BIOÉTICA SUPLEMENTO / ENERO - ABRIL 2011 I

REVISTA DEL CENTRO DE BIOÉTICA JUAN PABLO II VOLUMEN 11 No.1, ENERO - ABRIL 2011

SUPLEMENTO

Relación médico-paciente y tecnología médica:Una visión personalista

INTRODUCCIÓNLa ciencia y la técnica ofrecen hoy, como nunca antes, enor-mes posibilidades de modificar la realidad en que vive elhombre –y también al propio hombre-. La tecnología médicaes cada vez más capaz de introducirse en los eventos másesenciales del ser humano: el origen de la vida; el inicio y lacalidad de la misma; la salud y la enfermedad; el dolor, elsufrimiento y la muerte. En el cambiante contexto cultural,sociológico, económico y político del mundo actual, el con-cepto de salud ha adquirido nuevas connotaciones1, al igualque nuestra interpretación del derecho a recibir asistenciasanitaria por parte de todos los seres humanos sin excepción:En 1978, la Conferencia de Alma-Ata, asumiendo las con-quistas de la sociología médica, definió un sistema de tresniveles de salud (primario, secundario y terciario) y vinculóel concepto de “Salud para todos en el 2000” al nivel prima-rio, que definió como aquel que permite una vida económica ysocialmente productiva. Es decir, que si en la definición de 1946la salud se identificaba con bienestar, en esta declaración seidentifica con productividad: de un bien de consumo, pasa a serun bien de producción2. Sin embargo, estas grandes posibili-dades que se abren ante nosotros, tienen también su ladooscuro: si bien es cierto que esos progresos han cambiado eldestino del hombre, a veces nos preguntamos si siempre yen todos los casos, lo han mejorado. Sin hablar de las mu-chas –y bien conocidas- circunstancias negativas, de ordenpolítico, económico y social, que imperan en el mundo dehoy, la propia medicina parece haberse vuelto prepotente yse ha alertado contra el peligro de su despersonalización;hay quien ha afirmado que “nunca como en este momento,estuvo la ciencia médica tan cercana a la enfermedad y tanlejana del enfermo”3. Al mismo tiempo, la insatisfacción en-tre los pacientes se puede apreciar en el aumento de críticas–e incluso demandas- por mala praxis y la búsqueda de tera-pias alternativas a las clínicamente establecidas. Esta es, sinduda, una de las grandes antinomias del mundo sanitario enlos comienzos del siglo XXI.

Se hace evidente, por todo lo anteriormente expues-to, la necesidad de establecer una visión única, integradora,de la persona, que se plantee ante todo no subestimar lacondición humana del paciente. La atención sanitaria de-sarrolla su servicio precisamente muy cercana a la perso-

Dr. Jorge H. Suardíaz Pareras1

na, al servicio de sus bienes más preciados. Es por elloque este campo de ejercicio profesional experimenta hoylos embates y tensiones del proceso de deshumanizaciónque sufre nuestra sociedad global. A continuación, seintentará hacer una somera revisión de los retos y pers-pectivas a las que nos enfrentamos, en la búsqueda deuna atención sanitaria verdaderamente humanizada.

DESARROLLOEn evidente contraste con los triunfos de la ciencia médica,asistimos también a una creciente insatisfacción, tanto del pa-ciente como del médico. La raíz de ello, siguiendo a E.Pellegrino, pudiera estar en el hecho de que la medicina sedefine por su finalidad y no por los elementos que la integran:su finalidad estriba en preservar o restablecer la salud y porello se trata de una actividad beneficiente que, para ser lleva-da a cabo necesita, sin duda, interiorizar determinados cono-cimientos de orden teórico y dominar determinadas técnicas;sin embargo, no son aquellos ni estas los que definen su esen-cia, sino su sentido y razón de ser, profundamente humanos4.No son pocos los médicos que reconocen que la técnicasofisticada, el lucro y el prestigio asociados a la medicina yano satisfacen plenamente; más bien sienten un vacío interior yuna fatiga existencial en su práctica cotidiana. Cabe preguntar-se entonces qué está ocurriendo en la medicina contemporá-nea y, más puntualmente, en la relación médico-paciente (RMP)en sí misma. La respuesta a esta pregunta contribuirá a expli-car, en un sentido básico, la insatisfacción reinante en el cui-dado del orden de la salud y la vida, un servicio ligado entodas las épocas al bienestar humano y enmarcado en su co-rrespondiente contexto cultural5.

