biomarcadores cardiacos amc 2011

5/14/2018 Biomarcadores Cardiacos AMC 2011 - slidepdf.com

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Mayo, 2010,Troponina Ultrasensible, ,

Armando Moreno, Jul 2011

Biomarcadores Cardiacos Mioglobina- CKMB-Troponina US - ProBNP



Biomarcadores Cardiacos Armando Moreno de la Cruz / Patólogo Clínico

Biomarcadores Cardiacos

Contenido

1. Importancia de los Biomarcadores Cardiacos2. Biomarcadores Cardiacos : Detección temprana, Detección definitiva,

Curvas.3. Pacientes Renales: Guía Española de Nefrología y FDA

4. Redefinición de IMA Consenso SEC/ACC (2000)5. Documento de Consenso de Expertos : Definición Universal de IMA6. Troponina y CKMBmasa7. Guias para el Manejo del IMEST (2004), Guías para el Manejo de la

AI/IMSEST (2007), Guia EsSalud (2008)

8. Troponina Ultrasensible9. Pruebas rápidas10. Péptidos Natriuréticos : ProBNP




Problema de Salud Pública

Análisis de Situación de Salud

Dirección Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles

Oficina General de Epidemiología

Importancia Biomarcadores Cardiacos





Detección Temprana

Debido a la gran sensibilidad de la mioglobina, un resultado negativo, una muestrade sangre dentro de las 4- 8 horas de inicio de los síntomas, es útil para descartar

necrosis miocárdica.

Mioglobina

Se libera a la circulación una hora a dosSe libera a la circulación una hora a dos

horas antes que otros marcadores.horas antes que otros marcadores.

No es cardioespecíficoNo es cardioespecífico

ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Braunwaldet

al. 2002

Isoformas de CK-MBExisten dosExisten dos subformassubformas de CKde CK--MB :MB :

CKCK--MBMB11 y CKy CK--MBMB2.2.

En el tejido cardiaco : CKEn el tejido cardiaco : CK--MBMB22, en, en

sangre es convertida en CKsangre es convertida en CK--MBMB11 por lapor la

enzima lisinaenzima lisina carboxypeptidasacarboxypeptidasa..

La metodología empleada:La metodología empleada:electroforesis rápida con alto voltajeelectroforesis rápida con alto voltaje

(25 minutos)(25 minutos)

Hem

153 (GLY)

1 (VAL)





Detección Definitiva

TROPONINA

Complejo Troponina

Troponina CTroponina C :: se une al calciose une al calcio

Troponina I :Troponina I : se une a la actina e inhibe su interacción con lase une a la actina e inhibe su interacción con la

miosinamiosina (actinomysin ATPasa)(actinomysin ATPasa)

Troponina T :Troponina T : se une a la tropomiosina.se une a la tropomiosina.

Troponina T

Tropomiosina

Actina

Troponina I

Troponina C

Head-to-Tail Overlapde Tropomiosina

TnT y TnI tienen secuencias de aminoácidos

diferentes entre sí y entre el músculo cardiaco y

el esquelético.

Los anticuerpos han sido diseñados para

reconocer las secuencias específicas del

músculo cardiaco.

TnC no tienen secuencias diferentes entre el

músculo cardiaco y el esquelético.

El pool citosólico de la TnT (6-8%)es mayor

que el de la TnI(2.8%). El pool citosólico

incrementado en TnT puede explicar su

detección en pacientes con injuria miocárdica

menor.

Alonzosana Clinical Chemistry 42:5 : 803-808 (1996)




Biomarcadores CardiacosCurvas

EKG : elevaciones del segmento ST puede ser observada en otras condiciones, comopericarditis aguda, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda,

repolarización tempranaReichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

ACC/AHA Guidelines for the M anagement of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Antman et al. 2004





Curvas de Biomarcadores Cardiacos según Patología

Curva A : Liberación temprana de

mioglobina o de Isoformas de

CK-MB, depués de un IMA

Curva B : Troponina Cardiaca

después de un IMA

Curva C : CK-MB después de un

IMA

Curva D : Troponina después de una

Angina Inestable (AI)

Elevados niveles de troponina proporciona información pronóstica, más allá de lascaracterísticas clínicas del paciente, el ECG inicial y el test de ejercicio antes del

altaACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and Non – ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson etal. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157





Uno de los mejores marcadores pronósticode riesgo cardiovascular es la troponina T.

Troponina T mejores resultados que latroponina I: daño miocárdico menor y lacoronariopatía silente.

Niveles levemente aumentados detroponina T en pacientes asintomáticos endiálisis no son falsos positivos: Valorpronóstico.

