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Algunas cuestiones sobre la BCGTRANSCRIPT
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HOSPITAL DE NINtildeOS RICARDO GUTIERREZ
CURSO A DISTANCIA ldquoActualizacioacuten en Inmunizacionesrdquo Buenos Aires - Argentina
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Vacuna BCG
Dra Miriam Bruno
Modulo Nro1
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VACUNA BCG
1 - Objetivos
- Conocer el riesgo de morbilidad relacionada a la infeccioacuten por M tuberculosis en la poblacioacuten pediaacutetrica- Conocer las caracteriacutesticas de la vacuna BCG- Conocer el esquema actual de la aplicacioacuten de la vacuna BCG- Evaluar la eficacia en la prevencioacuten relacionada a las diferentes formas de presentacioacuten de la tuberculosis- Diferenciar la reaccioacuten habitual de la aplicacioacuten de la vacuna BCG de las complicaciones- Conocer las indicaciones y contraindicaciones para la aplicacioacuten de la vacuna BCG
2- Contenidos
Situacioacuten epidemioloacutegica en Argentina y en Latinoameacuterica
La tuberculosis continuacutea siendo un problema muy importante de la Salud Puacuteblica en Ameacuterica Latina Si bien
en el documento de la OMS del 2013 se informa un descenso de la morbimortalidad relacionada a tuberculosis en los
uacuteltimos antildeos con un descenso promedio del 2 de los nuevos casos notificados en los uacuteltimos antildeos y la disminucioacuten
del 45 en la mortalidad desde 1990 la carga de enfermedad continuacutea siendo alta La meta propuesta por la OMS
es alcanzar en el 2015 la disminucioacuten de casos de tuberculosis a la mitad de los registrados en 1990 y aunque con
un ritmo lento en algunas regiones la expectativa pareceriacutea ser que se podraacute lograr en las Ameacutericas
Esta es una infeccioacuten que estaacute asociada directamente a la situacioacuten socioeconoacutemica favorecida por las
migraciones con un incremento de poblaciones en situacioacuten marginal Ademaacutes la infeccioacuten por VIH ha sido otro
factor que contribuyoacute a la mayor circulacioacuten del M tuberculosis y se relaciona tambieacuten con mayor mortalidad Lasdificultades en el cumplimiento de un tratamiento prolongado y la emergencia de micobacterias multirresistentes son
los desafiacuteos que continuacutean complicando esta situacioacuten
El informe de la OMS refiere que fueron estimados aproximadamente 86 millones de casos nuevos de
tuberculosis en el 2012 de las cuales fallecieron 13 millones de personas (940000 personas sin VIH y 320000
personas infectadas con VIH) Si bien la notificacioacuten de la poblacioacuten pediaacutetrica es dificultosa se estaacute tratando de
mejorar la informacioacuten Se ha estimado alrededor de 530000 casos nuevos en el 2012 en nintildeos menores de 15 antildeos
y que aproximadamente 74000 nintildeos fallecieron
En Ameacuterica la incidencia estimada en el 2012 fue de 280000 casos nuevos (29100000 habitantes) con una
prevalencia de 390000 casos (40100000 habitantes) incluyendo las personas con VIH La mortalidad fue de
19100000 en personas sin VIH y 066100000 en las personas con VIH Se notificaron en este mismo periacuteodo
9536 casos en menores de 15 antildeos La tasa de incidencia de tuberculosis en Ameacuterica Latina presenta una amplia
disparidad entre los paiacuteses En el 2012 las maacutes altas fueron en Haitiacute con 212100000 habitantes y tambieacuten en
Bolivia Peruacute y Guyana con maacutes de 100100000 habitantes mientras que las menores tasas la presentaron Chile con
16100000 habitantes Costa Rica 11100000 habitantes Cuba 93100000 habitantes Jamaica con 66100000
habitantes y en Puerto Rico 22100000 habitantes En la poblacioacuten pediaacutetrica la evolucioacuten en la notificacioacuten de casos
de tuberculosis en los uacuteltimos antildeos es variable mantenieacutendose estable en algunos paiacuteses disminuyendo en otros
como Bolivia Brasil Colombia Honduras Rep Dominicana y Paraguay pero incrementaacutendose la deteccioacuten en Haitiacute
y Meacutejico
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Notificacioacuten de casos de tuberculosis en Ameacuterica Latina en menores de 15 antildeos OMS 2013
En Argentina la tasa de incidencia de morbilidad notificada en el 2012 fue de 25100000 habitantes similar a
los antildeos previos Se observan grandes diferencias en el nuacutemero de casos notificados por habitante en cada una de
las jurisdicciones llegaacutendose a cifras diez veces maacutes elevadas en las provincias del Noroeste donde las tasas denotificacioacuten son mayores de 30100000 habitantes en contraste con las registradas en el Centro-Oeste del paiacutes en
las que se alcanzan cifras bajas como 6-8100000 habitantes La informacioacuten relacionada a la Ciudad de Buenos
Aires debe ser analizada teniendo en cuenta la diversidad de su poblacioacuten y las migraciones La tasa de notificacioacuten
en la poblacioacuten pediaacutetrica variacutea seguacuten el grupo de edad a considerar Si bien la tendencia de la notificacioacuten de casos
de tuberculosis ha descendiendo durante los uacuteltimos antildeos durante el uacuteltimo decenio se incrementoacute la desigualdad en
la distribucioacuten del problema entre diferentes departamentos Si bien el 50 de los casos notificados correspondiacutean a
la poblacioacuten entre 20 y 40 antildeos en el antildeo 2011 se duplicoacute el nuacutemero de casos notificados en la poblacioacuten pediaacutetrica
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2005 2010 2012
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En el 2012 se notificaron 8436 casos nuevos de tuberculosis de los cuales el 96 fueron tuberculosis baciliacuteferas
constituyendo fuentes de infeccioacuten de la poblacioacuten En los menores de 15 antildeos se notificaron 126 casos baciliacuteferos
en este periacuteodo
Aproximadamente el 10 de los casos notificados de todas las formas de tuberculosis corresponde a los menores de
15 antildeos Las localizaciones extrapulmonares maacutes frecuentes son la ganglionar y la pleural En los uacuteltimos 4 antildeos se
notificaron 22 meningitis tuberculosas en menores de 5 antildeos Si bien en los uacuteltimos antildeos se ha observado un
descenso de los casos notificados en la poblacioacuten general la enfermedad continuacutea ocasionando mayor nuacutemero de
casos por habitantes en las edades maacutes joacutevenes determinando el riesgo de contacto en la poblacioacuten infantil
Caracteriacutesticas del agente y sus aspectos epidemioloacutegicos
El Micobacterium tuberculosis descubierto por Roberto Koch en 1882 es el principal agente causal de la
tuberculosis Es un bacilo aerobio estricto de multiplicacioacuten lenta y resistente a los antiseacutepticos comunes al pH y a la
desecacioacuten La viacutea de contagio es por la inhalacioacuten de bacilos El 70 de las personas inmunocompetentes no
desarrollan infeccioacuten y el 30 que se infecta desarrolla inmunidad contra las proteiacutenas de la micobacteria En
alrededor del 5 - 10 de la poblacioacuten la primoinfeccioacuten puede evolucionar y desarrollar una enfermedad pulmonar o
diseminarse por viacutea linfohemaacutetica hacia otros oacuterganos incluyendo SNC dentro del primer o segunda antildeo luego de la
primoinfeccioacuten desarrollaacutendose con menor frecuencia compromiso de otros oacuterganos (hueso rintildeoacuten) despueacutes del antildeo
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La tuberculosis afecta a diferentes oacuterganos siendo el compromiso pulmonar la manifestacioacuten maacutes frecuente
de la enfermedad En el inicio de la infeccioacuten se produce una respuesta inflamatoria inicial que incluye la produccioacutende anticuerpos la hipersensibilidad retardada aumento de la actividad macrofaacutegica y la reaccioacuten granulomatosa
Esta uacuteltima es la que limita la diseminacioacuten disminuyendo la posibilidad de progresioacuten y desarrollo de enfermedad
grave
En la mayoriacutea de los casos despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 4 a 12 semanas la infeccioacuten cursa en
forma asintomaacutetica o con siacutentomas inespeciacuteficos como fiebre malestar general y tos que ceden sin tratamiento
especiacutefico Posteriormente permanece en forma latente con un riesgo entre el 10 al 20 de reactivacioacuten en alguacuten
momento de la vida Si bien en los adultos es maacutes frecuente y se asocia generalmente a reactivacioacuten de la infeccioacuten
con compromiso pulmonar los nintildeos tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves y diseminadas La edad
menor a 5 antildeos la malnutricioacuten y la presencia de enfermedades con inmunocompromiso son factores que se asocian
con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
Es importante recordar que el diagnoacutestico en los nintildeos puede ser dificultoso considerando que la mayoriacutea no
son baciliacuteferos por lo cual hay que basarse en los datos cliacutenicos y epidemioloacutegicos
La relacioacuten entre la vacunacioacuten con BCG y la interpretacioacuten de la PPD es controvertida principalmente en
aacutereas de alta prevalencia de tuberculosis Por otra parte se ha informado que el riesgo de reactivacioacuten de tuberculosis
es de 10-20 entre los nintildeos de 5 antildeos o menores con una PPD mayor de 10 mm
Se considera como PPD positiva cuando la induracioacuten en la zona de la aplicacioacuten es de 10 mm o maacutes en los
nintildeos inmunocompetentes o de 5 mm o maacutes en los nintildeos con infeccioacuten por VIH y otros pacientes
inmunocomprometidos En nintildeos con vacunacioacuten previa podriacutea considerarse como positiva con maacutes de 15 mm
Tambieacuten es necesario recordar que la reaccioacuten negativa no descarta tuberculosis y que pueden presentarsereacciones falsas positivas considerando que es una reaccioacuten cutaacutenea de hipersensibilidad En un estudio publicado
recientemente se observoacute que la administracioacuten de la BCG puede ser una causa de falsos positivos en la lectura de
la PPD
en nintildeos
menores
de 3 antildeos no observaacutendose interferencia en los mayores
En caso de tener que aplicarse la vacuna antisarampionosa se recomienda aplicarla conjuntamente debido a
que puede suprimir en forma temporal la reactogenicidad de la PPD
Existen otros meacutetodos maacutes especiacuteficos para el diagnoacutestico de tuberculosis IGRAs (del ingleacutes Interferon-
gamma Release Assay) que evaluacutean la produccioacuten de interferon-gamma en sangre para antiacutegenos especiacuteficos que
