bupivacaina_hiperbrica
TRANSCRIPT
1
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS HOSPITAL ESCUELA DR. ROBERTO CALDERÓN
Informe final para optar al titulo de especialista en anestesiología y
reanimación
TEMA: Eficacia de la Bupivacaina hiperbárica al 0.75% a dosis bajas en anestesia espinal para operación cesárea.
AUTORA: Kenia Grillo Gutiérrez
Medica Residente de Anestesiología
TUTORA: Ruth Rodríguez Lacayo Medica Anestesióloga
Hospital Alemán-Nicaragüense
MARZO 2007 Managua, Nicaragua
2
RESUMEN El bloqueo espinal es parte de la anestesia regional que se utiliza para la
operación cesárea, es una técnica segura en la cual se utilizan anestésicos locales
hiperbáricos solos o combinados con opiodes como coadyuvante para
potencializar el efecto de ambos fármacos.
Se realizó el estudio en el Hospital Alemán Nicaragüense entre Septiembre y
Noviembre del 2006; evaluando 57 mujeres embarazadas con indicación de
cesárea, las cuales fueron asignadas aleatoriamente en 3 grupos para recibir el
grupo 1 (40% menos dosis) de bupivacaína hiperbárica 5 mg y fentaníl 25
microgramos, el grupo 2 (25%menos dosis) de bupivacaína hiperbárica 7 mg y
fentaníl 25 microgramos , el grupo 3 (dosis estándar para talla) de bupivacaína
hiperbárica 8.5 mg y fentaníl 25 mcg .Pretendiendo demostrar que al reducir la
dosis de la bupivacaína hiperbárica se obtiene estabilidad hemodinámica
analgesia transoperatoria suficiente, rápida recuperación y menores reacciones
adversas.
Se encontró que con relación a las características anestésicas en el período de
latencia hay diferencias solo entre el grupo 1 y 3 donde se aprecia que a menor
dosis recibida de bupivacaína el periodo de latencia es mayor; alcanzando un nivel
de bloqueo sensitivo óptimo para todos los grupos y con el nivel de metámera
adecuada para la operación cesárea , con un grado de bloqueo motor II en la
escala de Bromage casi completo (82.5%) para los tres grupos del estudio), un
tiempo de recuperación que muestra diferencias significativas entre los tres grupos
(68 min-89 min -125 min) logrando reducir el tiempo de recuperación del bloqueo
motor con las dosis mas bajas de bupivacaína.
Con respecto a las reacciones adversas se presentaron de todo tipo siendo la
hipotensión la que muestra diferencias entre los tres grupos (31.8% - 50% -57.8%)
3
predominando la hipotensión en el grupo que recibió la dosis estándar de
bupivacaína). En la analgesia transoperatoria las pacientes cursaron sin dolor
referido al transquirúrgico en el 91.2% de las pacientes.
4
INDICE
Resumen 1-3 Introducción 5
Antecedentes 6-7
Justificación 8
Planteamiento del problema 9
Hipótesis 10
Objetivos 11
Marco teórico 12-30
Material y métodos 31-35
Resultados 36-40
Análisis 41-44
Conclusiones 45
Recomendaciones 46
Bibliografía 47-48 Anexos 49-70
5
INTRODUCCIÓN
Los bloqueos regionales son las técnicas anestésicas mas comúnmente utilizadas
para la realización de cesáreas. La elección de una técnica anestésica depende
del criterio del anestesiólogo, la indicación quirúrgica y a la urgencia; eligiéndose
el método que se crea mas seguro para el binomio madre - hijo.
La anestesia obstétrica constituye un verdadero reto para el anestesiólogo, pues
de la selección, aplicación y vigilancia de su técnica dependen la vida y el
bienestar de la madre y el producto. La técnica espinal se presenta como una
alternativa del bloqueo neuroaxial segura para ser aplicada en las embarazadas
para la operación cesárea
En los últimos años con la introducción de nuevas agujas espinales de bisel
atraumático, se ha incrementado el interés por la puesta en práctica del bloqueo
espinal que es una técnica la cual es de poca complejidad para su realización, las
dosis de los fármacos que se utilizan son menores por lo que la toxicidad
sistémica no se presenta en relación con la dosis administrada por esta técnica, el
tiempo de latencia es corto, la calidad de la analgesia y el bloqueo motor son
mejores y el nivel de bloqueo es predecible y controlable según el tipo de fármaco
elegido; por estas características el bloqueo espinal en otros países ha
desplazado al bloqueo epidural como técnica regional para la operación cesárea.
Los anestésicos locales hiperbáricos, especialmente la bupivacaína brinda
adecuadas condiciones quirúrgicas y seguridad para ser aplicada por vía espinal
en embarazadas. Los opiodes también se utilizan en combinación con dosis bajas
de anestésicos locales con la finalidad de potenciar el efecto de ambos en esta vía
de administración.
6
ANTECEDENTES
En las Ciencias Médicas la aplicación de la anestesia espinal tiene su origen en
1885 en el momento que Leonard Corning administró accidentalmente cocaína
intratecal al introducir un catéter uretral (Collins, 1996).
Años después en 1891 Quincke de Kiel demostró la utilidad de la punción
raquídea como procedimiento diagnóstico y terapéutico; este descubrimiento fue
utilizado por August Bier quien en 1898 mediante este procedimiento produce una
verdadera anestesia espinal y presenta la técnica como una modalidad
anestésica. (Aldrete, 2004).
En 1957 Ekstan preparó la bupivacaina sintetizándola de un anestésico
semejante, la etidocaína. En 1971 Goldstein demostró la existencia de receptores
específicos a los opiodes y puesto en práctica por Snyder a partir de 1973 en el
espacio subaracnoideo.
La anestesia regional es la técnica anestésica de elección para la realización de
cesáreas, tanto en su modalidad epidural como espinal; la puesta en práctica de
cada una de las técnicas difiere de un país a otro, es una tendencia en el resto de
países del mundo la realización de la anestesia espinal como la técnica de
elección para la operación cesárea. La utilización de dosis de bupivacaína
hiperbárica se realiza por estándares con relación a la talla de la paciente por lo
que la utilización de dosis menores es hasta ahora un campo que sé esta
explorando todavía en varios países.
7
Algunos estudios realizados en América Latina sobre el uso de bupivacaína
hiperbárica con dosis bajas en cesáreas se encuentra el estudio realizado por
Rubén Reyes, en el cual evaluaron anestesia espinal con bupivacaína hiperbárica
7mg más fentanil 20 mcg vs. bupivacaína hiperbárica 9 mg, encontrando
diferencias significativas entre los dos grupos de comparación en el tiempo de
recuperación (87 vs 130 min.) Y en el dolor postoperatorio el cual fue menor en el
grupo que se asocio al fentanil. (Reyes, 2002).
En otro estudio realizado por Juan Rivero utilizaron bupivacaína hiperbárica 12 mg
vs. Bupivacaína hiperbárica 7.5 mg ambos grupos con fentanil 15 mcg en
cesáreas encontrando que la incidencia de hipotensión fue de 68.6% para el
primer grupo vs 72.4% sin demostrar diferencias entre la calidad anestésica entre
un grupo y otro. (Rivero, 2004).
En Nicaragua no se han realizado estudios similares de anestesia espinal para
cesáreas con dosis bajas de anestésicos locales por estar la práctica de la
anestesia espinal relegada por la técnica epidural. La anestesia epidural se
practica con mayor frecuencia que la anestesia espinal por preferencias del
médico anestesiólogo, por no existir las agujas espinales en las unidades
hospitalarias, por falta de fármacos espinales o por la inestabilidad hemodinámica
por lo cual la realización de este estudio viene a reintroducir la puesta en práctica
de esta técnica con la utilización de anestésicos locales en diferentes dosis.
8
JUSTIFICACIÓN
Para la operación cesárea la anestesia espinal es la técnica regional que brinda
las condiciones quirúrgicas óptimas. La comprensión de los cambios
fisiopatológicos del bloqueo espinal hace que se realice un manejo más eficaz y
que las complicaciones sean menores.
La anestesia espinal en una alternativa se plantea la administración de anestésico
local bupivacaina hiperbárica al 0.75% en dosis bajas asociado al opiode fentaníl
los cuales producen una buena analgesia del dolor visceral y somático,
potenciándose el efecto de ambos suministrando una menor instauración de los
cambios hemodinámicos y del bloqueo motor con adecuado nivel sensitivo e
instauración de menores reacciones adversas sin comprometer el bienestar del
producto al nacer.
La anestesia espinal aplicada a la obstetricia debería ser parte de la práctica diaria
del anestesiólogo, así como de la enseñanza en la formación de los nuevos
recursos.
Por estas circunstancias consideramos que este estudio brindará aportes para la
puesta en práctica de la anestesia espinal en obstetricia disminuyendo la dosis del
anestésico local sin alterar la calidad de la anestesia.
9
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ¿Cuál es la eficacia de la bupivacaína hiperbárica al 0.75% en dosis bajas de 5
mg y 7 mg comparada con dosis estándar por talla de 8.5 mg en anestesia
espinal para operación cesárea en el período de Septiembre a Noviembre del de
2006 en el Hospital Alemán – Nicaragüense?
10
HIPÓTESIS La utilización de bajas dosis de bupivacaína hiperbárica asociada a fentaníl ofrece
estabilidad hemodinámica, rápida recuperación del bloqueo motor y menores
reacciones adversas.
11
Objetivos OBJETIVO GENERAL
Evaluar la efectividad de la bupivacaína hiperbárica al 0.75% a dosis bajas en
anestesia espinal para operación cesárea
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1- Conocer las características generales de la población en estudio.
2- Evaluar las características de la anestesia espinal en los grupos de estudio.
