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Boletín
Año I. Vol. 1 No. 6 Noviembre-Diciembre 2016 ISSN EN TRÁMITE
Sociedad Mexicana de Anestesiología en Trauma, A.C.
CONTENIDO
Editorial
Consideraciones anestésicas del paciente obeso contrauma. Dr. Jaime Rivera Flores, Dr. Jaime VázquezTorres, Dr. José Fernando Fernández López
Normas para los autores
Índice
PÁGINA
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CONTENT PAGEEditorial 4
Anesthetic considerations in obese patients after trauma 9
Guidelines for autor 16
CONSEJO DIRECTIVO 2016-2018PRESIDENTE
DR. JAIME VÁZQUEZ TORRES
VICEPRESIDENTEDR. JOSÉ F. FERNÁNDEZ LÓPEZ
SECRETARIODRA. MARÍA E. LAUNIZAR GARCÍA
SECRETARIO SUPLENTEDRA. LESLIAN J. MEJÍA GÓMEZ
TESORERODRA. ANA MA. DOMÍNGUEZ CRUZ
PROTESORERODR. MIGUEL Á. GARCÍA LARA
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA(ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN)
COORDINADORDR. ALEJANDRO L. MARÍN GONZÁLEZ
COORDINADOR SUPLENTEDR. MOISÉS MANCINI GARCÍA
COMITÉS ESPECIALESADMISIÓN
DRA. PAULINA ESPITIA HUERTER'ODR. ARTURO ZARAGOZA GALVÁN
PTCDRA. MARÍA E. LAUNIZAR GARCÍA
DRA. ARIZBE RIVERA ORDÓÑEZDRA. MA. DE L. VALLEJO VILLALOBOS
DIFUSIÓNDR. JOSÉ A. AGUILAR RAMÓN
DR. ROSEMBERG ALBORES FIGUEROADR. SALVADOR CASTILLO
DRA. YOLANDA M. MARTÍNEZ B.DR. MARIO MARTÍNEZ NAVA
DR. VICENTE MARTÍNEZ ROSETEDR. FILIBERTO MARTÍNEZ GONZÁLEZ
DR. JOSÉ L. MARTÍNEZ RODRÍGUEZDRA. GLORIA MOLINA RODRÍGUEZ
DR. LUIS MOTTA AMÉZQUITADR. JORGE A. NAVA LÓPEZ
DRA. CLARA NÚÑEZ IÑÍGUEZDR. LEANDRO GONZÁLEZ V.
HONOR Y JUSTICIADR. FERNANDO LEAL LEAL
DRA. MARÍA C. SERRATOS VÁZQUEZ
ÉTICADR. RUBÉN OMAR TAFOYA OLIVOS
CONSENSOS, GUÍAS, ALGORITMOSDR. JESÚS OJINO SOSA GARCÍA
ENLACES NACIONALES EINTERNACIONALES
ACAD. DR. JAIME RIVERA FLORESDR. JAIME VÁZQUEZ TORRES
PREHOSPITALARIODR. GERARDO J. ILLESCAS FERNÁNDEZ
SOCIOCULTURALDRA. MARÍA E. PINTO SEGURA
DRA. MARÍA ISABEL LUNA PALMILLA
PÁGINA WEB, REDES SOCIALESY BOLETÍN
ACAD. DR. JAIME RIVERA FLORES
CONSEJO CONSULTIVOACAD. DR. JAIME RIVERA FLORES
COMITÉ EDITORIAL
Editor
Acad. Dr. Jaime Rivera Flores
Revisores Nacionales
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Dra. Susana Cervantes Ceballos Dra. Marisela Correa Valdéz Dra.Ana Ma. Domínguez Cruz
Dra. Paulina Espitia Huerter’O Dr. José F. Fernández López Dr. Miguel Á. García Lara
Dr. Leandro González Villanueva Dra. Clara L. Gutiérrez Porras Dr. Saúl Hernández García
Dra. María E. Launizar García Dra. Leticia Leal Gudiño Dr. Moisés Mancini García
Dr.Alejandro L. Marín González Dra.Yolanda M. Martínez Barragán Dr. Filiberto Martínez González
Dr. José L. Martínez Rodríguez Dra. Leslián J. Mejía Gómez Dra. Gloria Molina Rodríguez
Dra. Minerva Moreno Ángeles Dra. Clara Núñez Íñiguez Dr. Joel Ortega Salas
Dra. Ana A. Peña Riverón
Dra.Arizbe Rivera Ordóñez Dra. María C. Serratos Vázquez Dr. Jesús O. Sosa García
Dr. Rubén O. Tafoya Olivos Dr. David Unzueta Navarro Dra. María M. Tun Martin
Dra. Emma G. Urías Romo de Vivar Dra. María de L. Vallejo Villalobos Dr. Jaime Vázquez Torres
Dr. José G. Velazco Gonzélez Dra. Gabriel J. Vidaña Martínez Dr. Juan S. Vilchis Rentería
Revisores Internacionales
Dr. BecketArgüello (Nic.) Carlos Campos M.D. (USA) Dr. Samuel Galvagno (USA)
Dr.Aurelio Rodríguez (USA) Manuel Lorenzo MD (USA) María Fernanda Rojas (Col.)