no estaacuten presentes en la BCG ni en la micobacterias ambientales como el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) Algunos
autores consideran que seriacutea de poca utilidad en paiacuteses con alta prevalencia de infeccioacuten debido a la incapacidad de
distinguir una enfermedad de una infeccioacuten latente El uso combinado de la prueba de tuberculina y QFG podriacutea
La prueba tuberculiacutenica (PPD) positiva soacutelo es indicativo de infeccioacuten no de enfermedad y por
lo tanto ante la sospecha cliacutenica se requiere ademaacutes la presencia de al menos otros doscriterios epidemioloacutegico radioloacutegico histoloacutegico o baciloscopiacutea
No existe diferencia entre la reaccioacuten debida a la enfermedad y la relacionada a la vacunacioacuten BCG
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permitir una exclusioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad pero se debe tener en cuenta que existen falsos negativos que
podriacutean estar relacionados con la edad comorbilidades e inmunodepresioacuten
En los enfermos con tuberculosis activa las pruebas como el QFG podriacutean ser una herramienta
complementaria pero todaviacutea son necesarios estudios maacutes amplios en diferentes poblaciones para evaluar mejor el
rol de estos meacutetodos de diagnoacutestico
Recientemente se dieron a conocer los primeros datos de la implementacioacuten de la prueba raacutepida Xpert
MTBRIF una nueva teacutecnica molecular que podriacutea mejorar y acelerar considerablemente el diagnoacutestico de la
tuberculosis y de la farmacorresistencia
Las medidas para el control de la tuberculosis en paiacuteses con una prevalencia mayor a 30 casos100000
habitantes continuacutean incluyendo la inumunizacioacuten con la vacuna disponible actualmente que contiene el Bacilo
Calmette Gueriacuten (BCG) con cobertura de 90 y la identificacioacuten con el tratamiento adecuado de la enfermedad y elabordaje de los contactos
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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Notificacioacuten de casos de tuberculosis en Ameacuterica Latina en menores de 15 antildeos OMS 2013
En Argentina la tasa de incidencia de morbilidad notificada en el 2012 fue de 25100000 habitantes similar a
los antildeos previos Se observan grandes diferencias en el nuacutemero de casos notificados por habitante en cada una de
las jurisdicciones llegaacutendose a cifras diez veces maacutes elevadas en las provincias del Noroeste donde las tasas denotificacioacuten son mayores de 30100000 habitantes en contraste con las registradas en el Centro-Oeste del paiacutes en
las que se alcanzan cifras bajas como 6-8100000 habitantes La informacioacuten relacionada a la Ciudad de Buenos
Aires debe ser analizada teniendo en cuenta la diversidad de su poblacioacuten y las migraciones La tasa de notificacioacuten
en la poblacioacuten pediaacutetrica variacutea seguacuten el grupo de edad a considerar Si bien la tendencia de la notificacioacuten de casos
de tuberculosis ha descendiendo durante los uacuteltimos antildeos durante el uacuteltimo decenio se incrementoacute la desigualdad en
la distribucioacuten del problema entre diferentes departamentos Si bien el 50 de los casos notificados correspondiacutean a
la poblacioacuten entre 20 y 40 antildeos en el antildeo 2011 se duplicoacute el nuacutemero de casos notificados en la poblacioacuten pediaacutetrica
0
100
200
300
400
500
600
700
800
2005 2010 2012
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En el 2012 se notificaron 8436 casos nuevos de tuberculosis de los cuales el 96 fueron tuberculosis baciliacuteferas
constituyendo fuentes de infeccioacuten de la poblacioacuten En los menores de 15 antildeos se notificaron 126 casos baciliacuteferos
en este periacuteodo
Aproximadamente el 10 de los casos notificados de todas las formas de tuberculosis corresponde a los menores de
15 antildeos Las localizaciones extrapulmonares maacutes frecuentes son la ganglionar y la pleural En los uacuteltimos 4 antildeos se
notificaron 22 meningitis tuberculosas en menores de 5 antildeos Si bien en los uacuteltimos antildeos se ha observado un
descenso de los casos notificados en la poblacioacuten general la enfermedad continuacutea ocasionando mayor nuacutemero de
casos por habitantes en las edades maacutes joacutevenes determinando el riesgo de contacto en la poblacioacuten infantil
Caracteriacutesticas del agente y sus aspectos epidemioloacutegicos
El Micobacterium tuberculosis descubierto por Roberto Koch en 1882 es el principal agente causal de la
tuberculosis Es un bacilo aerobio estricto de multiplicacioacuten lenta y resistente a los antiseacutepticos comunes al pH y a la
desecacioacuten La viacutea de contagio es por la inhalacioacuten de bacilos El 70 de las personas inmunocompetentes no
desarrollan infeccioacuten y el 30 que se infecta desarrolla inmunidad contra las proteiacutenas de la micobacteria En
alrededor del 5 - 10 de la poblacioacuten la primoinfeccioacuten puede evolucionar y desarrollar una enfermedad pulmonar o
diseminarse por viacutea linfohemaacutetica hacia otros oacuterganos incluyendo SNC dentro del primer o segunda antildeo luego de la
primoinfeccioacuten desarrollaacutendose con menor frecuencia compromiso de otros oacuterganos (hueso rintildeoacuten) despueacutes del antildeo
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La tuberculosis afecta a diferentes oacuterganos siendo el compromiso pulmonar la manifestacioacuten maacutes frecuente
de la enfermedad En el inicio de la infeccioacuten se produce una respuesta inflamatoria inicial que incluye la produccioacutende anticuerpos la hipersensibilidad retardada aumento de la actividad macrofaacutegica y la reaccioacuten granulomatosa
Esta uacuteltima es la que limita la diseminacioacuten disminuyendo la posibilidad de progresioacuten y desarrollo de enfermedad
grave
En la mayoriacutea de los casos despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 4 a 12 semanas la infeccioacuten cursa en
forma asintomaacutetica o con siacutentomas inespeciacuteficos como fiebre malestar general y tos que ceden sin tratamiento
especiacutefico Posteriormente permanece en forma latente con un riesgo entre el 10 al 20 de reactivacioacuten en alguacuten
momento de la vida Si bien en los adultos es maacutes frecuente y se asocia generalmente a reactivacioacuten de la infeccioacuten
con compromiso pulmonar los nintildeos tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves y diseminadas La edad
menor a 5 antildeos la malnutricioacuten y la presencia de enfermedades con inmunocompromiso son factores que se asocian
con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
Es importante recordar que el diagnoacutestico en los nintildeos puede ser dificultoso considerando que la mayoriacutea no
son baciliacuteferos por lo cual hay que basarse en los datos cliacutenicos y epidemioloacutegicos
La relacioacuten entre la vacunacioacuten con BCG y la interpretacioacuten de la PPD es controvertida principalmente en
aacutereas de alta prevalencia de tuberculosis Por otra parte se ha informado que el riesgo de reactivacioacuten de tuberculosis
es de 10-20 entre los nintildeos de 5 antildeos o menores con una PPD mayor de 10 mm
Se considera como PPD positiva cuando la induracioacuten en la zona de la aplicacioacuten es de 10 mm o maacutes en los
nintildeos inmunocompetentes o de 5 mm o maacutes en los nintildeos con infeccioacuten por VIH y otros pacientes
inmunocomprometidos En nintildeos con vacunacioacuten previa podriacutea considerarse como positiva con maacutes de 15 mm
Tambieacuten es necesario recordar que la reaccioacuten negativa no descarta tuberculosis y que pueden presentarsereacciones falsas positivas considerando que es una reaccioacuten cutaacutenea de hipersensibilidad En un estudio publicado
recientemente se observoacute que la administracioacuten de la BCG puede ser una causa de falsos positivos en la lectura de
la PPD
en nintildeos
menores
de 3 antildeos no observaacutendose interferencia en los mayores
En caso de tener que aplicarse la vacuna antisarampionosa se recomienda aplicarla conjuntamente debido a
que puede suprimir en forma temporal la reactogenicidad de la PPD
Existen otros meacutetodos maacutes especiacuteficos para el diagnoacutestico de tuberculosis IGRAs (del ingleacutes Interferon-
gamma Release Assay) que evaluacutean la produccioacuten de interferon-gamma en sangre para antiacutegenos especiacuteficos que
no estaacuten presentes en la BCG ni en la micobacterias ambientales como el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) Algunos
autores consideran que seriacutea de poca utilidad en paiacuteses con alta prevalencia de infeccioacuten debido a la incapacidad de
distinguir una enfermedad de una infeccioacuten latente El uso combinado de la prueba de tuberculina y QFG podriacutea
La prueba tuberculiacutenica (PPD) positiva soacutelo es indicativo de infeccioacuten no de enfermedad y por
lo tanto ante la sospecha cliacutenica se requiere ademaacutes la presencia de al menos otros doscriterios epidemioloacutegico radioloacutegico histoloacutegico o baciloscopiacutea
No existe diferencia entre la reaccioacuten debida a la enfermedad y la relacionada a la vacunacioacuten BCG
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permitir una exclusioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad pero se debe tener en cuenta que existen falsos negativos que
podriacutean estar relacionados con la edad comorbilidades e inmunodepresioacuten
En los enfermos con tuberculosis activa las pruebas como el QFG podriacutean ser una herramienta
complementaria pero todaviacutea son necesarios estudios maacutes amplios en diferentes poblaciones para evaluar mejor el
rol de estos meacutetodos de diagnoacutestico
Recientemente se dieron a conocer los primeros datos de la implementacioacuten de la prueba raacutepida Xpert
MTBRIF una nueva teacutecnica molecular que podriacutea mejorar y acelerar considerablemente el diagnoacutestico de la
tuberculosis y de la farmacorresistencia
Las medidas para el control de la tuberculosis en paiacuteses con una prevalencia mayor a 30 casos100000
habitantes continuacutean incluyendo la inumunizacioacuten con la vacuna disponible actualmente que contiene el Bacilo
Calmette Gueriacuten (BCG) con cobertura de 90 y la identificacioacuten con el tratamiento adecuado de la enfermedad y elabordaje de los contactos
