boleta de inscripción simposio 40 aniversario

1
___________ a m DATOS Apellidos Dirección Teléfono Estado ac Estud DATOS Nombre d Puesto qu Dirección Teléfono FORMA La cancel Trans N N T C C Cheq Por _____________ de Sírvase c mantener actu PERSONALs: n de correo ele particular: ctual: diante (únicam DE LA ORGde la organiza ue desempeña n de correo ele : A DE PAGO ación del pago sferencia banc Número de cu Número de cu Titular de la cu Cédula Jurídic Concepto: Pro que a nombre favor enviar l_____________ e la carrer completar esto ualizada la ba ES ectrónico: mente con el i ANIZACIÓN ción: a actualmente ectrónico: o de inscripció caria en Banco uenta: 10001uenta cliente: uenta: FUNDE ca: 30061017 oyecto 0784 + de FUNDEVI a boleta de in ______________ Teléfono: 2 E-mail: tecn SIMPOS En el marc a de TecnBOLETA os datos para ase de datos d nforme de ma N A LA QUE e: ón se puede re o Nacional de 0001400779 15100010011 EVI (Fundación 75735 Nombre de la nscripción y el _____________ 2511-8851 Fax nologia.alimento SIO Y CO co del 40 a ología / In DE INSC a asegurar un de profesional N F atrícula) PERTENECE F ealizar por los Costa Rica: 9 1400776 n de la U.C.R. p a persona que l comprobant_____________ x: 2511-4710 o[email protected] ONVIVIO aniversaringeniería d CRIPCIÓN lugar en esta les en Tecnolo Nombre: Fax: Graduado E Fax: s siguientes me para la Investi realiza el pag e de pago a te _____________ O o de AlimenN a actividad y a ogía / Ingenie o edios: igación) go ecnología.alim ______________ tos ayudarnos ería de Alimen Egresado mentos@ucr.a _____________ ntos ac.cr. _

Upload: tatiana-villalobos

Post on 03-Jul-2015

57 views

Category:

Documents


2 download

TRANSCRIPT

Page 1: Boleta de inscripción simposio 40 aniversario

___________

     

 

a m 

DATOS 

Apellidos

Dirección

Teléfono 

Estado ac Estud

DATOS 

Nombre d

Puesto qu

Dirección

Teléfono

FORMA 

La cancel Trans

N N T C C

Cheq 

Por f

   

_____________

de

Sírvase cmantener actu

PERSONALE

s:  

n de correo ele

particular:  

ctual: diante (únicam

DE LA ORGA

de la organiza

ue desempeña

n de correo ele

:  

A DE PAGO 

ación del pagosferencia bancNúmero de cuNúmero de cuTitular de la cuCédula JurídicConcepto: Proque a nombre 

favor enviar la

 

_____________

e la carrer

completar estoualizada la ba

ES 

ectrónico:  

mente con el i

ANIZACIÓN

ción:  

a actualmente

ectrónico:  

o de inscripciócaria en Bancouenta: 100‐01‐uenta cliente: uenta: FUNDEca: 3‐006‐1017oyecto 0784 + de FUNDEVI 

a boleta de in

   

______________

Teléfono: 2E-mail: tecn

SIMPOSEn el marca de Tecno

BOLETA os datos paraase de datos d

nforme de ma

N A LA QUE 

e:  

ón se puede reo Nacional de ‐000‐140077‐915100010011EVI (Fundación75735 Nombre de la

nscripción y el

 

_____________

2511-8851 Faxnologia.alimento

SIO Y COco del 40 aología / In

DE INSCa asegurar un de profesional

N

F

atrícula) 

PERTENECE

F

ealizar por losCosta Rica: 9  1400776 n de la U.C.R. p

a persona que 

l comprobante

 

_____________

x: 2511-4710 [email protected]

ONVIVIOaniversariongeniería d

CRIPCIÓNlugar en estales en Tecnolo

Nombre:   

Fax:  

Graduado

Fax:  

s siguientes me

para la Investi

realiza el pag

e de pago a te

_____________

O o  de Aliment

Na actividad y aogía / Ingenie

o

edios: 

igación) 

go 

ecnología.alim

______________

tos 

ayudarnos  ería de Alimen

Egresado 

[email protected]

_____________

ntos 

ac.cr. 

_