Tanya Zachirson (USA)
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la Sociedad Mexicana de Anestesiología en Trauma, A.C. (SOMAT), con domicilio en Fortunato Zuazua 48-106 Col. San
Juan Tlihuaca. Del. Azcapotzalco C.P. 02400, Tel. 67983227, www.somat.org.mx, [email protected]
Editor responsable: Dr. Jaime Rivera Flores
Reserva de Derechos al Uso Exclusivo: 04-2017-110613014600-203, ISSN en trámite otorgado por el Ins"tuto Nacional
de Derecho de Autor. Responsable de la úl"ma actualización de este Número, Unidad de Edición SOMAT, Dr. Jaime
Rivera Flores calle Fortunato Zuazua 48-106 Col. San Juan Tlihuaca. Del Azcapotzalco C.P. 02400 Fecha de úl"ma
modificación 12 de marzo de 2018.
SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA ENTRAUMA, A.C.
EDITORIAL
El paciente obeso conlleva a diferentes dificultades para su manejo inicial en trauma, como el anestésico-quirúrgico.
La energía ciné"ca es diferente a la de un paciente sin sobrepeso, la vía aérea puede dificultarse ante una situación de emergencia, al no poder
manipularse la columna cervical, el considerarlo como estómago lleno debido al retraso del vaciamiento gástrico que "ene, la dificultad para
poder ven"larlo, así como la rápida presentación de hipoxia por la disminución de la capacidad funcional residual que "enen.
Además de que varios presenta patologías agregadas, como un síndrome metabólico, alteraciones cardiovasculares, ven"latorias,
osteomusculares.
DR. JAIME VÁZQUEZ TORRES
ANESTESIÓLOGO
HTVFN IMSS
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SOCIEDAD MEXICANA DE ANESTESIOLOGÍA ENTRAUMA, A.C.
EDITORIAL
The obese pa"ent leads to different difficul"es for their ini"al management in trauma, such as anesthe"c-surgical.
The kine"c energy is different to that of a pa"ent without overweight, the airway can be difficult in an emergency situa"on, because the
cervical spine can't be manipulated, considering it as a full stomach due to the delay of the gastric emptying, the difficulty to be able to ven"late
it, as well as the rapid presenta"on of hypoxia due to the decrease in residual func"onal capacity that they have.
In addi"on to that several presents aggregate pathologies, such as a metabolic syndrome, cardiovascular, ven"latory, osteomuscular
altera"ons.
JDR. JAIME VÁZQUEZ TORRES
ANESTESIÓLOGO
HTVFN IMSS
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS DELPACIENTE OBESO CON TRAUMA
Resumen. El paciente con sobrepeso o con obesidad presenta
varios factores que influyen en manejo anestésico quirúrgico;
así como las complicaciones que pueda presentar.
La poca movilidad que "enen, la hipoven"lación, y otras
alteraciones hacen que tenga suscep"bilidad a presentar
infecciones, trombosis venosa profunda.
La vía aérea puede dificultarse al no poder manipularse la
columna cervical, así como presentar broncoaspiración debido
a ser considerados estómago por retraso del vaciamiento
gástrico.
Las dosis de fármacos anestésicos deben "tularse de acuerdo al
peso ideal, mantener una buena oxigenación y tener un
despertar tranquilo.
Ante una anestesia regional emplear el ultrasonido para tener
una mejor eficacia del mismo.
Palabras clave. Trauma, obesidad, sobrepeso, vía aérea, índice
de masa corporal.
Summary. The overweight or obese pa"ent has several factors
that influence surgical anesthe"c management; as well as the
complica"ons that may arise.
The low mobility they have, hypoven"la"on, and other
altera"ons make them suscep"ble to infec"ons, deep vein
thrombosis.
The airway can be difficult due to the inability to manipulate the
cervical spine, as well as presen"ng bronchoaspira"on due to
being considered a full stomach due to delayed gastric
emptying.
The doses of anesthe"c drugs should be "trated according to
the ideal weight, maintain a good oxygena"on and have a calm
awakening.
U inse ultrasound regional anesthesia to have a be& er efficacy.
Keywords. Trauma, obesity, overweight, airway, body mass
index.
I. Trauma y obesidad.Coexiste relación entre la obesidad y una alta tasa de
lesiones, tanto en adultos como en niños; se asocia la
obesidad a un riesgo doble de lesión por accidentes de
tránsito; sobre el hecho de que los vehículos automotores
están diseñados para un determinado "po de personas de
talla y estatura promedios, y que los cinturones de
seguridad parecen no prevenir lesiones en éste "po de
pacientes.
Los niños obesos no son propiamente contenidos, y
pueden tener un riesgo de lesiones en accidentes
automovilís"cos.1-2
Son factores de riesgo relacionados con los pobres
resultados en trauma y el paciente con obesidad: la edad,
el trauma score, la hiperglicemia.