La práctica médica actual detenta como nunca antesun insospechado poder sobre las personas6. Ese poder,en ausencia de claros referentes éticos, puede conduciral vértigo del dominio y de la manipulación, en lugar delservicio noble que está realmente llamada a ser. Y esprecisamente en el contexto de las prácticas sanitariasdonde el abandono de la condición humana del enfermo,así como del proceso salud-enfermedad produce las con-secuencias más negativas. En la introducción a la ins-trucción Donum vitae, el entonces cardenal JosephRatzinger escribió que “si bien en una perspectiva pura-

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mente científica el cuerpo humano puede considerarse ytratarse como un complejo de tejidos, órganos y funcio-nes, a aquel que lo mira con ojo metafísico, esta realidadaparece de modo esencialmente distinto, pues se sitúa dehecho en un grado de ser cualitativamente superior”7. Esdecir: no puede reducirse la cuestión de la salud humanaa su aspecto naturalista-biológico. Y mucho menos a unacuestión de estadísticas sanitarias, propagandas políticaso criterios economicistas de carácter comercial. Se ha di-cho que “una práctica sanitaria incapaz de una sistemáticaintención antropológica está destinada inevitablemente atransformarse de práctica sanante en prácticaenfermante”8. Por otra parte, el uso correcto de las tec-nologías médicas de punta exige no sólo la humanizacióndel personal que las maneja, sino también una compren-sión más cabal de sus usos y limitaciones; y esto es másun problema social y ético que tecnológico. Tenemos,por lo tanto, ante nosotros un conjunto de problemasnuevos y muy complejos y unas contradicciones muy dis-tintas a las que siempre habían existido. ¿Son suficienteslos códigos deontológicos tradicionales para hacer frentea esta situación? Evidentemente, ante estos desafíos, laética médica clásica se revela como insuficiente; la éticadebe responder a la esencia de la naturaleza humana y asus relaciones inmanentes. No vive en las cosas, sino enlas personas; en el juicio de éstas, en su conciencia, supersonalidad y en su concepción y realización de valores.La conclusión que de ello se desprende, es que debebasarse en la experiencia de intersubjetividad que, a suvez, constituirá el núcleo del encuentro entre el médicoy el paciente: la empatía. Según Edith Stein, la empatía esla base de la intersubjetividad y expresa la posibilidad detrascendencia, inherente al sujeto9. Indica la aptitud paraponerse en la situación del otro, lo que hace que se sien-ta el mundo como él lo siente. Son evidentes lasimplicaciones que esta actitud tiene en la práctica sanita-ria: A partir del desarrollo de la disponibilidad empática,se abre un nuevo modo de relación asistencial; de biensubjetivo, la salud se vuelve, así, un bien ínter subjetivo.

El concepto de persona incluye, esencialmente, larelación dialogante de ésta con las demás personas y conel mundo que la rodea; sólo en esta relación puede desa-rrollarse la personalidad. Todo acto de fidelidad, de res-ponsabilidad por la propia acción, de estructuración yafirmación de sí mismo, todo acto o empeño personal, vadirigido del “yo” a un mundo del que forma parte la per-sona y al cual pertenece: La persona es “ser en sí” y “serpara los otros”; es motor decisivo de toda unión comuni-taria y social humana10.

La estructura moral de la medicina se revela en laconstitución de la relación médico-paciente (RMP). Enella, el enfermo, por decisión compartida con su médico,

se coloca bajo el cuidado de éste que, a su vez, afirma sucapacidad para asistirlo. Aún cuando la RMP admite mo-dificaciones en cada época y cultura, se percibe una con-tinuidad, porque la medicina satisface una necesidad uni-versal y permanente del ser humano, a la cual respondede modo constante11. En efecto, los problemas por loscuales se busca ayuda médica, subsisten en todos los paí-ses y todas las épocas, con independencia de los cambiospolíticos y económicos; y el encuentro entre el médico yel paciente es el evento permanente que pone de mani-fiesto la continuidad en la medicina.

