bboolleettÍÍnn de la aassoocciiaacciiÓÓnn ... - 2 · el boletín de la asociación sociedad...

BBOOLLEETTÍÍNN ddee llaa AASSOOCCIIAACCIIÓÓNN SSOOCCIIEEDDAADDEEXXTTRREEMMEEÑÑAA ddee CCAARRDDIIOOLLOOGGÍÍAA

www.cardioex.com

Almirall

Astra-Zeneca

Aventis-Sanofi

Bayer Healt Care

Boheringer-Ingelheim

Caja Rural de Almendralejo

Dr.Esteve

GlaxoSmithkline

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Merck Sharp Dohme - Shering Plongh

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3M España

ENTIDADES PATROCINADORAS DE LA ASOCIACIÓNSOCIEDAD EXTREMEÑA DE CARDIOLOGÍA

Comité EditorialD. Jesús Montero PlazaPresidente de la S.Ex.CD. José Ramón López MínguezVicepresidenteDª. Yolanda Porras RamosTesoreraDña. Mª Reyes González Fernández SecretariaD. Enrique Gordillo HigueroVocal por BadajozD. Fco. Javier Fernández PortalesVocal por Cáceres

Comité CientíficoJunta Directiva

EditorD. José Ramón López Mínguez

DirecciónColegio Oficial de Médicos deBadajozAvda de Colón 21 - 2.06005.BadajozTelefóno : 924 23 25 00Fax: 924 24 05 92

EditaAsociación SociedadExtremeña de Cardiología

Secretaría TécnicaLaboratorio Dr. Esteve

Depósito legalBA-635-2001I.S.S.N.: 1579-2056

ImprimeIndugrafic, S. L.

SumarioInforme del Presidente 4Informe de ex presidente 6Informe de secretaría 8Puesta al día: Triple estudio con ANGIO-TC para la evaluación de pacientes con dolor torácico en Urgencias 10Puesta al día: Actualización en el tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica: reparación quirúrgica 13Puesta al dia: Caso iconográfico: flutter perimitral 20Puesta al dia: Varón joven asintomático con soplo cardiaco 24Cartas al editor 27Normas de publicación 28

El Boletín de la Asociación Sociedad Extremeña de Cardiología es el medio de difusión oficial dela Sociedad Extremeña de Cardiología tanto de su actividad científica más importante,como de su actividad social, de reglamentación y de normativas útiles para sus asociados.

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4 • B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • D I C I E M B R E D E 2 0 0 9

P R Ó L O G O

Hola a todos. Desde el día 3 de oc-tubre del 2009 en la reunión plenariade la Asociación Sociedad Extremeñade Cardiología (ASEXC) que tuvimosen Plasencia he asumido la presiden-cia de la misma. No soy nuevo en ella,llevo 6 años en la Secretaría y 3 en laVicepresidencia, sin embargo, no de-ja de ser una responsabilidad que,aunque con orgullo por un lado, se hade llevar con mucha humildad porotro pues en los 3 años que hay pordelante se ha de mantener lo conse-guido, que es mucho, e intentar mejo-rar algunas parcelas y todo esto, entiempos que no son fáciles para na-die, como todos sabemos por la crisiseconómica y las restricciones consi-guientes.

De los 3 presidentes con los quehe compartido junta en estos 9 añoshe aprendido entrega y dedicación.Espero seguir esa misma línea.Quizás, uno de los objetivos de la nue-va junta sea, precisamente, saberostrasmitir a todos vosotros que tam-bién, al menos dos veces al año,sintáis esos dos sentimientos paracon la ASEXC para acudir y colaboraren las dos reuniones de la misma. Si-no la tuviéramos, seguro que nos que-jaríamos de no tener un órgano de re-presentación, asesoramiento, y dereunión. Por ello, una vez que la tene-mos debemos mimarla y mantenerla.Esto que es para todos, va especial-mente dirigidos a nuestros residentesy adjuntos más jóvenes ya que al fin yal cabo son ellos los que mas añosvan a disfrutar de lo conseguido ytambién tendrán que irse involucran-do paulatinamente con los deberesya de dirigir la misma, o de colaboraren sus labores de mantenimiento, yenriquecimiento cultural y social.

Ya el 23 de noviembre hemos ce-lebrado la primera reunión de estanueva junta (nueva sólo en parte). Enella se han establecido algunas de lasdirectrices para el año que viene. Por

enumerar las principales os comen-taré en que estamos trabajando ya.

1) Queremos sacar el Boletín an-tes de que finalice el año. Eneste sentido queremos que larevista sea “peer review” paraque tengan mas empaque lascolaboraciones y como lo sonya las revistas de alguna otrasociedad cardiológica de otrasregiones. Pretendemos conse-guir de la Consejería y de la Di-rección de Formación conti-nuada, que las colaboracionesen el Boletín de la ASEXC asícomo los créditos por ponen-cias y asistencias a nuestroscongresos se evalúen en lasoposiciones locales de formaespecialmente favorable puesde alguna manera esos com-pañeros hacen región y pue-dan presentar eso como méri-tos.

2) Se ha empezado a gestar lareunión de expertos que seráen primavera seguramente enAlcántara y que versará sobrelas nuevas tecnologías inter-vencionistas para cerrar fuen-tes embolígenas cardíacas(FOP, Orejuela izquierda) y conel punto de vista de un neuró-logo.

3) Se van a utilizar más las nue-vas tecnologías de Internet pa-ra anunciar las fechas de lasreuniones para todos los so-cios. En la página web se quie-re mejorar su contenido y for-mato. Se utilizarán los correoselectrónicos de los socios.

4) Se quiere en este período detres años mantener el formato,en una de las sesiones de laplenaria, de presentación decasos por distintos compañe-ros de distintos hospitales conel sistema de votación conmando ante las preguntas queformulen los ponentes. Esto hademostrado, por un lado, una

José Ramón López MinguezPresidente de la S.Ex.C.

Informe del presidente

B O L E T Í N D E L A S O C I E D A D E X T R E M E Ñ A D E C A R D I O L O G Í A • D I C I E M B R E D E 2 0 0 9 • 5

participación de diferentescompañeros y por otro ladouna discusión activa y desen-fadada muy enriquecedora co-mo se demostró en el últimocongreso de Plasencia.

5) Se quiere crear un premio pa-ra el mejor caso presentadopor residentes en la plenaria,para su estímulo y participa-ción.

6) Se pretende hacer llegar a APlos contenidos y fechas de lareunión plenaria pues nos dala impresión de que a vecesirían más médicos de AP inte-resados en la cardiología si ladifusión de nuestras reunio-nes fuera mejor.

7) Se intentará reinventar las co-laboraciones con la industria(propaganda en página web

etc.) y si es posible conseguirfondos de Fondesalud para elmantenimiento económico denuestras reuniones que consi-deramos están siendo hastala fecha de altísima calidad co-mo así manifiestan los quevan a las mismas.

8) Se pasarán todos los activos aCaja Almendralejo por sumagnífica colaboración anualque permite las becas anualesde los trabajos de investiga-ción.

9) Finalmente posiblemente ten-gamos que subir la cuota de30 a 40 € al año si se aprue-ba en la votación del próximocongreso ya que se ha queda-do absolutamente obsoleta ysabéis que la ASEXC aumentael gasto en premios, ponentes,

boletín etc. Sin olvidar nuncala colaboración de los labora-torios ESTEVE en todos estosasuntos.

En fin, creo que todos tenéis claroque el formar parte de la junta de laASEXC sólo da trabajo a los que la for-man y sólo una recompensa, que noes económica ni material sino intrín-seca, la de contribuir con nuestro es-fuerzo a mantener y mejorar una So-ciedad Científica de Extremadura. Sinembargo, eso no lo podemos hacersólo 5 personas sino que es labor delos cardiólogos y los socios de la mis-ma en general. Así que, un abrazo atodos, gracias por vuestra confianza yaprovecharos de nuestro esfuerzo co-laborando en lo que al fin y al cabo noes, ni más ni menos, que vuestra so-ciedad científica. �

PRÓLOGOInforme del presidente


N O T I C I A S Y A C T I V I D A D E S

Todo lo que empieza acaba; esedicho que todos conocemos desdeniños , se ha hecho realidad el día 3de octubre de 2009 en relación a mipresidencia de la Sociedad Extre-meña de Cardiología, por tanto eshora de hacer balance de las distin-tas actividades realizadas aunquesolo sea de forma sucinta.

He estado 12 años como miembrode la Junta directiva y ha sido una ex-periencia interesantísima, desde unaperspectiva profesional y personal,por tanto debo agradecer a todos loscompañeros con los que he estadoestos años su relación personal con-migo, sus enseñanzas y como me hanenriquecido, sus perspectivas de losproblemas que se planteaban a nues-tra asociación, especialmente guardoun recuerdo indeleble de los presi-dentes que me precedieron pues medieron la pauta a seguir para que du-rante mi presidencia la dinámica de laSociedad fuera similar.

