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CÁNCER DE ENDOMETRIOPor Mercedes del Pilar Álvarez GorisResidente Primer añoHospital Ángeles del Pedregal

EPIDEMIOLOGIA

Mas común cáncer ginecológico 4ª causa de muerte por cáncer en la mujer 170,000 nuevos casos/año alrededor del

mundo. Unión Europea

Incidencia 16/100 000Mortalidad 4-5/100 000

70% mujeres postmenopáusicas, 25% premenopausicas y 5% menores de 40 años

Cáncer de Endometrio. M Martín Angulo, B Martínez-Amores Martínez, F Navarro Expósito, M Álvarez-Mon Soto.Medicine. 2009;10(24);1599-605

EPIDEMIOLOGIA.

En México (Registro Histopatológico de Neoplasias 2000) 1 583 nuevos casos

3er lugar cánceres genitales femeninos debajo del CaCu y de Ca de ovario.

CÁNCER DE ENDOMETRIO CLASIFICACIÓN CLINICO-QUIRÚRGICA.

ESTADIO. PORCENTAJE.

I 70%

II 15%

III 11.7%

IV 3.3%

Torres. L.A. Hernández F.F. y cols. Cáncer del endometrio. Estado actual de frecuencia por estadios y resultados del tratamiento en

el Hospital General de México. 2004 GAMO, Vol. 3, Núm. 4, oct-dic

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En base a la histología, epidemiologia y componente clínico: 2 Tipos

Tipo I: 70-80%, presentan histología endometrioide se asocian a exposición con estrógenos precedidos de hiperplasia endometrial. Responde a terapia con progestinas. 85% supervivencia a 5 años


ANATOMÍA PATOLÓGICA

Tipo II: 10% de todos los canceres de endometrio No endometrioide (menos diferenciado) no relacionados a hormonas comportamiento mas agresivo Mutaciones en el gen p53. Alto riesgo de diseminacion linfatica Pueden no responder a terapia con

progestinas 58% de súpervivencia a 5 años

Münstedt, K, Grant, P, et al. Cancer of the endometrium: current aspects of diagnostics and treatment. World J Surg Oncol. 2004, 2: 24.

CLASIFICACIÓN CELULAR DEL CÁNCER DE ENDOMETRIO

http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/endometrio/HealthProfessional/page2

1. Endometrioide (75–80%) 1. Adenocarcinoma ciliado.2. Adenocarcinoma secretorio.3. Papilar o velloglandular.4. Adenocarcinoma con diferenciación

escamosa. 1. Adenoacantoma.2. Adenoescamoso.

2. Seroso papilar uterino (<10%).3. Mucinoso (1%).4. Células claras (4%).5. Células escamosas (<1%).6. Mixtos (10%).7. Indiferenciado.

CLASIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA DE LA OMS

CARCINOMAS (90-95% Tumores malignos)

Adenocarcinoma endometrioide Mas frecuente 85% y bien diferenciados

Carcinoma seroso papilar de alto grado de endometrio

5-10%AncianasNo tiene relación estrogénicaHistología papilar30% presentan atipia nuclearSon agresivos

Carcinoma endometrial de células claras

1-5%Posmenopáusicasagresivo

SARCOMAS (2-5% Tumores malignos)

Carcinosarcomas uterinos. Raros, pero de mal pronosticoAdenocarcinomas G1: bien diferenciadosG2: moderadamente diferenciadosG3:pobremente diferenciados

FACTORES DE RIESGO

Paridad Ciclo menstrual Obesidad Diabetes Factores hormonales Sindrome de Lynch tipo II


FACTORES DE RIESGO.

Algunos factores de riesgo para cáncer de endometrio

Característica No. de veces que incrementa el riesgo

Edad avanzada 2-3

Residencia en norte América o Europa del norte.

3-18

Raza blanca. 2

Mayor nivel socioeconomico y educativo. 1.5-2

Uso a largo plazo de altas dosis de estrógenos 10-20

Uso a largo plazo de altas dosis de anticonceptivos orales combinados.