¿Cuáles son los rasgos más comunes de lo que se hadado en llamar “deshumanización” de la práctica sanita-ria?12 J. Gafo señala como la primera la “cosificación” delpaciente, que pierde sus rasgos personales e individuales, se pres-cinde de sus sentimientos y valores y se le identifica con sus rasgosexternos13. Es decir, se convierte en “la cama tal”, la “he-patitis” o “el caso tal”. En segundo lugar, se suele obser-var una falta de calor en la relación humana, un distancia-miento afectivo por parte del personal sanitario, rayanoen la indiferencia. Paralelamente, se percibe la ausenciade un verdadero encuentro entre los ámbitos personalesdel paciente y de los miembros del equipo asistencial: elprimero es atendido en forma más o menos simultáneapor un numeroso grupo de profesionales sanitarios, cadauno de los cuales, a su vez, atiende a un gran volumen depacientes. De esa forma, no es posible que se desarro-llen formas de encuentro mutuamente enriquecedoras14.El otro componente que debe citarse es la violación delos derechos del enfermo (privacidad, confidencialidad,autonomía, comunicación de la verdad).

En medio de la tendencia actual, que parece trasladarcasi por completo el debate bioético al mundo tecnológi-co (clonación, transgénesis, células estaminales) se hacenecesaria una reflexión acerca de los principales factorescuya presencia e interacción favorece la aparición de es-tos rasgos de despersonalización en la asistencia sanitariaen el mundo contemporáneo. A continuación, se preten-de hacer un apretado análisis fenomenológico de los ele-mentos que, siguiendo a Santos y Peña15, tienen un mayorpeso en el desarrollo de este fenómeno.

Factores sociológicosVivimos en sociedades secularizadas, en las que se impo-ne cada vez más una cultura homogénea y prevalece eltener sobre el ser. El relativismo y subjetivismo morales,que caracteriza a la mentalidad post-moderna, favoreceel desarrollo de un pensamiento débil y la ausencia degrandes sistemas de valores e ideales. En un mundo tanplural en creencias, posturas políticas e ideológicas y fi-losofías, ha sido hasta ahora imposible alcanzar unos prin-cipios éticos fundamentales que nos permitan llegar a unconsenso responsable; esto es, una ética “de mínimos”.

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Nos encontramos, pues, en medio de una Babel ética,donde no logramos entendernos16.

Por otro lado, en el seno del mundo contemporáneoexiste una profunda ambigüedad, que consiste en que poruna parte, se le exige de manera válida al personal sanita-rio una cuota de sacrificio, entrega y desinterés que, sinembargo, la sociedad contemporánea, marcada por el in-dividualismo, el afán de lucro y el hedonismo, no estádispuesta a asumir ni a vivenciar y, por tanto, es incapazde incentivar, lo cual obliga al personal sanitario de ver-dadera vocación a vivir a contrapelo de la misma17.

La medicina actual ya no es sólo una parte importantede nuestra cultura, sino el elemento dominante. La saludse ha convertido en el criterio moral último y único: bue-no es lo que produce salud y bienestar, es decir, dicha; ymalo lo contrario. Además es un hecho indiscutible quelos numerosos problemas y las tensiones einsatisfacciones de todo tipo que las personas afrontande manera constante, se traducen a menudo en síntomasde origen funcional, pertinaces y de muy difícil control.Estos factores generan una demanda que presiona lossistemas sanitarios, estimulando su hipertrofia. De estaforma, son invertidos en el mundo cuantiosos recursosmateriales y humanos que, con la pretensión de solucio-nar “problemas de salud”, sólo están tratando signos ysíntomas en lugar de sus verdaderas causas, pues la solu-ción de éstas a menudo rebasa ampliamente la perspecti-va sanitaria18.

Factores dependientesde las estructuras sanitarias

Debido a la complejidad, dinamismo y sobrecarga a los queestán expuestos los servicios de salud, no siempre es posi-ble garantizar la estabilidad de la atención y el seguimientodel paciente por un mismo profesional (o equipo de salud).Otro peligroso factor de despersonalización de la asistenciasanitaria es la cada vez mayor fragmentación de los servi-cios, lo cual atenta contra la visión de la persona enferma ensu compleja e indivisible totalidad. Por otra parte, en lasúltimas décadas ha tenido lugar el progresivo establecimien-to, en la mayoría de las naciones (especialmente de nuestraárea latinoamericana), de la economía de corte neoliberal, enla que las leyes del mercado disfrutan de un poder casi ilimi-tado. Al mismo tiempo, los estados parecen desentendersecada vez más de su tradicional papel de velar por el interésgeneral y de asistir a los más desfavorecidos. Como una desus consecuencias negativas, ha ido ganando terreno la ten-dencia a evaluar también la calidad de los servicios de saludcon fríos criterios economicistas (competencia, productivi-dad, eficiencia), encaminados a hacer rentables al máximolos recursos sanitarios y originar ganancias. En la práctica,esto se traduce en recortes presupuestarios y de personal,omisión de procedimientos diagnósticos o terapéuticos por

