bud/form terapia de mantenimiento y a …€¢la efectividad de bud/formen el alivio de los...

1

Una nueva aproximación al tratamiento del asma

BUD/FORM Terapia de mantenimiento y a demanda (SMART)

Dr José Mª Negro Alvarez

Servicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”

Profesor Asociado de Alergología

Universidad de Murcia (España)www.alergomurcia.com

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Aspectos en el manejo del asma

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNSECRECCIONESSECRECCIONES

ESPASMOESPASMO

www.alergomurcia.com

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

2

A pesar de:- Buenas guías clínicas- Fármacos MUY eficaces

Los asmáticos estan mal controlados


Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Necesidad de cambios en el tratamiento del asma

• Mal control1Mal control• Demasiada confianza en la medicación de

rescate1

• Pobre adherencia al tratamiento de mantenimiento1

• Ventaja de duplicar la dosis de CCI durante empeoramientos2empeoramientos2

• Complejidad de los tratamientos1

• Escasa educación sanitaria a los pacientes1

1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.


Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

3

100GraveModeradaLeve

Porcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente” controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomas

20

40

60

80

% p

ac

ien

tes

BienBien BienBien BienBien

CompletaCompleta CompletaCompletaCompletaCompleta

Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807

0pp CompletaCompletaCompletaCompleta


Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vs ICS independientemente de la gravedad del asma

Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807

www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Septiembre 2008

4

25

Visitas a Urgencias el último año

20

15

5

10% P

acie

ntes

1. Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. www.asthmainamerica.com

EEUU3Europa2Asia Pacífico10


Septiembre 2008

A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientes estaban bien controlados según la escala ACQ

28 % Asma bien controlada

51 % Asma no controlada

21 % Asma no bien controlada

Patridge MR y Cols. BMC Pulmonary Medicine 2006 Jun 13,6:13


Septiembre 2008

5

Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su ICS cuando los síntomas empeoran

ICS & LABA

CS5

Media de inhalaciones por dia de SABA

5

Media de inhalaciones por dia de ICS

ICS sin LABASeretideBUD/FORM

1

2

3

4

1

2

3

4 Sin ajuste temprano

Ajuste temprano

0

1

Buen estado

Signos De

alarma

Empeora-miento

Recupe-ración

0

1

Buen estado

Signos de

alarma

Empeora-miento

Recupe-ración

≥4 veces de incremento al empeorar

≤2 veces de incremento al empeorar

Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006www.alergomurcia.com

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

¿Podemos intervenir de forma temprana?


Septiembre 2008

6

% de cambio desde 14 dias antes de la exacerbacion

100 ß2-agonista de rescate

Perfil de exacerbaciones en el FACET: ¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?

80

60

40

20

PEF matutino

Síntomas nocturnos Ventana de oportunidad?

0

-15 -5-10 50 10 15Días antes y después de la

exacerbacionTattersfield y Cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2): 594-9):


Septiembre 2008

BUD/FORM SMART®BUD/FORM SMART®SMART = Symbicort Maintenance and

Reliever Therapy


Septiembre 2008

7

BUD/FORM SMART®

• Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de BUD/FORM, con inhalaciones adicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control

• Proporcionar un incremento rápido tanto del ICS (budesónida) como del LABA (formoterol) en respuesta al incremento de síntomas. BUD/FORM SMART es un enfoque de “tolerancia cero” frente a los síntomas, lo que significa que asume que todos los síntomas son un reflejo de la inflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento eninflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento en la medicación de control.

• BUD/FORM SMART es un nuevo enfoque en el tratamiento del asma usando un único inhalador


Septiembre 2008

Dosis fija y BUD/FORM SMART (mantenimiento y a demanda)

Días con síntomas

Β2 a demandaBUD/FORM a demanda

Inhalaciones de BUD/FORM de

MantenimientoMantenimiento

BUD/FORM

SMART

Tratamiento TradicionalBUD/FORM

+ SABA

Mantenimiento que se ahorran

Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736


Septiembre 2008

8

Planes de acción actuales

Apostando por la simplicidad…

BUD/FORM SMART

Revised Revised 20062006


Septiembre 2008

nde

resc

ate

Symbicort SMART

Symbicort + SABABudesonide + SABA

Seretide™ + SABA

80

90

100

Los pacientes con terapia SMART no precisaron medicación de rescate la mayoría de los días

eces

idad

de m

edic

ació

n

30

40

50

60

000

µg/d

00 µ

g/d

640

µg/d

60 µ

g/d

800

µg/d

800

µg/d

400

µg/d

70

80

50% de días

% c

on n

e

0

10

20

Scicchitano et al. O’Byrne et al. Kuna et al. Bousquet et al.Rabe et al.