Los pacientes con sobrepeso "enen una mortalidad
mayor de 36% - 42.1% comparada con los no obesos(25%); no existe diferencia en edad, escala de severidadde lesiones, días de estancia, días con ven"laciónmecánica y complicaciones.La mortalidad es mayor y se presenta en un lapso de"empo menor; la valoración de la Escala de Severidad delTrauma (ISS) no está directamente relacionada con lamortalidad y el IMC (Índice de Masa Corporal).Las lesiones intracraneales son las principales causas demortalidad por contusión cerrada, aunque son raras.2-4
Los cambios anatómicos y fisiológicos pueden interferircon la respuesta a la lesión. Las comorbilidadesintervienen en el manejo agudo y la evolución de laslesiones traumá"cas; así como en el anestésico.Pueden haber una larga estadía hospitalaria; mayorincidencia de complicaciones cardiovasculares,tromboembólicas, respiratorias, metabólicas, infecciosas,inmunológicas, renales.3-7
La hipótesis “efecto almohada” en trauma"smos porautomóviles, es proporcionar mayor protección a losórganos intraabdominales (hígado) por el contenido detejido graso, reduciendo la incidencia y gravedad delesiones abdominales. Se ha observado que este efectoprotege a los pacientes con sobrepeso, pero no a losobesos. En pacientes con esteatosis hepá"ca del obeso,influye en una mayor incidencia de lesión hepá"ca a pesardel “efecto protector”.La respuesta metabólica en sí aumentada en el pacienteobeso (Síndrome Metabólico, excesivo tejido grasoalrededor del abdomen, dislipidemia aterogénica,hipertensión arterial, resistencia a la insulina ointolerancia a la glucosa, estado protrombó"co, estado
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Dr. Jaime Rivera Flores
Miembro de Número Academia Mexicana de Cirugía
Consejo Consul"vo Sociedad Mexicana de Anestesiología en Trauma,
A.C.
Miembro Del Comité De Trauma Y Reanimación De La Confederación
La"noamericana De Sociedades De Anestesia (CLASA)
Coordinador Primary Trauma Care México (PTC)
Dr. Jaime Vázquez Torres
Presidente Sociedad Mexicana de Anestesiología en Trauma
Instructor PTC México
Presidente Electo Colegio Mexicano De Anestesiología, A.C.
Dr. José Fernando Fernández López
Vicepresidente Sociedad Mexicana de Anestesiología en Trauma, A.C.
Instructor PTC México
Jefe Anestesiología. Hospital Cruz Roja Mexicana (Polanco)
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS DELPACIENTE OBESO CON TRAUMA
proinflamatorio); trasciende en la respuesta metabólicaal trauma exagerándola y produciendo mayorescomplicaciones.8-9
La hiperglicemia media en el estado metabólicoper ioperator io del trauma y de la respuestaneuroendocrina. La resistencia aguda a la insulina delobeso favorece la hiperglicemia, implicada conresultados pobres en pacientes crí"cos y postoperados.Niveles altos de glucosa en el perioperatorio sonpredictores de infección. Las lesiones traumá"castrastornan la homeostasis con una respuesta excedidaautonómica y de citoquinas. Pacientes con valoresmayores de 200 mg/dL de glucosa, "enen una altaincidencia de ingresos en la unidad de medicina crí"ca,a s í c o m o m ay o r e s t a n c i a i n t ra h o s p i t a l a r i a ,independiente de la escala de severidad de lesiones.Deben mantenerse los niveles de glucosa en menos de180 mg/dL; por medio de la administración de insulina.Los obesos trauma"zados movilizan rela"vamente másproteínas y menos grasas comparadas a los no obesos. Unrela"vo bloqueo en la lipólisis y la oxidación de grasas sepresenta en los obesos con trauma que resulta en el usopreferencial de proteínas y carbohidratos. Uno de losfactores dominantes en la fase catabólica es la liberaciónincrementada de ácidos grasos libres durante la lipólisisaumentada.6-9
La inmovilidad puede desencadenar hipercoagulopa!a ysecundar iamente tromboembol i smo venoso,potenciales émbolos pulmonares; por lo que deben estarbajo un régimen de an"coagulación (una dosis de 40 mgde enoxoparina cada 12 horas, compresión secuencial deextremidades inferiores y deambulación temprana si esposible).El manejo inicial del paciente con trauma es el mismo enel paciente obeso que en el no obeso:10-17
A: control de la vía aérea y estabilización de la columnavertebral cervical, ante una emergencia puede ser másdi+ cil que en otras situaciones, requiriéndose de personalcapacitado y experimentado. Se sugiere realizarlo en unaunidad hospitalaria; contando con otros aditamentos encaso de no poderse intubar (supragló"cos), medidasquirúrgicas (crico"roidotomía y traqueostomía).B: la ven"lación en el paciente obeso puede ser di+ cil sino se cuenta con mascarillas faciales adecuadas; se hanusado mascarillas laríngeas para ven"lar al pacienteprevio a la intubación.C: la colocación de vías venosas periféricas yposteriormente centrales y arterial son di+ ciles de
acceder y se sugiere en caso de contar con un ultrasonidopara su colocación el control de la circulación. Ensituaciones de emergencia aún sin este equipo debenbuscarse las vías periféricas.La diabetes y la hipertensión pueden afectar la respuestacirculatoria, así como la perfusión necesaria de lavasculatura.Los pacientes obesos trauma"zados presentanprolongada acidosis metabólica al recibir similaresvolúmenes y atención en resucitación.Hay disfunción ventricular sistólica y diastólica izquierda ydiastól ica ventr icu lar derecha y s índrome decardiomiopa!a; que pueden aumentar la dificultad deresucitación; también se ha observado un índice cardiacobajo y una oxigenación "sular reducida. Coexiste unretorno lento del déficit de base a los normales en las 24horas posteriores al trauma"smo.11-14
El diagnós"co puede ser di+ cil o retrasado en lospacientes, por la poca fiabilidad del examen + sico, errorde diagnós"co por ultrasonogra + a o falta dedisponibilidad de tomogra+ a computarizada o resonanciamagné"ca en centros no preparados para la imagen deforma ru"naria de obesos mórbidos.
