smart buenos aires mayo 2009 vs 2€¢la efectividad de bud/formen el alivio de los síntomas y la...

1

Una nueva aproximación al tratamiento del asma

BUD/FORM Terapia de mantenimiento y a demanda (SMART)

Dr José Mª Negro Alvarez

Servicio de Alergología. H.U. “Virgen de la Arrixaca”

Profesor Asociado de Alergología

Universidad de Murcia (España)www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Mayo 2009

Justificación científica

Dr Negro AlvarezMayo 2009 www.alergomurcia.com

2

Baja tasa de buen control en la práctica clínica• Pautas de tratamiento complejas

Asma bronquial: la necesidad de nuevas estrategiaspara alcanzar y mantener el control

• Pautas de tratamiento complejas• Pobre adherencia

Enfoque en las principales variables de resultado• Fundamentalmente en exacerbaciones• Con una pauta de tratamiento sencilla y bien aceptada

Desarrollo de una nueva estrategia• Dosis de mantenimiento más dosis extras a demanda• Alcanzando control con una baja dosis media de ICS ca a do co t o co u a baja dos s ed a de CS


Aspectos en el manejo del asma

INFLAMACIÓNINFLAMACIÓNSECRECCIONESSECRECCIONES

ESPASMOESPASMO

www.alergomurcia.comDr Negro AlvarezMayo 2009

3

A pesar de:- Buenas guías clínicas- Fármacos MUY eficaces

Los asmáticos estan mal controlados


Necesidad de cambios en el tratamiento del asma

• Mal control1• Demasiada confianza en la medicación de rescate1

• Pobre adherencia al tratamiento de mantenimiento1

• Ventaja de duplicar la dosis de CCI durante empeoramientos2

• Complejidad de los tratamientos1

E d ió it i l i t 1• Escasa educación sanitaria a los pacientes1

1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.


4

100GraveModeradaLeve

Porcentaje que cree que su asma está “bien” o “completamente” controlada en las últimas 4 semanas en relación con los síntomas

20

40

60

80

% p

ac

ien

tes

BienBien BienBien BienBien

CompletaCompleta CompletaCompletaCompletaCompleta

Rabe et al Eur Respir J 2000; 16: 802-807

0pp CompletaCompletaCompletaCompleta


Exceso de confianza de los pacientes en los SABAs vs ICS independientemente de la gravedad del asma

Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807


5

25

Visitas a Urgencias el último año

20

15

5

10% P

acie

ntes

1. Lai et al Eur Respir J 2001 2. Rabe et al Eur Respir J 2000 3. www.asthmainamerica.com

EEUU3Europa2Asia Pacífico10


A pesar del tratamiento con CSI o CSI/LABA, sólo el 30% de los pacientes estaban bien controlados según la escala ACQ

28 % Asma bien controlada

51 % Asma no controlada

21 % Asma no bien controlada

Patridge MR y Cols. BMC Pulmonary Medicine 2006 Jun 13,6:13


6

Los pacientes ajustan con prontitud su SABA y demasiado tarde su ICS cuando los síntomas empeoran

ICS & LABA

CS5

Media de inhalaciones por dia de SABA

5

Media de inhalaciones por dia de ICS

ICS sin LABAFLU/SALMBUD/FORM

1

2

3

4

1

2

3

4 Sin ajuste temprano

Ajuste temprano

0

1

Buen estado

Signos De

alarma

Empeora-miento

Recupe-ración

0

1

Buen estado

Signos de

alarma

Empeora-miento

Recupe-ración

≥4 veces de incremento al empeorar

≤2 veces de incremento al empeorar

Partridge et al, BMC Pulmonary Medicine 2006www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Mayo 2009

¿Podemos intervenir de forma temprana?


7

% de cambio desde 14 dias antes de la exacerbacion

100 ß2-agonista de rescate

Perfil de exacerbaciones en el FACET: ¿Se puede intervenir de forma temprana para prevenir las exacerbaciones?

80

60

40

20

PEF matutino

Síntomas nocturnos Ventana de oportunidad?