Flut

icas

one

10

Flut

icas

one

5

Bud

eson

ide

6

Bud

eson

ide

1

Bud

eson

ide

8

Bud

eson

ide

8

Bud

eson

ide

4

Rabe KF, et al. Chest 2006; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; Bousquet J, et al. Respir Med 2007


Septiembre 2008

9

¿Por qué este enfoque de tratamiento es posible sólo con BUD/FORM?


Septiembre 2008

BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda

•La efectividad de BUD/FORM en el alivio de los síntomas y la obstrucción de las viasaéreas se comparó con la de salbutamol en un estudio doble ciego,randomizado,doble enmascarado, de grupos paralelos durante 3 horas.

•Los pacientes (n=104) que entraron en el hospital con ataques agudos de asma(FEV1 medio 43% del pronosticado) recibieron dos dosis, separada 5 minutos, deBUD/FORM (320/9 μg, 2 inhalaciones; dosis total 1280/36 μg) o salbutamol(100 μg x 8; dosis total 1600 μg). Todos los pacientes recibieron 60 mg deprednisolona en 90 min.

•El FEV1 medio a los 90 min se incrementó desde el basal en un 30% y 32%paraBUD/FORM y salbutamol, respectivamente (cociente medio 98.4; p=0.66). A los 90 mintras la dosis (variable principal) no hubo diferencia significativa en el FEV1 (p=0.87)entre los dos grupos.g

•Después de 90 min, FEV1 pareció incrementarse relativamente más en pacientestratados con BUD/FORM que en aquellos del grupo de salbutamol pero la diferencia alos 180 min no fue estadísticamente significativa (p=0.25).

Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47.


Septiembre 2008

10

BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda

FEV1 (% Δ desde la linea basal)

45 3.90

K+ sérico (mmol/L)

BUD/FORM 1280/36 µg

Salbutamol 1600 µg

NS

15

25

35 3.82

3.74

3.66

NS

Tiempo desde la administración del fármaco (min)-5 0 30 60 90 120

5

150 1803.50

3.58

-5 0 30 60 90 120 180150

Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47


Septiembre 2008

Inicio de acción BUD/FORM vs FLU/SALM en asma estable

BUD/FORM® 160/4.5 µg 1 inhalaciónFLU/SALM™ 50/250 µg 1 inhalación

25% de incremento en FEV1

* p<0.001 BUD/FORM vs Seretide a los 3´y 15´

*

25

10

5

15

20

*

Placebo 1 inhalación

0

-50 5 10 15

Tiempo (minutos)Palmqvist M, et al. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:29–34


Septiembre 2008

11

Budesonida/Formoterol®como estrategia de terapia única (mantenimiento y alivio)

Tratando para alcanzar el control / Pasos del tratamiento para alcanzar el control /Paso 3: Medicación de alivio más uno o dos de control (pág. 60)

Si se selecciona la combinación en un solo inhalador de formoterol y budesónida,puede utilizarse como tratamiento tanto de mantenimiento, como a demanda. Esta

t t i i d ió d l b i j l t lestrategia proporciona una reducción de las exacerbaciones y mejoras en el controldel asma, tanto en adultos, como en adolescentes, con dosis relativamente bajas detratamiento (Evidencia A). Se requieren estudios adicionales para determinar si estaestrategia puede ser empleada con otras combinaciones con medicación de control ya demanda.

