bronquiolitis

Expositora:Eliana Saltarín Ramos

IX semestre

Bronquiolitis

DEFINICIÓN

Enfermedad infecciosa e inflamatoria del tracto

respiratorio inferior, que resulta en obstrucción de los

bronquiolos

EPIDEMIOLOGIA

• Principal infección del T.R.I en menores de 12 meses• Primera causa de hospitalización en niños menores de 6

meses• 90% de los hospitalizados son menores de 12 meses• Las epidemias de bronquiolitis por el V.S.R ocurren

principalmente en marzo y noviembre• Los índices de hospitalización van del 1-3% en lactantes • Relación ♂:♀ leves: 1,25:1 Severos: 1,8:1• Pico de enfermedad en población: Urbana: 2-6 meses

Rurales:↑1 año• Mortalidad puede llegar al 1%

ETIOLOGIA

V.S.R.Parainfluenza tipo 3virus influenza Adenovirus tipo 3,7 y 21 mycoplasma Pneumoniae10-30%

10-20% 20-40%

5-10%

5-10%

• El V.S.R. esta presente en un 75% en niños menores de 2 años de edad

Grado de obstrucción

FISIOPATOLOGIA

Necrosis del epitelio y

destrucción ciliar

Disminución en el transporte mucociliar

Formación de tapones de moco y detritus celulares dentro del bronquiolos

Obstruyéndolos de forma parcial o completa

Cell inflamatorias invaden tejido peribronquial

Edema de las paredes bronquiales

Daño epitelial con descamación celular

Exudado de proteínas plasmáticas

Diversos grados de broncoespasmo

FISIOPATOLOGIA

Regeneración de la lamina basal (3-4

días)

Remoción de los tapones de moco por parte de los

macrófagos

Aparición de nuevos cilios

aproximadamente 15 días después de

la injuria aguda

FISIOPATOLOGIA

Destrucción severa del epitelio respiratorio

Bronquiolitis obliterante

Obstrucción crónica y persistente de la vía aérea

Hiperplasia que se extiende hacia la luz bronquial y

espacios alveolares

FACTORES DE RIESGO PARA ENFERMEDAD

SEVERA

CUADRO CLINICO

CUADRO CLINICO

Rinorrea

Obstrucción nasal

Coriza leveFiebre de bajo grado

Iniciales

CUADRO CLINICO

Tos

Disnea

Sibilancia

Dificultad en la

alimentación

↓1mes: hipotermia y periodos de apnea

2-5 días

CUADRO CLINICO

Casos severos

Dificultas respiratoria con taquipnea

Obstrucción nasal

Retracciones intercostales

Irritabilidad

cianosis

DIAGNOSTICO

Los médicos deben dx la bronquiolitis y determinar la severidad del cuadro, basados en la H.C y el examen físico y no deben ordenar rutinariamente, estudios de laboratorio o radiológicos para el dx.

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

ESTUDIO DESCRIPCIÓN

Virológico La muestra puede obtenerse de aspirado nasofaríngeo o cepillado nasal para buscar el Ag viral por medio de inmunofluorescencia o elisa


Radiografía de tórax

No se recomienda de forma rutinaria solo:• pacientes hospitalizados que no mejoran,

en los que existan dudas diagnósticas, sospecha clínica de complicaciones pulmonares, deterioro agudo de su situación clínica, necesidad de ingreso en cuidados intensivos y/o patología cardiopulmonar grave crónica subyacente.



Cuadro hemático es de poca utilidad. Se encuentran leucocitos normales y hay predominio de linfocitos.


TRATAMIENTO

• LEVE

• MODERADO

• SEVERO

CRITERIO DE HOSPITALIZACION

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION

1. Pacientes de cualquier edad con taquipnea (↑ de 50 en un niño ↓ de 1 año y ↑ de 40 en un niño ↑ de 1 año) y/o cualquier grado de dificultad respiratoria (evidenciado por la utilización de músculos accesorios).

2. Edad menor de seis meses que rechace parcial o totalmente la vía oral.

3. Historia de apnea ó cianosis.

4. Niño de cualquier edad con algún grado de deshidratación.

5. Paciente ↓ de 2 meses, en quien no sea posible la vigilancia por parte de la familia o no pueda asistir a control diario.