0

-15 -5-10 50 10 15Días antes y después de la

exacerbacionTattersfield y Cols. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2): 594-9):


dos

BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita

Miller-Larsson A, Matsson H, Hjerberg E, Dahlbäck M, Tunek A, Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism for prolonged retention of topically applied steroid in

airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30.

de c

ortic

oide

en

los

tejid

dife

renc

ia

Dosis fija de mantenimiento

Pobre cumplimentación

Con

cent

raci

ón d

∼2 lo

g

24 horas

cumplimentación


8

dos

provocaciónMecanismos patogénicos

BUD/FORM SMART aporta budesónida en los tejidos cuando se necesita

de c

ortic

oide

en

los

tejid

dife

renc

ia

Dosis fija de mantenimiento

Pobre cumplimentación

gamplificados

Con

cent

raci

ón d

∼2 lo

g

24 horas

cumplimentaciónSMART Suplemento de ICS


BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda

•La efectividad de BUD/FORM en el alivio de los síntomas y la obstrucción de las viasaéreas se comparó con la de salbutamol en un estudio doble ciego,randomizado,doble enmascarado, de grupos paralelos durante 3 horas.

•Los pacientes (n=104) que entraron en el hospital con ataques agudos de asma(FEV1 medio 43% del pronosticado) recibieron dos dosis, separada 5 minutos, deBUD/FORM (320/9 μg, 2 inhalaciones; dosis total 1280/36 μg) o salbutamol(100 μg x 8; dosis total 1600 μg). Todos los pacientes recibieron 60 mg deprednisolona en 90 min.

•El FEV1 medio a los 90 min se incrementó desde el basal en un 30% y 32%paraBUD/FORM y salbutamol, respectivamente (cociente medio 98.4; p=0.66). A los 90 mintras la dosis (variable principal) no hubo diferencia significativa en el FEV1 (p=0.87)entre los dos grupos.g

•Después de 90 min, FEV1 pareció incrementarse relativamente más en pacientestratados con BUD/FORM que en aquellos del grupo de salbutamol pero la diferencia alos 180 min no fue estadísticamente significativa (p=0.25).

Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47.


9

BUD/FORM es tan eficaz y bien tolerado como salbutamol en el tratamiento del asma aguda

FEV1 (% Δ desde la linea basal)

45 3.90

K+ sérico (mmol/L)

BUD/FORM 1280/36 µg

Salbutamol 1600 µg

NS

15

25

35 3.82

3.74

3.66

NS

Tiempo desde la administración del fármaco (min)-5 0 30 60 90 120

5

150 1803.50

3.58

-5 0 30 60 90 120 180150

Balanag VM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2006;19(2):139-47


Inicio de acción BUD/FORM vs FLU/SALM en asma estable

BUD/FORM® 160/4.5 µg 1 inhalaciónFLU/SALM™ 50/250 µg 1 inhalación

25% de incremento en FEV1

* p<0.001 BUD/FORM vsFLU/SALM a los 3´y 15´

*

25

10

5

15

20

*

Placebo 1 inhalación

0

-50 5 10 15

Tiempo (minutos)Palmqvist M, et al. Pulm Pharmacol Ther 2001;14:29–34


10

BUD/FORM SMART®BUD/FORM SMART®SMART = Symbicort Maintenance and

Reliever Therapy


BUD/FORM SMART®

• Los pacientes toman una dosis regular de mantenimiento de BUD/FORM, con inhalaciones adicionales si necesitan un alivio rápido de síntomas y un mejor control

• Proporcionar un incremento rápido tanto del ICS (budesónida) como del LABA (formoterol) en respuesta al incremento de síntomas. BUD/FORM SMART es un enfoquede “tolerancia cero” frente a los síntomas, lo que significa queasume que todos los síntomas son un reflejo de la inflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento eninflamación y se beneficiaría el paciente de un incremento en la medicación de control.

• BUD/FORM SMART es un nuevo enfoque en el tratamientodel asma usando un único inhalador


11

Un abordaje nuevo y simple para lograr un mejor control del asma

Abordaje de

Remplazado por

¿Es la mejor manera de lograr un control óptimo

del asma?