Monitorización para mantener el control / Incremento del tratamiento en respuesta ala pérdida del control (pág 62)

La combinación de un glucocorticoesteroide y un broncodilatador β2-agonista de acciónprolongada inhalados en un solo dispositivo para el tratamiento de mantenimiento y ad d i l d t l d l f d d d ldemanda, proporciona un elevado control de la enfermedad, y reduce lasexacerbaciones que requieren ingresos hospitalarios y/o la administración deglucocorticoesteroides sistémicos. Esta reducción de las exacerbaciones parece ser laconsecuencia de tratar precozmente la exacerbación, ya en sus fases iniciales…


Septiembre 2008

l tria

l

STEAM1

6 meses Symbicort SMART vs 2 x budesonide + SABA; n = 697

STEP2

Symbicort SMART: Programa Clínico(seis estudios en >14,000 pacientes)

mbi

cort

SM

AR

T cl

inic

al 12 meses Symbicort SMART vs 2 x budesonide + SABA; n = 1890

STAY3

12 meses Symbicort SMART vs 4 x ICS or Symbicort + SABA; n = 2760

COMPASS5

6 meses Symbicort SMART vs Symbicort or Seretide + SABA; n = 3335

SMILE 412 meses Symbicort + (Symbicort, formoterol

or SABA); n = 3394

Proof of SMARTconcept

Value of reliever component

Superior vs higher ICS/LABA

www.rincondealergia.org

2001

Sym AHEAD6

6 meses Symbicort SMART vs Seretide + SABA; n = 2309

Desarrollo Clínico 20071Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF et al Lancet, 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007


Septiembre 2008

12

BUD/FORM SMART d lBUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones

comparado con combinaciones fijaso dosis más altas de ICS


Septiembre 2008

BUD/FORM SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requieren intervención médica

Eventos/paciente/añoBUD/FORM SMARTBUD/FORM + SABA2–4 x BUD + SABA

0 5

0.6

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

*** ***

***

STEAM leve a moderado

STEP moderado a grave

*** p<0.001 vs BUD/FORM + SABA y 2 a 4x BUD + SABA

STAY moderado

0

STEAM: Rabe et al, CHEST 2006

STAY: O’Byrne et al, Am J Crit Care Med 2005

STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 2004


Septiembre 2008

13

Pizzichini E et al.1 0.56 (0.49–0.64)

Meta-analisis de Symbicort SMART vs ADICS

Favorable ICS/LABA

Favorable altas dosis ICS

BUD/FORM SMART reduce las exacerbacionescomparado con dosis altas de ICS + SABA

Pizzichini E et al.Symbicort SMART vs altas dosis ICS, n = 5347

( )44 % reducción riesgo

Sin DD et al.2

Dosis fija ICS/LABA vs altas dosis ICS, n = 5680

3

0.86 (0.76–0.97)14 % reducción riesgo

Meta-analisis de dosis fija ICS/LABA vs ADICS


0.5 5.01.0

Riesgo de exaverbación severa (95% CI)

0.1

Gibson PG et al.3

Dosis fija ICS/LABA vs altas doss ICS, n = 4140

0.88 (0.76–1.01)12 % reducción riesgo

HDICS = higher dose inhaled corticosteroids1Pizzichini E, et al. Eur Respir J 2004;24:Suppl.48:311s; 2Sin DD, et al JAMA 2004;292:367–376; 3Gibson PG, et al JACI 2007;119:344–50.

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Media de cambio en el PEF matutino

Symbicort SMART

2–4 x budesonide + SABA

Función pulmonar: Symbicort SMART vs altas dosis de ICS + SABA

4

8

12 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001

10

6


STEP0

4

STEAM STAY

2

1Rabe KF, et al. Chest 20062Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004

3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

14

Symbicort SMART2–4 x budesonide + SABA

Media de cambio de síntomas totales con respecto a basal (% of baseline)

Media del cambio en el score de síntomas nocturnos con respecto a la

Control de síntomas:Symbicort SMART vs altas dosis ICS + SABA

–40

–20

0con respecto a basal (% of baseline) p

basal (% of baseline)

–40

–20

0


–60STEP

Scicchitano et al.

STEAMRabe et al.

STAYO’Byrne

et al.

P < 0.001 P < 0.001P < 0.001

P < 0.003 P < 0.001 P < 0.001–60

Scicchitano et al

Rabe et al

O’Byrne et al.