Niveles de troponina T por encima de 0,01ng/ml predicen a los 2 años un 47% de la

mortalidad frente a un 8,4% los nivelesmenores de 0,01 ng/ml.

Los niveles elevados de TnT (> 0,03 ng/ml)pueden reflejar hipertrofia ventricularizquierda, insuficiencia cardíaca congestiva ocoronariopatía severa silente

Pacientes renales : Troponina T en IRC (Guia SEN 2004)





Troponina, en concentraciones

elevadas, peor pronóstico cardiovascular

a largo plazo, en pacientes con

insuficiencia renal severa.

Troponina T identifica de forma másespecífica el daño miocárdico menor yla coronariopatía silente.

Troponina T asociadaindependientemente, con el grado de

severidad de calcificaciones de arterias

coronarias, en pacientes asintomáticos

en hemodiálisis.

Pacientes renales : Troponina T (Guia SEN 2006)





Redefinición del Infarto Miocárdico : Consenso 2000





Documento del Consenso Expertos 2007 :Criterios Diagnósticos

Expert Consensus Document, Circulation 2007;116;2634-2653





Troponina y CK-MB masa




Biomarcadores Cardiacos ACC/AHA Guia para el manejo de IMEST

• Troponina considerada como el biomarcador óptimo para IMEST

•

Troponina marcador preferido para AI / IMSST• Troponina debería ser medida cuando se sospecha IMSST, quienes tuvieran

valores negativos de CK-MB seriado.




Biomarcadores Cardiacos ACC/AHA Guía para el manejo de AI / IMSST

• SCA, dentro de las 6 horas del inicio: marcador temprano (mioglobina) con un marcador definitivo

( troponina).(Clase IIb, B)

• SCA, dentro de las 6 horas del inicio, a quien se ha dosado mioglobina con CKMB de masa otroponina: medir inicialmente y a los 90 minutos.(Clase IIb, B)

• Resultados negativos a las 6 horas del inicio de los síntomas, reevaluar entre 6 a 12 horas

siguientes al inicio de los síntomas.(Clase I, C)• Cuando la troponina está disponible, CKMB es útil en pocas y específicas situaciones clínicas.

• CKMB es menos sensible y específica que la troponina.

• Aprox. 30% de pacientes, dolor en reposo sin elevación ST, pueden ser diagnosticados de AI, con

CK-MB; actualmente pueden tener IMSST cuando son evaluados con troponina





ACC/AHA Algoritmo para Evaluación y Manejo de SCA

ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina andNon – ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-

157;





EsSalud Guia Práctica Clínica para el Sindrome Coronario Agudo

Manejo inicial del SCA sin Elevación de Manejo inicial del SCA sin Elevación de

ST ST

Manejo Inicial

CKMB inicial y cada 8 horas

en las primeras 24 horas,

Troponina basal y a las 6

horas.

Manejo del SCA con Elevación ST Manejo del SCA con Elevación ST

DiagnósticoClínico, EKG y Enzimático

(Troponina T ó I, CK-MB y

CPK total por encima del

percentil 99)





Las Guias de Consenso

recomiendan el uso de Troponinaque tenga como punto de corte el

99 percentil de la población sana

estudiada y que en este punto la

prueba tenga un 10% de

coeficiente de variación

Troponina Ultrasensible

James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121: 1227-1234

Troponina Ultrasensible

Universal Definition of Miocardial Infarction, Circulation 2007, 116: 2634-2653

Myocardial Infarction Redefined ESC/ACC, J Am Coll Cardiol 2000, 36: 959-969




F r e c u e n c i a

Índice Cut-off

Valor de corte

Falsos negativos Falsos positivos

Sensibilidadincrementada

Especificidadincrementada


Pruebas Diagnósticas

Verdaderosnegativos

Verdaderos

positivos




Reichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67


Troponina Ultrasensible : Estudios Clínicos

El desempeño diagnóstico de las pruebas sensibles de troponina es excelente, y esto

puede sustancialmente mejorar el diagnóstico temprano de IMA, particularmente en

pacientes con dolor torácico reciente.



Biomarcadores Cardiacos Armando Moreno de la Cruz / Patólogo ClínicoGiannitsis & Katus European Cardiology 2009; 43-47


Troponina Ultrasensible : Algoritmos



Biomarcadores Cardiacos Armando Moreno de la Cruz / Patólogo Clínico White, American Heart Journal 2010;159;6:933-936


Troponina Ultrasensible : Algoritmos





Sugiere que el uso de Troponina con 99 percentil provee un temprano

reconocimiento de una injuria miocárdica, con un porcentaje

significativo de pacientes reclasificados de una angina inestable a un

IMA.