Durante este tiempo mucho es loque ha avanzado la Cardiología ennuestra región pues en la ultima dé-cada hemos pasado de tener solo unservicio con Hemodinámica, Cirugía yDocencia a tener salas de Hemodiná-mica en tres hospitales, electrofisio-logía en dos hospitales y Docencia enambas capitales de provincia; es cier-to que siguen faltando cardiólogos enlos hospitales comarcales, pero esoes algo que no solo afecta a nuestraespecialidad sino a todas y exigirá susolución un replanteamiento generalde la organización sanitaria en nues-tro país. Esta enumeración de la me-joría de los servicios de Cardiologíase ha conseguido por la presión detodos los profesionales, la labor de la

administración sanitaria y la actua-ción de la Sociedad Extremeña deCardiología. La situación actual esdelicada motivada fundamentalmen-te por la crisis económica y el nuevopapel de las especialidades en lasformas de organización sanitaria; na-die sabe cómo se van a estructuraren un futuro los hospitales, pero to-dos están de acuerdo que ante unospacientes pluripatologicos envejeci-dos se precisan nuevas formas de or-ganización sanitaria.

En lo referente a las actuacionesen mis tres años de presidencia es-tas las podemos dividir en cuatroapartados

1.- Acciones de la Junta Directiva.2.-Relaciones con la administra-

ción.3.- Relaciones con la SEC.4.- Perspectivas de futuro.

ACCIONES DE LA JUNTA DIRECTIVADurante estos tres años hemos

realizado 18 reuniones en distintospuntos, pues hemos realizado lasreuniones en los lugares donde resi-den los miembros, por tanto se hanhecho en Cáceres, Badajoz y Mérida.

Se ha potenciado la realizaciónde trabajos de investigación , poruna parte mediante las becas y pre-mios anuales y por la realización delestudio REICAM que es el registro deinsuficiencia cardiaca en pacientescon IAM, de este estudio que se rea-lizo a nivel nacional, estamos pen-dientes de recibir sus resultados ypor supuesto los correspondientes anuestra comunidad autónoma. Esteestudio se hizo en colaboración conlos laboratorios Pfeizer.

Se han publicado 4 números delBoletín de la Sociedad, donde se hanpublicado los temas dados en lasreuniones de expertos y en el con-greso regional, aparte de diversos te-mas de interés practico como , arrit-

mias en portadores de DAI; experien-cia con el novedoso sistema de re-cubrimiento de stent in situ YukonChoice-DES entre otros.

Se han realizado tres reuniones ti-tuladas “ Encuentros en CardiologíaClínica “ dos realizadas en Cáceres yuna en Badajoz, donde se abordarontemas como Fibrilación auricular, In-suficiencia Cardiaca y Cardiopatía is-quémica, exponiendo un caso clínicoy generando discusión, de forma queconociéramos lo que se hace en lapractica clínica en cada uno de loshospitales de la región y no lo que po-ne en las líneas guía, que en principioes de todos conocido , o puede con-sultarse en cualquier momento; lasreuniones fueron muy participativas yen todas participaron un numero decardiólogos variable de 14 a 16.

Se han impartido varios cursosen contacto con la Escuela de SaludPublica sobre RCP, ECG y cardiopatíaisquémica, en todas las ocasionesque nos han llamado hemos partici-pado activamente.

Congresos: se han realizado tres:Cáceres, Villanueva de la Serena yPlasencia, en el primero se abordo eltema del futuro de la Cardiología y tu-vimos entre nuestros asistentes a losmiembros de la Sociedad Españolade Cardiología, en este también seabordo el tema de actualización enantiagregacion, anticoagulacion yarritmias y se realizo un taller conAtención Primaria. En el segundoabordamos los temas de células ma-dre en la cardiopatía isquémica ydeshabituación tabáquica, asimismotuvimos un taller interactivo presen-tando casos de HTA y de ICC . en elde Plasencia hemos abordado los te-mas de actualizaciones en FA y enRehabilitación cardiaca y hemos te-nido un taller interactivo sobre insu-ficiencia cardiaca diastólica.

Reuniones de expertos: se hanrealizado tres una en San Vicente deAlcántara, otra en Cáceres y otra enMérida, en la primera se trato sobreTAC-Coronariografia de 64 detecto-

Informe del ex presidente

Jesús Montero PlazaExpresidente de la AsociaciónSociedad Extremeña de Cardiología.


res, la de Cáceres se hizo coincidircon la reunión nacional de imagencardiaca de la SEC y la de Méridaverso sobre Insuficiencia mitral is-quémica y endoprotesis aorticas.Creo que tanto las reuniones de ex-pertos como los congresos han teni-do un nivel científico excelente.

RELACIONES CON LA ADMINISTRA-CION:

En general son buenas, hemoscolaborado en todos los cursos e in-formes que nos han solicitado, comopor ejemplo sobre Defibriladores se-miautomáticos, dentro del objetivoExtremadura comunidad cardiopro-tegida, cursos de RCP.ECG etc.

Hemos participado como ponen-tes en la mesa redonda que se dioen Cáceres sobre investigación, don-de dio una conferencia el Dr ValentínFuster en junio de 2009.

Han sido permeables a los crite-rios de las sociedades científicas encuanto a la elaboración de los planesde salud de la Comunidad Autóno-ma; en la esfera cardiovascular he-mos colaborado activamente.

Hemos intentado a través de unescrito que los cursos congresos ydemás actividades científicas que re-aliza nuestra Sociedad, se tengan encuenta en los baremos para plazasdel SES, carrera profesional y recerti-ficaciones. Este tema es conocidopor la consejería pero aun no hemostenido una respuesta satisfactoria.

RELACIONES CON LA SOCIEDADESPAÑOLA DE CARDIOLOGIA

Dentro de los planes de la SECesta en concienciar a los distintosgestores autonomicos y estatales dela necesidad de cardiólogos, pueshay un déficit de unos 200 en la ac-tualidad y eso se ira incrementandohasta el 2020. Por todo esto se plan-tea la actualización del censo de car-diólogos periódicamente. También seha realizado una campaña de ima-gen para que a nivel social se rela-cionen problemas de salud con el

cardiólogo ej HTA----cardiólogo, y asícon otros problemas como lípidosobesidad etc aparte de los clásicosde insuficiencia cardiaca, cardiopatíaisquémica etc. Se ha intentadoademás prestigiar a la SEC como in-terlocutora de la administración entodos los planes que incluyan la en-fermedad cardiovascular. Se ha in-tentado que siempre se den mensa-jes unificados en todas las auto-nomías y también unificar la imagende todas las filiales de modo que enlos congresos regionales aparece ellogotipo regional y el nacional de ca-racterísticas similares. Hay que po-tenciar los registros nacionales y au-tonómicos como mecanismo paraconocer nuestra realidad. Se ha po-tenciado la Fundación Española delCorazón como entidad que realiza la-bores preventivas y de información ala población, aparte de asesoramien-to a productos que salen al mercadocomo alimentos por ejemplo, quepueden tener el visto bueno de laFundación como alimento cardiosa-ludable, con lo cual se garantiza queno es dañino para la población; algu-nas autonomías están planteando te-ner unas Fundaciones Cardiacas pro-pias pero es un proceso largo y caroy solo puede ser rentable para auto-nomías con muchos profesionales ejAndalucía y Cataluña. Se percibe unafase de crisis económica que afectatambién a la SEC, por tanto se inten-tara una reducción del gasto en elsentido de hacer las reuniones de lasdistintas secciones de forma bianualo reuniones mixtas, se nos comentaa las filiales la posibilidad de hacerreuniones con repercusión social co-mo con amas de casa u otro tipo deasociaciones donde hubiera una par-te de divulgación y otra parte especí-ficamente científica, pudiendo tenerfinanciación no solo de la industriafarmacéutica sino de la industria ali-mentaria, pues estos productos eva-luados por la FEC también financianactividades de divulgación sanitaria.