Esteroides β-agonistas deacción prolongada

β-agonistas deacción corta

tratamiento tradicional

Antiinflamación Alivio de acciónprolongada

Alivio inmediato


Dosis fija y BUD/FORM SMART (mantenimiento y a demanda)

Días con síntomas

Β2 a demandaBUD/FORM a demanda

Inhalaciones de BUD/FORM de

MantenimientoMantenimiento

BUD/FORM

SMART

Tratamiento TradicionalBUD/FORM

+ SABA

Mantenimiento que se ahorran

Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736


12

Planes de acción actuales

Apostando por la simplicidad…

BUD/FORM SMART

Revised Revised 20062006


nde

resc

ate

BUD/FORM SMART

BUD/FORM + SABABudesonide + SABA

FLU/SALM™ + SABA

80

90

100

Los pacientes con terapia SMART no precisaron medicación de rescate la mayoría de los días

eces

idad

de m

edic

ació

n

30

40

50

60

000

µg/d

00 µ

g/d

640

µg/d

60 µ

g/d

800

µg/d

800

µg/d

400

µg/d

70

80

50% de días

% c

on n

e

0

10

20

Scicchitano et al. O’Byrne et al. Kuna et al. Bousquet et al.Rabe et al.

Flut

icas

one

10

Flut

icas

one

5

Bud

eson

ide

6

Bud

eson

ide

1

Bud

eson

ide

8

Bud

eson

ide

8

Bud

eson

ide

4

Rabe KF, et al. Chest 2006; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; Bousquet J, et al. Respir Med 2007


13

¿Por qué este enfoque de tratamiento es posible sólo con BUD/FORM?


Budesonida/Formoterol®como estrategia de terapia única (mantenimiento y alivio)

Tratando para alcanzar el control / Pasos del tratamiento para alcanzar el control /Paso 3: Medicación de alivio más uno o dos de control (pág. 60)

Si se selecciona la combinación en un solo inhalador de formoterol y budesónida,puede utilizarse como tratamiento tanto de mantenimiento, como a demanda. Esta

t t i i d ió d l b i j l t lestrategia proporciona una reducción de las exacerbaciones y mejoras en el controldel asma, tanto en adultos, como en adolescentes, con dosis relativamente bajas detratamiento (Evidencia A). Se requieren estudios adicionales para determinar si estaestrategia puede ser empleada con otras combinaciones con medicación de control ya demanda.

Monitorización para mantener el control / Incremento del tratamiento en respuesta ala pérdida del control (pág 62)

La combinación de un glucocorticoesteroide y un broncodilatador β2-agonista de acciónprolongada inhalados en un solo dispositivo para el tratamiento de mantenimiento y ad d i l d t l d l f d d d ldemanda, proporciona un elevado control de la enfermedad, y reduce lasexacerbaciones que requieren ingresos hospitalarios y/o la administración deglucocorticoesteroides sistémicos. Esta reducción de las exacerbaciones parece ser laconsecuencia de tratar precozmente la exacerbación, ya en sus fases iniciales…


14

al tr

ial STEAM1

6 meses BUD/FORM SMART vs 2 x budesonide + SABA; n = 697

STEP2

BUD/FORM SMART: Programa Clínico(seis estudios en >14,000 pacientes)

D/F

OR

M S

MA

RT

clin

ica

12 meses BUD/FORM SMART vs 2 x budesonide + SABA; n = 1890

STAY3

12 meses BUD/FORM SMART vs 4 x ICS or BUD/FORM + SABA; n = 2760

COMPASS5

6 meses BUD/FORM SMART vs BUD/FORM or FLU/SALM + SABA; n = 3335

SMILE 412 meses BUD/FORM + (BUD/FORM, formoterol

or SABA); n = 3394

Proof of SMARTconcept

Value of reliever component

Superior vs higher ICS/LABA

www.rincondealergia.org

2001

BU

D

AHEAD6

6 meses BUD/FORM SMART vsFLU/SALM + SABA; n = 2309

Desarrollo Clínico 20071Rabe KF, et al. Chest 2006; 2Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 4Rabe KF et al Lancet, 5Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; 6Bousquet J, et al. Respir Med 2007