I. C o n t r o l d e l a v í a a é r e a y v e n !l a c i ó nperioperatorias.
Para el manejo de la vía aérea se necesitan varias medidasa considerar, además de la evaluación preanestésica ybuscar factores que impliquen una vía aérea di+ cil.En casos cuando se requiera controlar la vía aérea deforma inmediata (de urgencia) y que deba realizarse coninducción / intubación de secuencia rápida (ISR), y al nohaber contraindicación se colocarán almohadillas debajodel tórax superior elevando la cabeza y el cuello delpaciente, otras medidas son colocarlo en posición deTrendelemburg inverso o sentados; consiguiendo mejorarla ven"lación y permi"endo una mejor laringoscopía;debe emplearse un mango de laringoscopio corto. Lospacientes con sobrepeso u obesidad son más di+ ciles deintubar en la posición de olfateo. Existen almohadaspremanufacturadas, que durante la cirugía se puedendesinflar, dejando al paciente en decúbito dorsal.12-13
La preoxigenación por más de 3-5 minutos con mascarillafacial incrementa la tolerancia a la apnea y el "empo dedesarrollo de atelectasias pulmonares, que puedetambién ser evitado con maniobras de reclutamientoalveolar (presión inspiratoria a 55 cmH O por 10 segundos2
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CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS DELPACIENTE OBESO CON TRAUMA
seguida inmediatamente por PEEP de 10 cmH O).2 13-15
I. Manejo anestésico.Habitualmente éstos pacientes no deben sedarse, debidoa que pueden potencializar las alteraciones respiratoriaspropias de la obesidad o secundarias al trauma, tantopara medicación preanestésica (aliviar la ansiedad),cómo en anestesia regional.El manejo anestésico no varía del no obeso; en traumacerrado es preferible la anestesia general balanceada conintubación o inducción de secuencia rápida (Figura 1), asícomo en pacientes en estado de choque hemorrágico. Entrauma de extremidades la anestesia regional es segura,aunque en algunos casos y dependiendo de la habilidaddel anestesiólogo, se han aplicado bloqueos de nerviosperiféricos en pacientes en estado de choque, aunados almanejo de la vía aérea.Las dosis de fármacos varían por los altos volúmenes dedistribución; porque se encuentra modificada lafarmacología (farmacociné"ca y farmacodinamia).Debido a las comorbilidades que puede exis"r, disminuyeel margen de seguridad de los anestésicos; donde dosismayores pueden incrementar la frecuencia decomplicaciones perioperatorias.Los factores que afectan la farmacociné"ca yfarmacodinamia en obesos mórbidos son incremento delgasto cardiaco, peso y grasa corporales, y el volumen delíquido extracelular.15-17
Al estar incrementado el gasto cardiaco, debenadministrarse altas dosis de fármacos para mantener lasmismas concentraciones pico en plasma. Está modificadala distribución de las drogas y dilución en el primerm i n u t o d e a d m i n i s t ra c i ó n . L o s m o d e l o s d ecompar"mento mamilar asumen que las drogas en elcompar"mento central se mezclan y que declinan acordea la función de disposición mul"exponencial.Se aumenta el aclaramiento no lineal con el pesocorporal. No hay impacto clínico caracterís"co en larecaptación de los anestésicos inhalados (isofluorano,sevofluorano y desfluorano).El peso corporal acrecentado establece el mantenimientode dosis estableciendo la dosis de carga e inducción. Ladosis de bloqueadores neuromusculares por pesocorporal deriva en prolongación del efecto.El tejido graso aumentado es pobremente perfundido, elflujo sanguíneo es el 2% del gasto cardiaco. La bajaperfusión de grasa puede expresar porque el volumen de
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distribución de agentes lipo+ licos no aumenta enproporción a la masa grasa incrementada.El contenido de agua del tejido adiposo es extracelular; elvolumen de éste y la relación de volumen de líquidoextracelular a intracelular está aumentado, así como elvolumen de distribución de sustancias hidro+ licas comolos bloqueadores neuromusculares.14-17
I. Bibliogra" a.1) Meroz Y, Gozal Y. Tratamiento del paciente obeso
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Figura 1. Paciente con fractura expuesta, en estado dechoque hipovolémico bajo anestesia general.