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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En el 2012 se notificaron 8436 casos nuevos de tuberculosis de los cuales el 96 fueron tuberculosis baciliacuteferas
constituyendo fuentes de infeccioacuten de la poblacioacuten En los menores de 15 antildeos se notificaron 126 casos baciliacuteferos
en este periacuteodo
Aproximadamente el 10 de los casos notificados de todas las formas de tuberculosis corresponde a los menores de
15 antildeos Las localizaciones extrapulmonares maacutes frecuentes son la ganglionar y la pleural En los uacuteltimos 4 antildeos se
notificaron 22 meningitis tuberculosas en menores de 5 antildeos Si bien en los uacuteltimos antildeos se ha observado un
descenso de los casos notificados en la poblacioacuten general la enfermedad continuacutea ocasionando mayor nuacutemero de
casos por habitantes en las edades maacutes joacutevenes determinando el riesgo de contacto en la poblacioacuten infantil
Caracteriacutesticas del agente y sus aspectos epidemioloacutegicos
El Micobacterium tuberculosis descubierto por Roberto Koch en 1882 es el principal agente causal de la
tuberculosis Es un bacilo aerobio estricto de multiplicacioacuten lenta y resistente a los antiseacutepticos comunes al pH y a la
desecacioacuten La viacutea de contagio es por la inhalacioacuten de bacilos El 70 de las personas inmunocompetentes no
desarrollan infeccioacuten y el 30 que se infecta desarrolla inmunidad contra las proteiacutenas de la micobacteria En
alrededor del 5 - 10 de la poblacioacuten la primoinfeccioacuten puede evolucionar y desarrollar una enfermedad pulmonar o
diseminarse por viacutea linfohemaacutetica hacia otros oacuterganos incluyendo SNC dentro del primer o segunda antildeo luego de la
primoinfeccioacuten desarrollaacutendose con menor frecuencia compromiso de otros oacuterganos (hueso rintildeoacuten) despueacutes del antildeo
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La tuberculosis afecta a diferentes oacuterganos siendo el compromiso pulmonar la manifestacioacuten maacutes frecuente
de la enfermedad En el inicio de la infeccioacuten se produce una respuesta inflamatoria inicial que incluye la produccioacutende anticuerpos la hipersensibilidad retardada aumento de la actividad macrofaacutegica y la reaccioacuten granulomatosa
Esta uacuteltima es la que limita la diseminacioacuten disminuyendo la posibilidad de progresioacuten y desarrollo de enfermedad
grave
En la mayoriacutea de los casos despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 4 a 12 semanas la infeccioacuten cursa en
forma asintomaacutetica o con siacutentomas inespeciacuteficos como fiebre malestar general y tos que ceden sin tratamiento
especiacutefico Posteriormente permanece en forma latente con un riesgo entre el 10 al 20 de reactivacioacuten en alguacuten
momento de la vida Si bien en los adultos es maacutes frecuente y se asocia generalmente a reactivacioacuten de la infeccioacuten
con compromiso pulmonar los nintildeos tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves y diseminadas La edad
menor a 5 antildeos la malnutricioacuten y la presencia de enfermedades con inmunocompromiso son factores que se asocian
con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
Es importante recordar que el diagnoacutestico en los nintildeos puede ser dificultoso considerando que la mayoriacutea no
son baciliacuteferos por lo cual hay que basarse en los datos cliacutenicos y epidemioloacutegicos
La relacioacuten entre la vacunacioacuten con BCG y la interpretacioacuten de la PPD es controvertida principalmente en
aacutereas de alta prevalencia de tuberculosis Por otra parte se ha informado que el riesgo de reactivacioacuten de tuberculosis
es de 10-20 entre los nintildeos de 5 antildeos o menores con una PPD mayor de 10 mm
Se considera como PPD positiva cuando la induracioacuten en la zona de la aplicacioacuten es de 10 mm o maacutes en los
nintildeos inmunocompetentes o de 5 mm o maacutes en los nintildeos con infeccioacuten por VIH y otros pacientes
inmunocomprometidos En nintildeos con vacunacioacuten previa podriacutea considerarse como positiva con maacutes de 15 mm
Tambieacuten es necesario recordar que la reaccioacuten negativa no descarta tuberculosis y que pueden presentarsereacciones falsas positivas considerando que es una reaccioacuten cutaacutenea de hipersensibilidad En un estudio publicado
recientemente se observoacute que la administracioacuten de la BCG puede ser una causa de falsos positivos en la lectura de
la PPD
en nintildeos
menores
de 3 antildeos no observaacutendose interferencia en los mayores
En caso de tener que aplicarse la vacuna antisarampionosa se recomienda aplicarla conjuntamente debido a
que puede suprimir en forma temporal la reactogenicidad de la PPD
Existen otros meacutetodos maacutes especiacuteficos para el diagnoacutestico de tuberculosis IGRAs (del ingleacutes Interferon-
gamma Release Assay) que evaluacutean la produccioacuten de interferon-gamma en sangre para antiacutegenos especiacuteficos que
no estaacuten presentes en la BCG ni en la micobacterias ambientales como el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) Algunos
autores consideran que seriacutea de poca utilidad en paiacuteses con alta prevalencia de infeccioacuten debido a la incapacidad de
distinguir una enfermedad de una infeccioacuten latente El uso combinado de la prueba de tuberculina y QFG podriacutea
La prueba tuberculiacutenica (PPD) positiva soacutelo es indicativo de infeccioacuten no de enfermedad y por
lo tanto ante la sospecha cliacutenica se requiere ademaacutes la presencia de al menos otros doscriterios epidemioloacutegico radioloacutegico histoloacutegico o baciloscopiacutea
No existe diferencia entre la reaccioacuten debida a la enfermedad y la relacionada a la vacunacioacuten BCG
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permitir una exclusioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad pero se debe tener en cuenta que existen falsos negativos que
podriacutean estar relacionados con la edad comorbilidades e inmunodepresioacuten
En los enfermos con tuberculosis activa las pruebas como el QFG podriacutean ser una herramienta
complementaria pero todaviacutea son necesarios estudios maacutes amplios en diferentes poblaciones para evaluar mejor el
rol de estos meacutetodos de diagnoacutestico
Recientemente se dieron a conocer los primeros datos de la implementacioacuten de la prueba raacutepida Xpert
MTBRIF una nueva teacutecnica molecular que podriacutea mejorar y acelerar considerablemente el diagnoacutestico de la
tuberculosis y de la farmacorresistencia
Las medidas para el control de la tuberculosis en paiacuteses con una prevalencia mayor a 30 casos100000
habitantes continuacutean incluyendo la inumunizacioacuten con la vacuna disponible actualmente que contiene el Bacilo
Calmette Gueriacuten (BCG) con cobertura de 90 y la identificacioacuten con el tratamiento adecuado de la enfermedad y elabordaje de los contactos
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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En el 2012 se notificaron 8436 casos nuevos de tuberculosis de los cuales el 96 fueron tuberculosis baciliacuteferas
constituyendo fuentes de infeccioacuten de la poblacioacuten En los menores de 15 antildeos se notificaron 126 casos baciliacuteferos
en este periacuteodo
Aproximadamente el 10 de los casos notificados de todas las formas de tuberculosis corresponde a los menores de
15 antildeos Las localizaciones extrapulmonares maacutes frecuentes son la ganglionar y la pleural En los uacuteltimos 4 antildeos se
notificaron 22 meningitis tuberculosas en menores de 5 antildeos Si bien en los uacuteltimos antildeos se ha observado un
descenso de los casos notificados en la poblacioacuten general la enfermedad continuacutea ocasionando mayor nuacutemero de
casos por habitantes en las edades maacutes joacutevenes determinando el riesgo de contacto en la poblacioacuten infantil
Caracteriacutesticas del agente y sus aspectos epidemioloacutegicos
El Micobacterium tuberculosis descubierto por Roberto Koch en 1882 es el principal agente causal de la
tuberculosis Es un bacilo aerobio estricto de multiplicacioacuten lenta y resistente a los antiseacutepticos comunes al pH y a la
desecacioacuten La viacutea de contagio es por la inhalacioacuten de bacilos El 70 de las personas inmunocompetentes no
desarrollan infeccioacuten y el 30 que se infecta desarrolla inmunidad contra las proteiacutenas de la micobacteria En
alrededor del 5 - 10 de la poblacioacuten la primoinfeccioacuten puede evolucionar y desarrollar una enfermedad pulmonar o
diseminarse por viacutea linfohemaacutetica hacia otros oacuterganos incluyendo SNC dentro del primer o segunda antildeo luego de la
primoinfeccioacuten desarrollaacutendose con menor frecuencia compromiso de otros oacuterganos (hueso rintildeoacuten) despueacutes del antildeo
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La tuberculosis afecta a diferentes oacuterganos siendo el compromiso pulmonar la manifestacioacuten maacutes frecuente
de la enfermedad En el inicio de la infeccioacuten se produce una respuesta inflamatoria inicial que incluye la produccioacutende anticuerpos la hipersensibilidad retardada aumento de la actividad macrofaacutegica y la reaccioacuten granulomatosa
Esta uacuteltima es la que limita la diseminacioacuten disminuyendo la posibilidad de progresioacuten y desarrollo de enfermedad
grave
En la mayoriacutea de los casos despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 4 a 12 semanas la infeccioacuten cursa en
forma asintomaacutetica o con siacutentomas inespeciacuteficos como fiebre malestar general y tos que ceden sin tratamiento
especiacutefico Posteriormente permanece en forma latente con un riesgo entre el 10 al 20 de reactivacioacuten en alguacuten
momento de la vida Si bien en los adultos es maacutes frecuente y se asocia generalmente a reactivacioacuten de la infeccioacuten
con compromiso pulmonar los nintildeos tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves y diseminadas La edad
menor a 5 antildeos la malnutricioacuten y la presencia de enfermedades con inmunocompromiso son factores que se asocian
con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
Es importante recordar que el diagnoacutestico en los nintildeos puede ser dificultoso considerando que la mayoriacutea no
son baciliacuteferos por lo cual hay que basarse en los datos cliacutenicos y epidemioloacutegicos
La relacioacuten entre la vacunacioacuten con BCG y la interpretacioacuten de la PPD es controvertida principalmente en