Reducción del riesgo futuro de exacerbaciones en el total del programa de

desarrollo clínico de SMART (14.000 pacientes)

50

Budesonida+ SABA

Bud/form + SABA

Salm/flu+ SABA

Bud/form+ formoterol

Bud/formSMART

50

40

20

Exac

erba

cion

es

(/100

pac

ient

es/a

ño)

30

10

0STEAM

Chest 2006STEP

CMRO 2004STAY

AJRCCM 2005SMILE

Lancet 2006COMPASSIJCP 2007

AHEAD Resp Med 2007


15

BUD/FORM SMART d lBUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones

comparado con combinaciones fijaso dosis más altas de ICS


BUD/FORM SMART reduce la tasa de exacerbaciones graves que requieren intervención médica

Eventos/paciente/añoBUD/FORM SMARTBUD/FORM + SABA2–4 x BUD + SABA

0 5

0.6

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

*** ***

***

STEAM leve a moderado

STEP moderado a grave

*** p<0.001 vs BUD/FORM + SABA y 2 a 4x BUD + SABA

STAY moderado

0

STEAM: Rabe et al, CHEST 2006

STAY: O’Byrne et al, Am J Crit Care Med 2005

STEP: Scicchitano et al, Curr Med Res Opin 2004


16

Pizzichini E et al.1 0.56 (0.49–0.64)

Meta-analisis de BUD/FORM SMART vs ADICS

Favorable ICS/LABA

Favorable altas dosis ICS

BUD/FORM SMART reduce las exacerbacionescomparado con dosis altas de ICS + SABA

Pizzichini E et al.BUD/FORM SMART vs altas dosis ICS, n = 5347

( )44 % reducción riesgo

Sin DD et al.2

Dosis fija ICS/LABA vs altas dosis ICS, n = 5680

3

0.86 (0.76–0.97)14 % reducción riesgo

Meta-analisis de dosis fija ICS/LABA vs ADICS

www.alergomurcia.com

0.5 5.01.0

Riesgo de exaverbación severa (95% CI)

0.1

Gibson PG et al.3

Dosis fija ICS/LABA vs altas doss ICS, n = 4140

0.88 (0.76–1.01)12 % reducción riesgo

HDICS = higher dose inhaled corticosteroids1Pizzichini E, et al. Eur Respir J 2004;24:Suppl.48:311s; 2Sin DD, et al JAMA 2004;292:367–376; 3Gibson PG, et al JACI 2007;119:344–50.

Dr Negro AlvarezMayo 2009

Media de cambio en el PEF matutino

BUD/FORM SMART

2–4 x budesonide + SABA

Función pulmonar: BUD/FORM SMART vs altas dosis de ICS + SABA

4

8

12 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001

10

6


STEPModerado

0

4

STEAMLeve a moderado

STAYModerado a Grave

2

1Rabe KF, et al. Chest 20062Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004

3O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005Dr Negro AlvarezMayo 2009

17

BUD/FORM SMART2–4 x budesonide + SABA

Media de cambio de síntomas totales con respecto a basal (% of baseline)

Media del cambio en el score de síntomas nocturnos con respecto a la

Control de síntomas:BUD/FORM SMART vs altas dosis ICS + SABA

–40

–20

0con respecto a basal (% of baseline) p

basal (% of baseline)

–40

–20

0


–60STEP

Scicchitano et al.

STEAMRabe et al.

STAYO’Byrne

et al.

P < 0.001 P < 0.001P < 0.001

P < 0.003 P < 0.001 P < 0.001–60

Scicchitano et al

Rabe et al

O’Byrne et al.