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8
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2005;17:413–1914) Fanelli G, Casa" A, Garancini P, Torri G. Nerve
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16) Ingrande J, Brodsky JB, Lemmens HJM. Regionalanesthesia and obesity. Curr Opinion Anaesthesiol
2009;22:683–86
ANESTHETIC CONSIDERATIONS INOBESE PATIENTS AFTER TRAUMA
Dr. Jaime Rivera FloresMiembro de Número Academia Mexicana de CirugíaConsejo Consul"vo Sociedad Mexicana de Anestesiologíaen Trauma, A.C.Miembro Del Comité De Trauma Y Reanimación De LaConfederación La"noamericana De Sociedades DeAnestesia (CLASA)Coordinador Primary Trauma Care México (PTC)Dr. Jaime Vázquez TorresPresidente Sociedad Mexicana de Anestesiología enTraumaInstructor PTC MéxicoPresidente Electo Colegio Mexicano De Anestesiología,A.C.Dr. José Fernando Fernández LópezVicepresidente Sociedad Mexicana de Anestesiología enTrauma, A.C.Instructor PTC México
I. Trauma and obesity.There is a rela"onship between obesity and a high rate ofinjuries, both in adults and children. Obesity is associatedwith a double risk of injury by traffic accidents; it is a factthat automo"ve vehicles are designed for a certain type ofpeople of average size and height, and safety belts do notseem to prevent injuries in these pa"ents.Moreover, obese children are not included and may alsohave risk of injuries in automobile accidents.1-2
Risk factors related to poor results in trauma and obesepa"ents are: age, trauma score, hyperglycemia.Mortality in overweight pa"ents is greater than 36% -42.1% compared to just 25% in non-obese pa"ents; thereis no difference related to age, severity of injuries' scale,days of hospital stay, days with mechanical ven"la"on oreven complica"ons.Mortality is greater and occurs in a shorter period of "me;the assessment of the Trauma Severity Scale (ISS) is notdirectly related to mortality neither BMI (Body MassIndex).Intracranial injuries are among the main causes ofmortality due to closed contusion, although they arerare.2-4
Anatomical and physiological changes can interfere withthe response to the injury. Comorbidi"es intervene in theacute management and evolu"on of trauma"c injuries; aswell as in the anesthe"c.There may be a long hospital stay; higher incidence ofcardiovascular, thromboembolic, respiratory, metabolic,infec"ous, immunological, renal complica"ons.3-7
The "pillow effect" hypothesis in automobile injuries,sustains a greater protec"on to the intra-abdominalorgans (liver) by the content of fa& y "ssue, reducing theincidence and severity of abdominal injuries. It has beenobserved that this effect protects overweight pa"ents,but not obese pa"ents. Nevertheless, hepa"c steatosis inobese pa"ents, influences a higher incidence of liverdamage despite the "protec"ve effect".The increased metabolic response in obese pa"ents(Metabolic Syndrome, excessive fa& y "ssue around theabdomen, atherogenic dyslipidemia, hypertension,insulin resistance or glucose intolerance, prothrombo"cstate, proinflammatory state); transcends the metabolicresponse to trauma by exaggera"ng it and producinggreater complica"ons.8-9
Mean hyperglycemia in periopera"ve metabolic state oftrauma and neuroendocrine response. Acute insulin
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Summary. The overweight or obese pa"ent has several factors
that influence surgical anesthe"c management; as well as the
complica"ons that may arise.
The low mobility they have, hypoven"la"on, and other
altera"ons make them suscep"ble to infec"ons, deep vein
thrombosis.
The airway can be difficult due to the inability to manipulate
the cervical spine, as well as presen"ng bronchoaspira"on due
to being considered a full stomach due to delayed gastric
emptying.
The doses of anesthe"c drugs should be "trated according to
the ideal weight, maintain a good oxygena"on and have a calm
awakening.
U inse ultrasound regional anesthesia to have a be& er
efficacy.
Keywords. Trauma, obesity, overweight, airway, body mass
index.
ANESTHETIC CONSIDERATIONS INOBESE PATIENTS AFTER TRAUMA
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resistance of the obese favors hyperglycemia,implicated with poor results in cri"cal and postopera"vepa"ents. High levels of glucose in the periopera"veperiod are predictors of infec"on. Trauma"c injuriesdisrupt homeostasis with a very high autonomic andcytokine response. Pa"ents with glucose values above200 mg/dL, have a high incidence of admissions inintensive care units, as well as a longer hospital stay,regardless of the injury severity scale. Glucose levelsshould be maintained lower than 180 mg / dL; by meansof insulin administra"on.Trauma"zed obese pa"ents, mobilize rela"vely moreprotein and less fat compared to non-obese people. Arela"ve block in lipolysis and fat oxida"on occurs in theobese with trauma resul"ng in the preferen"al use ofproteins and carbohydrates. One of the dominantfactors in the catabolic phase is the increased release offree fa& y acids during increased lipolysis.6-9
Immobility can trigger hypercoagulopathy andsubsequently venous thromboembolism and poten"alpulmonary emboli; therefore they should be under anan"coagula"on regimen (40 mg of enoxaparin every 12hours, sequen"al compression of lower extremi"es andearly ambula"on if possible).