Rabe KF, et al. Chest 2006; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Beneficios de Symbicort SMART

Symbicort SMART vs Symbicort + SABA o formoterol:

• Reduce exacerbaciones

• Mejora función pulmonar

• Mejora control de síntomas

Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136


Septiembre 2008

15

Symbicort SMART comparado con una dosis fija más alta de budesónida y una dosis fija de Symbicort en asma

O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136

Estudio STAY


Septiembre 2008

Diseño del estudio STAYEstudio doble ciego de 12 meses de duración

Budesónida 320 μg 2 veces/diaa + terbutalina a demandaPreinclusión

4 x Budesónida + SABA n=926

Tratamiento regular con GCI previo +

SABA a demanda

Symbicort 80/4.5 μg 2 veces/diaa + Symbicort 80/4.5 μg a demanda

Symbicort 80/4.5 μg 2 veces/diaa + terbutalina a demandaR

Symbicort® Single Inhaler Therapy n=925

Symbicort® + SABA n=909


Visita: 1 2 3 4 5 6 7Mes: -0.5 0 1 3 6 9 12

Todas las dosis fueron dosis liberadasa Niños <12 años recibieron la mitad de la dosis diaria de mantenimiento en un régimen de una vez al día

O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

16

Symbicort SMART prolonga el tiempo hasta la primera, segunda y tercera exacerbación que

requiera intervención médica

Pacientes con exacerbación (%)

30

Symbicort SMARTSymbicort + Terbut4 x BUD + Terbut

12 52ª exacerbación 3ª exacerbaión1ª exacerbación30

20

10

12

8

4

5

4

3

2

1

2 exacerbación 3 exacerbaión1 exacerbación


Dias desde la aleatorización

0

40 120 200 280 360 40 120 200 280 360

1

40 120 200 280 360

0

El riesgo de exacerbaciones (incluyendo las repetidas) se redujo en un 45% p<0.001

O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

¿Son los dos componentes de BUD/FORM esenciales para que sea eficaz BUD/FORM SMART?

Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753

Estudio SMILE


Septiembre 2008

17

SMILE: Diseño del estudio

BUD/FORM® + Terbasmin® 0.4 mg a demanda n=1141

Doble ciego de 12 meses de duración: Todos los pacientes recibieron BUD/FORM 160/4.5 µg 2 v/d durante la preinclusion y la

siguiente aleatorización.

Run-in

BUD/FORM + Terbasmin 0.4 mg a demanda n 1141

BUD/FORM® + Oxis® 4.5 µg a demanda n=1140

BUD/FORM® + BUD/FORM® 160/4.5 µg a demanda (SMART)

BUD/FORM® + Terbasmin® a demanda

R

Reclutados: n=3829

Aleatorizados: n=3394 BUD/FORM BUD/FORM 160/4.5 µg a demanda (SMART) n=1113

Visita: 1 2 3 4 5 6Meses: -0.5 0 1 4 8 12



Septiembre 2008

Pacientes con exacerbaciones graves (%)

Budesónida y formoterol administrados a demanda sobre el tratamiento de mantenimiento con BUD/FOR previenen exacerbaciones

25

TerbasminOxis BUD/FORM

Mantenimiento con BUD/FORM + a demanda:

20

15

10

P<0.005

P<0.01P<0.0001

Dias desde la aleatorización1200 180 240 300 360

5

060



Septiembre 2008

18

SMILE: CONCLUSION • En pacientes que usan BUD/FORM como

mantenimiento: • Cambiar la medicación a demanda de un SABA a un LABA de

rápida acción (Oxis) redujo las exacerbaciones graves y proporcionó reducción adicional en el uso de la medicación a demanda o los síntomas.

• Cambiar la medicación a demanda a budesónida/LABA proporcionó más reducción en las exacerbaciones graves, acompañada de una reducción en el uso de medicación a demanda y los síntomas, no apreciada con un LABA a demanda.

• Los hallazgos del estudio SMILE, confirmaron que ambos monocomponentes a demanda contribuyeron a la mejora en eficacia global de BUD/FORM SMART, comparado con dosis fijas de BUD/FORM.



Septiembre 2008

12

Media del cambio de PEF matutino (% de basal) Symbicort + SABA

Symbicort + formoterol

Función pulmonar:Symbicort SMART vs Symbicort + SABA o formoterol

4

8

12P < 0.001

P = 0.004

P < 0.001

Symbicort SMART

Symbicort formoterol

10

6


SMILERabe et al.

0STAY

O’Byrne et al.

2

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Rabe KF, et al. Lancet 2006.