PERSPECTIVAS DE FUTUROEl futuro es impredecible por de-

finición, pero podemos poner las ba-ses para que sea aceptable, desdemi punto de vista habrá unos añosde penuria económica por parte dela industria farmacéutica y posterior-mente habrá una recuperación, desu colaboración, aunque creo queserá difícil volver a la situación quevivimos en los 90 y principios del2000. Se esta comprobando que losservicios de salud con asistencia atoda la población tienen un costedifícilmente asumible por los esta-dos, ello y la escasez de profesiona-les en muchas especialidades haceque el futuro de la Medicina sea in-cierto; también se tiende a conside-rar la enfermedad, no como un he-cho puntual en la biografía del sujeto, sino como un continuum debiendomanejarse el paciente de forma mul-tidisciplinar, lo que se llama la trans-versalidad de los procesos médicos,precisando un tipo de organizacióndistinta de las especialidades quesurgieron a finales del siglo XIX. Asi-mismo el envejecimiento de la pobla-ción y unos ciudadanos mas infor-mados y exigentes generan una si-tuación que tiende al cambio y nadiesabe adonde va a ir; en esa dinámi-ca cambiante del papel de los espe-cialistas, las sociedades científicastienen mucho que decir, debiendohacer en énfasis desde mi punto devista en la calidad y la humanizacióndel proceso asistencial.

Por ultimo desearle mucha suer-te al actual presidente y amigo Jose-Ramón López Mínguez, que con suinteligencia y capacidad de trabajosabrá liderar adecuadamente a losmiembros de la junta directiva, parauna mejora de la Cardiología ennuestra región.

Un abrazo a todos…….Jesús Mon-tero… �


N O T I C I A S Y A C T I V I D A D E S

Estimad@s compañer@s y amig@s:Desde nuestra asociación éste

año se han organizado dos reunio-nes científicas.

En primavera, los días 17 y 18 deAbril, se celebró en Mérida la Reu -nión de Expertos, en esta ocasiónsobre un tema tan actual como laimplantación percutánea de prótesisaórticas y la reparación quirúrgica dela válvula mitral.

Los días 2 y 3 de Octubre pasadocelebramos en Plasencia el XXIXCongreso Regional sobre un tema degran interés para los cardiólogos extre-meños, sobre todo por ser una asigna-tura pendiente en nuestra comunidad,la Rehabilitación Cardiaca. Como yaes habitual, las conferencias que allíescuchamos no tienen nada que envi-diar a las de más alto nivel de cual-quier reunión nacional o internacional.

Dar las gracias de nuevo a todoslos que con su presencia nos animana seguir organizando estos eventos yvolvemos a tender la mano para laspróximas reuniones a todos aquellosque por diversas razones no pudie-ron acompañarnos.

De nuevo se concedieron los pre-mios y becas que nuestra sociedadofrece cada año, que en esta ocasión

fueron para los siguientes trabajos:-Premio al mejor artículo publi-

cado en Revista Extranjera: Plasma Cystatin C for Prediction

of One Year Cardiac Events in Medi -te rranean Patients with Non STElevation Acute Coronary Syndrome.Nevio Taglieri, MD; Daniel J Fernan -dez-Berges, MD, PhD; WolfgangKoenig, MD, FAHA, FACC; LucianoConsuegra-Sanchez, MD; Jose MariaCruz Fernandez, MD,PhD; NicolasRoberto Robles, MD, PhD; Pedro LSanchez; Alfonso Castro-Beiras, MD,PhD; Pedro M Montes Orbe, MD;Juan Carlos Kaski, MD,DSc, FRCP,FESC, FACC. Atherosclerosis

-Premio al mejor artículo publi-cado en Revista Nacional

Control de la presión arterial en Ex -tremadura: resultados del estudio decontrol de factores de riesgo de Extre -madura (estudio COFRE). G. Marcos a,N. Roberto Roblesb,*, S. Barro sob yJ.F. Sánchez Muñóz-Torrero, en repre-sentación de los investigadores partici-pantes en el estudio COFRE. Hipertensriesgo vasc. 2009; 26(1): 14-9

-Premio a la mejor comunica-ción a Congreso Internacional :

Anthropometric variables andsomatotype of patients who begin acardiac rehabilitation program.Martín A, 1 Cabañas D, 2 Abello V, 3Gómez-Barrado JJ , 3 Fuentes JP,4Díaz C,4 Barca J. comunicación oral ,para presentar en el XXX congresomundial de medicina del deporteque tuvo lugar en Barcelona del 19al 21 de Noviembre de 2008

- Premio a la mejor comunica-ción al Congreso Nacional deCardiología 2009:

Resultados iniciales del estudiomulticéntrico aleatorizado TITANIC X-V TRIAL: The Titan vs Everolimus(Xience V) stent in diabetic patients

Juan Manuel Nogales Asensio, LuisJavier Doncel Vecino, Francisco Pomar

Domingo, Pedro Martínez Romero,José Antonio Fernández Díaz, RaúlMario Valdesuso Aguilar, José MoreuBurgos, Jose Ramón López Mínguez

- La beca de la Sociedad Extre -meña de Cardiología/ Caja Almen -dralejo

se ha dividido este año entre dosproyectos que por su interés se con-sideraron ambos merecedores de lamisma:

-Modificación de factores inflama-torios y calidad de vida a través de unprograma de rehabilitación cardiacaen pacientes con síndrome coronarioagudo mediante la práctica del tenis.Autores: José Javier Gómez-Barrado ycolaboradores

-Estudio prospectivo randomizadodel balón recubierto de paclitaxel enlesiones coronarias en bifurcación.Estudio BABILON (Paclitaxel-CoatedBalloon in Bifurcated Lesions. Autores.JR López Minguez y colaboradores

El día 3 de Octubre, tras la últimaconferencia científica del XXIX Congre -so, tuvo lugar la Asamblea Generalde nuestra Asociación durante la cualse celebraron las elecciones pararenovar la Junta Directiva. Se habíapresentado una única candidaturaque tras votación a mano alzadaresultó elegida por unanimidad. Losmiembros que componen la nuevaJunta Directiva son:

-Presidente electo de la Sociedad:D .José Ramón López Mínguez

-Vicepresidente: D. FranciscoJavier Fernández Portales

-Tesorero: D. Enrique Gordillo Hi -guero.

-Secretaria: Dña. Mª Reyes Gon -zález Fernández

-Vocal por Badajoz: D. Daniel Fer -nández Bergés

-Vocal por Cáceres: Dña. MaríaVictoria Mogollón Jiménez.

Los miembros de la nueva juntaagradecemos vuestro apoyo y espe-ramos que nuestra labor sea de pro-vecho para nuestra sociedad que alfin y al cabo somos todos.

Recibid un cordial saludo.�

Informe de secretaría

Mª Reyes González Fernández.Secretaria de la AsociaciónSociedad Extremeña de Cardiología.


Sfwjtub!oº!24;Sfwjtub/rye!!1401403121!!23;42!!Qáhjob!:

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ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA

La difusión de equipos de tomo-grafía computerizada (TC) de más de64 canales ha aumentado la rapidezde los estudios de TC coronario, me-jorando también la calidad de lasimágenes y haciendo menos críticala limitación por el ritmo cardiaco ypor la cantidad de radiación que re-cibe el paciente. Este hecho ha con-tribuido a la expansión del TC coro-nario en múltiples ámbitos, uno delos cuales es el departamento de Ur-gencias. En este artículo1, publicadoen agosto del 2009 en la revista “Ra-diology”, el autor realiza una exce-lente revisión acerca de las indica-ciones del triple estudio con TC enurgencias, en el que un sólo estudiopermite valorar las arterias corona-rias, la aorta y las arterias pulmona-res.

La valoración del dolor torácicoen los servicios de urgencias con-tinúa siendo un problema importan-te, tanto por su frecuencia, como porsu trascendencia clínica. El diagnós-tico diferencial del dolor torácico in-cluye una gran variedad de pato-logías, muchas banales, pero otrascon importante morbi-mortalidad co-mo el síndrome coronario agudo, lapatología aórtica aguda y el trombo-embolismo pulmonar, de ahí la im-portancia de un diagnóstico precisoy precoz. Numerosos estudios handemostrado la utilidad del TC coro-nario en la valoración de la enferme-dad coronaria. El estudio multicéntri-co prospectivo ACCURADY, publicadoen 2008, describió un valor predicti-vo negativo del 99% para el TC coro-nario, en una población con preva-lencia de cardiopatía isquémica infe-rior al 25%. También se han publica-

do recientes estudios de coste efica-cia, concluyendo que el TC coronariopresenta un menor coste, un menortiempo de espera y una menor nece-sidad de repetición de pruebas enpacientes con dolor torácico recu-rrente. El autor destaca el hecho deque con una adecuada selección depacientes, se puede evitar la necesi-dad de otras pruebas diagnósticasen un 75% de los casos. Si bien que-da demostrada la eficacia del TC co-ronario, es cierto que existe una me-nor experiencia en la aplicación delTC como parte del triple test en losservicios de Urgencias.

