Defectos congnitosSe describe como un defecto congnito toda aquella anormalidad de estructura anatmica visible al examen clnico del recin nacido, o posterior al nacimiento, cuando se hace patente el defecto funcional de un rgano interno afectado anatmicamente, por ejemplo cardiopatas, defectos renales o del sistema excretor, defectos de las vas biliares, de las vas digestivas, etc.Estos defectos pueden ocurrir de forma aislada, o como defectos congnitos mltiples, y la mayora de las veces sus factores causales son interpretados como enfermedades genticas.DEFECTOS CONGNITOS Y MORFOGNESISLos defectos congnitos, en sentido general, ocurren durante la morfognesis, en el periodo embrionario, desde la tercera semana hasta la octava semana con prolongacin hasta la semana 12 del desarrollo, ya que hay estructuras como el cerebro, los dientes, los genitales, los rganos de la audicin y de la visin, y los pliegues de flexin de las manos y pies, que se extienden ms all de las ocho semanas.Hay al menos cuatro tipos de problemas o patognesis que afectan la morfognesis generando los defectos congnitos, ellos son:1. La pobre formacin de un tejido debido a defectos genticos propiamente dichos y que ya han sido estudiados, pero en los cuales la anormalidad gentica afecta a genes involucrados en el desarrollo. Son a estos tipos de defectos congnitos, a los que se les denomina malformacin.2. Efecto de fuerzas inusuales sobre los tejidos genticamente bien formados, a estos defectos congnitos se les denomina deformidad.3. Ruptura de tejidos y red de vasos sanguneos genticamente bien formados y que se conocen como disrupcin.4. Un cuarto tipo de problema de la morfognesis se conoce como displasia y se refiere a la organizacin anormal de las clulas de un tejido. Las displasias tienen un origen gentico.

DESARROLLO EMBRIONARIO DE LAS EXTREMIDADESLos brotes de las extremidades superiores hacen su aparicin en el da 24, de la cuarta semana del desarrollo, a nivel de las somitas cervicales C5 a C8. Cuatro das despus, (da 28) aparece el brote de las extremidades inferiores, a nivel de las somitas lumbares L3 a L5.Estos brotes surgen por el engrosamiento y formacin de una masa de mesnquima nuclear, procedente del mesodermo lateral correspondiente, esta masa celular mesenquimatosa se encuentra cubierta por ectodermo, en el cual se desarrollan cambios con actividad celular inductiva.Para el da 33, se pueden distinguir en las extremidades superiores las placas de las manos, antebrazos y hombros, mientras que en las extremidades inferiores solo se distinguen los brotes en forma de aletas.El da 37, en la placa de las manos se distingue la placa digital que dar origen a los dedos y se observa un incremento en la longitud de las extremidades. En las inferiores se comienzan a distinguir los muslos, las piernas y la placa del pie.Para el da 38, en las extremidades superiores, se hacen visibles los rayos digitales y el engrosamiento radial de la placa digital. Ya para estos das comienza a ocurrir la apoptosis que har posible la independencia de los dedos. En las extremidades inferiores se observa un incremento de longitud y se evidencia perfectamente la placa de los pies.Ya en el da 44, en la placa digital, se observan escotaduras entre los rayos de los dedos, el codo es obvio, mientras que en las extremidades inferiores se evidencian los rayos digitales, pero an no se individualizan.Alrededor del da 47, las extremidades superiores se han alargado, se evidencia perfectamente sus partes anatmicas, incluyendo el progreso de la individualizacin de los dedos, se mantiene el antebrazo en flexin horizontal. Los dedos de los pies (artejos), aun no se encuentran individualizados.En el da 52 se aprecia encorvamiento de las extremidades superiores, ya los dedos estn libres y en sus yemas se aprecian engrosamientos o "pads" tctiles donde se formarn las huellas digitales. Las manos estn ligeramente flexionadas en sus muecas y se proyectan hacia la lnea media corporal, frente a la eminencia cardiaca, pero los dedos de ambas manos no se tocan aun. Por su parte, las extremidades inferiores han crecido, y los pies se aproximan a la lnea media y ya comienzan a individualizarse los artejos.En el da 56 tanto las extremidades superiores como las inferiores estn definitivamente formadas. Las manos entrelazan los dedos en la lnea media y los pies se tambin se tocan en la lnea media.RESUMEN DEL DESARROLLO DE LAS EXTREMIDADES Los esbozos de las extremidades aparecen hacia el final de la cuarta semana como elevaciones leves en la pared corporal ventrolateral. Los esbozos de las extremidades superiores aparecen aproximadamente 2 das antes que las de las extremidades inferiores. Los tejidos de los esbozos de las extremidades derivan de dos fuentes principales: mesodermo y ectodermo. La CEA ejerce una influencia inductora en el mesnquima de la extremidad que promueve el crecimiento y desarrollo de las extremidades. Los esbozos de las extremidades crecen mediante proliferacin del mesnquima en su interior. La apoptosis (muerte celular programada) es un mecanismo importante en el desarrollo de las extremidades, por ejemplo, en la formacin de las hendiduras entre los radios digitales.