Aún con este aumento de sensibilidad, muchos pacientes con angina

inestable o isquemia transitoria miocárdica puede todavía estar en

debajo del 99 percentil, en la población normal.

Una elevación de la troponina ultrasensible puede reflejar injuriamiocárdica independientemente de un SCA, de este modo puede

reflejar una enfermedad estructural cardiaca, aún en ausencia de un

evento cardiaco.

Troponina Ultrasensible : Estudios Clínicos






Probablemente identifica a un paciente conuna significativa enfermedad cardiaca, quientiene un alto riesgo de tener un resultadoadverso, independientemente de la presenciao ausencia de un SCA

Considerar al paciente según su presentaciónclínica y no sólo al valor de troponinaobtenido, para evitar el sobrediagnóstico deIMA.

Hs TnT deberían ser considerados métodos

altamente exactos para injuria miocárdica, enlugar de un test para IMA.

Sólo en el correcto contexto, un resultadopositivo por esta metodología, debería serinterpretada de un modo consistente comoSCA.

Troponina Ultrasensible : Recomendaciones






NACB and IFCC Committee forStandardization of Markers of CardiacDamage Laboratory Medicine Practice

Guidelines: Analitical Issues for BiochemicalMarkers of Acute Coronary Syndromes

Clinical Chemistry 53(4), 2007

Tiempo de respuesta

Objetivo respuesta <60´. < 25% de hospitalescumplen. POC tiempo de respuesta <30´en unidadesde cuidado crítico

Biomarcadores CardiacosTGO, LDH (total e isoenzimas) no recomendados

Cuando cTn y CKMBmasa no están disponibles,CK total y CKMBactividad es una aceptablealternativa

Pruebas Rápidas : Troponina, CKMB, Mioglobina, NT-ProBNP




1950s Gauer descubre que la distensión de la aurícula derecha causa diuresis y natriuresis.

1981 deBoldt descubre gránulos en las células cardiacas que cubren el atrium.

.

1982 Needleman y Frossmann describe la primera molécula de lafamilia de los péptidos natriuréticos (ANP).

1987 Frossmann describe al corazón como un órganoendocrino con un efecto sobre la activación urinaria.

1988 es descubierto el péptido natriurético cerebral (BNP)

1990 Sudoh descubre el CNP

.


Péptidos Natriuréticos

*Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21

Moléculas peptídicas que producen excresión de sodio y agua por la orina





Peptidos Natriuréticos

A nivel renal se unen 4 aminoácidos al ANP formando la Urodilantina

*Actividad biológica aún no conocida

Precursores Pro ANP Pro BNP Pro CNPMoléculas en

sangreANP NT-ANP BNP NT-pro BNP

CNP-22 / CNP-

53NT-pro CNP

Aminoácidos 28 98 32 76 22 / 53 50

Peso (Daltons) 3.082 10.615 3.472 8.457 2.199 / 5.8 ~5.000

Síntesis Aurículas Aurículas Ventrículos(60-80%)

Ventrículos(60-80%)Endotelio Endotelio

DepuraciónReceptores y

endopeptidasasVida media Receptores Vida Media

Receptores y

endopeptidasasdesconocido

ActividadBiológica

Sí No* Sí No* Sí (ambos) No*

Vida Media (min) 3.1 40-50 23 60-120 1.6 desconocido

Concentración enplasma

< 107pg/ml<1945

fmol/ml<100 pg/ml 125 pg/ml

Bajo o no

detectable7.4 pg/ml




Biomarcadores de Insuficiencia Cardiaca

Péptidos Natriuréticos : NT pro BNP

En algunos pacientes niveles elevados de pro-BNP presentan una fuerte asociacióncon mortalidad en pacientes sin necrosis miocárdica, medida por TnTc, reflejandoextensión y severidad de la isquemia miocárdica, aún cuando la injuria irreversible

no ha ocurrido.

Pernay col Rev Fed Arg de Cardiología. 2005(34)S60-S70





Péptidos Natriuréticos : Fisiológia

Los Péptidos natriuréticos y su actividad en la homeostasis

*Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21

Excreción de agua

- volumen plasma(EstiramientoMiocardico)

¯ Osmolalidad plasma

ANP / BNP Vasopresina

Renina Angiotensina II Aldosterona

Tasa de FiltraciónGlomerular

Resistencia VascularPeriférica

+ +

+

-

- -

-

- + +

+

-

Pérdida Na+

excreción de sodio





Pro BNP : Guia Sociedad Europea de Cardiología

NT proBNP es considerado un marcador confiable para la atención primaria y la atención de emergencia para la Sociedad Europea de Cardiología

Weber & Hamm.Heart 2006(92):843-849





Pro BNP : Sociedad Cardiovascular de Canadá

Mediciones de NT-proBNP es un valioso aporte a el estudio clínico para identificar y descartar la ICaguda en el Departamento de Emergencia.