Tanto en el TC coronario, como enel triple estudio es fundamental unacorrecta selección de pacientes. Elautor recomienda utilizar esta estra-tegia fundamentalmente en pacien-tes con probabilidad baja o interme-dia de síndrome coronario agudo ycuyos síntomas puedan ser tambiénatribuibles a otras patologías agu-das. Cuando la sospecha clínica se li-mita al síndrome coronario agudosería preferible realizar sólo un TCcoronario, ya que requiere menoscontraste y expone al paciente a unamenor radiación. Los pacientes dealto riesgo, con elevación de biomar-cadores o cambios electrocardiográ-ficos, se benefician de una estrate-gia invasiva con cateterismo cardia-co e intervencionismo precoz. Tam-bién disminuye la rentabilidad de laprueba en los pacientes en los quese sospecha la existencia de impor-tante calcificación coronaria, así co-mo aquellos con antecedentes de in-farto, angina crónica, stents o by-pass previos, aunque el triple estu-dio podría aun ser útil para el estudiode la aorta, las arterias pulmonaresy otras patologías intratorácicas. Enmuchos casos se recomienda reali-zar previamente un estudio de scorede calcio de Agatston, ya que con va-lores por encima de 400 aumentamucho la probabilidad de un estudiono concluyente.

El autor repasa la técnica de tri-

Mª Victoria Mogollón Jimé[email protected] de Imagen CardiacaHospital San Pedro de Alcántara.Cáceres.Sergio Moyano Radiólogo

Triple estudio con ANGIO-TCpara la evaluación de pacientescon dolor torácico en Urgencias

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ple estudio con TC, la preparación ymonitorización del paciente, la ad-quisición de la imagen, la inyeccióndel contraste y la forma de interpre-tación de la imagen. El avance en losequipos de TC ha permitido en mu-chos casos que el ritmo cardíaco nosea un motivo de contraindicaciónabsoluta, y la mayor resolución tem-poral ha permitido estudios breves,con tiempos de apnea menores, ase-quibles para un mayor número depacientes. El triple estudio se basaen la administración de contraste io-dado ajustado(≤100 cc) para conse-guir simultáneamente una elevadaintensidad de señal en las arteriascoronarias y la aorta (>300 HU) y enlas arterias pulmonares (>200 HU).Para reducir la radiación, el TC no in-cluye todo el tórax, dejando al mar-gen del estudio la porción más apicaldel parénquima pulmonar por su ba-

ja rentabilidad, ya que sólo el 5% delos pacientes con tromboembolismotienen un único trombo localizado enesa zona. Se han empleado nuevastécnicas como la modulación ECG detubo y el sincronismo prospectivocon técnica de “step-and-shoot”, detal modo que la radiación adminis-trada podría disminuir hasta valoresde 5-9 mSv. En cualquier caso, la ra-diación de una prueba de TC corona-rio habitual, que puede estar en tor-no a 10-17 mSv, es comparable conla emitida por un estudio de estréscon isótopos. Si consideramos que aun paciente con dolor torácico, cuan-do no está claro el diagnóstico, esnormal realizarle al menos una prue-ba de esfuerzo con isótopos, así co-mo otras pruebas diagnósticas comoun TC torácico y una gammagrafíade ventilación-perfusión, el empleodel triple estudio con angio-TC en

una población seleccionada puedereducir la exposición a radiación du-rante el proceso diagnóstico del do-lor torácico.

DISCUSIÓNEn los últimos años se ha gene-

ralizado el empleo de la coronario-grafía no invasiva y se ha ido intro-duciendo en los protocolos de dolortorácico en múltiples centros. Éstees el caso de nuestra comunidadautónoma, donde disponemos deesta tecnología hace ya más de unaño, y hemos visto incrementar suempleo de forma exponencial. Setrata de una técnica incruenta queaporta gran información con bajoriesgo y con dosis de radiación cadavez menores y comparables a otrastécnicas que empleamos habitual-mente en los protocolos de dolortorácico. Hemos superado ya lasprincipales limitaciones que presen-ta una técnica nueva, como la curvade aprendizaje y hemos conseguidouna buena coordinación entre car-diólogos y radiólogos; esta coordina-ción es imprescindible para la co-rrecta selección de pacientes que hapermitido disminuir al mínimo el nú-mero pruebas no concluyentes. Ennuestra unidad realizamos siemprepreviamente un estudio de score decalcio, que se realiza en muy pocotiempo, sin contraste y con muy pocaradiación, de manera que no realiza-mos el TC coronario en casos de sco-res de Agatston superiores a 400.

Una vez en práctica el TC corona-rio, resulta fácil la aplicación del tri-ple estudio, ya que presenta pe-queñas variaciones del protocolo ini-cial y aporta una mayor informacióncon un incremento no significativodel coste y de la radiación al pacien-te. Sin embargo son precisos másestudios que avalen el valor diagnos-tico de la triple prueba y su coste-efi-cacia en los servicios de urgencias.

Una limitación de esta técnica esla alta cualificación que requiere elequipo que la lleva a cabo, así como

ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICATriple estudio con ANGIO-TC para la evaluación de pacientes con dolor torácico...

Figura 1: Reconstrucción en Volume Rendering del árbol coronario y aorta torácica.

un tiempo para su interpretación, loque limita en la actualidad su aplica-ción en los servicios de urgencias.Este problema se puede resolver cre-ando protocolos de dolor torácicoque permitan realizar el triple estu-dio, si no de forma urgente, sí prefe-rente, en pocas horas desde el iniciode los síntomas y una vez se hayavalorado el riesgo del paciente conlas tradicionales pruebas de labora-

torio y monitorización electrocar-diográfica.

La creación de equipos interdisci-plinares es imprescindible para la re-alización de pruebas que requierenuna alta especialización, tanto técni-ca como clínica, y sin duda el trabajoconjunto de cardiólogos y radiólogospermite una mejor selección de ca-sos, una adecuada preparación delpaciente y una más exacta interpre-

tación de los resultados, evitando enmuchos casos estudios invasivos in-necesarios. �

Referencia1. Triple rule-out CT angiography for eva-

luation of acute chest pain and possible acutecoronary syndrome. Halpern EJ. Radiology2009 Aug 252 (2):332-45.


ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICATriple estudio con ANGIO-TC para la evaluación de pacientes con dolor torácico...


P U E S T A A L D Í A

A diferencia de la insuficienciamitral (IM) orgánica (primaria oanatómica) que se caracteriza porla presencia de lesiones anatómi-cas en alguno de los componentesde la válvula (valvas, anillo, cuer-das, músculo, etc.), y que general-mente es de origen degenerativo(65%) o reumático, endocardíticoy/o congénito (7%); en la insufi-ciencia mitral isquémica, lo que seevidencia, es una nnoorrmmaalliiddaaddaannaattóómmiiccaa de los elementos queforman la válvula, pero en la que seproduce una insuficiencia por dis-función secundaria a cambios en lageometría funcional, siendo en laactualidad alrededor del 25% delos casos de IM, a los que hay quesumar un 3% de casos que inclu-yen a las cardiomiopatias dilatadascon fallo cardiaco congestivo. Todoello, nos obliga a mirar esta pato-logía con una diferente óptica.

CONCEPTO Podemos definir en estos la IM

funcional como una ccoommpplliiccaacciióónnde la cardiopatía isquémica, no, co-mo la asociación fortuita con unainsuficiencia mitral degenerativa ode cualquier otra etiología.

Es por tanto, una enfermedadccoommpplleejjaa con una historia naturalde mal pronóstico.

La IM isquémica conlleva: a) undiagnóstico de infarto previo aldiagnóstico de regurgitación mitral,y b) la no evidencia de historia deenfermedad reumática cardiaca, nidegenerativa valvular o defectocongénito significativo de la válvulamitral (1). Es pues, significativa-mente diferente a las enfermeda-des valvulares orgánicas, siendo la

enfermedad ventricular no la con-secuencia, sino la causa de la en-fermedad valvular mitral, y por tan-to, más una patología muscularque de la válvula. Como diría Enri-quez-Sarano (2), la válvula es nor-mal y el ventrículo anormal, a dife-rencia de la orgánica.

No obstante, identificar la etio-logía de la insuficiencia mitral fun-cional en la cardiopatía isquémicano siempre es fácil, puesto que enun porcentaje importante de pa-cientes ésta se presenta con unainsuficiencia mitral de origen dege-nerativo. También, la lesión valvu-lar por enfermedad de Barlow pue-de comprobarse por los típicos ve-los redundantes y engrosados conlas cuerdas tendinosas elongadas.Por el contrario, la coexistencia deuna lesión degenerativa aislada delvelo posterior dificulta la identifica-ción etiológica de la insuficienciamitral.