The ini"al management of trauma pa"ents is the samein obese and non-obese pa"ents :10-17
A: control of airway and stabiliza"on of cervical spine, inan emergency can be more difficult than in othersitua"ons, requiring trained and experiencedpersonnel. It is suggested to perform it in a hospital unit;with other devices in case of difficul"es to intubate( s u p ra g l o - c ) , a n d t a ke s u r g i c a l m e a s u r e s(cricothyroidotomy and tracheostomy).
B: ven"la"on in obese pa"ents can be difficult ifadequate facial masks are not available; laryngeal maskshave been used to ven"late the pa"ent prior tointuba"on.
C: placement of peripheral veins and later central andarterial veins are difficult to access and it is suggested, incase of having an ultrasound, to place the control of thecircula"on. In emergency situa"ons, even without thisequipment, peripheral pathways should be found.
Diabetes and hypertension can affect the circulatoryresponse, as well as the necessary perfusion of thevasculature.
Trauma"zed obese pa"ents have prolonged metabolicacidosis when receiving similar volumes and a& en"on inresuscita"on.
Le' ventricular systolic and diastolic dysfunc"on as well asright ventricular diastolic and cardiomyopathy syndromemay exist and they could increase resuscita"on difficul"es;besides, a low cardiac index and reduced "ssueoxygena"on have also been observed. Twenty four hoursa'er trauma there is a slow return of the base deficit tonormal.11-14
Diagnosis could be hard or delayed in pa"ents, due to theunreliability of the physical examina"on, diagnos"c errorby ultrasonography, or lack of availability of computedtomography or magne"c resonance in centers notprepared for the rou"ne image of morbidly obese pa"ents.
II. Periopera!ve airway and ven!la!on.Several measures need to be considered for airwaymanagement in addi"on to the preanesthe"c evalua"onand search for factors that imply a difficult airway.In cases when immediate (urgent) airway control isrequired with an induc"on/intuba"on of rapid sequence(IIRS) and without contraindica"on; pads will be placedunder the upper thorax raising the head and neck of thepa"ent. Other measures are to place it in reverseTrendelenburg posi"on or si- ng; ge- ng be& er ven"la"onand allowing a be& er laryngoscopy; a short laryngoscopehandle should be used. Overweight or obese pa"ents aremore difficult to intubate in the sniffing posi"on. There arepremanufactured pillows, which could be deflated duringsurgery, leaving the pa"ent in dorsal decubitus.12-13
Pre-oxygena"on for more than 3-5 minutes with face maskincreases the tolerance to apnea and the "me ofdevelopment of pulmonary atelectasis, which can also beavoided with alveolar recruitment maneuvers (inspiratorypressure at 55 cmH O for 10 seconds followed immediately2
by PEEP of 10 cmH O).2 13-15
I .II Anesthe!c management.Usually these pa"ents should not be sedated, because theycould poten"ate the respiratory altera"ons of obesity orsecondary to trauma, both for pre-anesthe"c medica"on(relieving anxiety), and in regional anesthesia.Anesthe"c management does not vary from non-obese; Inclosed trauma, balanced general anesthesia withintuba"on or rapid sequence induc"on is preferable
ANESTHETIC CONSIDERATIONS INOBESE PATIENTS AFTER TRAUMA
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11
(Figure 1), as well as in pa"ents in hemorrhagic shock. Inextremity trauma regional anesthesia is safe, although insome cases and depending on the skill of theanesthesiologist, peripheral nerve blocks have beenapplied in pa"ents in shock, coupled with airwaymanagement.Doses of drugs vary due to high volumes of distribu"on aspharmacology is modified (pharmacokine"cs andpharmacodynamics). Due to the comorbidi"es that mayexist, safety margin of anesthe"cs decreases and higherdoses may increase the frequency of periopera"vecomplica"ons.F a c t o r s t h a t a ff e c t p h a r m a c o k i n e "c s a n dpharmacodynamics in morbidly obese pa"ents are:increased cardiac output, body weight and fat, andextracellular fluid volume.15-17
As cardiac output is increased, high doses of drugs mustbe admin istered to mainta in the same peakconcentra"ons in plasma. Distribu"on of drugs anddilu"on within the first minute of administra"on ismodified. The mammary compartment models assumethat the drugs in the central compartment are mixed andthat they decline according to mul"exponen"aldisposi"on.Non-linear clearance is increased with body weight. Thereis no characteris"c clinical impact in the reuptake ofinhaled anesthe"cs (isoflurane, sevoflurane anddesflurane).Increased body weight establishes dose maintenance byestablishing the loading and induc"on dose. The dose ofneuromuscular blockers per body weight results inprolonga"on of the effect.The increased fat "ssue is poorly perfused, the blood flowis 2% of the cardiac output. The low fat perfusion can beexpressed because the volume of distribu"on of lipophilicagents does not increase in propor"on to the increasedfat mass.Water content in adipose "ssue is extracellular, so, itsvolume, extracellular to intracellular fluid volume ra"oas well as distribu"on volume of hydrophilic substancessuch as neuromuscular blockers, is also increased.14-17
Figure 1. Pa"ent with exposed fracture, in a state ofhypovolemic shock under general anesthesia.