3- Conocer los cambios hemodinámicos de las pacientes y el bienestar fetal en el perioperatorio.
4- Identificar las reacciones adversas medicamentosas.
12
MARCO TEÓRICO
La anestesia subaracnoidea o espinal es la interrupción temporal de la transmisión
nerviosa dentro del espacio subaracnoideo, al inyectar un anestésico local en él
líquido cefalorraquídeo. (Aldrete, 2004)
Bases Anatómicas: La columna vertebral tiene 33 vértebras, existen
diferencias anatómicas importantes en las distintas regiones de la columna las que
se acentúan sobretodo con el embarazo provocando alteraciones que deben
tomarse en cuenta para la realización de técnicas regionales. Las apófisis
espinosa están cubiertas por los ligamentos supraespinales, ligamento
interespinosos y ligamento amarillo que se continúa con el espacio peridural;
Luego continúan las meninges la duramadre, la aracnoides y la piamadre; Entre la
aracnoides y la piamadre se encuentra el espacio subaracnoideo por el cual
circula él liquido cefalorraquídeo. (Barash, 1999)
La médula espinal tiene una longitud de 42 a 43 cm. Dando origen a 31 pares de
nervios raquídeos cada uno con una raíz motora anterior y una raíz sensitiva
posterior.
Fisiología del líquido cefalorraquídeo: El volumen de LCR es de
aproximadamente 120-150 ml; de éste 25-30 ml ocupan el espacio subaracnoideo.
El LCR se forma por un proceso de ultra filtración a través del plexo coroideo
formándose 0.4 ml /min. , 25 ml/h o 600 ml /día, absorbiéndose a través de las
vellosidades aracnoideas cerebrales que penetran en los senos venosos.
13
Composición del líquido cefaloraquídeo
El LCR esta compuesto por: Proteínas 15-45mg/100ml Glucosa 50-80mg/100ml Bicarbonato 25-30meq/L Cloro120-130meq/L Sodio 140-150meq/L Ph, 7.4-7.6 Densidad 1.003-1009 Presión 110 mmH2O (Collins, 1996)
TÉCNICA DE PUNCIÓN ESPINAL
Para realizar la técnica debe de contarse con el equipo adecuado, los fármacos
necesarios según sea el tipo de cirugía y duración de la misma, así con el equipo
necesario para tratar cualquier problema que se pueda presentar durante y
después del procedimiento. Debe de monitorizarse a la paciente a su llegada a la
sala de operaciones con toma de presión arterial, monitoreo electrocardiográfico,
pulso oximetría. Se debe canalizar de una vía venosa periférica con un catéter #
16 o 18 y la administración de una carga de soluciones cristaloides a razón de 10
–20 ml / Kg. Ya sea solución lactato de Ringer o solución salina antes de la
administración de la anestesia y el aporte de oxigeno suplementario por medio de
un catéter nasal o máscara facial.
La posición de la paciente es importante, la embarazada tiene una lordosis
acentuada al nivel de la región lumbar, lo que hace más difícil colocarla en flexión,
la posición adecuada para realizarle el procedimiento se menciona como el de
decúbito lateral izquierdo como el que tiene menos efectos adversos sobre el
retorno venoso y el gasto cardíaco, en las pacientes obesas esta posición dificulta
la palpación de las referencias anatómicas y del acceso correcto al sitio de
14
punción por lo que se puede colocar a la paciente en posición sentada, la
incidencia de hipotensión ortostática es más frecuente, se disminuye el retorno
venoso y se aumentan el gasto cardiaco y la perfusión placentaria. (Canto, 2001)
En la posición que se haya elegido deben buscarse las líneas de referencia como
la línea de TUFFIER que es una línea que cruza la espalda al nivel de las crestas
iliacas sobre la apófisis de la cuarta vertebre lumbar o en el espacio entre L4 y L5.
Si la paciente se coloca sentada, debe estar a la orilla de la mesa de operaciones
con las rodillas colgando al lado y los pies apoyados sobre un banco, la cabeza
flexionada con el mentón sobre el pecho y los brazos cruzados sobre el abdomen,
en posición lateral se flexiona las rodillas hacia el pecho, el brazo de abajo en
ángulo cruzado al del tórax y la cabeza descansa sobre una dona, la espalda de la
paciente deberá quedar paralela a la mesa y al borde de la misma. (Canto, 2001)
Una vez colocada la paciente en la posición elegida y después de haber ubicado
el espacio a puncionar hay que preparar el campo con una solución antiséptica las
preparaciones iodóforas son eficaces y seguras se prepara una región amplia se
cubre con campos estériles se retira el exceso de solución antiséptica se ubica el
espacio y se infiltra un habón epidérmico con Lidocaìna al 2%, se introduce un
conductor a través de los ligamentos espinosos en la línea media en dirección
cefálica y la aguja espinal se introduce a través del conductor con el bisel paralelo
a las fibras de la dura que corren longitudinalmente; Se hace avanzar la aguja
cuando se atraviesa la dura se percibe un chasquido se retira el estilete y se
observa la salida de LCR, se conecta una jeringa con la mezcla anestésica
inyectando a una velocidad apropiada y posteriormente se retiran conductor y
aguja al mismo tiempo. (Collins, 1996)
La paciente se coloca posteriormente en posición supina con desplazamiento
izquierdo del útero con una cuña colocada en la región lumbar derecha; se mide la
presión arterial cada 2-3 minutos los primeros 5 minutos la posición de
Trendelemburg ligera facilita alcanzar un nivel sensitivo T4, que es el nivel
15
requerido para la cesárea sin llegar a los grados extremos de Trendelemburg que
pueden interferir con el intercambio de gases pulmonares.
A medida que transcurre el período de latencia, se va explorando el nivel sensitivo
del bloqueo por el método clásico que es la pérdida de la capacidad para
reconocer “pinchazos” o “pin prick” utilizando una aguja estéril, también se puede
utilizar el frío empleando una torunda con alcohol, explorando así la pérdida de
sensación del pinchazo o la pérdida de sensación de frío-calor. El nivel de bloqueo
simpático es de dos a tres segmentos por arriba del nivel sensitivo y el bloqueo
motor dos segmentos por debajo del nivel sensitivo evaluándose por medio de
una escala propuesta por Bromage y modificada por Logan:
Escala Criterios Grado de bloqueo 0 Capacidad para elevar pierna estirada Ninguno
Móv. Libre de pierna y pies
1 Incapacidad para elevar la pierna estirada Parcial 33%
Flexión completa de pie y tobillo
2 Incapacidad para elevar la pierna o flexionar Parcial 66%
Flexión en pie y tobillo
3 Incapacidad para elevar pierna, flexionar rodilla Completo
O tobillo, o mover los dedos
16
La recuperación del bloqueo motor es inversa al inicio así que la regresión y
recuperación debe de evaluarse aplicando la escala inversa sencilla de Bromage
para estimar la intensidad del bloqueo motor durante la recuperación:
Grado de bloqueo Criterios 1. Bloqueo completo Incapacidad para mover pies y rodillas
2. Bloqueo casi completo Capacidad para mover los pies o flexión.
Plantar del dedo gordo del pie
3. Bloqueo parcial Capacidad justa para flexionar y mover
rodillas
4. Ninguno Flexión completa de rodillas y pies; cadera
y rodillas extendidas (Collins, 1996)
Una vez evaluados tanto los niveles de bloqueo motor como sensitivo, se debe de
orientar al cirujano el momento de inicio de la cesárea vigilando estrechamente la
evolución hemodinámica de la paciente por medio de los signos vitales, el manejo
de los líquidos intra operatorios, la aplicación de antibiótico profiláctico al cortar el
cordón umbilical y la aplicación de oxitocina endovenosa para favorecer la
contracción uterina y a su vez evaluar la necesidad de analgesia adicional y el
manejo de la hipotensión utilizando vasoconstrictores alfa adrenérgicos como la
efedrina.
17
Características de los fármacos a nivel espinal El aplicar los fármacos a nivel espinal debe ser del anestesiólogo, para así
mantener el control con una anestesia segura de duración e intensidad suficiente
conociendo los principios de difusión de las soluciones: Difusión De las soluciones
Esta depende de:
La dosis y tipo de fármaco: la extensión de la anestesia varía según la cantidad
de fármaco esto depende de la duración de la cirugía.
Volumen de la solución: se utilizan de 2-4ml a mayor volumen se alcanzan
niveles mayores de extensión del bloqueo.
Sitio de inyección: a un nivel más alto de punción así también se obtendrá un
nivel más alto de anestesia.
Velocidad de inyección: este es el factor más importante para determinar la
altura de la anestesia; una inyección rápida dará mayor nivel que una inyección
lenta que dará niveles más bajos.
Borbotaje: es una técnica de agitación para mezclar las soluciones con el LCR y
obtener mayor distribución, extensión y altura del nivel de bloqueo.
Densidad de la solución: la densidad se refiere masa por unidad de volumen,
eso significa el peso de la solución: “baricidad” cuantifica la relación de densidad
de los agentes anestésicos espinales comparada con la densidad de LCR.
(Collins, 1996)
Difusión de la anestesia espinal: Se han mencionado numerosos factores como
los causantes de la difusión de los anestésicos locales en el espacio
subracanoideo, sin embargo el análisis crítico de éstos ha demostrado que la
mayor parte de ellos no tienen gran importancia en el mecanismo de difusión de
estos fármacos en el líquido cefalorraquídeo. Greene ha publicado una excelente
revisión al respecto, destacando entre sus conclusiones lo siguiente:
18
A) Factores que no tienen un efecto clínico importante: peso, sexo,
dirección de la punta de la aguja, turbulencia, composición, circulación y
presión del líquido cefalorraquídeo, concentración y adición de
vasopresores al anestésico local.