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

19

Media en el total del score de Media en el cambio del score de

SABA Symbicortformoterol

Control de síntomas:Symbicort SMART vs Symbicort + SABA o formoterol

–40

–20

0

ed a e e o a de sco e desíntomas (%)

ed a e e ca b o de sco e desíntomas nocturnos (%)

–40

–20

0


STAYO’Byrne et al.

–60 P < 0.01P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

–60

SMILERabe et al.

O’Byrne et al. Rabe et al

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Rabe KF, et al. Lancet 2006.Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Symbicort SMART delivers greater efficacy compared with higher dose ICS/LABA + SABA

• Symbicort SMART tiene mayor eficacia comparado con altas dosis de ICS/LABA + SABA:

• Mejora el control de las exacerbaciones

• Ambos mejoran la función pulmonar

• Ambos mejoran el control de los síntomas

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736; Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


Septiembre 2008

20

BUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas más altas de

combinaciones


Estudio COMPASS


Septiembre 2008

COMPASS: Diseño del estudio

Seretide 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+

Doble ciego, doble enmascaramiento, 6 meses de duración

Run-in

Seretide 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1123

BUD/FORM 320/9 µg 1 inhalacion 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1105

BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d +

Tratamiento ≥500 µg de ICS R

Reclutados: n=4399

Aleatorizados: n=3335 BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d BUD/FORM a demanda (SMART) n=1107

Visita: 1 2 3 4 5Semana: -2 0 8 16 24

ea o ados 3335



Septiembre 2008

21

Tasa acumulada de exacerbaciones graves

Exacerbaciones/paciente

0.20

Seretide+SABA BUD/FORM+SABA BUD/FORM SMART

0.15

0.10

0 05

P<0.001P<0.01

NS

BUD/FORM SMART redujo la tasa de exacerbaciones en un:

0.05

0400 60 80 100 120 140 16020Dias desde la aleatorización

• 39% vs Seretide • 28% vs BUD/FORM

Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736www.alergomurcia.com

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

COMPASS: CONCLUSION

• BUD/FORM SMART vs altas dosis deBUD/FORM o FLU/SALM:• Prolonga el tiempo hasta la 1ª exacerbación• Reduce el nª de exacerbaciones graves • Reduce la carga total de corticoides

• Todos los tratamientos proporcinaron mejoras similares en el control diario del asmaen el control diario del asma

• Todos los tratamientos fueron bien tolerados



Septiembre 2008

22

AHEADBudesónida/formoterol como tratamiento de

mantenimiento y a demanda en asma incontrolado vs. dosis altas de salmeterol/fluticasona

Estudio AHEAD

Bousquet J, et al. Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.07.014


Septiembre 2008

S bi t 160/4 5 2 i h l ió bid

Symbicort SMART vs maxima dósis de Seretide + SABA

6-meses doble-ciego, double-dummy study

Run-inSymbicort 160/4.5 µg 2 inhalación bid+ Symbicort a demanda (Symbicort SMART) n = 1154

Seretide 50/500 µg 1 inhalación bid+ SABA a demanda n = 1155

Incluidos: 3346

Randomizados: 2309

ICS ≥ 500 µg más LABA* R


Visita: 1 2 3 4 5

Semana:–2 0 4 13 26

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

23

ACTIVO

PLACEBO

Symbicort a demanda

ACTIVO Terbasmin a demanda

PLACEBO


Septiembre 2008

S tid 50/500 bid + SABA

0.3

Symbicort SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis máxima de Seretide + SABA

Exacerbaciones/paciente

Symbicort SMART 2 x 160/4.5 µg bid + a demandaSeretide 50/500 µg bid + SABA

0.1

0.2

P < 0.05

Symbicort SMART reduce exacervaciones:

Días desde la randomización0 30 60 90 120 150 180

0.0

• 21% vs Seretide 50/500 bid + SABA

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


Septiembre 2008

24

Conclusiones AHEAD• No hubo diferencia entre Symbicort SMART y Seretide en

tiempo hasta la primera exacerbación de asma. SymbicortSMART redujo el número total de exacerbaciones graves deasma comparado con Seretide.

• El tiempo hasta la primera hospitalización/asistencia enUrgencias fue mayor con Symbicort SMART que con Seretide.Symbicort SMART redujo el número total dehospitalizaciones/asistencias en Urgencias.

• Todas las otras variables secundarias no mostraron diferenciasentre ambos tratamientos.