Rabe KF, et al. Chest 2006; Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004;

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Dr Negro AlvarezMayo 2009

Beneficios de BUD/FORM SMART

BUD/FORM SMART vs BUD/FORM + SABA o formoterol:

• Reduce exacerbaciones

• Mejora función pulmonar

• Mejora control de síntomas

Rabe KF, et al. Lancet 2006;368:744–753O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:129–136


18

BUD/FORM SMART comparado con una dosis fija más alta de budesónida y una dosis fija de BUD/FORM en asma

O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136

Estudio STAY


Diseño del estudio STAYEstudio doble ciego de 12 meses de duración

Budesónida 320 μg 2 veces/diaa + terbutalina a demandaPreinclusión

4 x Budesónida + SABA n=926

Tratamiento regular con GCI previo +

SABA a demanda

BUD/FORM 80/4.5 μg 2 veces/diaa + BUD/FORM 80/4.5 μg a demanda

BUD/FORM 80/4.5 μg 2 veces/diaa + terbutalina a demandaR

BUD/FORM® Single Inhaler Therapy n=925

BUD/FORM® + SABA n=909


Visita: 1 2 3 4 5 6 7Mes: -0.5 0 1 3 6 9 12

Todas las dosis fueron dosis liberadasa Niños <12 años recibieron la mitad de la dosis diaria de mantenimiento en un régimen de una vez al día

O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136Dr Negro AlvarezMayo 2009

19

BUD/FORM SMART prolonga el tiempo hasta la primera, segunda y tercera exacerbación que

requiera intervención médica

Pacientes con exacerbación (%)

30

BUD/FORM SMARTBUD/FORM + Terbut4 x BUD + Terbut

12 52ª exacerbación 3ª exacerbaión1ª exacerbación30

20

10

12

8

4

5

4

3

2

1

2 exacerbación 3 exacerbaión1 exacerbación


Dias desde la aleatorización

0

40 120 200 280 360 40 120 200 280 360

1

40 120 200 280 360

0

El riesgo de exacerbaciones (incluyendo las repetidas) se redujo en un 45% p<0.001

O´Byrne PM y Cols. Am J Respir Crit Care 2005; 171: 129-136Dr Negro AlvarezMayo 2009

¿Son los dos componentes de BUD/FORM esenciales para que sea eficaz BUD/FORM SMART?

Rabe KF y Cols. The Lancet 2006; 368: 744-753

Estudio SMILE


20

SMILE: Diseño del estudio

BUD/FORM® + Terbasmin® 0.4 mg a demanda n=1141

Doble ciego de 12 meses de duración: Todos los pacientes recibieron BUD/FORM 160/4.5 µg 2 v/d durante la preinclusion y la

siguiente aleatorización.

Run-in

BUD/FORM + Terbasmin 0.4 mg a demanda n 1141

BUD/FORM® + Oxis® 4.5 µg a demanda n=1140

BUD/FORM® + BUD/FORM® 160/4.5 µg a demanda (SMART)

BUD/FORM® + Terbasmin® a demanda

R

Reclutados: n=3829

Aleatorizados: n=3394 BUD/FORM BUD/FORM 160/4.5 µg a demanda (SMART) n=1113

Visita: 1 2 3 4 5 6Meses: -0.5 0 1 4 8 12



Pacientes con exacerbaciones graves (%)

Budesónida y formoterol administrados a demanda sobre el tratamiento de mantenimiento con BUD/FOR previenen exacerbaciones

25

TerbasminOxis BUD/FORM

Mantenimiento con BUD/FORM + a demanda:

20

15

10

P<0.005

P<0.01P<0.0001

Dias desde la aleatorización1200 180 240 300 360

5

060



21

SMILE: CONCLUSION • En pacientes que usan BUD/FORM como

mantenimiento: • Cambiar la medicación a demanda de un SABA a un LABA de

rápida acción (Oxis) redujo las exacerbaciones graves y proporcionó reducción adicional en el uso de la medicación a demanda o los síntomas.

• Cambiar la medicación a demanda a budesónida/LABA proporcionó más reducción en las exacerbaciones graves, acompañada de una reducción en el uso de medicación a demanda y los síntomas, no apreciada con un LABA a demanda.

• Los hallazgos del estudio SMILE, confirmaron que ambos monocomponentes a demanda contribuyeron a la mejora en eficacia global de BUD/FORM SMART, comparado con dosis fijas de BUD/FORM.