Los msculos de las extremidades derivan del mesnquima (clulas precursoras migenas) originario de los somitas. Las clulas formadoras de msculo (mioblastos) forman las masas musculares dorsal y ventral. Los nervios entran en los esbozos de las extremidades despus de la formacin de las masas musculares. La mayora de los vasos sanguneos de los esbozos de las extremidades surgen como esbozos a partir de arterias segmentarias y drenan en las venas cardinales. Al principio, las extremidades en formacin se dirigen hacia abajo, ms adelante en direccin anterior y, por ltimo, rotan sobre sus ejes longitudinales. Las extremidades superiores e inferiores rotan en direcciones opuestas y en grados diferentes. La mayora de las anomalas de las extremidades estn causadas por factores genticos aunque muchos defectos de las extremidades son consecuencia probablemente de una interaccin entre factores genticos y ambientales (herencia multifactorial).Origen embrionario de los tejidos y estructuras componentes de las extremidades Huesos y cartlagos articulares, tendones cpsulas articulares, ligamentos y vasos sanguneos, proceden del mesodermo lateral. Msculos extensores y flexores, de los miotomas diferenciados de las somitas cervicales y lumbares, que llegan al brote de las extremidades por migracin. Melanocitos y clulas Schwann del ectomesnquima de las crestas neurales, en tanto que los nervios son prolongaciones de las neuronas medulares de origen ectodrmico.

Bases moleculares del patrn de formacin La organizacin espacial de la diferenciacin de clulas y de tejidos que tienen lugar en el proceso de la morfognesis de los rganos y finalmente del cuerpo como un todo.Patrn de formacin de las extremidades:En los brotes de las extremidades, una clula puede "conocer" su posicin con respecto a tres ejes:1. Eje longitudinal: Hombro-brazo-antebrazo-mueca-mano.Cadera-muslo-pierna-tobillo-pie.2. Eje crneo caudal: Orientacin del primer dgito (craneal) y del quinto dgito (caudal).3. Eje dorsoventral: Extensin (dorsal); flexin (ventral).La condensacin mesodrmica nuclear, adquiere capacidad de formacin de extremidades, en respuesta a seales mediadas por el factor de crecimiento de insulina I (IGF-I) y por la insulina.Este fenmeno molecular determina la aparicin de una organizacin celular de induccin en la regin apical del ectodermo, que cubre al brote y que recibe el nombre de cresta ectodrmica apical (AER). Por otra parte, se forman los factores de crecimiento fibroblstico (FGFs), en especial el FGF-8, sintetizado en estas propias clulas en va de diferenciacin y que definen subgrupos celulares, que se hacen competentes para formar una regin denominada zona de actividad de polarizacin (ZPA) de las extremidades superiores e inferiores respectivamente, cuya funcin es la de definir la orientacin cfalo caudal.A su vez AER produce nuevos FGFs tales como los FGF1, FGF2, FGF 4 y FGF 8, que tienen dos funciones: mantener el crecimiento y establecer el eje prximo-distal.Las funciones de cada uno de los FGFs y de sus receptores, est comenzando a comprenderse.Otros productos proteicos involucrados son los genes HOX (9 al 13) del grupo D.El HOX D 13, tiene su accin en manos y dedos (metacarpos y falanges), pero a su vez los metacapianos y la falanges solo se forman normalmente si, adems, estn