B) Factores que tienen un efecto clínico importante pero con ligeras
variantes: edad y estatura del paciente, configuración anatómica de la
columna vertebral, sitio de aplicación del bloqueo, volumen y densidad del
líquido cefalorraquídeo, densidad, baricidad, dosis y volumen del anestésico
local administrado. (Hodgson, 2000)
Después de la inyección del anestésico local en el líquido cefalorraquídeo, éste se
difunde más extensamente hacia el cordón espinal, en comparación a su difusión
al líquido cefalorraquídeo. Los patrones de distribución en el cordón espinal de los
anestésicos locales y opiodes dependen fundamentalmente: del contenido de
mielina de los nervios espinales, del grado de eliminación del fármaco por medio
de la perfusión local, y el contenido de éste en el líquido cefalorraquídeo.
La duración del efecto de los fármacos inyectados en el espacio subaracnoideo
depende de la eliminación de éstos del líquido cefalorraquídeo, la que se lleva a
cabo fundamentalmente por medio de la absorción vascular del anestésico local,
principalmente por los vasos sanguíneos de la piamadre localizados en la porción
superficial del cordón espinal y también por los vasos sanguíneos de la médula
espinal; en la eliminación no interviene el metabolismo de los fármacos. (Aldrete,
2004)
19
TIPOS DE SOLUCIONES Los anestésicos locales que se emplean en el bloqueo
espinal como las soluciones isobáricas tienen características intermedias en
latencia, difusión y duración, en comparación a las hiperbáricas e hipobáricas. La
baricidad del anestésico local es lo que determina el tiempo de latencia, duración y
difusión, siempre y cuando la posición del paciente se mantenga constante
después de haber aplicado el bloqueo espinal.
Hiperbáricas son las soluciones con peso mayor de 1007, comparadas con el
LCR se puede controlar el nivel anestésico con la posición de paciente.
Hipobáricas tienen un peso menor a 1007, el nivel de anestesia es predecible por
la fuerza de gravedad y la posición del paciente.
Isobáricas peso especifico de 1007, estas soluciones no se propagan con los
cambios de posición y los niveles de anestesia son independientes de la posición.
INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE LA PROPAGACIÓN DE LA ANESTESIA ESPINAL La mujer embarazada requiere dosis menores de anestésico espinal por dos
factores:
1- Factor mecánico. La compresión de la vena cava inferior causa derivación
de la sangre hacia el plexo venoso en el conducto espinal. Esto a su vez
disminuye el espacio del conducto raquídeo y el volumen del LCR, así que el
anestésico se diluirá en una cantidad más pequeña de LCR; Esto significa
que la extensión de la anestesia es inversamente proporcional al volumen de
LCR.
.
2 - Factor hormonal. Existe evidencia de una mayor sensibilidad de los nervios
raquídeos a los anestésicos locales relacionados con la sensibilidad a niveles
más elevados de progesterona, mayor concentración de endorfinas y aumento
de la alcalinidad del LCR.
20
Las dosis de anestésicos locales en la embarazada deben de disminuirse porque
pueden causar complicaciones como intoxicación, hipotensión y niveles de
anestesia altos para el procedimiento. (Collins, 1996)
TIPOS DE AGUJAS
El diseño y desarrollo de las agujas espinales fue mejorado por Schwedestky; Es
un factor importante la elección de las agujas, Ya que existen agujas con
diferentes puntas, algunas que cortan la duramadre y otras que separan las fibras.
La aguja estándar consta de tres partes: un pabellón, una cánula con estilete y la
punta de la cánula biselada, los calibres varían desde #18 a 30 y de 8.75 a 10 cm
de longitud.
Aguja Quincke: Punta afilada con bisel cortante, inyección en la punta.
Aguja Whitacre: Punta adelgazada redondeada no cortante “punta de lápiz”, él
orificio de la cánula está a un lado, separa las fibras durales, inyección lateral.
Aguja Sprotte: Punta roma “punta de bala “separa las fibras durales, de inyección
lateral con una abertura larga. (Morgan, 2003)
CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA ANESTESIA ESPINAL Y EL EMBARAZO Aunque la anestesia espinal ha sido considerada como una técnica segura, no
esta exenta de riesgos, ni de efectos secundarios produciendo cambios en las
funciones fisiológicas de algunos sistemas sumados a los cambios propios del
embarazo sobre los órganos y sistemas.
Aparato cardiovascular: Durante el embarazo ocurre elevación del 40% del
gasto cardíaco, 30% del volumen sistólico, 15% frecuencia cardíaca; Disminución
21
del 15 % de la resistencia periféricas totales, 15 % de la presión sistólica y 20% la
diastólica. En la anestesia espinal los efectos cardiovasculares son la hipotensión
y la bradicardia por bloqueo de fibras simpáticas eferentes, disminución de las
resistencias vasculares sistémicas de un 15 –18%, disminuyendo la poscarga,
también disminuye la precarga por disminución del retorno venoso y la presión
disminuye por vasodilatación. (Canto, 2001)
Hay factores de riesgo para presentar hipotensión por la anestesia espinal y el
embarazo lo acentúa, por lo que deben de aplicarse medidas correctivas
fisiológicas que son las más recomendadas y las medidas farmacológicas son de
segunda elección.
Aparato respiratorio: los cambios que produce el embarazo son para cubrir una
mayor demanda metabólica: Aumenta el volumen minuto mas del 50%, el volumen
corriente 40%, el consumo de oxígeno 20%, disminuye la capacidad residual
funcional 20%, la compliance de la pared costal 45% también se observa,
elevación del diafragma y disminución de la capacidad del tórax, además de una
mayor sensibilización del centro respiratorio al CO2. Durante la anestesia espinal
rara vez vamos a observar parálisis frénica. Los bloqueos altos ocasionan parálisis
muscular abdominal e intercostal afectando la ventilación, con un ligero aumento
en la tensión del gradiente de CO2 por cambios en el flujo sanguíneo pulmonar.
(Canto, 2001)
En la paciente embarazada debemos evitar la hiperventilación con una buena
técnica que proporcione una buena analgesia y dar siempre el aporte de oxígeno
adecuado evaluando el nivel de bloqueo para que no suba más de lo deseado.
Aparato renal: en el embarazo aumenta el flujo renal y la filtración glomerular en
un 60%; En la anestesia espinal el flujo sanguíneo renal se mantiene por
autorregulación, puede disminuirse el flujo aún en pacientes con presiones
normales pero es inocuo, clínicamente, sólo se produce daño si se presenta una
hipotensión severa y sostenida. (Aldrete, 2004)
22
Sistema nervioso central: en el embarazo disminuyen los requerimientos de
anestésicos generales y locales. En la anestesia neuroaxial se mencionan factores
hormonales, dosis bajas de proteínas en el plasma y en el LCR, el aumento del Ph
de éste, la dilatación de los vasos. Las dosis de anestésico local disminuyen en un
30%. (Aldrete, 2004)
Aparato gastrointestinal: durante el embarazo se desplaza él estomago,
aumenta la presión intra- gástrica, disminuye la motilidad gástrica, vaciamiento
gástrico retardado con ph bajo, todo esto predispone a un mayor riesgo de bronco
aspiración, por lo que el anestesiólogo debe estar preparado y administrar
medidas preventivas. La anestesia espinal ocasiona una actividad parasimpático
vagal liberada, se incrementan las secreciones, los esfínteres se relajan y la
perístalsis mejora. Es de vital importancia la vigilancia de la embarazada por
considerársele siempre como estómago lleno.
Contraindicaciones de la anestesia espinal
Absolutas: 1-Rechazo de la paciente.
2-hipovolemia como por DPPNI, Placenta previa sangrante, inestabilidad materna
por hipotensión.
3-Coagulopatias.
4-Sepsis.
5-Infecciones en el sitio de punción.
6-Enfermedades del sistema nervioso central y de la médula espinal.
7Sufrimiento fetal agudo.
8 Eclampsia.
23
Relativas: 1-Hipersensibilidad al fármaco.
2-Enfermedades cardiovasculares valvulares y aorticas estenoticas
3-Cefalea crónica.
4-Dolor crónico de espaldas.
5-Anomalías congénitas y adquiridas del raquis.
6-Pacientes con trastornos mentales.
7 - hipertensión inducida por el embarazo (Aldrete, 2004), (Collins, 1996)
Complicaciones
1-Hipotensión.
2-Náuseas.
3-Cefalea pospunción dural.
4-Dolor de espaldas.
5-Toxicidad sistémica.
6-Bloqueo espinal total.
7-Meningitis séptica y aséptica.
8-Radiculopatias.
9-Síndrome de la cauda equina.
10-Retención urinaria.
11-Aracnoiditis.
12-Hematoma espinal o epidural.
13-Absceso peridural.
14-Temblores.
15-Prurito.
16-Bloqueo alto.
24
Las complicaciones de los bloqueos neuroaxiales varían desde inmediatas hasta
de aparición tardía; Algunas relacionadas con los fármacos utilizados o con las
agujas empleadas para la punción. En cada una de ellas hay un manejo diferente
según la afección, el anestesiólogo debe ser capaz de reconocerlas para así
realizar la intervención mas adecuada para su tratamiento y evitar mayores
complicaciones en las pacientes.
BUPIVACAÍNA FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINÁMICA
La anestesia regional depende de un grupo de fármacos: los anestésicos locales,
que a su vez se clasifican en dos grupos los ésteres y las amidas.
Deriva de la Mepivacaína, Tiene un período de latencia corto por vía
subaracnoideo. Produce un bloqueo diferencial con bloqueo sensitivo, asociado o
no a bloqueo motor, debido a la mayor proporción de Ph fisiológico, de la forma
ionizada menos difusible en las fibras motoras A-alfa, las fibras motoras A-delta y
C de pequeño diámetro que se anestesian más fácilmente.