ANESTHETIC CONSIDERATIONSIN OBESE PATIENTS AFTER
12
6) Winfield R, Delano MJ, Lo& enberg L, Cendan JC,Moldawer LL, Maier RV, Cuschieri J Tradi"onal.
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NORMAS PARA LOS AUTORES
El Boletın SOMAT es una publicacion de la SociedadMexicana de Anestesiologıa en Trauma, A.C. digital,bimensual.
Publicara contribuciones de las secciones que abajo seindican escritas en Arial 12 puntos, 1.5 espacio, margenesde 2.5 cm, sin sangrıa ni justi#icacion derecha. Todos losescritos seran evaluados por pares.I. Editoriales. Escrito por el editor o editores invitados.II. Trabajos cientı#icos (investigacion).III. Trabajos de revisionIV. Reporte de casos clınicosV. Perlas en el manejo del paciente con traumaVI. Evaluacion de casosVII. Aspectos legales, eticos-bioeticos, riesgos profesionalesdel profesional de la saludVIII. Historia, arte en la medicinaIX. Polıticas de saludX. Cartas al editor*** Originales en espanol e ingles en el ambito de lasespecialidades medicas (anestesiologıa, medicina crıtica,urgencias medico quirurgicas, trauma y ortopedia, cirugıageneral, rehabilitacion, neurocirugıa, imagenologıa),enfermerıa, medicina prehospitalaria relacionadas almanejo del pacientetraumatizado y/o en estado crıtico en particular y de otrasareas en general.Todos los artıculos deberan contar con una pagina inicial:1. Tıtulo en espanol e ingles
2. Tıtulo breve en espanol e ingles
3. Nombre del autor (es) y cargos institucionales
4. Nombre, adscripcion, telefono, direccion postal, correoelectronico del autor principal y contacto y paracorrespondencia
5. Resumen en espanol e ingles. Maximo media cuartilla.Palabras clave en espanol e ingles (se recomienda revisarDescripcion en Ciencias de la Salud (DECS,http://decs.bus.br/E/homepage.htm) y del MedicalS u b j e c t H e a d i n g s d e l I n d e x M e d i c u s(http://www.nlm.nih.gov/mesh/).
5.1 Trabajos cientı#icos de investigacion. El resumencontara con:* Antecedentes* Material y metodos* Resultados* Conclusiones
5.2 Trabajos de revision / Historia o Arte de laMedicina / Aspectos Legales, E%ticos-Bioeticos, RiesgosProfesionales del Profesional de la Salud.El resumen sera en extenso
5. 3 Casos clınicosEl resumen sera en extenso
6. Desarrollo del trabajo (artıculo)Posterior al resumen y palabras clave:
6.1 Cientı#icos / Investigacion- Introduccion o antecedentes- Material y Metodos- Resultados- Conclusiones- Bibliografıa
6.2 Trabajos de Revision- Cuadro de contenido- Cuerpo del manuscrito:--- Introduccion--- Antecedentes--- Desarrollo del tema- Bibliografıa
6.3 Caso Clınico- Introduccion- Reporte o descripcion del caso- Discusion- Conclusiones- Bibliografıa
6.4 Evaluacion de Casos- Antecedentes- Datos clınicos del paciente- Preguntas diagnostico y manejo- Respuestas- Resumen patologıa , diagnostico y manejo- Bibliografıa
7. Fuentes de #inaciamiento en su caso
8. Posible con#licto de interes de los autores (en sucaso)
9. Bibliografıa.Las referencias de artıculos publicados de revistas, capıtulosde libros y libros completos se referiran deacuerdo al estilo Vancouver (www.icmje.org). 14
NORMAS PARA LOS AUTORES
Se indicara arabigamente y en forma consecutiva deacuerdo a la aparicion en el texto.a) Revistas periodicasKern SE, Xie G, White JL, Egan TD. A response surfaceanalysis of propofol-remifentanyl pharmacodynamicinteraction involunters. Anesthesliology 2004;100;1373-81 Referir el doi
b) Capıtulos de libros.Hoffman BB, Le antagonists. In: The Pharmacological Basisof Therapeutics. 8a Edition. Eds. Gilman AG, Rail TW, NiesAS. New York: Pergamon Press, 1990:229-43
c) Libros completos.Boiselle PM, McLoud TC, Abbot GF. Thoracic imaging: casereview. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2001d) Libros y artıculos en internet. Agregar la fechaconsultada, disponible en http://www..... y el doi...10. Cuadros y #igurasUna por pagina, poniendo pie del cuadro o #igura. Si es dealguna revista o libro poner de donde se tomo y pedir laautorizacion del autor o editorial para publicacion.E n v i a r t o d o s l o s a r t ı c u l o s d i r i g i d o s [email protected] en atencion a Dr. Jaime RiveraFlores Editor del Boletın SOMAT.