presentes las protenas de los genes HOX D12 , 11, 10 y 9. En la formacin de la fila distal de los huesos del carpo actan los productos proteicos de los genes HOX 9 al 12, el cbito, el radio y la fila proximal del carpo se forman bajo la accin de los productos proteicos de los genes HOX D 11, 10 y 9, el hmero por las protenas de los genes HOX D 10 y 9 y finalmente la escpula se forma por la accin de la protena expresada por el gen HOX D 9.Experimentos relacionados con la formacin del eje crneo-caudal o cfalo-caudal han evidenciado que ste se determina por la accin de morfgenos, entre los que se encuentra el cido retinico (vitamina A). Estos morfgenos difunden para formar un gradiente que determinar la posicin de cada dgito. Una alta concentracin de morfgeno, inducira la formacin del quinto dedo y la disminucin gradual de concentracin, los dedos cuarto, tercero, segundo y primero, es decir una direccin de gradientes de mayor a menor en el sentido caudal-ceflico.El desarrollo seo comienza en el da 33 por un mesnquima precursor, a partir del cual comienza a ocurrir la condrificacin, unos das ms tarde (el da 40 del desarrollo) ya comienza la osteognesis propiamente dicha.ETIOLOGA AMBIENTAL DE DEFECTOS CONGENITOSLa cantidad de procesos moleculares y celulares, su organizacin y regulacin temporal, puede verse alterada por la accin de agentes extraos, que pueden producir reacciones celulares incomunes o gradientes de sustancias, que pueden modificar la accin especfica de morfgenos y como consecuencia, provocar defectos de diferentes grados de severidad en el desarrollo embriofetal, aun cuando la estructura y funcin del genoma recin formado, se encuentre intacto, como para lograr una anatoma y funcin bioqumica y fisiolgica normal en el recin nacido.Estas sustancias o agentes extraos, pueden tener diferentes acciones y cuando actan en el periodo comprendido entre la fecundacin y la segunda semana (preimplantacin) de la gestacin, pueden ocurrir dos opciones: eliminacin del cigoto antes de que la mujer incluso advierta su embarazo, o un grado de afectacin celular tal, que conlleve a la prdida de clulas que comienzan a producirse a partir de los primeros periodos post fecundacin (segmentacin), en cuyo caso, generalmente no tiene lugar ningn efecto.En este periodo la prdida de algunas clulas no tiene implicaciones en el futuro desarrollo embriofetal, ya que an no hay una diferenciacin celular especfica.Entre la tercera y octava semanas del desarrollo, e incluso para algunos rganos hasta la semana 12, en que se completa la organognesis, la accin de agentes extraos o sustancias en este periodo de la gestacin, pueden interferir con los procesos celulares de proliferacin, crecimiento migracin o apoptosis, modificando sustancialmente los procesos de induccin y diferenciacin. Las anormalidades generadas sern defectos congnitos mayores y menores dando lugar en ocasiones a defectos congtnitos mltiples.El efecto de un agente que tiene acciones desfavorables como teratgeno, se expresa en un amplio espectro que se debe a:1. La dosis del agente y el tiempo de exposicin al mismo,2. Las semanas de gestacin en el momento de la exposicin,3. La susceptibilidad de la madre y del producto al agente debido a variaciones genticas y metablicas,4. Interaccin con otros factores ambientales.