El modelo de distribución es tricompartimental, su metabolismo tiene lugar por el
citocromo P450 del hígado dando lugar a la 4-hidroxibupivacaína y a la
desbutilbupivacaina tienen vida media más prolongada pero no son activas,
prácticamente toda la bupivacaína es metabolizada antes de eliminarse por la
orina y solo un 1-5% se elimina sin metabolizar, el aclaramiento plasmático es de
0.47L/min. (Torrez, 2000)
25
Características de la bupivacaína: Peso molecular 288 Pka 8.1 Unión a proteínas 88-96% Coeficiente de liposolubilidad 28 Latencia 20 a 30 min. Peridural y 3 a 5min. Espinal Duración 180 a 360 min. Potencia 3-4 veces mayor que la Lidocaìna Dosis máxima 2mg/Kg Dosis máxima con epinefrina 2.5mg/Kg Umbral tóxico 1.6 mg/ml Dosis convulsiva 4.4 mg/kg
La bupivacaína es la mas tóxica de las amino amidas, 15 a 20 veces mayor que la
Lidocaina; El efecto es por inhibición de la entrada rápida de Na+ a la célula. Esta
entrada es la responsable de la despolarización del tejido de conducción y de las
células ventriculares. La bupivacaína produce un bloqueo del canal de Na+ que
aumenta paralelamente con la frecuencia cardíaca. La inhibición de la corriente de
Na+ disminuye la velocidad de aparición de la fase 0 del potencial de acción e
interfiere con la conducción nerviosa y con la despolarización de las células
ventriculares. (Aldrete, 2004)
Estas anomalías facilitan los trastornos de conducción y la aparición de arritmias
como taquicardia o fibrilación. Además también interfiere en el funcionamiento
normal de los otros canales iónicos como los de potasio y calcio, la contractilidad
también disminuye así como el metabolismo de las células miocárdica; el umbral
tóxico de la bupivacaína es menor en las pacientes embarazadas, al parecer por la
progesterona circulante. La bupivacaína pasa a la placenta por difusión pasiva e
influenciada por la fracción proteica plasmática materna y fetal y en dosis clínicas
rara vez puede afectar al producto (Canto, 2001)
26
La concentración de bupivacaína para ser utilizada en el espacio subaracnoideo
oscila entre el 0.25%-0.5%-0.75%, una concentración óptima es bupivacaína al
0.5% en dextrosa al 5%; Esta concentración es igual de eficaz y proporciona la
misma calidad de anestesia como la de 0.75% de bupivacaína con dextrosa al
8.25%.
La regla para dosis de bupivacaína en soluciones Hiperbáricas es que 1mg de
este fármaco en concentración de 0.5% en dextrosa el 5% bloqueara 1 a 1 ½
segmentos de las raíces nerviosas de los adultos basándose en esto se
recomiendan las siguientes dosis:
Extremidades inferiores y perineo: T 10 (7.5 Mg), T8 (2ml =12.5 Mg)
Abdomen inferior: T 6 (12.5-17.5 mg)
Abdomen superior: T4 (17.5-25 mg)
Con bupivacaína en concentración de 0.75% en dextrosa al 8.25% la dosis se
suele basar en la talla de la paciente:
Para pacientes de 150 cm =8.25 Mg, por cada 10 cm de altura arriba o abajo,
se incrementa la dosis en 1 mg (Collins, 1996).
Contraindicaciones: La bupivacaina esta contraindicada en pacientes con
sensibilidad conocida a la bupivacaina o a otros anestésicos locales tipo amida.
No se recomienda para la anestesia regional intravenosa
Reacciones Adversas
Reacciones Alérgicas: Las reacciones alérgicas a la bupuvacaina y otros
anestésicos locales son extremadamente raras <1%. En la mayoría de los casos
las complicaciones se deben a reacciones o toxicidad sistémica a los preservantes
de las preparaciones comerciales para el anestésico.
27
Sistema Nervioso Central: La severidad de las manifestaciones tóxicas del SNC
a la bupivacaina corresponde al aumento de las concentraciones en plasma de la
droga. Las altas concentraciones en plasma se presentan como entumecimiento, insensibilidad y hormigueo. El aumento de las concentraciones en plasma (1.5
ug/ml) produce desazón, vértigo, tinnitus, con eventual mala pronunciación al
hablar y convulsiones tónico-clónicas. La depresión del SNC puede producir
hipotensión, apnea e incluso la muerte.
Toxicidad Cardiaca Selectiva: El aumento de las concentraciones plasmáticas
de bupivacaina puede producir hipotensión, disritmias cardiacas, y bloqueo A-V
cardiaco por disminución de la fase rápida de despolarización en las fibras de
Purkinje por el bloqueo selectivo de los canales del sodio.
Por lo tanto el límite de la concentración de la bupivacaina en la anestesia epidural
es de 0.5% y en anestesia espinal la ideal es de 0.5% al 0.75%. (Torrez, 2000)
Opiodes subaracnoideo Los narcóticos subaracnoideo están en uso desde finales de los años ochenta, los
opiodes tienen propiedades físico químicas muy parecidas a los anestésicos
locales: Pka bajo, liposolubilidad alta, esto se asocia con un rápido efecto
analgésico.
No existe consenso sobre la dosis más apropiada de bupivacaína asociada a
opioide para anestesia espinal, es frecuente observar amplia variación
interindividual de 4 a 6 metámeras en el nivel sensitivo alcanzado en la anestesia
espinal. Las variantes observadas aún están en debate si son explicadas por
variables antropométricas como talla y peso.
28
FENTANIL Descripción
El fentaníl es un opioide sintético agonista relacionado con las fenilpiperidinas con
el nombre químico de N-(1-fenetil-4-piperidil) propionanilide citrato (1:1) y una
fórmula química de C22H28N20 C6H8O7 y un peso molecular de 528.60. El
citrato de fentaníl es un potente narcótico analgésico de 75-125 veces más
potente que la morfina. (Aldrete, 2004)
Mecanismos de Acción
El preciso mecanismo de acción del fentaníl y otros opioides no es conocido, se
relaciona con la existencia de receptores opioides estéreo específicos
presinápticos y postsinápticos en el SNC y otros tejidos. Los opioides imitan la
acción de las endorfinas por unión a los receptores opioides resultando en la
inhibición de la actividad de la adenilciclasa. Esto se manifiesta por una
hiperpolarización de la neurona resultando en la supresión de la descarga
espontánea y las respuestas evocadas. Los opiodes influyen en el transporte de
los iones calcio y actúan en la membrana presináptica interfiriendo con la
liberación de los neurotransmisores.
Farmacodinamia, Farmacocinética Y Metabolismo
Los primeros efectos manifestados por el fentaníl son en el SNC y órganos que
contienen músculo liso. El fentaníl produce analgesia, euforia, sedación, diminuye
la capacidad de concentración, náuseas, sensación de calor en el cuerpo,
pesadez de las extremidades, y sequedad de boca. El fentaníl produce depresión ventilatoria dosis dependiente principalmente por un efecto directo depresor sobre
el centro de la ventilación en el SNC. Esto se caracteriza por una disminución de
la respuesta al dióxido de carbono manifestándose en un aumento en la PACO2 de
29
reposo y desplazamiento de la curva de respuesta del CO2 a la derecha. El
fentaníl en ausencia de hipoventilación disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la
presión intracraneal. Puede causar rigidez del músculo esquelético, especialmente
en los músculos torácicos y abdominales, en grandes dosis por vía parenteral y
administrada rápidamente o hipersensibilidad. (Sanjay, 1995)
El fentanil tiene un 69% de unión a las proteínas, el fentanil no unido a las
proteínas cruza con rapidez la placenta y la fracción del fármaco libre es más alta
en el feto que en la madre porque el feto tiene menor concentración de alfa 1
glicoproteina ácida.
El fentaníl no provoca liberación de histamina, incluso con grandes dosis. Por lo
tanto, la hipotensión secundaria por dilatación de los vasos de capacitancia es
improbable. El fentanil administrado a neonatos muestra marcada depresión del
control de la frecuencia cardiaca por los receptores del seno carotídeo. La
Bradicardia es más pronunciada con el fentaníl comparada con la morfina y puede
conducir a disminuir la presión sanguínea y el gasto cardiaco. Los opiodes pueden
producir actividad mioclónica debido a la depresión de las neuronas inhibitorias
que podría parecer actividad convulsiva en ausencia de cambios en el EEG.
(Aldrete, 2004)
En comparación con la morfina, el fentaníl tiene una gran potencia, más rápido
inicio de acción (menos de 30 seg.), Y una más corta duración de acción. El
fentaníl tiene una mayor solubilidad en los lípidos, comparado con la morfina
siendo más fácil el paso a través de la barrera hematoencefálica, resultando en
una mayor potencia y una más rápida iniciación de acción. La rápida redistribución por los tejidos produce una más corta duración de acción.
El fentaníl sé metaboliza por dealquilación, hidroxilación, e hidrólisis amida a
metabolitos inactivos que se excretan por la bilis y la orina. La vida media de
30
eliminación del fentaníl es de 185 a 219 minutos reflejo del gran volumen de
distribución.
Contraindicaciones, Reacciones Adversas, Interacción con otras Drogas
Contraindicaciones
El fentaníl está contraindicado en pacientes con intolerancia conocida a esta
droga.
Reacciones Adversas
Las reacciones cardiovasculares adversas incluyen hipotensión, hipertensión y
bradicardia. Las reacciones pulmonares incluyen depresión respiratoria y apnea.
Las reacciones del SNC incluyen visión borrosa, vértigo, convulsiones y miosis.