aacutereas de alta prevalencia de tuberculosis Por otra parte se ha informado que el riesgo de reactivacioacuten de tuberculosis
es de 10-20 entre los nintildeos de 5 antildeos o menores con una PPD mayor de 10 mm
Se considera como PPD positiva cuando la induracioacuten en la zona de la aplicacioacuten es de 10 mm o maacutes en los
nintildeos inmunocompetentes o de 5 mm o maacutes en los nintildeos con infeccioacuten por VIH y otros pacientes
inmunocomprometidos En nintildeos con vacunacioacuten previa podriacutea considerarse como positiva con maacutes de 15 mm
Tambieacuten es necesario recordar que la reaccioacuten negativa no descarta tuberculosis y que pueden presentarsereacciones falsas positivas considerando que es una reaccioacuten cutaacutenea de hipersensibilidad En un estudio publicado
recientemente se observoacute que la administracioacuten de la BCG puede ser una causa de falsos positivos en la lectura de
la PPD
en nintildeos
menores
de 3 antildeos no observaacutendose interferencia en los mayores
En caso de tener que aplicarse la vacuna antisarampionosa se recomienda aplicarla conjuntamente debido a
que puede suprimir en forma temporal la reactogenicidad de la PPD
Existen otros meacutetodos maacutes especiacuteficos para el diagnoacutestico de tuberculosis IGRAs (del ingleacutes Interferon-
gamma Release Assay) que evaluacutean la produccioacuten de interferon-gamma en sangre para antiacutegenos especiacuteficos que
no estaacuten presentes en la BCG ni en la micobacterias ambientales como el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) Algunos
autores consideran que seriacutea de poca utilidad en paiacuteses con alta prevalencia de infeccioacuten debido a la incapacidad de
distinguir una enfermedad de una infeccioacuten latente El uso combinado de la prueba de tuberculina y QFG podriacutea
La prueba tuberculiacutenica (PPD) positiva soacutelo es indicativo de infeccioacuten no de enfermedad y por
lo tanto ante la sospecha cliacutenica se requiere ademaacutes la presencia de al menos otros doscriterios epidemioloacutegico radioloacutegico histoloacutegico o baciloscopiacutea
No existe diferencia entre la reaccioacuten debida a la enfermedad y la relacionada a la vacunacioacuten BCG
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permitir una exclusioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad pero se debe tener en cuenta que existen falsos negativos que
podriacutean estar relacionados con la edad comorbilidades e inmunodepresioacuten
En los enfermos con tuberculosis activa las pruebas como el QFG podriacutean ser una herramienta
complementaria pero todaviacutea son necesarios estudios maacutes amplios en diferentes poblaciones para evaluar mejor el
rol de estos meacutetodos de diagnoacutestico
Recientemente se dieron a conocer los primeros datos de la implementacioacuten de la prueba raacutepida Xpert
MTBRIF una nueva teacutecnica molecular que podriacutea mejorar y acelerar considerablemente el diagnoacutestico de la
tuberculosis y de la farmacorresistencia
Las medidas para el control de la tuberculosis en paiacuteses con una prevalencia mayor a 30 casos100000
habitantes continuacutean incluyendo la inumunizacioacuten con la vacuna disponible actualmente que contiene el Bacilo
Calmette Gueriacuten (BCG) con cobertura de 90 y la identificacioacuten con el tratamiento adecuado de la enfermedad y elabordaje de los contactos
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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La tuberculosis afecta a diferentes oacuterganos siendo el compromiso pulmonar la manifestacioacuten maacutes frecuente
de la enfermedad En el inicio de la infeccioacuten se produce una respuesta inflamatoria inicial que incluye la produccioacutende anticuerpos la hipersensibilidad retardada aumento de la actividad macrofaacutegica y la reaccioacuten granulomatosa
Esta uacuteltima es la que limita la diseminacioacuten disminuyendo la posibilidad de progresioacuten y desarrollo de enfermedad
grave
En la mayoriacutea de los casos despueacutes de un periacuteodo de incubacioacuten de 4 a 12 semanas la infeccioacuten cursa en
forma asintomaacutetica o con siacutentomas inespeciacuteficos como fiebre malestar general y tos que ceden sin tratamiento
especiacutefico Posteriormente permanece en forma latente con un riesgo entre el 10 al 20 de reactivacioacuten en alguacuten
momento de la vida Si bien en los adultos es maacutes frecuente y se asocia generalmente a reactivacioacuten de la infeccioacuten
con compromiso pulmonar los nintildeos tienen mayor riesgo de desarrollar infecciones graves y diseminadas La edad
menor a 5 antildeos la malnutricioacuten y la presencia de enfermedades con inmunocompromiso son factores que se asocian
con mayor riesgo de desarrollar enfermedad
Es importante recordar que el diagnoacutestico en los nintildeos puede ser dificultoso considerando que la mayoriacutea no
son baciliacuteferos por lo cual hay que basarse en los datos cliacutenicos y epidemioloacutegicos
La relacioacuten entre la vacunacioacuten con BCG y la interpretacioacuten de la PPD es controvertida principalmente en
aacutereas de alta prevalencia de tuberculosis Por otra parte se ha informado que el riesgo de reactivacioacuten de tuberculosis
es de 10-20 entre los nintildeos de 5 antildeos o menores con una PPD mayor de 10 mm
Se considera como PPD positiva cuando la induracioacuten en la zona de la aplicacioacuten es de 10 mm o maacutes en los
nintildeos inmunocompetentes o de 5 mm o maacutes en los nintildeos con infeccioacuten por VIH y otros pacientes
inmunocomprometidos En nintildeos con vacunacioacuten previa podriacutea considerarse como positiva con maacutes de 15 mm
Tambieacuten es necesario recordar que la reaccioacuten negativa no descarta tuberculosis y que pueden presentarsereacciones falsas positivas considerando que es una reaccioacuten cutaacutenea de hipersensibilidad En un estudio publicado
recientemente se observoacute que la administracioacuten de la BCG puede ser una causa de falsos positivos en la lectura de
la PPD
en nintildeos
menores
de 3 antildeos no observaacutendose interferencia en los mayores
En caso de tener que aplicarse la vacuna antisarampionosa se recomienda aplicarla conjuntamente debido a
que puede suprimir en forma temporal la reactogenicidad de la PPD
Existen otros meacutetodos maacutes especiacuteficos para el diagnoacutestico de tuberculosis IGRAs (del ingleacutes Interferon-
gamma Release Assay) que evaluacutean la produccioacuten de interferon-gamma en sangre para antiacutegenos especiacuteficos que
no estaacuten presentes en la BCG ni en la micobacterias ambientales como el QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) Algunos
autores consideran que seriacutea de poca utilidad en paiacuteses con alta prevalencia de infeccioacuten debido a la incapacidad de
distinguir una enfermedad de una infeccioacuten latente El uso combinado de la prueba de tuberculina y QFG podriacutea
La prueba tuberculiacutenica (PPD) positiva soacutelo es indicativo de infeccioacuten no de enfermedad y por
lo tanto ante la sospecha cliacutenica se requiere ademaacutes la presencia de al menos otros doscriterios epidemioloacutegico radioloacutegico histoloacutegico o baciloscopiacutea
No existe diferencia entre la reaccioacuten debida a la enfermedad y la relacionada a la vacunacioacuten BCG
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permitir una exclusioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad pero se debe tener en cuenta que existen falsos negativos que
podriacutean estar relacionados con la edad comorbilidades e inmunodepresioacuten
En los enfermos con tuberculosis activa las pruebas como el QFG podriacutean ser una herramienta
complementaria pero todaviacutea son necesarios estudios maacutes amplios en diferentes poblaciones para evaluar mejor el
rol de estos meacutetodos de diagnoacutestico
Recientemente se dieron a conocer los primeros datos de la implementacioacuten de la prueba raacutepida Xpert
MTBRIF una nueva teacutecnica molecular que podriacutea mejorar y acelerar considerablemente el diagnoacutestico de la
tuberculosis y de la farmacorresistencia
Las medidas para el control de la tuberculosis en paiacuteses con una prevalencia mayor a 30 casos100000
habitantes continuacutean incluyendo la inumunizacioacuten con la vacuna disponible actualmente que contiene el Bacilo
Calmette Gueriacuten (BCG) con cobertura de 90 y la identificacioacuten con el tratamiento adecuado de la enfermedad y elabordaje de los contactos
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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permitir una exclusioacuten maacutes raacutepida de la enfermedad pero se debe tener en cuenta que existen falsos negativos que
podriacutean estar relacionados con la edad comorbilidades e inmunodepresioacuten
En los enfermos con tuberculosis activa las pruebas como el QFG podriacutean ser una herramienta
complementaria pero todaviacutea son necesarios estudios maacutes amplios en diferentes poblaciones para evaluar mejor el
rol de estos meacutetodos de diagnoacutestico
Recientemente se dieron a conocer los primeros datos de la implementacioacuten de la prueba raacutepida Xpert
MTBRIF una nueva teacutecnica molecular que podriacutea mejorar y acelerar considerablemente el diagnoacutestico de la
tuberculosis y de la farmacorresistencia
Las medidas para el control de la tuberculosis en paiacuteses con una prevalencia mayor a 30 casos100000
habitantes continuacutean incluyendo la inumunizacioacuten con la vacuna disponible actualmente que contiene el Bacilo
Calmette Gueriacuten (BCG) con cobertura de 90 y la identificacioacuten con el tratamiento adecuado de la enfermedad y elabordaje de los contactos
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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Agente inmunizante
Hasta la actualidad la BCG es la uacutenica vacuna disponible para el control de la Tuberculosis Se introdujo al
Programa Ampliado de Inmunizaciones de la OMS en 1974
La vacuna BCG es una vacuna preparada a partir de una cepa madre atenuada de M bovis que fue obtenida por
Calmette y Gueriacuten en el Instituto Pasteur de Pariacutes mediante subcultivos durante 13 antildeos se emplea desde 1921
Actualmente existen diferentes subcepas que son utilizadas en diferentes paiacuteses y toman el nombre del laboratorio o
lugar donde han sido cultivadas Son vacunas liofilizadas y la cantidad de Unidades Formadoras de Colonia por mililitro