Agentes teratgenos exgenosLos agentes teratgenos con estas caractersticas se clasifican atendiendo a su naturaleza en: Biolgicos. Qumicos. Fsicos.Biolgicos: Son agentes infecciosos que atacan al producto embriofetal en el tero, provoca inflamacin de tejidos en diferentes grados de desarrollo y ocasiona en muchas ocasiones, muerte celular no programada, la patognesis de la mayora de sus efectos, si no todos se deben a disrupcin de los tejidos formados en el momento de su aparicin.Estos agentes incluyen:Virus y dentro de este grupo los ms frecuentes son el virus de la rubola, el citomegalovisus, poliovirus, herpes simples, varicela zoster, SIDA, entre otros muchos.Los efectos de estos agentes son muy similares: microcefalia calcificaciones cerebrales, convulsiones, dficit auditivo y visual (diversos grados de afectacin ocular), prematuridad, crecimiento intrauterino retardado.Bacterias, en este grupo la sfilis, micoplasma, listeriosis, etc.Parsitos, Aunque se conocen varios parsitos que cruzan la barrera placentaria solamente se conoce que infecte al feto el toxoplasma, que produce sntomas similares a los que ocasionan los agentes virales, en especial coriorretinitis.Qumicos. Los agentes qumicos son un grupo importante de sustancias con efecto teratognico pero para su anlisis pueden agruparse en tres clases:Qumicos ambientales, en los que se destacan aquellos que contaminan el ambiente como los componentes mercuriales, pesticidas.Las drogas no prescriptivas, como el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas como la cocaina, mariguana, opiacios y frmacos comunes, no prescriptos como los salicilatos, la talidomida, etc.Drogas prescriptas, como agentes anticancergenos, anticuagulantes, antibiticos aminoglicsidos (estreptomicina, gentamicina), anticonvulsivantes como trimetadiona, fenoteina, barbitricos, entre los ms importantes, el cido retinoco, entre otros muchos.Los agentes qumicos interfieren la accin de procesos moleculares impidiendo el desarrollo de los mecanismos celulares ya explicados.Fsicos. Las radiaciones ionizantes son el ejemplo ms conocido. Los estudios realizados al exponer animales a altos niveles de radiaciones de este tipo, han sugerido que solamente dosis de energa tan altas como 200 rads tiene la capacidad de producir crecimiento intrauterino retardado, daos del SNC incluyendo microcefalia, y defectos oculares.El periodo de mayor sensibilidad est alrededor de la segunda y quinta semanas despus de la concepcin. Los altos niveles de radiaciones se presentan en tratamientos especficos, no as para exmenes radiolgicos incluso del tipo de las pielografias renales, sin embargo todo tipo de estudio que implique radiaciones debe evitarse durante el embarazo o al menos analizarse riesgo contra beneficio. Por otra parte, las radiaciones ionizantes, adems del riesgo como teratgenos tienen riesgos como agentes mutagnicos y cancergenos.El otro agente fsico que puede tener accin como teratgeno es el calor. Las altas temperaturas afectan el desarrollo del SNC tales como defectos de migracin y de cierre del tubo neural. Los baos de sauna, los trabajos en los que la mujer embarazada tenga que exponerse a altas temperaturas muchas horas al da, o incluso eventos febriles (temperaturas superiores a 1.5 grados por encima de la temperatura habitual) son factores de riesgo.Los teratgenos caracterizados como tales, cuando actan en el primer trimestre de la gestacin, ocasionan defectos mltiples especficos que permiten ser reconocidos por su expresin desde el punto de vista mdico como sndromes tales como fetal por rubola, por alcoholismo, por efectos del calor etc.DEFECTOS CONGNITOS DE LAS EXTREMIDADESLa etiologa de los defectos congnitos de las extremidades como para cualquier otro tipo de defecto congnito, puede ser gentica o ambiental (teratgenos). Los defectos genticos a su vez, pueden ser monognicos, cromosmicos o multifactoriales, mientras los ambientales pueden ser por el efecto teratognico de medicamentos (como la talidomida), drogas, fsicos como el calor y biolgicos por inflamacin de clulas o tejidos en fase de diferenciacin.Tambin, hay que tener en cuenta defectos congnitos uterinos maternos que impidan el movimiento fetal y esto determine compromiso sanguneo, que afecte el desarrollo de los vasos sanguneos transitorios para la formacin de una parte de la extremidad, o como elemento disruptivo por disminucin del flujo sanguneo, comprometiendo el riego sanguneo de una parte de la extremidad atrapada mecnicamente por el defecto uterino en cuestin.Se ha propuesto una clasificacin atendiendo al tipo de defecto: Defectos por reduccin de extremidades, como la amelia y las meromelias, las oligodactilias. Defectos por duplicacin, que da lugar a las polidactilias. Defectos por deficiencia de muerte celular programada, como las sindactilias. Defectos que originan gigantismos parciales de las extremidades, o de partes de ellas. Defectos que originan acortamiento simtrico de las cuatro extremidades, como las displasias seas.