0.3-0.5

Altas dosis acumulativas de tamoxifen. 3-7

Enfermedad de Stein Leventhal o tumores productores de estrógenos.

>5

Historia de infertilidad. 2-3


FACTORES DE RIESGO.

Irregularidades menstruales. 1.5

Menarca temprana. 1.5-2

Obesidad.

10 – 25 Kg. 3.0

>25 Kg. 10.0

Nuliparidad.

En comparación con 1 hijo. 2.0

En comparación con 5 o más . 3.0

Menopausia tardía.

Edad mayor de 52 .. 4.0

Menopausia a menos de 49 años. 3.0

Diabetes mellitus 2.8

Hipertensión 1.5

Estrógenos sin oposición 4 – 8

Hiperplasia congénita atípica 29.0


FACTORES PROTECTORES. DIU (OR 0.37)

Respuesta inflamatoria. Respuesta del endometrio a hormonas del DIU.

Tabaquismo: RR 30% 1 paq/día (obesas) y 30% adicional >paq. Menopausia más temprana. Inducción de enzimas microsomales hepáticas.

Anticonceptivos orales: RR 0.5. AO por 12 meses. Protección de 10-15 años (nuliparas).

Embarazo y fertilidad. Remover mecánico de células pre y malignas con cada

nacimiento. Altas concentraciones de progesterona en el embarazo.

Benshushan A, et al. IUD use and the risk of endometrial cancer. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002: 105: 166-169.Parazzini, F; Franceschi, S, et al. The epidemiology of female genital tract cancers. Int. j. gynecol. Cancer. l997; 7(3). May/jun:

l69-181.

CLÍNICA

Escasa El síntoma mas precoz Metrorragia

posmenopáusica o intermenstrual.

Estadios avanzados múltiples síntomas.


ESTADIFICACIÓN FIGO

Estadio

Estadio I Tumor confinado al cuerpo uterino

IA No menos de la mitad de invasión miometrial

IB Invasion de mas de la mitad del miometrio

Estadio II (Cérvix) El tumor invade el estroma cervical pero no se extiende mas allá del útero

Estadio III (no rebasa pelvis menor) propagación local y/o regional del tumor

IIIA Tumor invade serosa y/o anexos

IIIB Dentro Vagina y/o parametrios

IIIC Metástasis en ganglios pélvicos y/o paraorticos

IIIC1 Ganglios pélvicos positivos

IIIC2 Ganglios linfáticos paraorticos positivos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos

Estadio IV Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal. y/o metástasis distantes

IVa Invasión tumoral de la mucosa vesical o intestinal

IVb Metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o inguinales.

DIAGNOSTICO

Se requiere confirmación histológica por histeroscopia y posterior estudio radiológico de extensión con radiografía de tórax o TAC o RMN . Confirmatorio cirugía.


DIAGNOSTICO

Histológico Histeroscopia + Biopsia

dirigida Biopsia por aspiración con

cánula flexible


DIAGNOSTICOPapanicolaouNo tiene sensibilidad para esta

patología , es positivo en solo un 40% de los casos

DuBeshter B, et al. Endometrial Cancer: The Potencial Role of Cervical Cytology in Current Surgical Staging. Obst Gynecol 2003; 101(3): 445-450

La ecografía transvaginal incluso complementada con doppler color o sonohisterografia es solo orientativa y no sustituye a la biopsia.


Pacientes con sangrado irregular (postmenopáusicas). Grosor <4mm atrofia. Grosor <5mm no hay cáncer de endometrio (VPP

87%, especificidad de 96%, sensibilidad de 100%. 88-92% Sens-Esp No existe valor de corte con el que n o es necesaria la

biopsia. Biopsiar postmenopáusicas sintomáticas 1a.

Negativa seguimiento. Legrado si persiste sangrado a pesar de biopsia negativa. Cáncer de endometrio grosor 12.9mm (media). Terapia con estrógenos y progesterona 1-18mm. Predice la invasión miometrial en 75% (ETO).