(UFCml) variacutea en cada una de ellas Algunas de ellas son
bull Danesa 1331 (Copenhague) 2 a 8 millones
bull Glaxo 1077 (derivada de la subcepa Danesa) 2 a 10 millones
bull Moreau (Brasil) 2 a 8 millones
bull Pasteur 1173 P2 (Francia) 2 a 8 millones
bull Tokio 172 (Japoacuten) 30 millones
bull Pasteur (Buenos Aires) 3 a 8 millones
bull Rusa (India) 1 a 33 millones
Se reconstituye con solucioacuten salina normal al 09 o agua destilada en las cantidades recomendadas por elfabricante El diluyente de la vacuna producida por el Laboratorio Central de Salud Puacuteblica de la Provincia de Buenos
Aires es Souton 1+3 Una vez reconstituiacutedas todas tienen en cada dosis de 01 ml entre 50000 y 1000000 de unidadesviables
La temperatura para su conservacioacuten y transporte es entre 2ordmC y 8ordmC siendo su validez de 12 a 24 meses seguacutenel laboratorio productor Debe protegerse permanentemente de la luz solar directa o indirecta (antes y despueacutes de serreconstituida) Los frascos multidosis debe utilizarse dentro de las 8 hs conservando los requerimientos mencionados ysi queda un remanente hay desecharlo
Se recomienda la aplicacioacuten intradeacutermica preferentemente en la regioacuten deltoidea derecha (por convencioacuten)
Inmunogenicidad y eficacia cliacutenica
A pesar de la amplia utilizacioacuten de la vacuna BCG su eficacia sigue siendo un tema de controversia La duracioacuten
de la inmunidad conferida por la vacuna no se conoce adecuadamente pero se estima que disminuye gradualmente
hasta alcanzar niveles no significativos a los 10 - 20 antildeos
Numerosos estudios muestran que la vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio
primario de infeccioacuten pero no previene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar Ejerce siacute un efecto protector
contra las formas de tuberculosis que hacen diseminacioacuten linfohematoacutegena despueacutes de la primoinfeccioacuten como la
tuberculosis miliar y meningitis tuberculosa
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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En un trabajo publicado en Argentina en 1988 se observoacute que la proteccioacuten conferida por BCG de acuerdo a la
presentacioacuten cliacutenica es de
- 73 todas las formas de TBC- 100 para meningitis tuberculosa- 88 TBC miliar
En estudios de metaanaacutelisis publicados se informa la eficacia de la vacunacioacuten en el periacuteodo neonatal
- 73 (IC95 670 ndash 790) para meningitis tuberculosa- 77 (IC95 580 ndash 870) para enfermedad diseminada
- 65 (IC95 118
ndash 860) de las muertes por TBC
- 50 (IC 95 390 ndash 640) de todos los casos de TBC
La proteccioacuten es mayor cuando la vacuna se aplica en el primer antildeo de vida
En una revisioacuten sistemaacutetica publicada recientemente se analizaron 18 estudios en los que se evaluoacute la proteccioacuten
de la vacuna BCG para la tuberculosis pulmonar y 6 estudios en los que se avaluoacute tambieacuten la proteccioacuten para la
tuberculosis meniacutengea y miliar La proteccioacuten para tuberculosis pulmonar fue mayor en los estudios que evaluaron
nintildeos vacunados en el periacuteodo neonatal (RR 59 IC 95 42 - 71) o en el grupo de nintildeos al ingreso escolar a
los que se les realizoacute la evaluacioacuten con pruebas tuberculiacutenicas (RR 74 IC 95 63 - 82) mientras que en los
estudios en los que no se realizoacute evaluacioacuten la proteccioacuten global fue menor (RR 41 IC 95 0 - 65) No se
detectoacute diferencia en la eficacia asociada a la cepa de vacuna utilizada Por otra parte la proteccioacuten para latuberculosis meniacutengea y miliar fue alta tanto en los lactantes como en los nintildeos testeados (RR 99 IC 95 23 -
99 y RR 99 IC 95 75 - 100) En nintildeos mayores no se observoacute diferencia estadiacutestica en los vacunados
comparados con los que no se les administroacute la vacuna BCG en la infancia
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
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vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
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indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
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- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
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- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
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- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
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- Global tuberculosis control WHO report 2013httpappswhointirisbitstream106659135519789241564656_engpdf
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- Hoft D Tuberculosis vaccine development goals immunological design and evaluation Lancet 2008 372164 ndash75
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- Kaufmann S Gengerbacher M Recombinant live vaccine candidates against tuberculosis Curr OpinBiotechnol 2012 23900 ndash907
- Lobato ML et al Missed Opportunities for Preventing Tuberculosis Among Children Younger Than Five Yearsof Age PEDIATRICS 2000 106 e75
- Mandalakas A Kirchner H Zhu X and col Interpretation of Repeat Tuberculin Skin Testing in International
Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
- Nuttall J and Eley B BCG Vaccination in HIV-Infected Children Tuberculosis Research and Treatment 20111-6
- Okan F Karagoz S and Nuhoglu A Bacillus Calmette-Gueacuterin vaccination in preterm infants INT J TUBERCLUNG DIS 200010(12)1337 ndash1341
- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
httpwwwwhointvaccine_safetytopicsbcgimmunocompromisedenindexhtml
- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
- Vynnycky E Fine P E M Life time risks incubation period and serial interval of tuberculosis Am J Epidemiol2000152247-63
- WHO Issues relating to the use of BCG in immunization programmes WHOVampB9923 available on theinternet at httpwwwwhointvaccines-documentsDocsPDF99www9943pdf
- WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme for Vaccines Statement on BCG revaccination
for the prevention of tuberculosis Weekly Epidemiologic Record (WER) 199570229-231
- Young D Perkins M Duncan K and Barry C Confronting the scientific obstacles to global control oftuberculosis J Clin Invest 2008 1181255 ndash1265
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Esquemas Viacutea y dosis
Antes de la aplicacioacuten de la vacuna es importante girar el frasco o ampolla para homogeneizar adecuadamente el
contenido
- Esquema 1 uacutenica dosis antes del mes de vida Preferentemente al egreso de la maternidad- Viacutea intradeacutermica estricta en la insercioacuten inferior del muacutesculo deltoides del brazo derecho- Dosis 01 ml
La inyeccioacuten intradeacutermica produce una elevacioacuten de la piel que desaparece en media hora Puede observarse
tambieacuten un noacutedulo plano eritematoso de 3 mm a las 24-48 hs El noacutedulo puede desaparecer o persistir hasta la 2ordm o 3ordm
semana en que aumenta de tamantildeo se eleva y adquiere un tono rojizo de mayor intensidad A los 30 ndash 60 diacuteas seproduce una pequentildea ulceracioacuten con salida de material seropurulento luego se seca se cubre con una costra que cae
dejando una cicatriz caracteriacutestica deprimida en sacabocado del tamantildeo de una lenteja primero de color rojizo y luego
acroacutemica El proceso evoluciona en e lapso de 4 a 8 semanas es indoloro y no requiere tratamiento alguno
Se debe advertir a los padres sobre la evolucioacuten normal de la vacunacioacuten y que no deben aplicarse antiseacutepticosni apoacutesitos ni realizarse curaciones locales que entorpezcan la evolucioacuten normal de la vacuna
De acuerdo a la evidencia cientiacutefica la administracioacuten de una dosis de refuerzo no ofrece proteccioacuten adicional
contra las formas graves de tuberculosis y desde el punto de vista epidemioloacutegico la tasa de enfermedad en la
poblacioacuten de 5 a 15 antildeos es baja
A principios del 2007 en Argentina se eliminoacute la indicacioacuten de la aplicacioacuten de la dosis al ingreso escolar o a
los 6 antildeos (resolucioacuten 19507 del Ministerio de Salud de Nacioacuten) Por lo tanto
-
Todo paciente que recibioacute la dosis de BCG al nacimiento sin cicatriz y documentada en elcertificado de vacunacioacuten no tiene indicacioacuten de revacunacioacuten- En el caso de pacientes sin documentacioacuten de vacunacioacuten y sin cicatriz se recomienda la aplicacioacuten
de la vacuna BCG hasta los seis antildeos 11 meses y 29 diacuteas- No se requiere otra dosis luego de los 6 antildeos de edad
En alrededor del 10 de la poblacioacuten no se manifiesta esta reaccioacuten y no se observa escara o
cicatriz en el sitio de la aplicacioacuten de la BCG Otra situacioacuten son las reacciones abortadas denominaacutendose
de esta manera cuando se desarrolla una paacutepula o puacutestula alrededor de la 6ordf a 10ordf semana luego de la
vacunacioacuten pero desaparece alrededor de la 14ordf semana sin dejar escara Este fenoacutemeno se ha
observado en el 3 al 10 de los nintildeos vacunados Esto hechos no se correlacionan con falta de
proteccioacuten
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
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Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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14
Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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15
Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
- Academia Americana de Pediatriacutea Comiteacute de Enfermedades Infecciosas Tuberculosis Red Book Ed 28a American Academy of Pediatrics2009 680-701
- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
tuberculosis Global trends and interactions with the HIV epidemic Arch Intern Med 2003 1631009-21
- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
(2007) s24-s30
- Global tuberculosis control WHO report 2013httpappswhointirisbitstream106659135519789241564656_engpdf
- Hesseling AC Marais BJ Gie RP et al The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease inHIV-infected children Vaccine 20072514-8
- Hoft D Tuberculosis vaccine development goals immunological design and evaluation Lancet 2008 372164 ndash75
- Hokey DA and Ginsberg A The current state of tuberculosis vaccines Human Vaccines ampImmunotherapeutics 20139 2142 ndash2146
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- Interventions for Tuberculosis Control and Elimination Rieder H IUATLD 2002 Paris France Available oninternet at httptbriederorg
- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
- Karonga Prevention Trial Group Randomized controlled trial of single BCG repeated BCG or combined BCGand killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi Lancet199634817-24
- Kaufmann S Gengerbacher M Recombinant live vaccine candidates against tuberculosis Curr OpinBiotechnol 2012 23900 ndash907
- Lobato ML et al Missed Opportunities for Preventing Tuberculosis Among Children Younger Than Five Yearsof Age PEDIATRICS 2000 106 e75
- Mandalakas A Kirchner H Zhu X and col Interpretation of Repeat Tuberculin Skin Testing in International
Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
- Nuttall J and Eley B BCG Vaccination in HIV-Infected Children Tuberculosis Research and Treatment 20111-6
- Okan F Karagoz S and Nuhoglu A Bacillus Calmette-Gueacuterin vaccination in preterm infants INT J TUBERCLUNG DIS 200010(12)1337 ndash1341
- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
httpwwwwhointvaccine_safetytopicsbcgimmunocompromisedenindexhtml
- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
- Vynnycky E Fine P E M Life time risks incubation period and serial interval of tuberculosis Am J Epidemiol2000152247-63
- WHO Issues relating to the use of BCG in immunization programmes WHOVampB9923 available on theinternet at httpwwwwhointvaccines-documentsDocsPDF99www9943pdf
- WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme for Vaccines Statement on BCG revaccination
for the prevention of tuberculosis Weekly Epidemiologic Record (WER) 199570229-231
- Young D Perkins M Duncan K and Barry C Confronting the scientific obstacles to global control oftuberculosis J Clin Invest 2008 1181255 ndash1265
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Indicaciones
Se recomienda la aplicacioacuten en el recieacuten nacido con mas de 1500 g antes del egreso de la maternidad Si bien
algunos estudios con una muestra pequentildea han informado mejor respuesta inmunoloacutegica en nintildeos vacunados maacutes
tardiacuteamente hay que tener en cuenta que la edad de mayor riesgo para el desarrollo de una forma grave posterior a la
infeccioacuten son los menores de 5 antildeos y especialmente menores de 1 antildeo Para que la vacuna sea efectiva debe ser
administrada previa a la infeccioacuten primaria y considerando nuestra situacioacuten epidemioloacutegica se recomienda que la
primera dosis de vacuna se aplique lo mas precozmente posible en el periacuteodo neonatal para proteger contra estas
formas graves de la enfermedad Los estudios que evaluaron la respuesta inmunoloacutegica en nintildeos prematuros o de
bajo peso demostraron una respuesta adecuada aunque a veces podiacutea ser maacutes tardiacutea No se observoacute incremento de
eventos adversos en estos grupos En aacutereas de alta incidencia de tuberculosis la administracioacuten a los prematuros se
relacionoacute con menor mortalidad en el primer antildeo de vida
Los nintildeos menores de 6 antildeos que reciban quimioprofilaxis y no fueron vacunados previamente deberaacuten ser
vacunados imediatamente luego de finalizada la misma
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
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prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
- Academia Americana de Pediatriacutea Comiteacute de Enfermedades Infecciosas Tuberculosis Red Book Ed 28a American Academy of Pediatrics2009 680-701
- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
tuberculosis Global trends and interactions with the HIV epidemic Arch Intern Med 2003 1631009-21
- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
(2007) s24-s30
- Global tuberculosis control WHO report 2013httpappswhointirisbitstream106659135519789241564656_engpdf
- Hesseling AC Marais BJ Gie RP et al The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease inHIV-infected children Vaccine 20072514-8
- Hoft D Tuberculosis vaccine development goals immunological design and evaluation Lancet 2008 372164 ndash75
- Hokey DA and Ginsberg A The current state of tuberculosis vaccines Human Vaccines ampImmunotherapeutics 20139 2142 ndash2146
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17
- Interventions for Tuberculosis Control and Elimination Rieder H IUATLD 2002 Paris France Available oninternet at httptbriederorg
- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
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Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
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- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
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BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
httpwwwwhointvaccine_safetytopicsbcgimmunocompromisedenindexhtml
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Contraindicaciones y precauciones
Enfermedades con grave compromiso del estado general
Afecciones generalizadas de la piel
Enfermedades infecciosas como sarampioacuten (inmunocompromiso transitorio) por lo que se recomienda esperar1 mes de transcurridas la enfermedad
Nintildeos con inmunodepresioacuten primaria o secundaria linfomas leucemias neoplasias generalizadasquimioterapia dosis inmunosupresoras de corticoides infeccioacuten con VIH debido a que presentan mayor riesgode eventos adversos locales y por diseminacioacuten de la cepa vaccinal
En los nintildeos hijos de madres con infeccioacuten por VIH se debe tener en cuenta las intervenciones realizadas
para la transmisioacuten vertical el riesgo de infeccioacuten por M tuberculosis la posibilidad de seguimiento y laaccesibilidad a los meacutetodos de diagnoacutestico
En un estudio multiceacutentrico realizado en nintildeos con infeccioacuten por VIH atendidos en 5 hospitales de la Ciudad de
Buenos y 4 del conourbano bonaerense evaluando la incidencia de complicaciones relacionadas a la aplicacioacuten de la
vacuna BCG se observoacute un riesgo significativamente mayor de presentar complicaciones en los nintildeos con
compromiso inmunoloacutegico moderado o severo (95 localizadas y 2 diseminadas) y en los que recibieron dos dosis
de BCG (11) Datos similares fueron presentados por otros grupos de Argentina
El Comiteacute Global de Asesoramiento en Seguridad de Vacunas de la OMS concluyoacute que la vacuna BCG no debe
indicarse en nintildeos con infeccioacuten por VIH Reconociendo las dificultades en el diagnoacutestico de la infeccioacuten perinatal en
algunas aacutereas se recomienda continuar vacunando a los nintildeos hijos de madre con infeccioacuten por VIH en las
poblaciones con alta incidencia de tuberculosis
Con las terapias antirretrovirales de alta eficacia durante el embarazo el riesgo de transmisioacuten vertical es
menor al 2 y el riesgo de tuberculosis es mayor en la poblacioacuten con VIH La evaluacioacuten de la infeccioacuten por
VIH se realiza mediante la teacutecnica de reaccioacuten en cadena de la polimerasa (PCR) para deteccioacuten del ADN del VIH o
carga viral (PCR cuantitativa) Los nintildeos con 2 resultados negativos (una de las cuales se hubiera sido realizado a
partir de las dos semanas de vida y la otra despueacutes del primer mes de vida) pueden recibir la vacuna BCG si el
lactante no fue alimentado a pecho Si no se dispone de la metodologiacutea para realizar la e valuacioacuten en los
primeros meses de vida se consideraraacute la vacunacioacuten teniendo en cuenta los riesgos y beneficios
Tambieacuten se debe tener en cuenta las posibilidad de seguimiento adecuado del nintildeo ya que al diferir la
aplicacioacuten de la vacuna BCG puede perd erse la oportunidad de la prevencioacuten en los primeros antildeos de
vida Los nintildeos que hubiesen recibido la vacuna BCG al nacimiento deben ser seguidos en forma
estrecha hasta descartar la infeccioacuten para poder identificar y tratar precozmente cualquier
complicacioacuten relacionada con la vacuna BCG
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
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- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
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- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
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Efectos adversos
El riesgo de reacciones adversas estaacute relacionado con la cepa utilizada por el fabricante el exceso en la dosis la
edad del nintildeo la teacutecnica de aplicacioacuten y la destreza del vacunador y en algunos casos a alteraciones de la inmunidad
Localizada regional ulcera persistente absceso linfadenopatiacutea o fiacutestula limitada a la regioacuten de inoculacioacuten
Localizada extraregional Infeccioacuten en un solo sitio anatoacutemico (osteiacutetis absceso cutaacuteneo) no relacionado a laregioacuten de inoculacioacuten
Generalizada evidencia de infeccioacuten en dos o maacutes sitios anatoacutemicos no relacionados al sitio de inoculacioacuten
Siacutendrome sisteacutemico compatible con enfermedad por micobacterias (fiebre peacuterdida de peso anemia)
Las reacciones localizadas generalmente son leves o moderadas y curan espontaacuteneamente aunque a veces
la evolucioacuten puede ser prolongada No requieren tratamiento con antibioacuteticos (local ni sisteacutemico) ni quiruacutergico Se
observan con una incidencia de 100 ndash 4001000000 de dosis aplicadas
Las complicaciones maacutes serias por la vacunacioacuten son la infeccioacuten diseminada por BCG que aparece entre 1 ndash 12
meses posteriores a la vacunacioacuten con una incidencia de 21000000 de dosis aplicadas y la osteiacutetis por BCG que
aparece entre 1 ndash 12 meses posterior a la vacunacioacuten en 1 ndash 7001000000 de dosis aplicadas El riesgo es mayor en los
pacientes inmunocomprometidos En algunos estudios realizados en nuestro paiacutes en pacientes pediaacutetricos con infeccioacuten
por VIH se informa una tasa de eventos adversos de 6 - 9 la mayoriacutea locales Las formas diseminadas se
observaron en aproximadamente el 1 de los nintildeos vacunados representando el 15 de los eventos adversos en esta
poblacioacuten y estaacute especialmente asociado al recuento de CD4 lt25 y a la aplicacioacuten de dos o maacutes dosis de vacuna
Nuevas vacunas
La vacuna BCG no es suficiente para controlar la Tuberculosis y por lo tanto un tema importante para nuevas
estrategias de vacunacioacuten es disponer de vacunas que puedan inducir inmunidad de memoria a largo plazo que
pueda prevenir no soacutelo la infeccioacuten si no tambieacuten las reactivaciones Hasta ahora se desconoce cuaacutel seriacutea el correlato