Ejemplos:BRAQUIDACTILIAEl acortamiento de los dedos (de la mano o del pie) es consecuencia de la reduccin de longitud de las falanges. Esta anomala suele heredarse con patrn dominante y a menudo se asocia a estatura baja.POLIDACTILIAEl trmino dedos supernumerarios se refiere a la presencia de un nmero mayor de dedos de lo habitual en la mano o el pie.Es frecuente que el dedo adicional no est formado al completo y carezca de desarrollo muscular. Si afecta a la mano, el dedo adicional suele ser medial o lateral ms que central. En el pie, el dedo adicional suele ser lateral. La polidactilia se hereda con patrn dominante.SlNDACTILIALa sindactilia es la anomala ms frecuente de la mano o el pie. La sindactilia cutnea (una membrana simple entre los dedos) es la anomala ms frecuente de las extremidades. Es ms frecuente en el pie que en la mano (vase figura 16-14C y D). La sindactilia cutnea se debe a un fallo de involucin de las membranas entre dos o ms dedos. La sindactilia sea (fusin de los huesos o s/nostos/s) aparece cuando no se forman las hendiduras entre los radios digitales y, por tanto, los dedos no se separan. La sindactilia es ms frecuente entre el tercer y el cuarto dedo de la mano y entre el segundo y el tercero del pie. Tiene una herencia dominante simple o recesiva simple. Se ha detectado un caso de sinpolidactilia (sindactilia y polidactilia) causado por mutaciones en la regin NH2-terminal no de enlace al ADN del gen HoxD13.

Algunas anormalidades del desarrollo que pueden producir estos defectos: Detencin del desarrollo (falla en los componentes) Fallas en la diferenciacin de componentes primordiales. Duplicacin de componentes. Sobrecrecimiento. Hipoplasia (poco desarrollo). Anormalidades de la apoptosis celular. Defectos focales (por disrrupcin). Anormalidades generales del esqueleto por displasias, como ocurren en la osteognesis imperfecta y otros trastornos genticos que afectan el desarrollo seo incluyendo errores congnitos del metabolismo de tipo lisosomal.DEFECTOS CONGNITOS DEBIDOS A FUERZAS MECNICASEl trmino deformacin indica moldeado anormal de una parte anatmica, determinada por fuerzas mecnicas inusuales.La deformidad se reconoce por perdida de la simetra de la alineacin, posicin anormal o configuracin distorsionada, cuando ocurre depus de la organognisis, no presenta defecto tisular subyacente. Los tejidos genticamente anormales, sin embargo, son ms susceptibles a deformacin.Cuando las deformidades ocurren en etapas fetales del tercer trimestre, son usualmente reversibles y la magnitud del defecto ocasionado depender de la intensidad de la fuerza y del tiempo en que sta se mantuvo.Ejemplo:PIE ZAMBO CONGNITOToda deformidad del pie que afecte al astrgalo (hueso del tobillo) se denomina talipes o pie zambo. El tipo ms frecuente es el pie equino varo. El pie zambo es una anomala relativamente frecuente que afecta aproximadamente a 1 de cada 1000 nacidos. Se caracteriza por una posicin anormal del pie que impide el apoyo en carga. La planta del pie est girada en direccin medial y el pie est invertido. El pie zambo es bilateral en el 50% de los casos aproximadamente y es el doble de frecuente en el sexo masculino. Se desconoce su causa. Aunque se cree que el pie zambo est causado por una posicin anormal o restriccin del movimiento de las extremidades inferiores del feto dentro del tero pero no est demostrado. Parece que el pie zambo tiene un patrn hereditario multifactorial. Por esto, toda postura intrauterina que provoque una posicin anormal de los pies puede causar pies zambos si el feto presenta una predisposicin gentica para esta deformidad.Generalmente las deformidades se producen por fuerzas extrnsecas sobre el feto como: Presin por gemelar. Presin por anomalas uterinas. Compresin por disminucin del lquido amnitico.Existen tambin factores intrnsecos que no corresponden analizar en este material como anormalidades neurolgicas o renales.DEFECTOS CONGNITOS DEBIDO A DISRUPCIONESEste fenmeno de disrupcin es el resultado de un proceso disruptivo que altera estructuras ya formadas. Se describen un amplio rango de alteraciones de este tipo, que en sentido general abarcan: alteraciones de forma y configuracin, divisin de partes usualmente no divididas, fusin de partes usualmente no fusionadas y prdidas de partes previamente presentes.Las causas de disrupciones son usualmente ambientales y pueden dar lugar a prdida, genticamente programada, de suplemento sanguneo.Los agentes disruptivos incluyen estrs mecnico severo y se agrupan en: Bandas amniticas. Infecciones virales intrauterinas. Isquemia de cualquier causa.