Las reacciones gastrointestinales incluyen espasmo del tracto biliar, estreñimiento,
náuseas y vómitos, retraso del vaciado gástrico. Las reacciones músculo
esquelético incluyen rigidez muscular además se presentan prurito y retención
urinaria.
Dosis y Administración
Intratecal: 10-25 mcg
Epidural: 50-100 mcg
31
DISEÑO METODOLÓGICO Tipo de estudio: ensayo clínico controlado aleatorizado, simple ciego.
Universo: El total de mujeres con embarazo a término a las que se les indicó
cesárea electiva o de urgencia en el hospital Alemán Nicaragüense en el período
de Septiembre a Noviembre 2006.
Muestra: Lo constituyeron las mujeres embarazadas con indicación de cesárea 57
pacientes según formula de Fleiss.
Tipo de muestreo: El muestreo se realizó aleatoriamente asignando a las
pacientes que cumplieron los criterios de inclusión en tres grupos las cuales
fueron asignadas por medio de un sorteo con fichas numeradas elegidas al azar
1,2 y 3 hasta completar los casos requeridos para la investigación. Al grupo
número uno se le realizó una reducción del 40% de la dosis de bupivacaína
hiperbárica estandarizada para su talla y recibió: bupivacaína hiperbárica al
0.75% 5 mg adicionando fentanil 25 microgramos, el grupo numero dos se le
realizó reducción del 25% de la dosis de bupivacaína hiperbárica estandarizada
para su talla y recibió bupivacaína hiperbárica al 0.75% 7 mg adicionando fentanil
25 microgramos, el grupo número tres recibió la dosis estándar de bupivacaina
hiperbárica basada en la talla de la paciente de 8.5 mg adicionando fentanil 25
microgramos.
Un evaluador realizó el sorteo del grupo al que se asignó la paciente y fue el que
preparo los fármacos y un segundo evaluador realizó la punción espinal
desconociendo las dosis de los fármacos aplicados y fue el que evaluó con la ficha
de recolección de la información del estudio.
32
CRITERIOS DE INCLUSION Aceptar participar en el estudio.
Embarazo a término de 37 a 416/7 semanas de gestación.
Talla de 150cm a 160cm.
Indicación de cesárea.
CRITERIOS DE EXCLUSION Rechazo a participar en el estudio.
Embarazo pretérmino.
Talla menor de 150cm o mayor de160cm.
Contraindicaciones de la técnica regional.
Modificación de la técnica.
Unidad de análisis: Cada una de las mujeres embarazadas que participaron del
estudio
Fuente de recolección de la información: Se realizó mediante una ficha de
recolección de datos y por medio de la hoja de registro gráfico de la anestesia (ver
anexo).
33
Variables 1-Edad
2-Talla
3-Edad gestacional
4-Tiempo quirúrgico
5-Periodo de latencia
6-Nivel de bloqueo sensitivo
7-Grado de bloqueo motor
8-Analgesia transoperatoria
9-Tiempo de recuperación del bloqueo motor
10-Presión arterial media
11-Frecuencia cardiaca
12-Apgar
13-Reacciones adversas medicamentosas
Procesamiento de la información: El procesamiento se realizó en el programa SPSS 11.O para Windows, se realizó
exploración descriptiva y un análisis inferencial sobre los promedios, aplicando
prueba de Levene para igualdad de varianzas en muestras independientes.
34
Descripción de la técnica: A las pacientes se les realizó una evaluación preoperatoria, se le explicó el
procedimiento y objetivo del estudio, se le solicitó firmar el consentimiento
informado (ver anexo).
A su ingreso a sala de operaciones todas las pacientes recibieron una infusión
rápida de líquidos cristaloides a razón de 20 mlkg previo a iniciar el procedimiento.
Se monitorizaron con monitor no invasivo SIEMENS con medición de presión
arterial, pulso- oximetría, monitorización electrocardiográfica en las derivaciones
DII y V5. Se realizó el sorteo del grupo al que se asignó y se procedió a realizar la
técnica de punción espinal.
Se colocó a la paciente en posición sentada; se ubicaron las referencias
anatómicas y sé eligió el espacio comprendido entre L1 –L2 o L2-L3 previa
asepsia y antisepsia de la región lumbar con solución yodo formada se realizó un
habón intradérmico con Lidocaina simple al 2% 3ml, posteriormente se introdujo
un conductor #18 y por este se introdujo la aguja espinal #25 tipo Whitacre
colocando el bisel paralelo a las fibras de la duramadre en el espacio
subaracnoideo se retiró el estilete y la salida de liquido cefaloraquideo confirmo la
adecuada posición de la aguja, se procede a conectar una jeringa de 3ml estéril
con los fármacos preparados según el grupo asignado: Al grupo uno se le
administró bupivacaína hiperbárica al 0.75% 5mg más fentanil 25mcg, al grupo
dos se le administró bupivacaína hiperbárica al 0.75% 7mg más 25mcg de fentanil
y al grupo tres se le administró bupivacaína hiperbárica al 0.75% 8. 5 mg más 25
mcg de fentanil.
La inyección del fármaco se realizó aspirando LCR 0.5 ml con borbotaje a una
velocidad de 1 ml por segundo, posteriormente se colocó a la paciente en decúbito
supino con una cuña en la región lumbar derecha para desplazar el útero hacia la
izquierda, además con mediciones de los signos vitales cada 3 minutos los
35
primeros 10 minutos luego cada 5 minutos hasta terminar la cirugía, se buscó el
nivel sensitivo inmediatamente a la colocación del anestésico por medio de
pinchazos “PIN –PRICK” en la línea media axilar de manera bilateral en sentido
céfalo caudal dando posición en anti trendelemburg si era necesario y evaluando
la instauración del bloqueo motor con la escala de Bromage y Logan.
Sé dio inicio a la cirugía una vez que se le indicó al cirujano, al cortar el cordón
umbilical se aplico antibiótico en infusión profiláctica si la paciente no es alérgica
al mismo y se aplicaron 10 unidades de oxitocina en bolo intravenoso y por toda
caída de la presión arterial media menor de 60 mmhg se aplicó efedrina 5 mg IV
dosis respuesta y la evaluación consecutiva en la ficha de recolección de datos
hasta el final de la cirugía y luego en la sala de recuperación hasta la regresión de
los efectos del bloqueo por la escala de Bromage inversa.
36
Resultados El presente estudio se realizó en el Hospital Alemán - nicaragüense en el período
de Septiembre a Noviembre del 2006 estudiando la efectividad de la bupivacaína
hiperbárica a dosis bajas en anestesia espinal para operación cesárea,
obteniéndose los siguientes resultados.
En las características generales de las pacientes del estudio, la distribución de
edad fue con una media de 24.8947 años ± 6.66999 años. Con relación a la talla
la media fue de 154.49 cm. ± 0.02879 cm. Con respecto a la edad gestacional la
media fue de 39 semanas de ± 1.05837 semanas. El tiempo quirúrgico obtuvo
una media de 37.0702 min. ± 8.96393 min. (Ver cuadro no1).
En la comparación de grupos del periodo de latencia para el grupo 1 (n=22) se
obtuvo una media de 4.2182 ±0.21075 (P= 0.000), en el grupo 2 (n=16) la media
fue de 3.9938 de ± 0.16919 (p=0.-050) y en el grupo 3 (n=19) la media fue de
3.8842 de ±0.15005. (Ver cuadro no 2).
En el nivel de bloqueo sensitivo para el grupo 1 (n=22) se encontró que el 9.1% (2)
del grupo alcanzó la metámera T3, El 27.3% (6) alcanzó la metámera T4y el
63.6% (14) alcanzó la metámera T5.En el grupo 2 (n=16) se encontró que el
43.8% (7) alcanzó la metámera T4 y el 56.3% (9) alcanzó la metámera T5 .En el
grupo 3 (n=19) el21.1%(4) alcanzó la metámera T3, el 47.4%(9) alcanzó la
metámera T4 y el 31.6% (6) alcanzó la metamera T5. (Ver cuadre no 3).
Con relación al grado de bloqueo motor según la escala de Bromage se encontró
en el grupo 1 (n=22) que el 4.5% (1) obtuvo un bloqueo parcial, el 31.8%(7) obtuvo
un bloqueo casi completo y el 63.6% (14) obtuvo un bloqueo completo. En el
37
grupo 2 (n=16) el 6.3% (1) obtuvo un bloqueo parcial, el 6.3% (1) obtuvo un
bloqueo casi completo y el 87.5% (14) obtuvo un bloqueo completo. En el grupo 3
(n=19) el 100% (19) obtuvo un bloqueo completo. (Ver cuadro no 4).
En la analgesia transoperatoria se encontró en el grupo 1 (n=22) que el 18.2% (4)
presento dolor en el transquirurgico y el 81.8% (18) no presentó dolor en el
transquirurgico. En el grupo 2 (n=16) el 6.3 (1) presentó dolor en el transquirurgico
y el 93.8% (15) no presentó dolor en el transquirurgico. En el grupo 3 (n=19) el
100% (19) no presentó dolor transquirurgico. (Ver cuadro no 5)
Con relación a la comparación de grupos en el tiempo de recuperación del
bloqueo motor para el grupo 1 (n=22) se obtuvo una media de 68.8636 min. ±
3.83338 min. (P=0.000), En el grupo 2 (n=16) la media fue de 89.4375min
±11.08133 min (p=0.000) y en el grupo 3 (n=19) la media fue de 125.26632 min ±
4.67668 min. (Ver cuadro no 6). Con relación a las condiciones hemodinámicas la presión arterial media en el
grupo 1 (n=22) a los 5 min la media fue de 75.3043 mmhg y ± 14.49588 mmhg , a
los 10 min la media fue 75 mmhg ±8,97471 mmhg, a los 15 min la media fue
78.2273 mmhg ± 11.87206 ,a los 20 min la media fue 75.6818 mmhg ± 10.06354
mmhg , a los 25 min la media fue 88.6364 mmhg ± 20.95925 mmhg , a los 30 min
la media fue79,5500 mmhg ±21.25652 mmhg , a los 35 min la media fue
81.4667 min y la ±16.85173 mmhg ,a los 40 min la media fue 70.8889 mmhg ±
5.90432 mmhg , a los 45min la media fue 79.5000 mmhg ± 12.6640 mmhg ,a los
50 min la media fue 71 mmhg ± 17.34935 mmhg, a los 55 min la media fue 78
mmhg ± 7.07107 mmhg y a los 60 min la media fue 66.5000 mmhg ± 6.36396
mmhg.