6. Enfermedad menos severa, pero en infantes con condiciones que impliquen alto riesgo

ESQUEMA

GRUPO A

GRUPO B

GRUPO C

Expositora:Eliana Saltarín Ramos

IX semestre

ASMA

DEFINICIÓN

Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos que se acentúa en la noche y la madrugada.

EPIDEMIOLOGIA

• Hay alrededor de 300 millones de personas afectadas por asma

• En Colombia, la prevalencia total del asma es del 18,8% en promedio en niños de 1-18 años,

• Bucaramanga y Medellín son las ciudades que presentan las cifras más altas, con el 28,8 y 25,1% respectivamente.

• En barranquilla la prevalencia es de 15,4%

ETIOLOGIA

ambientales

Biológicos y genéticos

Anfitrión predispuesto

Inflamación prolongada y patogénica

Reparación aberrante de los tejidos lesionado

Disfunción pulmonar • HRB• Flujo de

aire disminuido

ETIOLOGIA

GENETICA

• + de 100 locus

• se ha ligado a locus que contienen genes pro inflamatorios y pro alérgicos (alt IL4 cromosoma 5)

• Variaciones en los receptores de medicamentos para el asma (polimorfismo en el receptor b2 adrenergico)

• Otros: ADAM-33• Gen receptor de prostanoides DP• Genes localizados en el cromosoma 5q 31

DESENCADENANTES DEL ASMA

FISIOPATOLOGIA

Factor desencadenante

Los antígenos procesados son presentados por los macrófagos a los L THo

Activación de cell cebadas y macrófagos

liberación de mediadores pro- inflamatorios como leucotrienos, factores quimiotácticos y citocinas

Diferenciación a LTH2

estimula la liberación de mayores cantidades deIl-4 e IL-5, lo cual causa a su vez síntesis de IgE por los linfocitos B y eosinofilia.

FISIOPATOLOGIA

Citoquinas liberadas por los macrofagos

activan las células endoteliales aumentando la expresión de las moléculas de adhesión tal como ICAM 1 y VCAM1.

IL-1, factor de necrosis tumoral alfa, interferón gama

Esto permite la salida de leucocitos a la

mucosa de las vías aéreas

anormalidades en el control autonómico del tono de las vías aéreas, cambios en la función mucociliar y aumento de la respuesta bronquial.

CUADRO CLINICO

Tos seca Sibilancias

Dificultad respiratoria y opresión torácica

Los síntomas

respiratorios

empeoran en la noche

DIAGNOSTICO

Los signos o síntomas que pueden sugerir el dx de asma son:• Niño presenta mas de uno de los siguientes signos:

sibilancia, tos, disnea y/o opresiones toracicas.• Si estos signos son frecuentes y recurrentes ,

empeoran durante la noche y la mañana, son desencadenados por el ejercicio, presencia de animales o cambios de temperatura, polvo y se presenta cuando no hay resfriado

DIAGNOSTICO

• El niño presenta historia familiar de enfermedades atópicas

• El niño presenta sibilancias difusas a la auscultación pulmonar y mejora con broncodilatadores.

DIAGNOSTICO

Guilbert TW y Cols.

• Uno de los padres tiene dx de asma• Lactante don dx de dermatitis

atópica• Sensibilización a inhalantes

Criterios mayores

• Alergia alimentaria: leche, huevo

• Sibilancia en ausencia de infecciones en las vías aéreas superiores

• Eosinofilia menor de 4%

Criterios menores

OTRAS PRUEBAS

ESPIROMETRIA

Pctes mayores de 6 años con sospecha de asma y posteriormente cada añoNormal no descarta asmaPedir curva pre y post broncodilatador, normal pero mejoria mayor del 12% en VEF1 broncodilatador dx de asma

OTRAS PRUEBAS

TEST DE BRONCOMOTRICIDAD CON EJERCICIO

Pctes son sospecha de asma y espirometria normalInicialmente curva flujo-volumen ejercicio 6millas/h durante 6 min finalizar ejercicio curva flujo-volumen a los 5,10 y 15minCaida del VEF1 mayor de 12% test + prosigue broncodilatador y se hace curva flujo-volumen si el VEF1 aumenta mas del 12%. Dx para asma

OTRAS PRUEBAS

Pruebas de Alergias

ayudan a confirmar el estado alérgico del paciente y a dar un pronóstico, aunque no son necesarias para hacer diagnóstico de asma