ANATOMÍA FUNCIONAL En los pacientes con una insufi-

ciencia mitral de origen no isqué-mico, la estructura valvular anor-mal conlleva un deterioro funcionaldel ventrículo izquierdo mediantedilatación y, eventualmente, disfun-ción ventricular. Por el contrario, ladisfunción ventricular en la cardio-patía isquémica genera una seriede cambios en la geometría ventri-cular izquierda y en los diferentescomponentes de la válvula mitralque conducen a la compleja ana-tomía funcional de la insuficienciamitral isquémica.

La cardiopatía isquémica puedellevar a la disfunción ventricular iz-quierda con alteración de los mús-culos papilares, rotura o desinser-ción de cuerdas tendinosas, restric-ción de la movilidad valvular, dilata-ción anular y, en consecuencia, a lainsuficiencia mitral. Entonces, elprogresivo aumento de la regurgita-ción mitral conlleva un incrementode la dilatación ventricular y del

Actualización en el tratamientode la insuficiencia mitral

isquémica: reparación quirúrgica

Fermin González de DiegoJefe de Servicio de Cirugía CardiacaHospital Infanta Cristina de Badajoz

estrés de la pared, estableciéndoseun ccíírrccuulloo vviicciioossoo con progresivo de-terioro de la función ventricular y em-peoramiento de la insuficiencia mi-tral (Fig.1).

Las ecocardiografías transtoráci-ca y transesofágica han contribuidode manera importante al esclareci-miento de la insuficiencia mitral is-quémica. Pues. la Fig. 1.-Circulo vi-cioso de la IM regurgitación mitral, aldepender de la función ventricular iz-quierda, actúa como una insuficien-cia funcional, cuya severidad varíasegún el momento de su estudio. Porello, es importante analizar con de-talle la anatomía valvular, que per-manece estable, y no su función, quevaría con el tiempo. Es pues, más im-portante, comprobar la ddiissffuunncciióónn,que la lesión.

Por supuesto, se corresponderíacon el tipo III de la clásica clasifica-ción funcional de Carpentier (3)(Fig.2), más especificamente estospacientes se corresponden con la IMIsquémica con disfunción TTiippoo IIIIIIbb(restricción de valvas en sístole) pordesplazamiento de los músculos pa-pilares por la dilatación ventricular(4) (Fig.3). Y así, la afección isquémi-ca segmentaria del ventrículo iz-quierdo, acinética o discinética, y delos músculos papilares, particular-mente del músculo papilar posterior,provoca una restricción de la movili-dad valvular (tipo IIIb). Este hecho esdebido al aumento de la distanciaentre el plano anular mitral y la base

de implantación del músculo papilar.La excesiva tensión de las cuerdastendinosas impide la coaptación nor-mal de los velos valvulares, de ma-nera más evidente en la región de lacomisura posterior y en la regiónposterior del velo mural.

Además, la insuficiencia mitralpuede presentarse también comouna simple insuficiencia funcionalpor dilatación anular (tipo I) o, conmenos frecuencia, con prolapso val-vular (tipo II), en una tercera parte delos pacientes (5). Y suele haber pro-lapso cuando hay necrosis del mús-culo papilar o en alguna de sus ca-bezas en las que se insertan lascuerdas tendinosas marginales. Estaisquemia del músculo papilar puedeprovocar su rotura parcial o su dis-función, lo que contribuye al prolap-so valvular.

La isquemia miocárdica sueleafectar al músculo papilar posteriorpor su precaria irrigación, aunque elmúsculo papilar anterior tambiénpuede resultar afectado (9% de los

casos) a pesar de que su vasculari-zación está mejor asegurada por lasarterias descendente anterior y dia-gonal (5).

¿COMO LA ISQUÉMIA GENERA LAIM?

Por un lado, las altas presionesdel corazón comienzan a dilatar ydistender y adelgazar la región is-quémica, entonces el músculo car-diaco dilatado, desplaza a los papila-res que a su vez desplazan las cuer-das y con ellas los velos valvulares.

O bien, un daño en los músculospapilares afectará la coaptación delas valvas y se producirá regurgita-ción (6).

Estudios con resonancia magné-tica han demostrado que el meca-nismo productor de la insuficienciamitral es muy complejo y en él parti-cipan múltiples fuerzas vectoras ori-ginadas por: 1) el aumento del diá-metro anteroposterior anular, 2) latracción anormal posteroinferior delos velos, 3) el aumento de la distan-cia entre los músculos papilares, y 4)el incremento de la distancia entre el


Figura 1: Circulo vicioso de la IM

Figura 3: Variaciones del Tipo III.

Figura 2: Clasificación funcional de la IM.

PUESTA AL DÍAActualización en el tratamiento de la insuficiencia mitral isquémica: reparación quirúrgica


anillo y la base de implantación deestos papilares (7).

Estudios de ecocardiografía tridi-mensional (3D), han descubierto da-tos muy interesantes sobre la geo-metría anular y la movilidad valvularen la insuficiencia mitral isquémica,como son: 1) el perímetro anular essignificativamente mayor que en el

grupo control (10,7 frente a 8,6 cm)y 2) se observa un aumento de la dis-tancia intertrigonal (2,8 frente a 2,1cm), lo que conlleva un incrementosignificativo del área del orificio mi-tral. (contradice el concepto Carpen-tier) y 3) estos pacientes presentan,además, una disminución global dela movilidad del anillo mitral, espe-cialmente en la región posterior delanillo (5,4 frente a 8,7 cm) (8).

Con lo que: 1) la región que se véafectada más frecuentemente por is-quémia, es la pared lateral del ven-triculo izdo., 2) la isquemia en estaregión tracciona de la válvula mitralen la región de P2-P3, y 3) el resulta-do es una IM asimétrica (Fig.4).

En estos pacientes, la zona inter-trigonal experimenta un incrementode tamaño del 33% (9). Y una res-tricción significativa de la movilidadespacial del anillo mitral. La «silla demontar» queda con movimientosmuy limitados.

La región correspondiente al veloposterior y la comisura posterior ex-perimenta estos cambios (10).

Con la progresión de los mecanis-mos inductores de la regurgitaciónmitral, la superficie de contacto en-tre los velos anterior y posterior vadisminuyendo.

Paulatinamente, los músculospapilares van presentando un des-plazamiento posterolateral y apicalque aumenta las fuerzas de tracciónde los velos, limitando su movilidadhacia el plano valvular normal.

La distancia entre el plano valvu-lar y el punto de coaptación de losvelos constituye una excelente medi-da predictiva del resultado de la re-paración (10mm).

El desplazamiento de este puntode coaptación es directamente pro-porcional a las fuerzas de tracción,dándonos una clara idea de la rela-ción entre los músculos papilares yla inserción anular de los velos. Im-portante a la hora de decidir repararo nó (11).

Así pues, podemos concluir, queel rreemmooddeellaaddoo ventricular izquierdopostinfarto es el principal factor in-ductor de la IM. Y el jet resultante enel ECO muestra una valva posteriorfija (traccionada), donde los ‘leaflets’son normales y no prolapsan.

ACTITUD TERAPEÚTICA ¿Es preciso, tener en considera-

ción la insuficiencia mitral, en el tra-tamiento quirúrgico de la cardiopatiaisquémica?

Grigioni et al. (2) han descritouna supervivencia actuarial a los 5años del 38 ± 5%, con un impactoimportante sobre la calidad de vida.La supervivencia fue significativa-mente menor (29 ± 9%) en los pa-cientes con un área regurgitanteefectiva >= 20 mm2, o con un volu-men regurgitante mayor de 30 ml. Yasí la IM isquémica empeora pués elpronóstico de los pacientes.

La historia natural, pues, de estaenfermedad, sugiere que la cirugía,al menos en la insuficiencia mitral is-quémica funcional de grado severo(4+), representa la mejor opción pa-ra mejorar la supervivencia.

Sin embargo, no hay un acuerdoacerca de los beneficios de la cirugíaen los pacientes con insuficiencia de

grado ligero (2 +) y moderado (3 +). Hasta hace poco se aconsejaba

realizar solamente la revasculariza-ción coronaria completa sin interve-nir en la válvula mitral puesto que,de hacerlo, los resultados quirúrgi-cos empeoraban. Y así, mientrasunos autores han descrito que la ci-rugía mitral en los pacientes corona-rios mejora significativamente los re-sultados postoperatorios. Otros handescrito una elevada mortalidad amedio plazo tras el recambio protési-co en la insuficiencia mitral isquémi-ca, con el fallecimiento de casi la mi-tad de estos pacientes dentro de losprimeros 5 años del postoperatorio(12).

Buckberg de UCLA (13) argumen-ta que hay que tratar las tres “uVes”:Vasos, Ventrículo y Válvulas.

Cohn (12) defendía que era pre-ferible la sustitución valvular mitral,ya que la supervivencia actuarial alos 5 años era significativamentemayor tras el recambio valvular(91%) que con la reparación mitral(56%).