Januzzi Am J Cardiol 2005;95:948 – 954)





Pro BNP : ACC-AHA Guidelines Diagnosis & Management

El conocimiento de la variabilidad biológica del ProBNP es una información muy importante

para la toma de decisiones clínicas. Este conocimiento ayuda a la interpretación de los

resultados durante el seguimiento del paciente.

Ordonez-Llanos, American Journal Cardiology 2008,101: 29A-38A

Concentraciones de BNP/NT-proBNP)

deberían ser medidas en pacientes que son

evaluados con disnea en quienes no se conoce

si se trata como consecuencia de una

insuficiencia cardiaca. El Diagnóstico final

requiere interpretación de estos resultados en

el contexto clínico, no debe de ser considerada

la interpretación sólo con el resultado.

Puede ser utilizado como medio de

estratificación de riesgo.




An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing: The International

NT-proBNP Consensus Panel. .Am J Cardiol 2008; Vol 101; I 3, S1: S1-S96


Pro BNP : Utilidad Clínica

*Mueller y col. NEJM. 2004. 350.7: 647-654

UTILIDAD CLINICA

PEDIATRIA-Elevaciones normales de NT pro BNP durante los primeros dias

-Usar los puntos de corte sugeridos para adultos < 300 ng/L para descartar insuficiencia Cardiaca y > 450 ng/lpara identificar al paciente que probablemente tenga Insuficiencia Cardiaca

ATENCIÓN

PRIMARIA

-Excelente valor predictivo negativo

-Pacientes de 75 años el NT proBNP es < 450 ng/L y para pacientes <75 años es < 125 ng/L

IMPORTANCIA EINTERPRETACION

-Pacientes con síntomas leves de IC, IC no sistólica y pac con aumento de IMC

-EIC, FA, Infecciones Severas, EIPulmonares, Ca Pulmón, HTP y embolismo pulmonar

- IC estable o sin edema el NT proBNP puede variar 25%, un cambio >25% puede ayudar a esclarecer eldiagnóstico

DX O EXCLUSIÓN DE

IC EN PACIENTESCON SINTOMASAGUDOS

-Concentraciones <300 pg/mL tienen un valor predictivo negativo de 98%

- Sólo en casos de jóvenes con ERC significativa, el valor de corte es 1,200 pg/mL- Pacientes con antecedentes de IC, con un cuadro agudo: Comparar el valor de NT proBNP anterior ( sin el

cuadro agudo) un aumento > 25%. Indica un Dx de ICA en un paciente con ICC. Si la diferencia es > 1000pg/mL es considerado de valor pronóstico.




An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing: The International

NT-proBNP Consensus Panel. .Am J Cardiol 2008; Vol 101; I 3, S1: S1-S96


ProBNP : Utilidad Clínica

UTILIDAD CLINICA

ENFERMEDAD RENAL- En pacientes con filtración glomerular menor de 60 mL/min/1.73 m2 un valor de corte de 1,200 pg/mL

presenta una sensibilidad de 89% y una especificidad de 72%

-Existe una relación entre los valores medios de NTproBNP en sujetos con filtración glomerular menor de 60mL/min/1.73 m2 y la predicción de mortalidad en 60 dias (5,565 pg/mL, rango intercuartil).

MONITOREO EN ICCRONICA

-Incremento de NT-proBNP > 30% indican descompensación. Debe de ser considerados en un intervalo de 1 a 2semanas: ajuste en el tratamiento , luego del seguimiento clínico y dosajes de NT-proBNP.

MONITOREO DEPACIENTES

HOSPITALIZADOSICA desestabilizada

-Datos observacionales sugieren que es un objetivo razonable una disminución del 30% en los valores deNTproBNP durante la hospitalización de pacientes con Insuficiencia Cardiaca Desestabilizada Aguda. Si eldosaje basal no está disponible un valor por debajo de NTproBNP <4,000 ng/L es deseable

ENFERMEDADISQUÉMICA ESTABLE- En pacientes con enfermedad coronaria estable, mediciones pueden realizarse cada 6 a 18 meses de intervalopara propósitos de pronóstico




Gracias por su atención

biomarcadores cardiacos amc 2011

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