Con relación a las condiciones hemodinámicas la presión arterial media en el
grupo 2 (n=16) a los 5 min la media fue de 87.0625 mmhg ± 24.57768 mmhg , a
los 10 min la media fue 79.6000 mmhg ± 27.51052 mmhg, a los 15 min la media
38
fue 78 mmhg ± 21.01428 ,a los 20 min la media fue 75 mmhg ± 15.17454 mmhg ,
a los 25 min la media fue 69.9375 mmhg ± 15.68213 mmhg , a los 30 min la
media fue 75.7332 mmhg ±10.39551 mmhg , a los 35 min la media fue 76,6667
mmhg ± 11.51810 mmhg ,a los 40 min la media fue 88.3571 mmhg ± 18.98828
mmhg los 45 min la media fue 88.7500 mmhg ± 15.29472 mmhg .
Con relación a las condiciones hemodinámicas la presión arterial media en el
grupo 3 (n=19) a los 5 min la media fue de 81.7222 mmhg ± 12.13069 mmhg , a
los 10 min la media fue 79.0526 mmhg ± 15.42895 mmhg, a los 15 min la media
fue 74.6842 mmhg ±21 .67193 min ,a los 20 min la media fue 64.7368 mmhg y la ±
8.45144 mmhg , a los 25 min la media fue 69.4118 mmhg ± 8.98865 mmhg , a los
30 min la media fue 68.3077 mmhg ±20.79417mmhg , a los 35 min la media fue
70.8889 min ±5.90433 mmhg ,a los 40 min la media fue 66.6000 mmhg ± 3.20936
mmhg.(Ver cuadro no 7). Con relación también a las condiciones hemodinámicas la frecuencia cardiaca en
el grupo 1 (n=22) a los 5 min la media fue de 89.2609 por min ± 16.52606 por min,
a los 10 min la media fue 86.0435 por min ±16.09200 por min, a los 15 min la
media fue 85.1818 por min ±18.21469 por min, a los 20 min la media fue 87.7273
por min ± 17.48518 por min, a los 25 min la media fue 84.5909 por min ±
10.15902por min, a los 30 min la media fue 83.1500 por min ±13.56573 por min, a
los 35 min la media fue 88.3333 por min ±11.46734 por min, a los 40 min la
media fue 83 por min ± 13.64342 por min, a los 45 min la media fue 85 por min ±
17.38637 por min, a Los 50 min la media fue 73.6667 por min y ± 1.15470por min,
a los 55 min la media fue 85 por min ± 17.38637 por min y a los 60 min la media
fue92 por min ± 24.04163 por min.
39
Con relación también a las condiciones hemodinámicas la frecuencia cardiaca en
el grupo 2 (n=16) a los 5 min la media fue de 96.8125 por min ± 12.44304 por min,
a los 10 min la media fue 91.0667 por min ±16.65818 por min, a los 15 min la
media fue 92 por min ±17.04895 por min, a los 20 min la media fue 74.5625 por
min ± 25.91774 por min, a los 25 min la media fue 87.06667 por min ± 19. 69941
Por min, a los 30 min la media fue 88.2667 por min ±17.29354 por min, a los 35
min la media 90.8571 por min ±12.35287 por min, a los 40 min la media fue
87.2500 por min ± 19.47105 por min, a los 45 min la media fue 87 por min ±
12.72792 por min.
Con relación también a las condiciones hemodinámicas la frecuencia cardiaca en
el grupo 3 (n=19) a los 5 min la media fue de 97.7778 por min ± 15.92835 por min,
a los 10 min la media fue 97.8421 por min ±13.15406 por min, a los 15 min la
media fue 97.4737 por min 12.19913 por min, a los 20 min la media fue 64.7368
por min ± 17.10614 por min, a los 25 min la media fue 90.6471 por min ± 18.46937
por min, a los 30 min la media fue 91.3846 por min ±17.35194 por min, a los 35
min la media fue 88.3333 por min ±11.46734 por min, a los 40 min la media fue
89.6000 por min ± 11.08152 por min, a los 45 min la media fue 92 por min. (Ver
cuadro no 8). En relación con la valoración de Apgar al nacimiento para el grupo 1 (n=22) el
95.5% (21) nació sin asfixia, el4.5% (1) nació con asfixia moderada. En el grupo 2
(n=16) el 100% (16) nació sin asfixia y en el grupo 3 (n=19) 100% (19) nació sin
asfixia. En la evaluación del Apgar al nacimiento del producto se encontró en el
grupo 1 (n=22) el 95.5% (21) sin asfixia y el 4.5% (1) con asfixia moderada. En el
grupo 2 (n=16) el 100% (16) sin asfixia. En el grupo 3 el 100% (19) sin asfixia. (Ver
cuadro no 9)
40
Con respecto a las reacciones adversas se encontró en el grupo 1 (n=22) el 9.15
% (2) presentó náuseas, el 9.1% (2) presentó vómitos el 45.5% (10) presentó
temblores, el 13.6% (3) presentó bradicardia, el 31.8% (7) presentó hipotensión y
el 9.1% (29 presentó prurito. En el grupo 2 (n=16) el 25% (4) presentó náuseas el
12.5% (2) presentó vómitos, el 31.3% (5) presentó temblores, el 18.8% (3)
presentó bradicardia, el 50% (8) presentó hipotensión. En el grupo 3 (n=19) el
21.1% (4). (Ver cuadro no 10)
41
Análisis La anestesia regional ha demostrado ventajas sobre la anestesia general para la
operación cesárea, realizando la anestesia espinal como una alternativa de esta
con la administración de bupivacaína hiperbárica al 0.75 % con dosis
estandarizadas que sobrepasan los 10 mg o más.
En este estudio realizamos una reducción del anestésico local en 40 % y un 25 %
con relación a la dosis estándar para la talla, adicionando Fentaníl 25 microgramos
en cada grupo como coadyuvante para potenciar el efecto del anestésico local.
Dentro de las ventajas de la anestesia espinal está la rapidez de la instauración
observándose en los resultados que al comparar el período de latencia entre el
grupo uno (bupivacaína 5mg ) y el tres (bupivacaína 8.5mg) hay diferencias entre
los promedios de latencia de estos grupos que refleja que a mayor dosis el
período de latencia es menor; al compararse los grupos dos (bupivacaína 7 mg) y
tres se observa que no hay diferencia en los promedios del período de latencia ya
que la reducción de la dosis es menor en relación al grupo uno por lo cual no hay
ninguna ventaja al disminuir la dosis de bupivacaína para controlar el período de
latencia de la bupivacaína hiperbárica. (Ver cuadro dos)
Las soluciones hiperbáricas se prefieren por la facilidad de controlar el nivel de
bloqueo en el dermatoma deseado según el tipo de cirugía que sé realice,
teniendo en cuenta para ello el principio de difusión de las soluciones, con las
cuales este en estudio se manejaron: El sitio de punción, la dirección cefálica de
la aguja, el borbotaje, la baricidad y la posición de la paciente con cada una de las
diferentes dosis aplicadas (Collins, 1996). Observamos que el nivel de bloqueo
sensitivo en el estudio fue optimo para todas las dosis aplicadas y en el grupo uno
42
con la reducción del 40% de la bupivacaína se logró alcanzar T5 en el 63.3% de
las pacientes y en el grupo dos con la reducción de la bupivacaína en 25% se
logró alcanzar T5 en el 56.3%, esto nos refleja que aún con dosis reducidas si se
manejan todos los parámetro de difusión, se alcanza con éxito un adecuado nivel
de bloqueo sensitivo que permite realizar la cirugía con el bloqueo sensitivo
adecuados; se observó que el 10.6% de todos los casos alcanzaron T3 que se
considera un dermatoma por arriba de lo deseado y que está sujeto a mayor
bloqueo simpático con sus repercusiones hemodinámicas adversas como lo son la
hipotensión y la bradicardia que cuando se presentaron fueron tratadas con
vasopresores y atropina. (Ver cuadro No. 3)
El grado de bloqueo motor está relacionado directamente al tipo de anestésico
local, a la dosis y a la concentración del mismo. Observamos que el 82.5% de las
pacientes obtienen un bloqueo grado III en la escala de Bromage y al reducir las
dosis de bupivacaína en el grupo uno y dos tres se obtiene un bloqueo completo
también en la mayoría y solo un pequeño porcentaje de estas pacientes obtiene
un bloqueo grado I ó II con lo que queda demostrado que la reducción de la dosis
no afecta la instauración del bloqueo motor en su totalidad y es adecuado para la
cirugía.