considerarlos costosos, así como una escandalosa carestíade servicios y seguros médicos, que excluye a aquellos queno poseen suficiente capacidad financiera19. Otra tendencianegativa es la de evaluar la calidad de los servicios con cri-terios de efectividad; es decir, con el logro de determinadasmetas de tipo estadístico. La persona concreta afronta, en-tonces, el riesgo de ser ignorada o vulnerada en su subjetivi-dad, puesto que sus intereses, necesidades e incluso sus de-rechos, como el de recibir información o el de laconfidencialidad, están supeditados al logro de determinadacifra o indicador. Este reduccionismo, de origen a menudopropagandístico, puede llegar a ser más deshumanizante queel mercantilismo. La dirección excesivamente centralizada,con esquemas rígidos en los que todo está normado de ante-mano, de tal forma que la defensa de un criterio profesionalo la adopción de una determinada postura necesita ser apro-bada por los niveles superiores, frena la creatividad y generadescontento y frustración en el personal, así como falta decompromiso con los resultados de su labor20.

Otros factores a tener en cuenta serían el desequili-brio en la formación académica, la excesiva especializa-ción, la aparición de la llamada medicina defensiva y lasobrecarga de trabajo y desgaste profesional, conocidacomo síndrome de “Burn-out”

Por parte de los pacientes pueden influir fenómenostales como la desconfianza, las falsas expectativas -quepueden desembocar más tarde en un sentimiento de frus-tración en el caso de que no sean satisfechas- y el ejerci-cio inadecuado de la autonomía: Sucede con relativa fre-cuencia que la persona enferma, confiando en su propia“cultura médica”, adquirida casi siempre de manera dis-persa a través de los medios de comunicación social, serealiza un autodiagnóstico preliminar, para luego partiren busca del especialista que considera más indicado, locual a menudo le conduce de una consulta a otra, sinresolverle su situación. En nuestro país, donde los servi-cios médicos son gratuitos, se observa con mucha fre-cuencia este fenómeno, que P. González ha llamado “pa-ciente fragmentado en la mente y en el cuerpo”21 y queocasiona, además, un evidente despilfarro de recursos,siempre limitados.

Las dificultades para tomar la salud como tarea, sepresentan como un aspecto particular de una situaciónmás general: lo que ha dado en llamarse la crisis ética delsujeto posmoderno, bombardeado por estímulos, opciones y deseosde naturaleza moral en conflicto entre ellos; y es sobre sus espaldasque recae la responsabilidad de las acciones que realiza22. Y pare-ce que es precisamente de eso de lo que estamos carentes:Todos tenemos necesidad de afectos, de cariño y de amoral prójimo, en nuestra profesión; de descargarlas en larelación médico-paciente, con cada una de esas personasque acuden a nosotros en busca de asistencia y que no

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son simples ciudadanos, usuarios y mucho menos clien-tes. Bajo esta luz, la actividad médico sanitaria toma unsentido más alto como servicio a la vida y ministerio tera-péutico; y el cumplimiento de esta misión, sólo puede sermotivado y sostenido por un compromiso interior, quepermita superar los miedos, el cansancio, el individualis-mo y la búsqueda del propio bien material. Ese serviciotiene que ser un estímulo permanente para ser mejorescada día y vencer la tentación de ceder a la inercia de lacostumbre. El agente sanitario está obligado a hacer quela relación con la persona enferma y sus familiares seaun verdadero diálogo y un verdadero encuentro entredos personas. Si se logra eso, la relación entre el pacientey el agente de salud será un tributo a la dignidad humanade cada uno de los protagonistas. En realidad, en esteencuentro ganamos más que el paciente: éste nos ayuda aser más humildes y a crecer y realizarnos como personasen nuestro papel.