de proteccioacuten por lo que se podriacutea identificar con estudios de eficacia
El principal ron para la proteccioacuten contra este patoacutegeno intracelular lo presenta la inmunidad celular
particularmente relacionado a ceacutelulas tipo CD4+ Th1- helper produciendo IFN-γ TNF-α e IL-2 Ademaacutes de las ceacutelulas
del complejo MHC de clase II tambieacuten las de clase I CD8 + juegan un papel en la respuesta inmune a traveacutes de laproduccioacuten de citocinas y su actividad liacutetica en las ceacutelulas infectadas
Diferentes proteiacutenas secretadas por el M tuberculosis actuacutean como antiacutegenos y pueden ser reconocidas por los
macroacutefagos infectados constituyendo la base para el desarrollo de nuevas vacunas
Doce vacunas experimentales son objeto de ensayos de la fase I o II y una se encuentra en fase III Incluso
se encuentran en etapa precliacutenica vacunas de 2ordf generacioacuten basadas en aacutecidos nucleicos (ADN o ARN) y cabe la
posibilidad de que en 2020 se haya autorizado por lo menos una vacuna nueva
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Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Vacuna BCG
Dra Miriam Bruno
Modulo Nro1
14
Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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15
Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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16
Bibliografiacutea sugerida
- Academia Americana de Pediatriacutea Comiteacute de Enfermedades Infecciosas Tuberculosis Red Book Ed 28a American Academy of Pediatrics2009 680-701
- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
tuberculosis Global trends and interactions with the HIV epidemic Arch Intern Med 2003 1631009-21
- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
(2007) s24-s30
- Global tuberculosis control WHO report 2013httpappswhointirisbitstream106659135519789241564656_engpdf
- Hesseling AC Marais BJ Gie RP et al The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease inHIV-infected children Vaccine 20072514-8
- Hoft D Tuberculosis vaccine development goals immunological design and evaluation Lancet 2008 372164 ndash75
- Hokey DA and Ginsberg A The current state of tuberculosis vaccines Human Vaccines ampImmunotherapeutics 20139 2142 ndash2146
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17
- Interventions for Tuberculosis Control and Elimination Rieder H IUATLD 2002 Paris France Available oninternet at httptbriederorg
- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
- Karonga Prevention Trial Group Randomized controlled trial of single BCG repeated BCG or combined BCGand killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi Lancet199634817-24
- Kaufmann S Gengerbacher M Recombinant live vaccine candidates against tuberculosis Curr OpinBiotechnol 2012 23900 ndash907
- Lobato ML et al Missed Opportunities for Preventing Tuberculosis Among Children Younger Than Five Yearsof Age PEDIATRICS 2000 106 e75
- Mandalakas A Kirchner H Zhu X and col Interpretation of Repeat Tuberculin Skin Testing in International
Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
- Nuttall J and Eley B BCG Vaccination in HIV-Infected Children Tuberculosis Research and Treatment 20111-6
- Okan F Karagoz S and Nuhoglu A Bacillus Calmette-Gueacuterin vaccination in preterm infants INT J TUBERCLUNG DIS 200010(12)1337 ndash1341
- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
httpwwwwhointvaccine_safetytopicsbcgimmunocompromisedenindexhtml
- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
- Vynnycky E Fine P E M Life time risks incubation period and serial interval of tuberculosis Am J Epidemiol2000152247-63
- WHO Issues relating to the use of BCG in immunization programmes WHOVampB9923 available on theinternet at httpwwwwhointvaccines-documentsDocsPDF99www9943pdf
- WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme for Vaccines Statement on BCG revaccination
for the prevention of tuberculosis Weekly Epidemiologic Record (WER) 199570229-231
- Young D Perkins M Duncan K and Barry C Confronting the scientific obstacles to global control oftuberculosis J Clin Invest 2008 1181255 ndash1265
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13
Micobacterias atenuadas
Se encuentran en desarrollo varias nuevas vacunas en base a cepas de micobacterias atenuadas El BCG recombinante
podriacutea ser mejor que las cepas de BCG utilizadas hasta ahora ya que podriacutea producirse mayor expresioacuten de antiacutegenos o
proteiacutenas especiacuteficas que permitieran la liberacioacuten del BCG recombinante de los fagosomas y mejorando la capacidad de
estimular la respuesta inmunoloacutegica de ceacutelulas T-CD8+ Otras vacunas en desarrollo se basan en cepas muertas de
micobacterias atiacutepicas como M vaccae M w induciendo una respuesta inmunitaria cruzada con el M tuberculosis Si
bien estas uacuteltimas podriacutean ser menos reactogeacutenicas y con menor riesgo de complicaciones en inmunocomprometidos
pareceriacutean tener menor capacidad inmunogeacutenica Tambieacuten se encuentran es desarrollo otras dirigidas a la modificacioacuten
de la pared bacateriana especiacuteficamente a los aacutecidos micoacutelicos
Vacunas de subunidades proteicas
Estas vacunas son las maacutes purificadas de las vacunas en desarrollo para la prevencioacuten de la tuberculosis Estaacuten
preparadas en base a subunidades de proteiacutenas purificadas recombinadas a partir de ADN de M tuberculosis
Un inconveniente de las subunidades de proteiacutena recombinante es el desarrollo de una vacuna con una escasa
disponibilidad de adyuvantes que estaacuten aprobados para el uso en personas capaces de inducir una respuesta de
ceacutelulas T protectoras En consecuencia los adyuvantes de desarrollo son tan importantes como el antiacutegeno
recombinante en relacioacuten con el desarrollo de estas vacunas
Si bien las vacunas de ADN ofrecen la ventaja de la produccioacuten de un antiacutegeno endoacutegeno dentro de las ceacutelulas
presentadoras de antiacutegeno despueacutes de la vacunacioacuten estimulando la respuesta de linfocitos CD4 y CD8 los resultados
en la mayoriacutea de los estudios realizados no fueron satisfactorios Recientemente se utilizaron otros nuevos componentes
antigeacutenicos que podriacutean ser promisorios en inducir una respuesta duradera
Vectores vivos
Los antiacutegenos micobacterianos estudiados como proteiacutenas y vacunas de subunidades son las mismas que fueron
evaluadas en las vacunas recombinantes de vectores vivos como virus o bacterias En los estudios realizados de fase I
se observoacute una fuerte induccioacuten de una alta respuesta de linfocitos T-CD4+ especialmente cuando fueron aplicadas a
personas vacunadas previamente con BCG
Estas vacunas podriacutean tener un potente efecto de adyuvante pudiendo transportar los antiacutegenos vaccinales a traveacutes de
las mucosas y a otros sitios distantes del sitio de aplicacioacuten determinando la siacutentesis de antiacutegenos vaccinales en el
citoplasma de las ceacutelulas presentadoras de antiacutegeno permitiendo la estimulacioacuten de linfocitos T CD4 y CD8
La desventaja de estas vacunas seriacutea la posibilidad de una mayor reactogenicidad y que la inmunidad previa debida a la
exposicioacuten natural a los agentes pueda generar una respuesta cruzada para los vectores y bloquear la eficacia de la
inmunizacioacuten
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
2 meses
HRZ
4 meses
HR
6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
HRZE o HRZS
4 meses
HR
6 meses
Miliar meniacutengea
osteoarticular Sida
2 meses
HRZE o HRZS
7 - 10 meses
HR
9 ndash 12 meses
H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
- Academia Americana de Pediatriacutea Comiteacute de Enfermedades Infecciosas Tuberculosis Red Book Ed 28a American Academy of Pediatrics2009 680-701
- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
tuberculosis Global trends and interactions with the HIV epidemic Arch Intern Med 2003 1631009-21
- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
(2007) s24-s30
- Global tuberculosis control WHO report 2013httpappswhointirisbitstream106659135519789241564656_engpdf
- Hesseling AC Marais BJ Gie RP et al The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease inHIV-infected children Vaccine 20072514-8
- Hoft D Tuberculosis vaccine development goals immunological design and evaluation Lancet 2008 372164 ndash75
- Hokey DA and Ginsberg A The current state of tuberculosis vaccines Human Vaccines ampImmunotherapeutics 20139 2142 ndash2146
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- Interventions for Tuberculosis Control and Elimination Rieder H IUATLD 2002 Paris France Available oninternet at httptbriederorg
- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
- Karonga Prevention Trial Group Randomized controlled trial of single BCG repeated BCG or combined BCGand killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi Lancet199634817-24
- Kaufmann S Gengerbacher M Recombinant live vaccine candidates against tuberculosis Curr OpinBiotechnol 2012 23900 ndash907
- Lobato ML et al Missed Opportunities for Preventing Tuberculosis Among Children Younger Than Five Yearsof Age PEDIATRICS 2000 106 e75
- Mandalakas A Kirchner H Zhu X and col Interpretation of Repeat Tuberculin Skin Testing in International
Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
- Nuttall J and Eley B BCG Vaccination in HIV-Infected Children Tuberculosis Research and Treatment 20111-6
- Okan F Karagoz S and Nuhoglu A Bacillus Calmette-Gueacuterin vaccination in preterm infants INT J TUBERCLUNG DIS 200010(12)1337 ndash1341
- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
httpwwwwhointvaccine_safetytopicsbcgimmunocompromisedenindexhtml
- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
- Vynnycky E Fine P E M Life time risks incubation period and serial interval of tuberculosis Am J Epidemiol2000152247-63
- WHO Issues relating to the use of BCG in immunization programmes WHOVampB9923 available on theinternet at httpwwwwhointvaccines-documentsDocsPDF99www9943pdf
- WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme for Vaccines Statement on BCG revaccination
for the prevention of tuberculosis Weekly Epidemiologic Record (WER) 199570229-231
- Young D Perkins M Duncan K and Barry C Confronting the scientific obstacles to global control oftuberculosis J Clin Invest 2008 1181255 ndash1265
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Comparacioacuten con BCG