12

Media del cambio de PEF matutino (% de basal) BUD/FORM + SABA

BUD/FORM + formoterol

Función pulmonar:BUD/FORM SMART vs BUD/FORM + SABA o formoterol

4

8

12P < 0.001

P = 0.004

P < 0.001

BUD/FORM SMART

BUD/FORM formoterol

10

6


SMILERabe et al.

0STAY

O’Byrne et al.

2

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Rabe KF, et al. Lancet 2006.


22

Media en el total del score de Media en el cambio del score de

SABA BUD/FORMformoterol

Control de síntomas:BUD/FORM SMART vs BUD/FORM + SABA o

formoterol

–40

–20

0

ed a e e o a de sco e desíntomas (%)

ed a e e ca b o de sco e desíntomas nocturnos (%)

–40

–20

0


STAYO’Byrne et al.

–60 P < 0.01P < 0.001

P < 0.001

P < 0.001

–60

SMILERabe et al.

STAYO’Byrne et al.

SMILERabe et al

O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; Rabe KF, et al. Lancet 2006.


• BUD/FORM SMART tiene mayor eficacia comparadocon altas dosis de ICS/LABA + SABA:

• Mejora el control de las exacerbaciones

• Ambos mejoran la función pulmonar

• Ambos mejoran el control de los síntomas

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736; Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


23

BUD/FORM SMART reduce las exacerbaciones comparado con dosis fijas más altas de

combinaciones


Estudio COMPASS


COMPASS: Diseño del estudio

FLU/SALM 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+

Doble ciego, doble enmascaramiento, 6 meses de duración

Run-in

FLU/SALM 25/125 µg 2 inhalaciones 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1123

BUD/FORM 320/9 µg 1 inhalacion 2v/d+ Terbasmin a demanda n=1105

BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d +

Tratamiento ≥500 µg de ICS R

Reclutados: n=4399

Aleatorizados: n=3335 BUD/FORM 160/4.5 µg 1 inhalacion 2v/d BUD/FORM a demanda (SMART) n=1107

Visita: 1 2 3 4 5Semana: -2 0 8 16 24

ea o ados 3335



24

Tasa acumulada de exacerbaciones graves

Exacerbaciones/paciente

0.20

FLU/SALM+SABA BUD/FORM+SABA BUD/FORM SMART

0.15

0.10

0 05

P<0.001P<0.01

NS

BUD/FORM SMART redujo la tasa de exacerbaciones en un:

0.05

0400 60 80 100 120 140 16020Dias desde la aleatorización

• 39% vs FLU/SALM • 28% vs BUD/FORM

Kuna P et al. Int J Clin Pract 2007; 61 (5), 725–736www.alergomurcia.comDr Negro Alvarez

Mayo 2009

COMPASS: CONCLUSION

• BUD/FORM SMART vs altas dosis deBUD/FORM o FLU/SALM:• Prolonga el tiempo hasta la 1ª exacerbación• Reduce el nª de exacerbaciones graves • Reduce la carga total de corticoides

• Todos los tratamientos proporcinaron mejoras similares en el control diario del asmaen el control diario del asma

• Todos los tratamientos fueron bien tolerados



25

AHEADBudesónida/formoterol como tratamiento de

mantenimiento y a demanda en asma incontrolado vs. dosis altas de salmeterol/fluticasona

Estudio AHEAD

Bousquet J, et al. Respir Med (2007), doi:10.1016/j.rmed.2007.07.014


BUD/FORM 160/4 5 2 i h l ió bid

BUD/FORM SMART vs maxima dósis de FLU/SALM + SABA 6-meses doble-ciego, double-dummy study

Run-inBUD/FORM 160/4.5 µg 2 inhalación bid+ BUD/FORM a demanda (BUD/FORM SMART) n = 1154

FLU/SALM 50/500 µg 1 inhalación bid+ SABA a demanda n = 1155

Incluidos: 3346

Randomizados: 2309

ICS ≥ 500 µg más LABA* R


Visita: 1 2 3 4 5

Semana:–2 0 4 13 26

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


26

ACTIVO

PLACEBO

BUD/FORM a demanda

ACTIVO Terbasmin a demanda

PLACEBO


FLU/SALM 50/500 bid + SABA

0.3

BUD/FORM SMART reduce las exacerbacionescomparado con dosis máxima de FLU/SALM + SABA