OTRAS PRUEBAS

RX de tórax

útil para descartar otras patologías, pues puede ser normal en el paciente con asma

Leve/moderada Grave Muy grave

Disnea frase completa deambula

frases incompletasLactante: llanto corto, dificultad para alimentarse

Frases cortas, gran dificultad para sentarse

Conciencia Normal Normal o excitado Agitación, confusión, somnolencia

FR Normal o aumentada

Aumentada Aumentada

Músculos accesorios

Leve o ninguna retracción

Retracciones acentuadas (subcostal o ECM)

Retracciones intensas

Auscultación

Sibilancia al final de la inspiración

Sibilancias inspiratorias y espiratorios

Murmullo inaudible . Pobre entrada de aire

PFE Mas del 50% 30-50% Menor del 30%

Saturación de O2

Mas del 95% 91-95% Menos del 90%

PaO2 Normal Alrededor del 60 mmhg

Menor de 60 mmhg

Leve/moderada Grave Muy grave

PaCO2 Menos de 40 mmhg

En torno a 40 mmhg

Mayor de 45 mmhg

Edad ↓2 meses 2-12 meses

1-5 años 6-8 años ↑ 8 años

FR ↓ 60 ↓ 50 ↓ 40 ↓ 30 ↓ 20

La presencia de varios parámetros, no necesariamente todos, indica la clasificación

general de la crisis de asma aguda

TRATAMIENTO

• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%• Nebulizaciones con salbutamol : 1gota/2kg – 10gotas/dosis

cada 20 min durante 1 hora, flujo mínimo de oxigeno 6 litros x minuto

• Si la respuesta anterior es incompleta o mala asociar Bromuro de ipatropio 125-250 ug/dosis – 10-20 gotas a cada nebulización por 1 hora

• Introducir prednisona por V.O 1-2 mg/kg/dosis máximo 60 mg

• Buena respuesta, salbutamol por via inhalada 2-3 gotas cada 6 horas por 48 horas y prednisona 1-2mg/kg/dia maximo 60 mg durante 5 días.

ASMA LEVE/MODERADO

TRATAMIENTO

• Oxigenación si la saturación de oxigeno es menor de 95%• Nebulizaciones continuas, flujo de oxigeno de 6 litros por

minuto con fenoterol 1gota/kg/h o salbutamol aereosol 0,15 mg/kg durante la primera hora asociado a bromuro de ipatropio 125-250 ug/dosis – 10-20 gotas

• En la segunda hora introducir prednisona o prednisolona por V.E 1-2 mg/kg/dosis máximo 40 mg

• Rta incompleta: introducir metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis (ataque) seguido de 1mg/kg /dosis cada 6 horas, mantrener las nebulizaciones

• Considerar la hidratacion con suero fisiologico• No mejoria enviar a UCI

ASMA GRAVE

Indicaciones de traslado de paciente asmático con crisis aguda

a UCI pediátrica

• Empeoramiento de la obstrucción• Incapacidad de hablar• Sensorio alterado falta de atención, confusión o somnolencia• Ausencia del murmullo vesicular a pesar del esfuerzo

respiratorio• Acidez láctica no resuelta o empeorando• Elevación progresiva de la PaCO2 con empeoramiento de la

disnea• Disminución progresiva de los valores de saturación de O2• Signo de fatiga de los músculos respiratorios• Respiración paradójica con alternancia toracoabdominal

TRATAMIENTO

• Terbutalina subcutánea 0,01 mg/kg (max 0,4mg/dosis)• Nebulizaciones continuas con B2 agonista, con fuente de

oxigeno a 6 litros• metilprednisolona por V.E 2 mg/kg/dosis (ataque) seguido de

1mg/kg /dosis cada 6 horas• Sulfato de magnesio 25-75mg (max 2 g/dosis) en 20-30 min,

control rigurosos de la P.A• Uso de B2 agonista en infusión continua E.V en dosis de

10ug/kg en 15-20 min seguido de dosis de mantenimiento de 0,2 ug/kg/min aumentando si es nece en 0,1 ug/kg/min hasta max 1 ug/kg/min, preparar para translado a UCI

• Considerar hidratación con cristaloides

ASMA MUY GRAVE

bronquiolitis

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