La vacuna BCG induce una respuesta inmune que protege contra las formas severas de tuberculosis aunque no ha sido
efectiva para disminuir la prevalencia de la infeccioacuten ni la enfermedad Por lo tanto cualquier vacuna nueva debe
demostrar al menos la misma eficacia y al menos deberiacutea ser maacutes segura para el uso en inmunocomprometidos
Otra consideracioacuten a tener en cuenta es el aspecto eacutetico de los estudios en aacutereas de alta incidencia de tuberculosis por
lo cual son necesarios estudios de fase I o II con resultados convincentes de la mayor eficacia y seguridad que la BCG
Hay algunos estudios promisorios de nuevas vacunas que se encuentran en evaluacioacuten conjuntamente con la posibilidad
de nuevas estrategias combinando con la aplicacioacuten de BCG
Manejo de contactos
- Tratamiento apropiado y completo de todos los casos especialmente de los casos baciliacuteferos- - s- -
Tratamiento
Forma Fase inicial Fase de continuacioacuten Total
Moderada
Categoriacutea III (OMS)
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6 meses
Grave
Categoriacutea I (OMS)
2 meses
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H Isoniacida R Rifampicina E Etambutol S Estreptomicina
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Indicacioacuten
prioritaria
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5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
- Academia Americana de Pediatriacutea Comiteacute de Enfermedades Infecciosas Tuberculosis Red Book Ed 28a American Academy of Pediatrics2009 680-701
- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
tuberculosis Global trends and interactions with the HIV epidemic Arch Intern Med 2003 1631009-21
- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
(2007) s24-s30
- Global tuberculosis control WHO report 2013httpappswhointirisbitstream106659135519789241564656_engpdf
- Hesseling AC Marais BJ Gie RP et al The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease inHIV-infected children Vaccine 20072514-8
- Hoft D Tuberculosis vaccine development goals immunological design and evaluation Lancet 2008 372164 ndash75
- Hokey DA and Ginsberg A The current state of tuberculosis vaccines Human Vaccines ampImmunotherapeutics 20139 2142 ndash2146
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17
- Interventions for Tuberculosis Control and Elimination Rieder H IUATLD 2002 Paris France Available oninternet at httptbriederorg
- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
- Karonga Prevention Trial Group Randomized controlled trial of single BCG repeated BCG or combined BCGand killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi Lancet199634817-24
- Kaufmann S Gengerbacher M Recombinant live vaccine candidates against tuberculosis Curr OpinBiotechnol 2012 23900 ndash907
- Lobato ML et al Missed Opportunities for Preventing Tuberculosis Among Children Younger Than Five Yearsof Age PEDIATRICS 2000 106 e75
- Mandalakas A Kirchner H Zhu X and col Interpretation of Repeat Tuberculin Skin Testing in International
Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
- Nuttall J and Eley B BCG Vaccination in HIV-Infected Children Tuberculosis Research and Treatment 20111-6
- Okan F Karagoz S and Nuhoglu A Bacillus Calmette-Gueacuterin vaccination in preterm infants INT J TUBERCLUNG DIS 200010(12)1337 ndash1341
- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
httpwwwwhointvaccine_safetytopicsbcgimmunocompromisedenindexhtml
- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
- Vynnycky E Fine P E M Life time risks incubation period and serial interval of tuberculosis Am J Epidemiol2000152247-63
- WHO Issues relating to the use of BCG in immunization programmes WHOVampB9923 available on theinternet at httpwwwwhointvaccines-documentsDocsPDF99www9943pdf
- WHO Global Tuberculosis Programme and Global Programme for Vaccines Statement on BCG revaccination
for the prevention of tuberculosis Weekly Epidemiologic Record (WER) 199570229-231
- Young D Perkins M Duncan K and Barry C Confronting the scientific obstacles to global control oftuberculosis J Clin Invest 2008 1181255 ndash1265
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Quimioprofilaxis
Indicacioacuten
prioritaria
lt 15 antildeos contactos de
TBC baciliacutefera
lt 5 antildeos Isonicida 6 meses
5 ndash 15 antildeos con PPD (-) Isoniacida
hasta descartar viraje (12 semanas)
Otras Primoinfeccioacuten en menores de 5 antildeos
PPD (+) en situaciones especiales (silicosis diabetes
inmunosupresores etc)
Conclusiones
El control de la tuberculosis incluye el uso de la vacuna BCG asiacute como la identificacioacuten de casos y el tratamientooportuno
La vacuna BCG reduce la diseminacioacuten hematoacutegena del bacilo desde el sitio primario de infeccioacuten pero nopreviene la primoinfeccioacuten ni la enfermedad pulmonar
El gran impacto de la BCG se da en la reduccioacuten de formas graves tales como meningitis tuberculosa tuberculosismiliar y muerte por ambas causas
- El desarrollo de nuevas vacunas que sean efectivas para evitar la infeccioacuten y con mayor seguridad para suimplementacioacuten en pacientes inmunocomprometidos podriacutea ser uacutetil para modificar estrategias en el control de latuberculosis
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Bibliografiacutea sugerida
- Academia Americana de Pediatriacutea Comiteacute de Enfermedades Infecciosas Tuberculosis Red Book Ed 28a American Academy of Pediatrics2009 680-701
- Araujoa Z deWaardb J de Larreac C Borges R Convit J The effect of Bacille Calmette-Gueacuterin vaccine ontuberculin reactivity in indigenous children from communities with high prevalence of tuberculosis Vaccine2008 (26) 5575 ndash5581
- BCG in Immunization Programmes Weekly Epidemiologic Record (WER) 20017633-39httpwwwwhointdocstorewerpdf2001wer7605pdf
- BCG Vaccine ndash WHO position paper Weekly Epidemiological Record 2004 79 25 ndash40httpwwwwhointwerpdf2004
- Biering-Sorensen S Napirna B Ravn H and Whittle H Small Randomized Trial Among Low-Birth-WeightChildren Receiving Bacillus Calmettte-Guerin Vaccnation at First Health Center Contact Pediatr Infect Dis J2012 31306-8
- Bourdin Trunz B Fine P and Phil D Effect of BCG vaccination on childhood tuberculous meningitis andmiliary tuberculosis worldwide a meta-analysis and assessment of cost-effectiveness The Lancet 2006 3671173-1180
- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
tuberculosis Global trends and interactions with the HIV epidemic Arch Intern Med 2003 1631009-21
- Doherty T and Andersen P Vaccines for Tuberculosis Novel Concepts and Recent Progress Clin MicrobilRev 2005 18 (4) 687 ndash702
- Endsley J Hoggb A Shell L et al Mycobacterium bovis BCG vaccination induces memory CD4+ T cellscharacterized by effectors biomarker expression and anti-mycobacterial activity Vaccine 2007 25 8384 ndash8394
- Fine P Stopping BCG vaccination in British schools is well justified BMJ 2005331647-8
- FitzGerald J Management of Adverse Reactions to Bacille Calmette-Gueacuterin Vaccine CID 200031S75 ndash6
- Gaudelus J Lefegravevre-Akriche S Roumegoux C et al Vaccination du prematureacute Archives de pediatrie 14
(2007) s24-s30
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- Hesseling AC Marais BJ Gie RP et al The risk of disseminated Bacille Calmette-Guerin (BCG) disease inHIV-infected children Vaccine 20072514-8
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- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
- Karonga Prevention Trial Group Randomized controlled trial of single BCG repeated BCG or combined BCGand killed Mycobacterium leprae vaccine for prevention of leprosy and tuberculosis in Malawi Lancet199634817-24
- Kaufmann S Gengerbacher M Recombinant live vaccine candidates against tuberculosis Curr OpinBiotechnol 2012 23900 ndash907
- Lobato ML et al Missed Opportunities for Preventing Tuberculosis Among Children Younger Than Five Yearsof Age PEDIATRICS 2000 106 e75
- Mandalakas A Kirchner H Zhu X and col Interpretation of Repeat Tuberculin Skin Testing in International
Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
- Nuttall J and Eley B BCG Vaccination in HIV-Infected Children Tuberculosis Research and Treatment 20111-6
- Okan F Karagoz S and Nuhoglu A Bacillus Calmette-Gueacuterin vaccination in preterm infants INT J TUBERCLUNG DIS 200010(12)1337 ndash1341
- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
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- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
- Vynnycky E Fine P E M Life time risks incubation period and serial interval of tuberculosis Am J Epidemiol2000152247-63
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Bibliografiacutea sugerida
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- Brewer T Preventing Tuberculosis with Bacillus Calmette-Guerin Vaccine A Meta-Analysis of the LiteratureCID 200031S64 ndash7
- Centers for Disease Control amp Prevention National Center for HIV STD and TB Prevention Division of
Tuberculosis Elimination Treatment of Latent TB Infection April 2004- Corbett E L Watt C J Walker N Maher D Williams B G Raviglione M C et al The growing burden of
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- Jason J Archibald K Nwanyanwu O et al Clinical and Immune Impact of Mycobacterium bovis BCGVaccination Scarring Infect Immun 2002 6188 ndash6195
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Adoptees Conversions or Boosting
Pediatr Infect Dis J 200827 913 ndash919
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Adoptees Conversions or Boosting
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- Mangtani P Abubakar I Ariti C Beynon R et al Protection by BCG Vaccine Against Tuberculosis ASystematic Review of Randomized Controlled Trials Clinical Infectious Diseases 201458(4)470 ndash80
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- Ritz N Tebruegge M Camacho-Badilla K Haeusler G et al To TST or not to TST Is tuberculin skin testingnecessary before BCG immunisation in children Vaccine 201230(8)1434-6
- Romano M and Huygen K An update on vaccines for tuberculosis -- there is more to it than just waning of
BCG efficacy with time Expert Opin Biol Ther 2012121601-1610 - Safety of BCG vaccination in immunocompromised individuals January 2007
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- Thayyil-Sudhan S Kumar A Singh M Kumar Paul V and Kumar Deorari A Safety and effectiveness of BCGvaccination in preterm babies Arch Dis Child Fetal Neonatal 199981F64 ndashF66
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