En la actualidad, el mejor conoci-miento de los mecanismos causalesde la insuficiencia mitral isquémicaha hecho cambiar de manera radicaleste concepto.

Calafiore (14) ha descrito unamejor supervivencia a los 5 años enlos pacientes con reparación de laválvula mitral que en los de recam-bio por una prótesis (75,6 frente a66%). Este resultado, también ha si-do confirmado por otros autores. Yhoy parece existir unanimidad enque los pacientes con disfunción deVI moderada o severa, cuando la in-suficiencia mitral no es reparada, seimpide la restauración ventricular, loque afecta significativamente a lasupervivencia a medio y largo plazo.Por ello, se recomienda repararsiempre la insuficiencia mitral isqué-mica funcional de grado moderado(3+) y severo (4+) al haberse demos-trado ampliamente la superioridad


Figura 4: Mi asimetría


de las técnicas reparadoras en cuan-to a la supervivencia y la reducciónde las complicaciones postoperato-rias.

TIPO DE REPARACIÓN La anuloplastia mitral soluciona

sólo de manera parcial la lesión mi-tral isquémica, favoreciendo la coap-tación de los velos anterior y poste-rior al disminuir el diámetro antero-posterior del orificio orificio mitral.Sin embargo, no corrige el resto demecanismos que producen la insufi-ciencia valvular, por lo que no sepuede asegurar una competenciavalvular.

Pensamos, que mientras no seretire “la punta en el zapato”, quecausa la lesión, de poco sirve seguirintentando curar dicha lesión. Y así,diversos factores contribuyen a la re-cidiva de la insuficiencia mitral, co-mo: a) el grado preoperatorio de dis-función ventricular izquierda, b) laseveridad de la regurgitación, c) la lo-calización del punto de coaptación-valvular con respecto al plano anu-lar, o d) la dirección del jet de regur-gitación en el estudio ecocardiográfi-co.

No cabe duda, en caso de un jetexcéntrico. El hallazgo más frecuen-te, indica la presencia de una restric-ción localizada en la región de la co-misura posterior y la porción másposterior del velo posterior (P3); estavariedad anatómica tiene más fácilsolución desde el punto de vistaquirúrgico.

Sin embargo, la elección de latécnica de anuloplastia mitral siguesiendo motivo de ebate, ya que po-cos meses después de la cirugía(promedio de 6 meses), la insuficien-cia mitral (> 2 +) vuelve a recidivaren el 17-29% de los pacientes ope-rados.

Desde hace años se sabe que laanuloplastia de sutura (tipo De Vegamitral) tiene una escasa durabilidad,con insuficiencia, siendo lo habitual

el uso de anillos, de todo tipo: Anulo-plastia con anillo, o sin él (banda fle-xible), Anuloplastia con anillo rígido oflexible. Anuloplastia con anillo com-pleto o incompleto. Anuloplastiaasimétrica (Carpentier-McCarthy-Adams), etc.

No obstante, persiste cierta con-troversia sobre la conveniencia deutilizar anillos de menor tamaño (2tamaños menos del indicado por elmedidor) para conseguir una mayorcoaptación de los velos, con lo algu-nos han obtenido resultados muy sa-tisfactorios, aunque no confirmadospor otros autores.

Además, cabe preguntarse en-tonces, si son necesarias ttééccnniiccaassaassoocciiaaddaass,, técnicas de “reverse re-modeling” como: la técnica de Dor,SAVE, de Batista, de Buffolo, o la car-diomioplastia (Chasques, Carpen-tier) útiles (?) en la miocardiopatia di-latada. Otras técnicas de “reverse re-modeling” son: a) las anuloplastiasintraventriculares de Gomez-Duran(15), b) el sístema de Acorn, el Cor-Cap (16) o c) el Myosplint (17). Sin ol-vidar, otras técnicas percutaneas,como el "Edge-to-edge" (Alfieri) o in-tentos de anuloplastias (cel MO-NARC-de Edwards, el CARILLON o elVIACOR).

CONCLUSIONES 1º.-La insuficiencia mitral isqué-

mica funcional es un proceso diná-mico relacionado directamente conel remodelado ventricular, por lo queel grado de severidad de la regurgi-tación es variable y depende de lacontractilidad ventricular izquierda.

2ª.-El papel de la ecocardiografíaen la toma de decisiones es funda-mental en esta insuficiencia funcio-nal.

3º.-Esta lesión, mal entendida du-rante años, ha sido tratada quirúrgi-camente mediante la sustitución oreparación valvular, con resultadospor lo general insatisfactorios.

En la actualidad, al disponer de

un mayor conocimiento sobre la ana-tomía y la fisiopatología de esta com-pleja lesión valvular, los resultadosde la cirugía están mejorando de ma-nera significativa.

La experiencia de diversos gru-pos demuestra que la reparación mi-tral es significativamente mejor quela sustitución protésica en cuanto ala supervivencia y las complicacio-nes postoperatorias.

Sin embargo, es preciso seguir in-vestigando con nuevos métodos dereconstrucción valvular que permi-tan revertir, al menos en parte, el re-modelado ventricular y mitiguen susconsecuencias.

Los progresivos avances en lastécnicas de diagnóstico por la ima-gen y la mayor experiencia quirúrgicaen esta enfermedad irán abriendopuertas al conocimiento de la insufi-ciencia mitral isquémica funcional, loque mejorará la historia natural deesta todavía enigmática valvulo-patía. �

Bibliografia: 1 Dion R. Ischemic mitral regurgitation

when and how should it be corrected? JHeart Valve Dis2 1993;2:536-543.

2 Grigioni F, Enriquez-Sarano M,Zehr KL,Bailey KR, Tajik AJ. Ischaemic mitral re-gurgitation. Longterm outcome andprognosis implication with quantitativeDoppler assesment. Circulation 2001;103:1759-1764.

3 Carpentier A. Cardiac valve surgery: the"French correction". J Thorac CardiovascSurg 1983;86:323-337.

4 Adams D. Another chapter in an enlar-ging book: Repair degenerative mitralvalves. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1197-1199.

5 Jouan J, Tapia, M., Cook, RC., Lansac, E.,and Acar, C. Ischaemic mitral valve pro-lapse: mechanisms and implications forvalve repair. Eur J Cardiotharac Surg2004;26: 1112-1117.

6 Rydén RB-H, O. Brandrup-Wognsen, G.Nilsson, F. Svensson, S.Jeppsson, AN.The importance of grade 2 ischaemicmitral regurgitation in coronary arterybypass grafting. Eur J Cardiotharac Surg2001;20:276-281.

7 Yu H-Y, Su M-Y, Liao TY, Peng HH, Lin FY,Tseng WYI. Functional mitral regurgita-tion in chronic ischaemic coronary ar-


tery disease: Analysis of geometric alte-rations of mitral apparatus with magne-tic resonance imaging. J Thorac Cardio-vasc Surg 2004; 128:543-551.

8 Ahmad RM, Gillinov AM, McCarty PM,Blakstone EH, Apperson-Hansen C, QinJX Agler D, Shiota T, Cosgrove DM. Annu-lar geometry and motion in human is-chaemic mitral regurgitation: novel as-sessment with three-dimensional echo-cardiography and computer reconstruc-tion. Ann Thorac Surg 2004;78(6):2063-2068.

9 Hueb AC. JF, Moreira LFP, PmerantzeffPM, Kallas E, Oliveira SA. Ventricular re-modeling and mitral valve modificationsin dilated cardiomyopathy: New insightsfrom anatomic study. J Thorac Cardio-vasc Surg 2002;124:1216-1224.

10 Kwan J, Shiota T, Agler DA, Popovic AB,Qin JX, Gillinov AM, Stewart WJ, Cosgro-ve DM, McCarty PM, Thomas JD. Geo-

metric Differences of the Mitral Appara-tus Between Ischaemic and Dilated Car-diomyipathy With Significant Mitral Re-gurgitation: Real-Time Three-Dimensio-nal Echocardiography Study. Circulation2003;107:1135-40.

11 Calafiore AM, Gallina S, Di Mauro M, Ga-eta L, Iaco AL, D'Alessandro S, et al. Mi-tral valve procedure in dilated cardiom-yopathy: repair or replacement? AnnThorac Surg 2001;71:1146-1152.

12 Cohn LH, Rizzo RJ, Adams DH, CouperGS, Sullivan TE, Collins JJ, et al. The ef-fects of pathophysiology on the durgicalteatment of ischaemic mitral regurgita-tion: operative and late risk of repair ver-sus replacement. Eur J CardiotharacSurg 1995;9:568-574.