• El uso de medicación a demanda fue similar para SymbicortSMART y Seretide. Esto se reflejó en el uso medio diario demedicación a demanda.


Septiembre 2008

Exacerbaciones/100 paciente/año

4028 a 39% disminuyen con

Symbicort SMART 21% disminuye

Seretide + SABA Symbicort + SABA Symbicort SMART

Disminución de exacerbaciones en asma moderado y severo: Symbicort SMART vs altas dosis ICS/LABA + SABA

20

30** *

ycon Symbicort

SMART

000

µg/d

ía

00 µ

g/dí

a

40 µ

g/dí

a

83 µ

g/dí

a

92 µ

g/dí

a

COMPASS

Kuna et al.

AHEAD

Bousquet et al.

0

10

Flut

icas

one

10

Flut

icas

one

50

Bud

eson

ide

64

Bud

eson

ide

48

Bud

eson

ide

79

**P < 0.01, *P < 0.05 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;

Bousquet J, et al. Respir Med 2007.www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Septiembre 2008

25

Media de la variación del PEF matutino (%)


Similar mejoría en función pulmonar:Symbicort SMART vs altas dósis de ICS/LABA + SABA

4

8

12 NS

6

10NS

500

µg/d

ía

640

µg/d

ía

1000

µg/

día

483

µg/d

ía

792

µg/d

ía


0

4

Bousquet et al. Kuna et al.

2

Flut

icas

one

5

Bud

eson

ide

6

Flut

icas

one

1

Bud

eson

ide

4

Bud

eson

ide

7

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; Bousquet J, et al. Respir Med 2007.

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

60 60

Días con asma controlado (%)


Días con asma controlado (%)

Similar nº de días con el asma controlado:Symbicort SMART vs altas dosis de ICS/LABA + SABA

20

40

NS

20

40

NS

one

1000

µg/

día

one

500

µg/d

ía

nide

640

µg/

día

nide

483

µg/

día

nide

792

µg/

día


0Run-in Tratados Run-in Tratados Run-in Tratados

0Run-in Tratados Run-in Tratados

Flut

icas

o

Flut

icas

o

Bud

eson

Kuna et al. Bousquet et al.

Bud

eson

Bud

eson

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736;Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

26

ICS inhalados(BDP equivalentes)2000

Días con esteroides orales

1500Seretide + SABA Symbicort + SABA

Menor necesidad de esteroides en grupo de Symbicort SMART comparado con ICS/LABA+SABA

800

1200

1600

600

900

1200

ySymbicort SMART


0

400

0

300

FP 1

000

µg/d

FP 5

00 µ

g/d

BU

D 6

40 µ

g/d

FP 1

000

µg/d

FP 5

00 µ

g/d

BU

D 6

40 µ

g/d

COMPASS

Kuna et al.

AHEAD

Bousquet et al.

Kuna et al. Bousquet et al.

BU

D 4

83 µ

g/d

BU

D 4

83 µ

g/d

BU

D 7

92 µ

g/d

BU

D 7

92 µ

g/d

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007Bousquet J, et al. Respir Med 2007

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

¿Que dosis de Symbicort SMART es más eficaz en pacientes con asma moderado o severo?

Kuna et al.1 con Symbicort SMART 1x 160/4.5 µg bid + a demanda

● Ratio de exacerbaciones de 0.12 episodios/paciente/6 meses

Bousquet et al.2 with Symbicort SMART 2x 160/4.5 µg bid + a demanda

● Ratio de exacerbaciones de 0.13 episodios/paciente/6 meses

● Cambios en síntomas diarios desde el momento de la inclusión (24 semanas):

● Los despertares nocturnos disminuyeron en 34 por paciente● Los días síntomas libres de síntomas aumentaron en 59 por paciente

● Cambios en síntomas diarios desde el momento de la inclusión (24 semanas):

● Los despertares nocturnos disminuyeron en 34 por paciente● Los días síntomas libres de síntomas aumentaron en 60 por paciente

1Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736;2Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


Septiembre 2008

27

Ratio de exacerbaciones(episodios/100 pacientes/año)

P < 0 001

Symbicort SMART 160/4.5 bid + a demanda es una dosis apropiada para pacientes con asma severo

38

75

32

55

3240

60

80

100

P < 0.001

P < 0.01

P < 0.001

P = 0.03

Seretide 50/250 bid + SABA Symbicort 320/9 bid + SABA

Symbicort SMART 160/4.5 bid


3223

32

0

20

Todos los pacientes1

n = 3335subgroupo de alta dosis de ICS2

n = 525

1Buhl R,Kuna P. Eur Respir J 2007;30:P3620; 2 Kuna P, et al. Eur Respir J 2007;30:P2152.

