora un informe anual.

Permet:

A. Conèixer la patologia atesa i com evoluciona en el temps, les característiques de l'atenció

prestada i la distribució de l’activitat en el territori.


18

B. Analitzar comparativament l’activitat anual de la xarxa sanitària de Catalunya.

B. SOL·LICITUD o AUTORITZACIÓ D’INGRÉS

Imprescindible per ingressar al pacient.

El metge el sol·licita indicant-ne el motiu i el pacient accedeix signant-lo.

C. ANAMNESI I EXPLORACIÓ FÍSICA

Recull les dades de l’entrevista inicial i les de l’exploració ordenades per òrgans i sistemes.

Sol incloure un diagnòstic provisional i un pla inicial de tractament.

Recull el problema de salut del pacient i els antecedents.

D. FULL D’EVOLUCIÓ

Conté els canvis significatius en la situació del pacient, modificacions en el diagnòstic i motius

per al canvi del tractament, resultat de proves complementàries,...

Les anotacions contenen la signatura del metge responsable i la data.

E. ORDRES MÈDIQUES o de tractament

Recull les indicacions terapèutiques prescrites pel metge: medicació, dieta o sèrums

intravenosos.

Conté dos apartats ben diferenciats:

• Tractament: inclou la medicació: dosi, freqüència i via d’administració, fluids i dietes

amb la data, l’hora de prescripció i signatura del metge.

• Petició i seguiment: registra les proves complementàries.

F. INFORMES D’EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES.

Recullen els resultats rellevants d’aquestes proves.

Poden ser de laboratori, anatomia patològica o citologia, d’imatge per al diagnòstic,

d’endoscòpies,...

! NO CONFONDRE LA SOL·LICITUD AMB L’INFORME!

La sol·licitud es fa per demanar la prova, en l’informe s’hi expressen els resultats de la prova.

G. FULL D’INTERCONSULTA

Conté la petició de consulta elaborada per un altre servei o unitat de l’hospital diferent a la

que està ingressat.

H. INFORME D’ANESTÈSIA

Recull la informació que proporciona l’anestesista durant la valoració, durant la intervenció i

a posteriori.


19

I. INFORME QUIRÚRGIC o REGISTRE DEL PART

Recull tota la informació de la operació o del part.

J. INFORME D’URGÈNCIES

• Resumeix l’assistència sanitària urgent que ha rebut el pacient.

• S’incorpora a la HC si el pacient és ingressat, sinó se sol arxivar a urgències.

K. INFORME D’ALTA

• Resumeix el procés assistencial un cop finalitzat. Conté:

• Identificació completa del pacient.

• Identificació de l’hospital, servei i metge responsable

• Procés assistencial: data i motiu de l’ingrés d’alta, resum de l’activitat, diagnòstic principal

i altres, procediments quirúrgics i/o obstètrics, altres procediments i recomanacions

terapèutiques.

L. DOCUMENT DE CONSENTIMENT INFORMAT

• És la conformitat lliure, voluntària i conscient d’un pacient, després de ser informat, per tal que

se li realitzi una actuació que afecta la seva salut.

• Sol ser verbal, però cal fer-se per escrit en:

– Intervencions quirúrgiques.

– Procediments diagnòstics i terapèutics invasors.

– Tractaments que suposen riscos per la salut.

• Està signat pel pacient o el seu representant legal.

M. DOCUMENT D’AUTORITZACIÓ D’INGRÉS

• Necessari per ingressar al pacient.

• El pacient autoritza l’hospitalització i la realització de mesures diagnòstiques i terapèutiques

habituals que no requereixin el consentiment informat exprés.

N. DOCUMENT D’ALTA VOLUNTÀRIA

• S’usa quan el pacient decideix abandonar l’hospital sense l’alta mèdica.

• El signa el pacient o el seu representant legal.

• El metge ha de signar que n’està assabentat.

5.2.2. DOCUMENTS D’INFERMERIA

• Els formalitzen els professionals d’infermeria.

• Reflecteixen l’assistència prestada per infermers/eres i auxiliars d’infermeria.

• Els més importants són:


20

A. VALORACIÓ D’INFERMERIA

S’hi recullen les dades de forma ordenada i completa de la valoració inicial d’infermeria

organitzades per necessitats humanes.