Exacerbaciones/paciente

BUD/FORM SMART 2 x 160/4.5 µg bid + a demandaFLU/SALM 50/500 µg bid + SABA

0.1

0.2

P < 0.05

BUD/FORM SMART reduce exacervaciones:

Días desde la randomización0 30 60 90 120 150 180

0.0

• 21% vs FLU/SALM 50/500 bid + SABA

Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


27

Conclusiones AHEAD• No hubo diferencia entre BUD/FORM SMART y FLU/SALM en

tiempo hasta la primera exacerbación de asma. BUD/FORMSMART redujo el número total de exacerbaciones graves deasma comparado con FLU/SALM.

• El tiempo hasta la primera hospitalización/asistencia enUrgencias fue mayor con BUD/FORM SMART que conFLU/SALM. BUD/FORM SMART redujo el número total dehospitalizaciones/asistencias en Urgencias.

• Todas las otras variables secundarias no mostraron diferenciasentre ambos tratamientos.

• El uso de medicación a demanda fue similar para BUD/FORMSMART y FLU/SALM. Esto se reflejó en el uso medio diario demedicación a demanda.


Exacerbaciones/100 paciente/año

4028 a 39% disminuyen con

BUD/FORM SMART 21% disminuye

FLU/SALM + SABA BUD/FORM + SABA BUD/FORM SMART

Disminución de exacerbaciones en asma moderado y severo: BUD/FORM SMART vs altas dosis ICS/LABA + SABA

20

30** *

ycon

BUD/FORM SMART

000

µg/d

ía

00 µ

g/dí

a

40 µ

g/dí

a

83 µ

g/dí

a

92 µ

g/dí

a

COMPASS

Kuna et al.

AHEAD

Bousquet et al.

0

10

Flut

icas

one

10

Flut

icas

one

50

Bud

eson

ide

64

Bud

eson

ide

48

Bud

eson

ide

79

**P < 0.01, *P < 0.05 Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;

Bousquet J, et al. Respir Med 2007.www.alergomurcia.comDr Negro AlvarezMayo 2009

28

Media de la variación del PEF matutino (%)


Similar mejoría en función pulmonar:BUD/FORM SMART vs altas dósis de ICS/LABA + SABA

4

8

12 NS

6

10NS

500

µg/d

ía

640

µg/d

ía

1000

µg/

día

483

µg/d

ía

792

µg/d

ía


0

4

Bousquet et al. Kuna et al.

2

Flut

icas

one

5

Bud

eson

ide

6

Flut

icas

one

1

Bud

eson

ide

4

Bud

eson

ide

7

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007; Bousquet J, et al. Respir Med 2007.Dr Negro Alvarez

Mayo 2009

60 60

Días con asma controlado (%)


Días con asma controlado (%)

Similar nº de días con el asma controlado:BUD/FORM SMART vs altas dosis de ICS/LABA + SABA

20

40

NS

20

40

NS

one

1000

µg/

día

one

500

µg/d

ía

nide

640

µg/

día

nide

483

µg/

día

nide

792

µg/

día


0Run-in Tratados Run-in Tratados Run-in Tratados

0Run-in Tratados Run-in Tratados

Flut

icas

o

Flut

icas

o

Bud

eson

Kuna et al. Bousquet et al.

Bud

eson

Bud

eson

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736;Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


29

ICS inhalados(BDP equivalentes)2000

Días con esteroides orales

1500FLU/SALM + SABA BUD/FORM + SABA

Menor necesidad de esteroides en grupo de BUD/FORM SMART comparado con ICS/LABA+SABA

800

1200

1600

600

900

1200

BUD/FORM SMART


0

400

0

300

FP 1

000

µg/d

FP 5

00 µ

g/d

BU

D 6

40 µ

g/d

FP 1

000

µg/d

FP 5

00 µ

g/d

BU

D 6

40 µ

g/d

COMPASS

Kuna et al.