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

Symbicort SMART reduce los costes de los tratamientos

Symbicort SMART vs altas dosis de Symbicort + SABA o Seretide + SABA reduce:

• Coste en fármacos en £ 62–66 por paciente/6 meses (P < 0.0001)

• Gastos de atención de salud en £ 7–20 por paciente/6 meses (NS)

• Gastos por bajas laborales £ 4–17 por paciente/6 meses (NS)

• Costes totales en £ 87–91 por paciente/6 meses (P < 0.01)

Price D et al. Allergy 2007;62:1189–1198.

UK HE analysis from:


Septiembre 2008

28

Tanto budesonida como formoterol contribuyen a la prevención de exacerbaciones

Symbicort SMART

Neutrofilos Mastocitos Cel Epiteliales Eosinofilos Th2 cells

Formoterol Budesonide


● Rápido alivio de síntomas/broncoprotección

● Reduce neutrofilos (asma viral)● Reduce edema

● Vasoconstriccion en 30 min● Mejoría de la función de β2-receptores en 2

horas ● Reduce eosinofilos y niveles de óxido nitrico

en 6 horas

Barnes PJ. Eur Respir J 2007;29:587–595.

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

> 4 inh/día de alivio > 6 inh/día de alivio >8 inh/día de alivio

n 4040 40

SFC= salmeterol-fluticasone combination via DiscusTM

Inh = inhalations

Porcentaje de pacientes con exacerbaciones en el mes siguiente al primer día de la medicación a demanda

cien

tes

con

>1

exac

erba

ción

20

30

0

20

30

0

20

30

0

Symbicort SMART; n = 32

SFC 50/500 mcg bid + SABA;n = 49





% p

a

0

10

0 7 14 21 28 0 7 14 21 280 7 14 21 28

0

10

0

10

Días transcurridos desde la primera administración del inhalador a demanda y por encima de los límites diarios especificados

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Septiembre 2008

29

Symbicort SMART reduce la tasa de exacerbaciones comparado a tratamientos tradicionales

Exacerbaciones/100 pacientes/año

***P < 0.001 vs todos los controles 60

Symbicort

SMARTSymbicort + SABA≥ 2 x BUD + SABA

Symbicort + formoterol

**

**P < 0.01 vs todos los controles

*P < 0.05

20

30

40

50 SMARTSymbicort + formoterolSeretide + SABA

*** *** ** *

Rabe et al.40

10

O’Byrne et al.3Scicchitano et al.2 Kuna et al.5 Bousquet et al.6

***

Rabe et al.1

1Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF, et al. Lancet 2006; 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007.


Septiembre 2008

Exacerbaciones que conduce a hospitalización/ asistencia en urgencias se reducen con Symbicort SMART vs ICS/LABA

Número de episodios/ grupo Symbicort + SABASymbicort + formoterol

P < 0.01

P < 0.01

100

150

50

P < 0.05

P < 0.05

Symbicort SMART

ySeretide + SABA

/d g/d/d

COMPASS

Kuna et al.

50

SMILE

Rabe et al.

AHEAD

Bousquet et al.

0

FP 1

000

µg/d

FP 5

00 µ

g/d

BU

D 6

40 µ

g/d

BU

D 4

83 µ

g/d

BU

D 7

92 µ

g/d

BU

D 3

20 µ

g /

BU

D 4

80 µ

g

BU

D 3

20 µ

g/

Rabe KF, et al. Lancet 2006Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007Bousquet J, et al. Respir Med 2007www.alergomurcia.com

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008

30

Summary

Symbicort SMART:

• Reduce las exacerbaciones y mejora el control diario del asma comparado con dosis elevadas de CSI o dosis similares de CSI/LABA más SABA1–4

● Reduce las exacerbaciones, incluyendo hospitalizaciones/asistencias a Urgencias, comparado con dosis más elevadas de CSI/LABA más SABA, obteniendo una mejoría comparable del control del asma con menos dosis de fármaco5,6.