Durante el embarazo los requerimientos de los anestésicos locales disminuyen en
un 30% aproximadamente, debido a los cambios hormonales por aumento de la
progesterona y opioides endógenos (Canto; 2001), por lo que al reducir la dosis de
la bupivacaína hiperbárica encontramos adecuada analgesia transoperatoria para
el mayor porcentaje de las pacientes de los grupos uno y dos refiriendo dolor trans
operatorio un pequeño porcentaje principalmente en el grupo uno, por lo que la
dosis de 7 mg resulta ser la dosis mas efectiva asociada a menor dolor
transoperatorio; Lo que coincide con el estudio realizado por Reyes donde en
dosis de 7 mg y 9 mg de bupivacaína no se presentaron casos de dolor
transoperatorio. (Reyes; 2001)
43
El tiempo de recuperación también está relacionado con el tipo de anestésico local
,la dosis y la metámera alcanzada en el bloqueo , al comparar los grupos
encontramos que entre el grupo uno y el grupo tres si existe una diferencia entre
los promedios del tiempo de recuperación (68 min y 125 minutos) y al comparar el
grupo dos y el grupo tres también existe una diferencia entre los promedios del
tiempo de recuperación (89 min y 125 minutos) demostrando que al aplicar dosis
bajas de bupivacaína hiperbárica se disminuyen con una gran diferencia los
tiempos de recuperación del bloqueo motor lo cual es una ventaja ya que las
pacientes se recuperan mas rápido del bloqueo motor y de los efectos del bloqueo
simpático movilizan mas rápidamente las extremidades inferiores lo cual es
molesto para las pacientes permanecer posterior a un procedimiento que es corto
como la cesárea con los efectos del bloqueo motor y pueden ser dadas de alta de
recuperación en menor tiempo. Estos resultados coinciden con el estudio de
Reyes, quien encuentra diferencias significativas en el tiempo de recuperación en
dosis de bupivacaína de 7 y 9 mg (87 min y 130 minutos), los valores encontrados
en nuestro estudio son similares a estos.
Se logra evidenciar la aparición de reacciones adversas en todos los grupos del
estudio principalmente en las variables hemodinámicas, se encuentran diferencias
en la frecuencia de aparición de hipotensión para el grupo uno 31.8 %, para el
grupo dos 50% y para el grupo tres 57.8%; demostrando que al reducir la dosis de
bupivacaína se obtiene menor instauración de los efectos del bloqueo simpático
coincidiendo con Reyes quien encuentra hipotensión en el 37 % de las pacientes
que les aplicó bupivacaína 7 mg y 68.6% en las que recibieron bupivacaina 9 mg.
Siendo precisamente la hipotensión la complicación más frecuente de la
anestesia espinal; la cual se comporta de forma más severa en las embarazadas
producto del bloqueo simpático, que produce disminución de la resistencia
vasculares periféricas, disminución del retorno venoso y del gasto cardiaco. Las
medidas para prevenir este cambio son múltiples: desde la hidratación con
44
cristaloides, profilaxis con vasopresores y el desplazamiento del útero por una
cuña en la cadera derecha.
Observamos que al reducir la dosis de bupivacaína, la instauración del bloqueo
simpático es menor y por tanto produce menor hipotensión. También se presenta
bradicardia como producto de un nivel de bloqueo simpático en una metámera que
afecta las fibras cardioaceleradoras a partir de T4, el 14 % de los pacientes del
estudio presentaron bradicardia relacionada a la metámera alcanzada y no a la
dosis ya que se presenta en todos los grupos de estudio.
Entre los efectos colaterales también se presentó el temblor con una gran
frecuencia y el prurito producto de la adición de fentanil, en el grupo uno 9.1 % y
en el grupo tres 26.3 % reportándose en otros estudios en un orden de aparición
hasta de un 70 %, obtuvimos una frecuencia menor con relación a otros reportes,;
el resto de efectos adversos se relacionan con la hipotensión como son las
nauseas y vómitos observando en general que en los grupos uno y dos se
presentaron menor porcentaje de efectos adversos relacionados a dosis mas
bajas de bupivacaína que en el grupo tres .
El bienestar fetal evaluado por la puntuación de Apgar no se ve afectado con
relación a las dosis utilizadas, el 98.2 % del estudio nacieron sin asfixia y el 1.8 %
nació con asfixia moderada.
45
Conclusiones Concluimos que las dosis bajas de bupivacaína hiperbárica individualizando los
porcentajes de reducción según la talla de las pacientes con respecto a dosis
mayores que las establecidas asociada a fentaníl en anestesia espinal para
operación cesárea son efectivas y seguras pues brinda mayor estabilidad
hemodinámica sin afectar al producto, un adecuado bloqueo sensitivo, una rápida
recuperación del bloqueo motor y menor frecuencia de aparición de reacciones
adversas por el fármaco.
46
Recomendaciones
1- Establecer la práctica de la anestesia espinal para operación cesárea.
2- Utilizar dosis bajas de bupivacaína hiperbárica individualizando la dosis según la talla de la paciente.
3- Adicionar un opiode como el fentaníl para potenciar el efecto del anestésico local ante la reducción de la dosis para su administración espinal y mejorar la analgesia transoperatoria.
4- Conservar siempre aún con la reducción de dosis las medidas profilácticas en la prevención de la hipotensión materna.
5- Practicar un adecuado manejo de aplicación de la técnica con fármaco hiperbárico para conseguir los niveles de bloqueo sensitivo adecuado para el procedimiento quirúrgico.
47
BIBLIOGRAFÍA 1. Aldrete, J. Antonio. (2004) Texto de Anestesiología Teórico y Práctica 2da ed Manual moderno México.755- 777. 2. Barash, Paúl (1999) Anestesiología Clínica 3ra ed Mc Graw Hill México .1560-1566 3. Ben David-Miller. (2000) Low dose bupivacaina-Fentanil Spinal Anesthesia for cesarean delivery. Regional Anesthesia Pain Medicine May-June 25; 235-239. 4. Canto, Leonel. (2001) Anestesia Obstétrica 1ra ed Manual Moderno México.279-311. 5. Collins, Vincent. (1996) Anestesia general y regional .3ra ed Interamericana Mcgraw-Hilln. 6. Chung CJ, Bae SH. (1996) Spinal Anesthesia with 0.25% Hyperbaric Bupivacaina for cesarean section: Effect of volumes. British Journal Anesthesia, August 77(2) 145-149.
7. Hodgson, P (2000) Farmacología de los Anestésicos locales. Clínicas de Anestesiología de Norteamérica .246-248. 8. Kang, FC. (1998) Subarachnoid Fentanil with small dose bupivacaina for cesarean section delivery. Acta Anesthesiology Sin. December; 36(4) 207-214. 9. Navarro, JR. (1999) Anestesia regional Para cesárea vs. General.Revista Colombiana de Anestesiología .27; 227-236. 10. Pereira, José. (2002) Asociación de Fentanil 25mcg o Sufentanil 5mcg con Bupivacaína isobárica al 0.5% en anestesia espinal. Revista Brasileña de Anestesiología. Vol. 52 (5) 11. Reyes, RD. (2001) Anestesia Espinal para Cesárea con Bupivacaína Pesada al 0.5% 7mg+ Fentanil 20mcg vs. Bupivacaína pesada 0.5% 9mg.Revista Colombiana de Anestesiología.32; 11- 14. 12. Rivero, j (2004) Dosis bajas de Bupivacaína subaracnoidea para reducir la incidencia de hipotensión durante al cesárea. Revista Colombiana de Anestesiología .32; 171-177. 13. Richardson MG (2000) Anestesia Regional en Obstetricia.Clínicas de Anestesiología de Norteamérica .383-405.
48
14. Sanjay, Datta (1995) Anestesia, analgesia regional en obstetricia. Revista Chilena de Anestesia.Vol. 24; 21-23 15. Torrez, Rocío (2002) Actualidades en el manejo de narcóticos para el control del dolor postoperatorio.http/www.Anestesiologia Latina.com//. 15. Morgan Edward (2003) Anestesiología Clínica.Manual Moderno 3ra ed Colombia. 16. White, Paúl (1998) Manual de fármacos en anestesia.México.Pág. 250-
251,305-306.
49
ANEXOS
50
Operacionalizacion de las variables Variable Concepto Indicador Escala Valor Edad Tiempo que ha
transcurrido desde el nacimiento
Numero de años
continua Análisis descriptivo
Talla Medida de la estatura
centímetros continua Análisis descriptivo
Edad gestacional
Tiempo desde la implantación hasta la fecha
Numero de semanas
continua Análisis descriptivo
Tiempo quirúrgico
Tiempo transcurrido desde el inicio hasta el fin de la cirugía
minutos continua Análisis descriptivo
Periodo de latencia
Tiempo transcurrido desde la administración del anestésico hasta que se establece la anestesia total
minutos continua Análisis descriptivo
Nivel de bloqueo sensitivo
Dermatoma sensitivo máximo alcanzado
Numero de Dermatoma
ordinal Frecuencia yPorcentajes
Grado de bloqueo motor
Capacidad para movilizar las extremidades inferiores posterior a la aplicación del bloqueo regional.
Sin bloqueo Bloqueo parcial Bloqueo casi completo Bloqueo completo
ordinal Frecuencia y porcentajes
Analgesia trans operatoria
Modalidad sensorial del dolor
Presencia Ausencia
ordinal Frecuencia y porcentajes
Tiempo de recuperación
Tiempo transcurrido desde la instauración del bloqueo hasta la recuperación del bloqueo motor
Minutos continua Análisis descriptivo
Presión arterial media
Medida aritmética de la presión sanguínea
Mmhg unidimensional Análisis descriptivo
51
Frecuencia cardiaca
Movimiento decontracción del corazón y las arterias
Latidos por minuto
unidimensional Análisis descriptivo
Apgar Evaluación del estado de bienestar del producto al nacimiento
Asfixia severa Asfixia moderada Sin asfixia
Ordinal Frecuencia y porcentajes
Reacciones adversas
Efectos adversos de los fármacos aplicados
Nausea Vómitos temblor bradicardia prurito hipotensión
nominal Frecuencia y porcentajes
52
CUADRO No. 1
Eficacia de la bupivacaína hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Características Generales
Variable N Mínimo Máximo Media DS VarianzaEdad 57 14 42 24.8947 6.66999 44.489 Talla 57 150 160 1.5449 0.02879 0.01
Edad Gestacional 57 37 41 38.7860 1.05837 1.120 Tiempo Quirúrgico 57 20 63 37.0702 8.96393 80.352
Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
53
CUADRO Nº 2 Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75% a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en él HAN. Septiembre/Noviembre 2006.