Holbert, T. Transvaginal ultrasonographic measurement of endometrial thickness in postmenopausal women receiving estrogen replacement therapy. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176 (6): 1334-1338

Diagnostico: USG TRANSVAGINAL Y PÉLVICO

DIAGNOSTICO: EXAMENES DE SANGRE panel de tres biomarcadores pueden

ayudar en la detección de cáncer de endometrio.

59% de las recidivas o canceres avanzados tienen CA-125 positivo.

Niveles séricos de lípidos menores (VLDL, HDL, LDL, TGC, colesterol) peor pronóstico (metástasis a ganglios linfáticos, citología positiva, tumores mayores de 2 cm).

Glicodelina proteína inmunosupresora aumenta en Ca de endometrio y facilita el crecimiento tumoral (5ng/ml ELISA).

Am J Obstet Gynecol 2010 Jan;202(1):73e1

Una vez obtenido el diagnostico de cáncer de endometrio , realizamos un estudio de extensión mediante palpación de adenopatías inguinales y supraclaviculares y radiografía de tórax.

En caso de sospecha de metástasis TC o RM, no es necesario de rutina.


EVALUACIÓN PREQUIRURGICA.

Estudios opcionales.

Cistoscopia.

Proctosigmoidoscopía.

Pielografía intravenosa.

Ultrasonido.

Tomografía axial computada.Resonancia magnética.

Linfografía.

Aspiración con aguja fina.

Evaluación previa al tratamiento de pacientes con cáncer endometrial.

Estudios básicos.

anamnesis y examen físico.

Biopsia de endometrio.

Biometría hemática completa.

Electrolitos séricos y química sanguínea,

Pruebas de función hepática y renal.

Radiografía de tórax.

Electrocardiograma.

Ca 125.

Copeland L, Jarrell J. Ginecología. Ed Médica Panamericana. 2da ed. 2002, (57-58)1387-1420.

TRATAMIENTO

Estadio FIGO TRATAMIENTO

Estadio IA Histerectomía con doble anexectomia

Estadio IB Histerectomía total con doble anexectomia +linfadenectomia pélvica o aortica y radioterapia

Estadio II Histerectomía radical +disección de ganglios aórticos+ radioterapia

Estadio III Resección o quimioterapia seguida de qx

Estadio IV Radioterapia o quimioterapia

Depende del estadio I y II= Qx laparotomía con revisión de cavidad peritoneal , intestino delgado y

colon y citologías peritoneales. III y IV no son operables

TRATAMIENTO: RADIOTERAPIA ADYUVANTE.

Subir Nag, et al. The American Brachytherapy Society Recommendations for High-Dose-Rate Brachytherapy for Carcinoma of the Endometrium. Int J Radiation Oncology Biol Phys, 2000; 48(3): 779-790

Hallazgos clínicos

Grado histológico/tratamiento adyuvante Vigilancia

Grado 1 Grado 2 Grado 3

IA Observar Observar Observar o BTV o RTP + BTV

1. Examen medico cada 3-6 meses por 2 años posteriormente anual.

2. CA 125 si inicialmente fue elevado, después en cada visita.

3. Citología vaginal, cada 6 meses por 2 años posteriormente anual.

4. De bajo riesgo solo cirugía. Considere reemplazo hormonal inmediato si hay tratamiento adyuvante espere 6-12 meses y valore terapia hormonal según hallazgos clínicos.

5. educación del paciente independientemente de los síntomas.

IB Observar Observar o BTV o RTP + BTV

BTV o RTP + BTV

IIA Invasión miometrial <50%

Observar o BTV

BTV RTP + BTV

Invasión miometrial >50%

RTP + BTV RTP + BTV RTP + BTV

IIB RTP + BTV RTP + BTV RTP +BTV

IIIA Citología positiva, tumor confinado al fondo uterino.

Observar Observar Observar o BTV o RTP + BTV

Otros IIIA RTP o RTAP + BTV o QT

RTP o RTAP + BTV o QT

RTP o RTAP + BTV o QT

EXAMEN FÍSICO Y PÉLVICO PAPANICOLAOU RX TÓRAX NIVELES CA 125

Nccn Inst ca

SEGUIMIENTO

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