AHEAD

Bousquet et al.

Kuna et al. Bousquet et al.

BU

D 4

83 µ

g/d

BU

D 4

83 µ

g/d

BU

D 7

92 µ

g/d

BU

D 7

92 µ

g/d

Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007Bousquet J, et al. Respir Med 2007


¿Que dosis de BUD/FORM SMART es más eficaz en pacientes con asma moderado o severo?

Kuna et al.1 con BUD/FORM SMART 1x 160/4.5 µg bid + a demanda

● Ratio de exacerbaciones de 0.12 episodios/paciente/6 meses

Bousquet et al.2 with BUD/FORM SMART 2x 160/4.5 µg bid + a demanda

● Ratio de exacerbaciones de 0.13 episodios/paciente/6 meses

● Cambios en síntomas diarios desde el momento de la inclusión (24 semanas):

● Los despertares nocturnos disminuyeron en 34 por paciente● Los días síntomas libres de síntomas aumentaron en 59 por paciente

● Cambios en síntomas diarios desde el momento de la inclusión (24 semanas):

● Los despertares nocturnos disminuyeron en 34 por paciente● Los días síntomas libres de síntomas aumentaron en 60 por paciente

1Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007;61:725–736;2Bousquet J, et al. Respir Med 2007;101:2437–2446.


30

Conclusiones

• El método tradicional con dosis fijas de ICS/LABA + SABA es eficaz pero, en ocasiones, no puede optimizar el control del asma porque los ajustes del tratamiento de control se hacen demasiado tarde. j

• BUD/FORM SMART combina un medicamento de mantenimiento regular con una medicación a demanda en un solo inhalador

• Con el uso de BUD/FORM a demanda el tratamiento se ajusta inmediatamente para detener la inflamación y el broncoespasmoante el primer indicio de síntomas.

• No es necesario usar un inhalador adicional para la medicación a demanda.

• BUD/FORM SMART recoge los objetivos de las normas de tratamiento del asma ( GINA 2006 ) al conseguir un control óptimo con menos medicación.

Mantenimiento regular con budesónida

Mantenimiento regular con formoterol

BUD/FORM SMART

Formoterol a demandaBudesónida a demanda•Rápido alivio de síntomas •Prevención de exacerbaciones

• Efecto antinflamatorio desde las primeras horas

• Prevención de exacerbaciones


31

Cuestiones pendientes

¿Cuál es la dosis de mantenimiento más¿Cuál es la dosis de mantenimiento másadecuada para la mayoría de pacientescon asma moderada-grave?

¿Qué parámetro puede ser un predictor útil l l d i i d ICSútil para valorar la dosis necesaria de ICS para mantener el control?


Estudio EUROSMARTJustificación y diseñoJustificación y diseño


32

Preguntas relevantes a ser contestadas por el estudio

EUROSMART• ¿Existe una diferencia en el control de las exacerbaciones entre ¿

BUD/FORM 160/4,5 μg en terapia SMART administrado con una dosis de mantenimiento de 1 inhalación bid vs 2 inhalaciones bid? ¿Para que pacientes?

• ¿Existe una diferencia en el control clínico medido mediante diarios entre BUD/FORM 160/4,5 μg en terapia SMART administrado con una dosis de mantenimiento de 1 inhalación bid vs 2 inhalaciones bid? ¿Para que pacientes?

• ¿Existen características de los pacientes que nos permitan predecir ¿ p q p pcuales se podrían beneficiar de una dosis de mantenimiento más alta?

• ¿Resulta coste-efectivo el empleo de una dosis de mantenimiento más alta en estos pacientes?


Diseño del estudio EUROSMARTBUD/FORM® 1 x 160/4.5 μg 2v/día + a demanda

Pre inclusión

CI +/ LABA + A

Visita3 41 2

BUD/FORM® 2 x 160/4.5 μg 2v/día + a demanda

CI +/- LABA +Terbasmin a demanda

Semana13 26-2 0


33


Muchas gracias

Por su tiempo y atención

smart buenos aires mayo 2009 vs 2€¢la efectividad de bud/formen el alivio de los síntomas y la...

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