Periodo de latencia
PERIODO DE LATENCIA MEDIA DS
Grupo 1 n=22 4.2182 0.21075 Grupo2 n=16 3.9938 0.16919 Grupo 3n=19 3.8842 0.15005
Fuente :Instrumento de Recolección de la Información
54
CUADRO No. 3
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el HAN. Septiembre/Noviembre de 2006.
Nivel de Bloqueo Sensitivo
T 3 T 4 T 5 Metamera F % F % F %
Grupo 1 n=22 2 9.1 6 27.3 14 63.6 Grupo 2 n=16 - - 7 43.8 9 56.3 Grupo 3 n=19 4 21.1 9 47.4 6 31.6
Total=57 6 10.6 22 38.6 29 50.8
Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
55
CUADRO No. 4
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Grado de Bloqueo Motor
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Total Escala de Bromage F % F % F % F %
Sin Bloqueo - - - - - - - - Bloqueo Parcial 1 4.5 1 6.3 - - 2 3.5
Bloqueo casi Completo 7 31.8 1 6.3 - - 8 14
Bloqueo Completo 14 63.6 14 87.5 19 100 47 82.5 Total 22 100 16 100 19 100 57 100
Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
56
CUADRO No. 5
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en él HAN. Septiembre /Noviembre de 2006.
Analgesia Transoperatoria
Grupo 1 n=22 Grupo 2 n=16 Grupo 3 n=19 Total Analgesia Transoperatoria F % F % F % F %
Presente 4 18.2 1 6.3 - - 5 8.8 Ausente 18 81.8 15 93.8 19 100 52 91.8
Total 22 100 16 100 19 100 57 100
Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
57
CUADRO No. 6
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Tiempo de Recuperación
TIEMPO DE RECUPERACION
MEDIA DS
Grupo 1 n=22 68.8636 3.83338 Grupo 2 n=16 89.4375 11.81133 Grupo 3 n=19 125.2632 4.67668
Fuente : Instrumento de Recolección de la Información
58
CUADRO No.7
Eficacia de la Bupivacíina Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Presión Arterial Media
Grupo 1 n=22
Grupo 2 n=16
Grupo 3 n=19
Tiempo en
Minutos Mín. Máx. Med DS Mín. Máx. Med DS Mín. Máx. Med DS 5 49 115 75.3043 14.49588 48 116 87.0625 24.57768 63 108 81.7222 12.1306910 56 87 75 8.97471 45 115 79.6000 27.51052 56 110 79.0526 15.4289615 60 105 78.2273 11.87206 47 112 78 21.01428 43 115 74.6842 21.6719320 64 97 75.0818 10.06354 56 103 75 15.17454 55 91 64.7368 8.45144 25 53 126 88.6364 90.95925 37 94 69.9375 15.68213 53 83 69.4118 8.98651 30 43 128 79.5500 21.25652 59 95 75.7332 10.39551 56 91 68.3077 20.7941735 54 118 81.4667 16.85173 60 98 76.6667 11.51810 63 81 70.8889 5.90433 40 63 81 70.8889 5.90433 61 131 88.3571 18.98828 63 71 66.6000 3.20936 45 65 102 79.5000 19.66040 64 113 88.7500 15.29472 80 80 80 50 51 82 71 17.34935 55 73 83 78 7.07107 60 62 71 66.5000 6.36396
Fuente: Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
59
CUADRO No. 8
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Frecuencia Cardíaca
Grupo 1 n=22
Grupo 2 n=16
Grupo 3 n=19
Tiempo en
Minutos Mín. Máx. Med DS Mín. Máx. Med DS Mín. Máx. Med DS 5 63 121 89.2609 16.52606 75 120 96.8125 12.44304 70 130 97.7778 15.9283510 55 112 86.0435 16.09200 56 118 91.0667 16.65819 76 127 97.8421 13.1540615 54 115 85.1818 18.21469 61 120 92 17.04895 77 125 97.4737 12.1991320 58 114 87.7273 17.48518 50 115 74.5625 25.91774 58 120 64.7368 17.1061425 60 102 84.5904 10.15902 50 114 85.3750 18.71853 50 120 90.6471 18.4693730 63 113 83.1500 13.56573 58 119 87.0667 19.6994 65 123 91.3846 17.3519435 77 109 88.3333 11.46734 59 116 88.2667 17.29354 77 109 88.3333 11.4673440 60 107 83 13.64342 74 116 90.8571 12.35287 80 108 89.6000 11.0815245 50 106 85 17.38637 73 100 87.2500 10.47105 92 92 92 50 73 75 73.6667 1.15470 78 96 87 12.72792 55 50 106 85 17.38637 60 60 109 92 24.04163
Fuente: Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
60
CUADRO No. 9
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Estado de Bienestar Fetal al Nacimiento
Gpo 1 Gpo 2 Gpo 3 Total Apgar F % F % F % F % Sin asfixia 21 95.5 16 100 19 100 56 98.2
Asfixia moderada 1 4.5 - - - - 1 1.8 Asfixia severa - - - - - - - -
Total 22 100 16 100 19 100 57 100
Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
61
CUADRO No. 10
Eficacia de la Bupivacaína Hiperbárica al 0.75 % a dosis bajas en Anestesia espinal para operación cesárea en el Hospital Alemán Nicaragüense. Septiembre/Noviembre del 2006.
Reacciones adversas Medicamentosas
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Reacciones
adversas F % F % F % Nauseas 2 9.1 4 25 4 21.1 Vomito 2 9.1 2 12.5 1 5.2
Temblores 10 45.5 5 31.3 12 63.2 Bradicardia 3 13.6 3 18.8 2 10.5 Hipotensión 7 31.8 8 50 11 57.8
Prurito 2 9.1 - - 5 26.3
Fuente: Instrumento de Recolección de la Información
62
Gráfico No. 1 Distribución de Frecuencia del Nivel de Bloqueo Sensitivo Alcanzado en las Mujeres Embarazadas para Operación Cesárea en el Hospital
Alemán Nicaraguense. Septiembre/Noviembre del 2006.(Fuente: Cuadro No. 3)
9.10
21.127.343.8 47.4
63.656.3
31.6
0
20
40
60
80
Grupo 1 n=22 Grupo 2 n=16 Grupo 3 n=19
%
T 3 T 4 T 5
63
Gráfico No. 3
Distribución de Frecuencia de la Analgesia Transoperatoria en las Mujeres Embarazadas para Operación Cesárea en el
Hospital Alemán Nicaraguense. Septiembre/Noviembre del 2006.
(Fuente: Cuadro No. 5)
18.26.3
0
81.893.8
100
0
20
40
60
80
100
120
Grupo 1 n=22 Grupo 2 n=16 Grupo 3 n=19
%
Presentes Ausentes
64
Gráfico No. 4
Promedio de Frecuencia (Fuente: Cuadro No . 8 )
0
20
40
60
80
100
120
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Minutos
Latidos por Minuto
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
65
Gráfico NO. 5
Promedio de la Presión arterial media (Fuente cuadro no 9)
presiom arterial media
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
minutos
PAM
grupo 1 n=22 grupo 2 n=16 grupo 3 n=19
grupo 1 n=22 75 78 78 75 88 79 81 70 79 71 75 66
grupo 2 n=16 87 79 78 75 69 75 76 88 88
grupo 3 n=19 81 79 74 64 69 68 70 66 80
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
66
ESTUDIO EFECTIVIDAD DE LA BUPIVACAINA HIPERBARICA AL 0.75% EN ANESTESIA ESPINAL EN OPERACIÓN CESAREA HOSPITAL ALEMAN NICARAGÜENSE Grupo __________ Expediente--------------------------- Edad__________años Talla _________cm Edad gestacional_______semanas indicación quirúrgica______ Hora de bloqueo_______ Tiempo QX___________________min. Periodo de latencia _____ min. Altura del bloqueo T3 __T4__T5__ Grado de bloqueo motor: (Escala de Bromage y Logan)
0 No parálisis (sin bloqueo)______________ 1 Incapacidad para levantar el MI en extensión(bloqueo
parcial)_____________- 2 Incapacidad para doblar la rodilla(bloqueo casi
completo)_____________- 3 Incapacidad para doblar el tobillo(bloqueo completo)______________-
Nivel de analgesia dolor: presente_______ ausente___________
67
Signos vitales minutos
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FC PA PAM Apgar sin asfixia (8-10) __ Asfixia moderada (6-7) __ asfixia severa (< 5) __ Reacciones adversas Nausea____ Vómitos_______ Temblores_____ Bradicardia_______ Hipotensión_____ Prurito______ Otros_______ Tiempo de recuperación del bloqueo motor Bromage de (0) ________min
68
CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo ------------------------------------------------- Expediente # ------------------------------ Acepto ser incluida en el estudio Eficacia de la bupivacaina hiperbarica al 0.75%
en anestesia espinal para operación cesárea el cual sé esta realizando en el
Hospital Alemán Nicaragüense con el objetivo de aplicar menores dosis de
bupivacaina hiperbarica.
Acepto que se me aplique esta técnica anestésica para la realización de mi
cesárea, siendo informada sobre la misma y sus posibles complicaciones y la cual
será aplicada por personal capacitado y autorizado por esta institución
Firma paciente ----------------------------------------------------
Fecha ---------------------------------------------------------
69