B. PLANIFICACIÓ DE CURES D’INFERMERIA I FULL D’EVOLUCIÓ D’INFERMERIA

Conté:

• El diagnòstic d’infermeria

• El pla de cures.

• La resposta a les cures.

• Incidències observades

C. APLICACIÓ TERAPÈUTICA D’INFERMERIA

Hi trobarem:

Dades del malalt

Administració de medicaments

Incidències

D. GRÀFICA DE CONSTANTS

S’hi registren tres cops al dia les constants vitals del pacient i altres dades útils per controlar-ne la

evolució.

E. INFORME D’INFERMERIA A L’ALTA

Recull:

La valoració de necessitats.

Diagnòstic d’infermeria.

Actuacions realitzades des d’infermeria.

Cures que necessita el pacient en abandonar l’hospital.

F. VALORACIÓ D’INFERMERIA

S’hi recullen les dades de forma ordenada i completa de la valoració inicial d’infermeria

organitzades per necessitats humanes.

5.3 HC EN ATENCIÓ PRIMÀRIA (HCAP)

Inclou la informació relativa a la salut d’un individu al llarg de la seva vida.

Està orientada per problemes de salut

Ha de reflectir l’atenció continuada.


21

Ha de contemplar les activitats de prevenció de malalties.

• Diferències entre la HCH i la HCAP

HCH HCAP

Objectiu Es centra en la malaltia Es centra en els problemes de salut

Orientació Al diagnòstic i tractament de la patologia Identificació i solució dels problemes de salut

Seguiment Recull dades de forma puntual Recull dades al llarg del temps

Activitats Enfocades a la curació Enfocades a la promoció de la salut i prevenció de

la malaltia

Entorn social Poca importància Gran importància

Relació metge-pacient Esporàdica contínua.

• Generalment s’arxiva en un sobre on hi consten:

Identificació del CATSalut i CAP corresponent.

Dades d’identificació del pacient

Número d’història clínica i codis numèrics per a la localització en l’arxiu.

Dates d’obertura i tancament.

• A l’interior del sobre hi trobarem una carpeta individual que conté la resta de documents i a la

portada una etiqueta identificativa del pacient. Documents que conté:

A) FULLS DE BIOGRAFIA SANITÀRIA O DADES GENERALS.

• Recullen antecedents familiars, i personals, intervencions quirúrgiques, ingressos

hospitalaris,...

• Es van completant mica a mica.

B) FULL D’EVOLUCIÓ

• Es descriuen les dades més rellevants amb les dates en què es produeixen els

contactes.

• En l’anotació es segueix l’estructura SOAP:

• Dades Subjectives: el que el pacient explica.

• Dades Objectives: dades que es recullen de l’exploració mèdica i exàmens

complementaris.

• Aproximació diagnòstica

• Plans: Tractament.

C) LLISTA DE PROBLEMES.

• S’hi anoten de forma numerada i ordenada cronològicament els problemes de

salut del pacient


22

També podem trobar-hi:

D) Full de seguiment d’adults o ancians per a revisions programades.

E) Taula resum d’analítiques i altres exploracions.

F) Full de seguiment de l’embaràs.

G) Petició d’interconsulta per enviar al pacient a l’atenció especialitzada.

5.4.HC ELECTRÒNICA O DIGITAL

• A Catalunya i de forma progressiva s’estan:

– Informatitzant les HCAP.

– Implantant les HCH electròniques:

• En els nous hospitals.

• Clíniques i hospitals privats.

• Petites consultes.

• AVANTAGES

– Accés immediat a la informació clínica pels diversos professionals.

– Facilita l’actualització de dades.

– Estalvia temps i feina.

– Evita els errors o confusions per causa claredat en la lletra.

– Simplifica l’arxivament dels documents i n’evita la pèrdua o deteriorament.

– Facilita el treball administratiu i la realització d’informes.

– Agilitza la gestió sanitària: s’obté ràpidament la informació, avaluació de la qualitat,...

– Permet unificar les dades a nivell de SNS.

• INCONVENIENTS

– La seguretat i confidencialitat obliguen a extremar les precaucions.

– Necessiten fortes inversions econòmiques.

– Possibles problemes tècnics en l’accés a la informació (Internet,...), fallada en els equips

informàtics,...

– Resistència dels professionals sanitaris a les noves tecnologies.