● Estrategia de tratamiento con Evidencia A en la guía GINA7.

7Global Initiative for Asthma, page 62, 2007. www.ginasthma.com

1Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF, et al. Lancet 2006; 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007.


Septiembre 2008

BUD/FORM SMART¿Por qué funciona?

Centrandonos en budesónida


Septiembre 2008

31


• Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento

• Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientosdurante los empeoramientos


Septiembre 2008


• Una intervención temprana al primer signo• Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento

• Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos


Septiembre 2008

32

El rápido efecto antiinflamatorio de Budesónida reduce la respuesta asmática

tardíaPlaceboBudesonida 800 µg

FEV1 (L)44

3

2

*****

Efecto al inicio de la respuesta tardía

-2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tiempo (horas)

10

* p<0.05

la respuesta tardía

Paggiaro PL, et al. Am J Crit Care Med 1994;149:1447–51www.alergomurcia.com

Dr Negro Alvarez

Septiembre 2008


• Una intervención temprana al primer signo• Una intervención temprana al primer signo de empeoramiento

• Incremento de las dosis y su frecuencia durante los empeoramientos


Septiembre 2008

33

100

120

Nº de días usando corticoides orales durante 6 meses

Adición de dosis de budesónida durante los empeoramientosAdición de dosis de budesónida durante los empeoramientos

p<0.001

20

40

60

80

100

0BUD 800 µg 2v/d

+ placebo 4v/dBUD 100 µg 2v/d

+ BUD 200 µg 4v/dBUD 100 µg 2v/d

+ placebo 4v/d

Foresi A, et al. Chest 2000;117:440–446


Septiembre 2008

Incrementar la dosis de budesónida puede conseguir más en asma inestable

40100

150Cambio en el PEF L/min Cambio en el nº de eosinófilos cells/mm3

BUD administrada 2 dosis/dia


0

10

20

30

150

-100

-50

0

502 dosis/dia

BUD administrada 4


-10

Toogood et al, JACI 1982

400400 800800 16001600-200

-150

400400 800800 16001600

Dosis dobles de budesónida (μg)

dosis/dia


Septiembre 2008

34

dos

BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita

Miller-Larsson A, Matsson H, Hjerberg E, Dahlbäck M, Tunek A, Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in

airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30.

de c

ortic

oide

en

los

tejid

dife

renc

ia

Dosis fija de mantenimiento

Pobre cumplimentación

Con

cent

raci

ón d

∼2 lo

g

24 horas

cumplimentación


Septiembre 2008

dos

provocaciónMecanismos patogénicos

BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita

de c

ortic

oide

en

los

tejid

dife

renc

ia

Dosis fija de mantenimiento

Pobre cumplimentación

gamplificados

Con

cent

raci

ón d

∼2 lo

g

24 horas

cumplimentaciónSMART Suplemento de ICS


Septiembre 2008

35


Centrandonos en formoterol


Septiembre 2008

Formoterol atenúa la inflamación neutrofilicaFormoterol atenúa la inflamación neutrofilica de las vías aéreas en asma.

Especialmente importante en exacerbaciones causadas por infecciones virales


Septiembre 2008

36

Formoterol atenúa la inflamación neutrofilica de las vías aéreas en asma

2500P<0.01

Recuento de neutrófilos (x103/mm3)

P<0.005

P<0.5

500

1000

1500

2000

P 0.01 P 0.5

0FormBasal

Form4 semanas

PlacBasal

Plac4 semanas

BUDBasal

BUD4 semanas

Maneechotesuwan K, y Cols. Chest 2005;128:1936-42.


Septiembre 2008

Mantenimiento regular con budesónida

Mantenimiento regular con formoterol

BUD/FORM SMART

Formoterol a demandaBudesónida a demanda•Rápido alivio de síntomas •Prevención de exacerbaciones

• Efecto antinflamatorio desde las primeras horas

• Prevención de exacerbaciones


Septiembre 2008

37

Muchas gracias

Por su tiempo y atención

Dr Negro AlvarezNoviembre 2007 www.alergomurcia.com

bud/form terapia de mantenimiento y a …€¢la efectividad de bud/formen el alivio de los...

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