13 Buckberg G. Editorial comment: Leftventricular reconstruction for dilated is-chemic cardiomyopathy: biology, re-gistry, randomization, and credibility.

Eur J Cardiothorac Surg 2006;30(5):759-761.

14 Calafiore AM, Di Mauro M, Gallina S, DiGiammarco G, Iaco AL, Teodori G, et al.Mitral valve surgery for chronic mitral re-gurgitation. Ann Thorac Surg 2004;77:1989-97.

15 Gomez-Durán C. Estado actual de la ci-rugía mitral reconstructiva. Rev Esp Car-diol 2004;57:10681076.

16 Konertz W, Kleber FX, Rombeck B, HotzH, Zytowski M, Sonntag S, Stantke K,Sabbah HN. Safety results and initial ef-ficacy trends with the Acorn CardiacSupport Device in patients with avancedheart failure. European Heart Journal2000;2 (suppl):533.

17 Schenk S, Reichenspurner H, Boehm DH,et al. Myosplint implant and shape-chan-ge procedure: intrea-and peri-operativesafety and feasibility. J Heart Lung Trans-plant 2002;21: 680-686.




C A S O I C O N O G R Á F I C O

INTRODUCCION: El flutter auricular ó taquicardia

auricular macro-reentrante se carac-teriza por una actividad auricular re-gular a una frecuencia superior a240 lpm. En el electrocardiogramase produce una ondulación continuade la línea basal (1). Estos circuitospor definición son amplios y están ro-deados por obstáculos anatómicos(anillo tricuspídeo, venas pulmona-res, anillo mitral, zonas de escaras,etc) ó funcionales (2). El tipo más fre-cuente de flutter es el istmo-depen-diente ó común, donde la reentradatiene un paso obligado por el istmocavotricuspídeo situado en la aurícu-la derecha. El tratamiento de elec-ción del flutter común es la ablacióndel istmo cavotricuspídeo presentan-do una alta tasa de éxitos. Por otro la-do y con mucha menor frecuencia (15-25% de los casos), existe un gru-po de flutteres cuyo origen se en-cuentran en la aurícula izquierda (3).Se asocian a cardiopatía orgánica y aalteraciones importantes del miocar-dio auricular izquierdo. Su tratamien-to mediante radiofrecuencia es máscomplejo que el del flutter común alrequerir una punción transeptal y espor ello que en muchos centros sepractica ablación del nodo AV e im-plante de marcapasos directamente.A continuación describimos un casode flutter auricular perimitral tratadocon éxito mediante ablación.

PRESENTACION CASO CLINICO: Un varón de 72 años con ante-

cedentes personales de obesidad yprobable HTA, acudió al servicio deurgencias por llevar unos 10 díascon sensación de palpitaciones deforma continuada, molestias toráci-

cas y disnea de esfuerzo. Coincidien-do con el inicio de las palpitacionespresentó un síncope. Dos meses an-tes había presentado otro síncopecon similar clínica acompañante aun-que las palpitaciones sólo le duraronunas 48 horas. No realizaba trata-miento farmacológico previo. El elec-trocardiograma de ingreso (fig.1)mostraba la existencia de taquicar-dia regular de QRS estrecho a 150-160 lpm. El paciente fue ingresadoinicialmente en su hospital de zonadonde se practicó un ecocardiogra-ma que observó un ventrículo iz-quierdo no dilatado, hipertrofia ven-tricular izquierda ligera (SIV de 13,5mm), fracción de eyección conserva-da y aurícula izquierda de 44 mm ensu eje anteroposterior. Un spect-dipi-ridamol fue informado como normal.Con el diagnóstico de flutter auricularse inició tratamiento con heparina debajo peso molecular a dosis terapeú-tica, digoxina (1 cp/día) y atenolol (50 mg/12 h). La digoxina se suspen-dió y el atenolol se disminuyó la dosisa la mitad por episodio de bloqueoAV con asistolia de hasta 6 sg (fig.2),el cual cursó asintomático.

Se decidió trasladar al pacientea nuestro hospital para estudioelectrofisiológico y ablación.

Estudio electrofisiológico: el rit-mo de entrada en el laboratorio fueel de la taquicardia clínica. Tras ca-nalizar el seno coronario y aurículaderecha con cateter multipolar (24polos) se demuestra la existencia deun flutter perimitral. El diagnósticose llevó a cabo al presentar ciclosde retorno muy buenos en todos losdipolos cercanos al anillo mitral locual indica que se trata de una ma-cro-reentrada perimitral. Cuatro díasdespués y estando aún el pacienteen flutter, se realizó un segundoprocedimiento tras descartar conecocardiograma transesofágico laexistencia de trombos en orejuela iz-quierda. Tras realizar punción tran-septal guiada por eco intracardíaco,se llevó a cabo un mapa electroa-

Caso iconográfico: flutterperimitral

Manuel Doblado Calatrava, LorenzoMuñoz Santos, ConcepciónFernández Vegas, Modesta GagoTrigo, Victoria Arroyo.Correspondencia: Manuel Doblado Calatrava.Unidad de Arritmias yElectrofisiologíaHospital Infanta Cristina. BadajozE-mail: [email protected] de trabajo: Servicio deCardiología. Hospital UniversitarioInfanta Cristina.Badajoz. Ctra. de Portugal s/n.06080 (Badajoz) Teléfono: 924218100Fax: 924275830


natómico de la aurícula izquierda entaquicardia con CARTO(®). Este siste-ma nos permite la reconstrucción tri-dimensional de cualquier cavidadcardíaca tras obtener múltiples pun-tos de contacto endocárdico a travésde un catéter de navegación. El ma-pa obtenido nos aporta informaciónno sólo anatómica de la cavidad estu-diada, sino también del voltaje eléc-trico (cuyo valor numérico variarásegún se trate de tejido endocárdicosano ó enfermo) y un mapa de acti-vación ó propagación de la taquicar-dia (a través de una gama de coloresque irá en función del momento tem-poral del frente despolarizador de laarritmia). Con el mapa de propaga-ción de nuestro paciente (fig 3) pode-mos observar que alrededor del anillomitral aparece toda la gama de colo-res, es decir todo el ciclo de la taqui-cardia rodea al anillo mitral. Esto sig-nifica en primer lugar, que se trata deuna macrorrentrada y no de algo fo-

cal, y además, que el circuito de la ta-quicardia se sitúa alrededor del anillomitral. Al realizar el mapa encontra-mos una zona de escara endocárdicaen la región superoanterior del septointerauricular que actúa como bordeposterior de la reentrada. El borde an-terior es el anillo mitral. Para podereliminar una macro-reentrada hayque crear una línea de ablación queconecte los dos bordes que permitenla perpetuacion de la arritmia. En elcaso clínico que presentamos se llevóa cabo una línea de ablación con ra-diofrecuencia desde el anillo mitral(borde anterior) hasta la zona de es-cara (borde posterior) (fig 4). Durantela aplicación de radiofrecuencia seobservó un enlentecimiento progresi-vo del ciclo del flutter hasta la inte-rrupción del mismo, pasando a ritmosinusal (fig 5). Posteriormente se in-tentó provocar el flutter mediante so-breestimulación pero no fue posiblequedando el paciente no inducible .

Antes del alta se implantó un Hol-ter (St Jude ®) por los antecedentesde dos síncopes y asistolia significati-va bajo tratamiento con frenadoresdel nodo AV.

No hubo ningún tipo de complica-ciones.

El paciente fue dado de alta bajotratamiento anticoagulante y ramiprilpor detectarse cifras de presión arte-rial elevadas durante su ingreso queconfirmaban el diagnóstico presunti-vo de hipertensión arterial.

Seguimiento: cuatro meses post-procedimiento el paciente continuaen ritmo sinusal y asintomático. No havuelto a presentar ningún episodiosincopal y en la revisión del Holter im-plantable no se han detectado ningúnepisodio de bradi ni taquiarritmia pa-tológica. Esto parece indicar que losepisodios sincopales fueron provoca-dos por la entrada en flutter auricularrápido. Si en próximos seguimientosno apareciera recurrencia del flutter

CASO ICONOGRÁFICOCaso iconográfico: flutter perimitral

Figura 1: ECG de flutter atípico.


ni de fibrilación auricular se proce-derá a retirar la anticoagulación.