5.4.1. HISTÒRIA CLÍNICA COMPARTIDA

• Des de la Generalitat de Catalunya s’està treballant per instaurar un model d’història clínica

compartida (HCCC), per tal que pacients i els centres assistencials adscrits al programa puguin

tenir accés a les diferents dades.

• Els objectius de la HCCC són:

– Millorar l’atenció de la salut dels ciutadans mitjançant una eina que millori i faciliti la

feina dels professionals assistencials al permetre l’ús compartit de la informació.

– Facilitar i potenciar la continuïtat assistencial i millorar l’ús dels recursos informatius.


23

• La informació que contindrà la HCCC fa referència a:

– Atenció Primària:

• Diagnòstics

• Medicació prescrita

• Immunitzacions

– Atenció Especialitzada

• Informes d’alta d’internament (mèdic i d’infermeria)

• Informes d’urgències

• Informes d’atenció ambulatòria especialitzada

• Medicació prescrita

– De procediments diagnòstics i terapèutics

• Informes de laboratori

• Informes de diagnòstic per la imatge

• Informes d’altres proves diagnòstiques

5.6. ALTRES DOCUMENTS CLÍNICS

CERTIFICAT MÈDIC

Document on el metge certifica el bon estat físic i mental del pacient.

Se sol exigir per accedir a nombroses feines.


24

6. ARXIUS CLÍNICS

Lloc on es guarden les històries clíniques generades en cada un d’aquests centres sanitaris.

La llei obliga a conservar la documentació, encara que no necessàriament en suport original

(mínim 5 anys des de l’alta del pacient).

Als hospitals l’arxiu clínic és una unitat independent que depèn del servei d’admissió i

documentació clínica. Normalment hi ha un arxiu únic centralitzat.

Cada HC es guarda en una carpeta, i dins aquesta s’organitzen per episodis assistencials i

cronològicament els diferents documents.

A les institucions amb arxius voluminosos:

Arxiu actiu:

HC en ús.

Arxiu passiu:

HC que no han estat usades en molt de temps (3-5 anys)

HC de pacients morts.

6.1. ORDENACIÓ I CLASSIFICACIÓ DE LES HC

Existeixen diversos sistemes de classificació i ordenació:

a) SISTEMA DÍGIT TERMINAL (NUMÈRIC)

El sistema informàtic assigna un número a cada pacient.

El més usat en arxius hospitalaris i CAP’s.

L’identificador és el número HC.

Els més comuns són:

Sistema Es té en compte Seccions Subseccions

Doble dígit Les dues xifres finals 100 seccions

(00,01,02,...98,99)

Cada secció té 10 subseccions

(0,1,2,...8 i 9)

Triple dígit Les tres xifres finals 1000 seccions

(000,001,...998,999)

• Per facilitar l’arxivament i detectar ràpidament errors, s’usa un codi de colors, on cada xifra té

sempre el mateix color.


25

B) PER DATA DE NAIXEMENT

• S’usa en centres de salut.

• L’identificador es forma a partir de les dues lletres inicials del primer i segon cognom, més la data

de naixement (aa-mm-dd)

• Les seccions es correspondrien als anys i classificaríem les HC per mesos.

Exemple:

Maria Pous Loncà, nascuda el 20 de gener de 1989 POLO1890120

Pep Pous Loncà, nascut el 20 de gener de 1989 POLO0890120

C) PER DATA D’ATENCIÓ

• Les HC s’ordenen cronològicament tenint en compte la data en què ha tingut lloc l’assistència.

• S’usa en serveis d’urgència d’hospitals.

• Poc utilitzat

Exemple: dia atenció 20 de gener 1999 200199

D) ALFABÈTIC

• L’arxiu s’organitza per seccions en lletres.

• Les HC s’ordenen alfabèticament, tenint en compte el primer cognom.

• Si coincideixen es mira el segon cognom, i sinó el nom.

• És útil per a un volum reduït HC.

• Calen normes molt clares per ordenar correctament:

– En cognoms amb partícules com “de” “la” no es tenen en compte.

– Cognoms compostos s’ordenen com si tot fos una paraula però sempre després dels

simples.

– Cal decidir què fer amb els estrangers que només tenen un cognom.

– Cal disposar de normes per a casos d’igualtat en els 2 cognoms i el nom.