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GUIDELINES AUTHORS
SOMAT Newsle& er is a bimonthly digital publica"on of the
Sociedad Mexicana de Anestesiología en Trauma, A.C.
SOMAT Newsle& er accepts the following types of manuscripts, in
Arial font size 12 points, 1.5 spacing and 2.5 cm margins, with no
indenta"on or right jus"fica"on. All manuscripts will be peer
reviewed.
I. Editorials. Wri& en by the editor or guest editors.
II. Scien"fic works (research).
III. Review papers
IV. Clinical cases
V. Pearls in management of pa"ent with trauma
VI. Case evalua"on
VII. Legal, ethical-bioethical aspects, professional risks of the
health professional
VIII. History, art in medicine
IX. Health policies
X. Le& ers to the editor
*** Original texts in Spanish and English in medical special"es
(anesthesiology, cri"cal medicine, medical surgical emergencies,
trauma and orthopedics, general surgery, rehabilita"on,
neurosurgery, imaging), nursing, medicine prehospital care
related to pa"ent management trauma"zed and / or cri"cally ill in
par"cular and of other areas in general.
All manuscripts should have the following sec"ons:
Title page:
1. Original "tle in Spanish and English
2. Running "tle in Spanish and English
3. Authors' name and affilia"on
4. Correspondence author: Name, affilia"on, telephone, postal
address and e-mail.
5. Summary: in Spanish and English. Maximum half page.
Keywords: in Spanish and English (it is recommended to review the
D e s c r i p " o n i n H e a l t h S c i e n c e s ( D E C S ,
h& p://decs.bus.br/E/homepage.htm) and Medical Subject
H e a d i n g s f r o m i n d e x m e d i c u s
( ).h& p://www.nlm.nih.gov/mesh/
Summaries should follow the sequence of the main body of the
text:
5.1. Scien"fic research manuscripts:
* Background
* Material and methods
* Results
* Conclusions
5.2. Review manuscripts / History or Art of the
Medicine / Legal Aspects, Ethics-Bioethics, Professional Risks of the
Health Professional.
Summary should be .in extenso
5.3. Clinical cases
Summary should be .in extenso
6. Manuscript prepara"on
The following requirements should be fulfilled a'er the summary
and keywords:
6.1 Scien"fic / Research papers
- Introduc"on or background
- Material and methods
- Results
- Conclusions
- Bibliography
6.2 Review manuscripts
- Table of contents
- Manuscript:
--- Introduc"on
--- Background
--- Development
- Bibliography
6.3 Clinical Case
- Introduc"on
- Report or descrip"on of the case
- Discussion
- Conclusions
- Bibliography
6.4 Case Evalua"on
- Background
- Clinical data of the pa"ent
- Diagnos"c and management ques"ons
- Answers
- Summary pathology, diagnosis and management
- Bibliography
7. Funding sources and conflict of interest declara"ons.
8. Bibliography
References to ar"cles published in journals, book chapters and
complete books should follow the standards indicated by the
Interna"onal Commi& ee of Medical Journal Editors, Vancouver style
(www.icmje.org), each of them numbered and ordered
sequen"ally as they appear in the text with consecu"ve Arabic
numerals.
Example:
a) Periodical journals
Kern SE, Xie G, White JL, Egan TD. A response surface analysis of
propofol-remifentanyl pharmacodynamics involunters interac"on
Anesthesliology 2004;100;1373-81 Refer the doi
b) Book chapters.
Hoffman BB, Le antagonists. In: The Pharmacological Basis of
Therapeu"cs. 8th Edi"on. Eds. Gilman AG, Rail TW, Nies AS. New
York: Pergamon Press, 1990:229-43
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GUIDELINES AUTHORS
c) Complete books.
Boiselle PM, McLoud TC, Abbot GF. Thoracic imaging: case review
Philadelphia: Elsevier Mosby, 2001
d) Books and ar"cles on the internet:
Kern SE, Xie G, White JL, Egan TD. A response surface analysis of
propofol-remifentanyl pharmacodynamics involunters interac"on
A n e st h e s l i o l o g y 2 0 0 4 ; 1 0 0 ; 1 3 7 3 - 8 . Ava i l a b l e f ro m :
h& p://anesthesiology.pubs.asahq.org/ar"cle.aspx?ar"cleid
=1943590
9. Artwork and figures
One figure per page and with a “descrip"ve legend” for each one is
required. If it was taken from another journal or book, a le& er of
approval for its use must be a& ached.
All submissions should be sent to SOMAT Newsle& er:
[email protected] in a& en"on to Jaime Rivera Flores
MD Editor.
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