CONCLUSIÓNEs evidente que en el mundo actual la importancia de larelación médico-paciente se relega cada vez más a un se-gundo plano, reemplazada por las amplias posibilidades quenos ofrecen las tecnologías “de punta” aplicadas a la aten-ción sanitaria. A menudo se habla de ella con nostalgia,como de algo que pertenece a un pasado romántico; perono como lo que realmente es: un bien precioso que se estáperdiendo. Se tiende a reducir este encuentro a una meraformalidad, olvidando que la verdadera calidad de la medi-cina está condicionada por la forma en que tiene lugar. Elpaso a una concepción verdaderamente humana, se encuen-tra en el nivel intersubjetivo: la contraposición entre apatíay empatía. La primera, implica incapacidad para sentir yacoger las señales de la enfermedad y el sufrimiento en losdemás; por el contrario, la empatía implica la aptitud paraponerse en la situación del otro, lo que hace que se sientael mundo como él lo siente. A partir del desarrollo de estadisponibilidad empática, se abre un nuevo modo deestructurarse para una relación terapéutica realmentesanante. El profesional sanitario –el médico en primer lu-gar-, en su ejercicio junto al enfermo, tiene que actuar conuna adecuada certidumbre moral en su quehacer ante esapersona. De lo contrario, no estará profesando la medicina:será sólo un técnico que repara algo que no funciona co-rrectamente. Los avances tecnológicos han contribuido atomar esta posición, pero no constituyen el único factor; lamoral asumida ante la persona enferma es el hilo conduc-tor para alcanzar una fructífera y efectiva relación médico-paciente.

Notas1 La salud, estado de completo bienestar físico, mental y social y nosolamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derechohumano fundamental (OMS, 1946).2 Posteriormente (en 1997), la propia Organización Mundial de la Saludinsistió en este aspecto al afirmar que ... La salud es aquello a conseguir para quetodos los habitantes puedan trabajar productivamente y participaractivamente en la vida social de la comunidad donde viven.3 Manni, C. ¿Tecnología o tecnicismo, para la sociedad del tercer milenio?Dolentium Hominum 1998; 37: 125-30.4 Torralba, F. Filosofía de la Medicina. Fundación MAPFRE Medicina,Madrid, 2001. pp. 213.5 Lugo, E. Relación médico/paciente. Ed. Pontificia Univ. Católica dePuerto Rico, 2001.6 Manuel de Santiago ha dicho que La gente ignora el fabuloso poder del médicopara influir decisivamente sobre sus vidas: sobre el número de hijos, el tipo de trabajo, elmodo de comer, el modo de sentir o de amar y, en fin, sobre el modo de morir. (deSantiago, M. La crisis de la conciencia médica en nuestro tiempo. Cuadernosde Bioética 1998; 36(9):665-78).7 Ratzinger, J. Presentación de la instrucción Donum vitae, 1992.8 Viafora, C. Las dimensiones antropológicas de la salud. DolentiumHominum 1998; 37: 16-21.9 Lugo, E. Edith Stein: Empatía, responsabilidad moral y Dios. Rev.Fundación Argentina de Psicoterapia 1999; 2(2):93-100.10 Lugo, E. Op. cit.11 Pellegrino, E. The lived world of doctor and patient. Ed. Yale Univ.New Haven, 1996.12 El autor de estas líneas prefiere llamarla “despersonalización”, porconsiderar que este término representa mejor el distanciamiento entre losprofesionales sanitarios y sus pacientes, motivado por la fugacidad ysuperficialidad de la relación que se establece, carente de identidad ysubjetividad y con pobre afectividad y comunicación interpersonal.13 Gafo, J. Diez palabras clave en Bioética. Ed. Verbo Divino, Navarra,1991.14 Casa, ML. Conocer y amar: vocación médica. Cuadernos de Bioética1998; 34(9):336-43.15 Santos, A y Peña, M. Humanización de la atención sanitaria: Retos yperspectivas (I) Bioética 2004; 5(2) 12-18.16 Ibidem.17 Laucirica, C. La vocación del trabajador de la salud y su servicio a lapromoción humana. Ethos 2000; 19(5):14-16.18 Santos, A y Peña, M. Op. cit.19 Los hospitales están considerados como empresas comerciales que deben someterse alcriterio del provecho (…) la asistencia sanitaria proporcionada, se ha convertido en un‘producto‘ y el paciente en un ‘cliente‘; la calidad del producto que se proporciona, debeser calibrada con el menor costo y ser lo más eficiente posible. Lelkens, J.Deshumanización de la asistencia sanitaria dentro y fuera de las estructurassanitarias. Dolentium Hominum 2001; 46(16):21-24.20 Santos, A y Peña, M. Op. cit.21 González, P. Medicina y persona humana. Cuadernos de Bioética 1998;34(9):275-83.22 Bauman, Z. Le sfide dell’etica. Citado por Viafora, C. Op. cit.

1 Médico especialista en Laboratorio Clínico. Profesor Auxiliar de laUniversidad Médica de La Habana y del Instituto de Ciencias ReligiosasMaría Reina. Master en Bioética. Centro de Bioética Juan Pablo II yProfesor Coordinador del Master en Bioética de esta institución.