CONCLUSION: El flutter auricular izquierdo es

una arritmia subsidaria de tratamien-to ablativo. Aunque la efectividad conradiofrecuencia es inferior a la deotras arritmias supraventriculares, nosignifica que su diagnóstico deba con-

llevar obligatoriamente a ablación delnodo AV e implante de marcapasos.La ablación permite curar al pacientede su arritmia en un alto porcentajede casos, conservar el ritmo sinusal,evitar colocar un marcapasos (lo cualno está exento de complicaciones,tanto durante el implante como en elseguimiento) y poder retirar la anti-coagulación. Este caso es un ejemplo

de la efectividad y seguridad de laablación en el flutter perimitral. �

BIBLIOGRAFIA:1.- Electrofisiología cardíaca clínica y abla-

ción.R.García Civera.Ed.Mc Graw-Hill-In-teramericana.1999;287-305

2.- Arritmias: manejo práctico. J. P. Villa-castín. Ed. Acción Médica.2007;131-155

3.- Catheter ablation of Arrhytmias. DouglasP. Zipes, M. Haissaguerre. Ed. Futura Pu-blishing. 2002;169-185

CASO ICONOGRÁFICOSorpresa en una coronariografía urgente por sospecha de IAM...

Figura 2: Episodio de asistolia ventricular de 6 segundos. Se observan las ondas de flutter atípico. Derivación DII en telemetría.

Figura 3: Mapa de activación del flutter perimitral .Se observa como toda la gama de colores rodea el anillo perimitral. El flutter gira alrededor delanillo mitral en sentido antihorario. La zona gris corresponde a la escara septal. El tubo verde es la vena pulmonar inferior izquierda y el tubo azules la vena pulmonar superior derecha. Visión OAI 45º de la aurícula izquierda y anillo mitral.


PUESTA AL DÍAVarón joven portador de soplo

Figura 5: Fin de flutter durante radiofrecuencia. Pasa a ritmo sinusal. D1: registro electrocardiográfico.1-2 hasta 19-20 corresponden a registrosendocavitarios de aurícula derecha y seno coronario.

Figura 4: Los puntos rojos corresponden a las aplicaciones de radiofrecuencia. Forman una línea completa desde el anillo mitral por delante hastala escara por detrás. Visión OAI 10º de aurícula izquierda y anillo mitral.


P U E S T A A L D Í A

ANAMNESISVarón de 48 años de edad, sin há-

bitos tóxicos ni factores de riesgo car-diovascular conocidos. No realizabatratamiento domiciliario.

Acude a nuestras consultas deri-vado por presentar, en un examen desalud rutinario, un soplo de cronologíay origen incierto. Por lo demás, se en-contraba completamente asintomáti-co.

EXPLORACIÓN:La exploración inicial reveló una

presión arterial de 115/50 mmHg,eupnea, con una frecuencia cardíacaen reposo de 75 lpm. No había signosde presión venosa central elevada. Laauscultación cardiaca evidenció unsoplo protodiastólico I-II/VI en focoaórtico, con normalidad en la auscul-tación pulmonar. Los pulsos en losmiembros inferiores eran simétricos.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:- Electrocardiograma: ritmo sinu-

sal a 80 lpm, eje normal, sin imáge-nes de bloqueos, sin alteraciones enla repolarización.

- Rx tórax: silueta cardíaca de ta-maño y morfología normal. Parénqui-ma pulmonar conservado, sin imáge-nes patológicas.

-Hemograma y bioquímica: norma-lidad en los parámetros de función re-nal y hepática, electrolitos en los ran-gos habituales y recuento normal dela serie roja, blanca y plaquetaria.

EVOLUCIÓN:Se le realiza ecocardiograma

transtorácico de control en el que seevidencia un ventrículo izquierdo limí-trofe, sin hipertrofia y con funciónsistólica global y segmentaria conser-

vadas; disfunción diastólica ligera;aurícula izquierda y raíz de aorta lige-ramente dilatadas; válvula aórtica li-geramente fibrosada con insuficien-cia ligera; válvula mitral y tricuspídeacon insuficiencia ligera; cavidades de-rechas no dilatadas y ausencia de de-rrame pericárdico; se objetiva unaimagen cavitada intraauricular en lapared lateral de la aurícula izquierda,sin conseguir evaluar los flujos en suinterior.

Para definir el origen de la imagen,se le propone al paciente la realiza-ción de ecocardiograma transesofági-co. El paciente acepta la prueba, y enella se objetiva una dilatación severadel seno coronario con drenaje nor-mal de las venas pulmonares (imagen1A); no se consigue visualizar la pre-sencia de la vena cava superior dere-cha. Ante la sospecha de la persisten-cia de la vena cava izquierda comoorigen de la dilatación del seno coro-nario, procedemos a la inyección decontraste salino agitado por las venasantecubitales izquierdas y derechas,que rellenaban precozmente el senocoronario antes que las cavidades de-rechas (imágenes 2A y 2B). Este re-sultado nos permitió establecer eldiagnóstico de persistencia de la cavaizquierda con agenesia de la cava de-recha. Posteriormente, para confir-mar dicho diagnóstico, se realizó an-gio-resonancia magnética toracoab-dominal, dado que implica menorcantidad de radiación en compara-ción con el TAC de 64 cortes. En el re-sultado de la misma, destaca la au-sencia de la cava en el lado derechocon presencia de la misma en el ladoizquierdo, lateral al cayado aórtico y ala arteria pulmonar principal, drenan-do en el seno coronario localizado enla región dorsal de la línea de uniónventrículo auricular izquierda, y ésteen la aurícula derecha, todo compati-ble con el diagnóstico sospechado enla prueba del salino agitado. En laimagen 1B, correspondiente a un cor-te sagital potenciado en T2, se obser-va la vena cava superior localizada a

Varón joven asintomáticocon soplo cardiaco

Javier Elduayen Gragera.Lorenzo Muñoz Santos, Luis Salva-dor Ramos, Francisco de Asís DíazCortesana, María Yuste Domínguez,Sara Sánchez Giralt.Correspondencia: Javier ElduayenGragera.Avda. Pardaleras Nº 2 4ºC.06003 BadajozTeléfono: 650278980.E-mail: [email protected] de trabajo: Servicio de Car-diología. Hospital Universitario In-fanta Cristina.Badajoz. Ctra. de Portugal s/n.06080 (Badajoz) Teléfono: 924218100Fax: 924275830


la izquierda como lo demuestra la au-sencia del parénquima hepático infra-diafragmático en este plano y la vi-sualización de la aorta descendente,el fundus gástrico y el ventrículo iz-quierdo; dicha vena, en su descenso,desemboca en el seno coronario loca-lizado en la región dorsal de la líneade unión ventrículo auricular izquier-da.

Al tratarse de una patología sintrascendencia clínica no precisó trata-miento, simplemente conocer su pre-

sencia por si precisara en el futuroalgún procedimiento invasivo.

DIAGNÓSTICO: Persistencia de la cava izquierda

con agenesia de la cava derecha.

DISCUSIÓN:La persistencia de la vena cava su-

perior izquierda es la anomalía másfrecuente del sistema venoso sistémi-co (0.1-0.5% de la población general).Su presentación más frecuente es

asociada a otros defectos congénitoscardíacos (2-5%), fundamentalmentela atresia o estenosis de la pulmonar,defectos del septo interatrial, Tetra-logía de Fallot, …(1,2) Cuando la venacava izquierda se asocia a ausenciade la cava superior derecha, la inci-dencia es aún menor, cifrándose entorno al 0.1% (3). En el caso que pre-sentamos, exponemos un ejemplo depersistencia de la cava izquierda conausencia de la derecha.

Embriológicamente, la vena cardi-

PUESTA AL DÍAVarón joven asintomático con soplo cardiaco

Figura 1: A: Plano de ETE en el que se visualiza una dilatación severa del seno coronario (*). B: Corte sagital de ColangioRNM potenciado en T2,que muestra (*) la vena cava superior localizada a la izquierda como lo demuestra la ausencia del parénquima hepático infradiafragmático eneste plano y la visualización de la aorta descendente, el fundus gástrico y el ventrículo izquierdo; dicha vena, en su descenso, desemboca en elseno coronario (#) localizado en la región dorsal de la línea de unión ventrículo auricular izquierda.

Figura 2: A y B: Corte de ETE con inyección de contraste salino agitado por las venas antecubitales evidenciando un relleno precoz del seno coro-nario antes que las cavidades derechas (*).


nal común derecha formará la venacava superior derecha, mientras quela cardinal izquierda se atrofia, persis-tiendo un pequeño canal, el seno co-ronario, y un remanente conocido conel nombre de ligamento de Marshall.Si esto no ocurre, hablamos de la per-sistencia de la vena cava izquierda,que en la mayoría de los casos drenaen la aurícula derecha a través del se-no coronario, y en raras ocasiones di-rectamente en la aurícula izquierda(1,4). Como ya hemos dicho, en la in-mensa mayoría de los casos persistela cava derecha.

En los casos de ausencia de cavaderecha con cava izquierda presenteen adultos sin cardiopatía congénitaasociada, destacar, desde el punto devista clínico, su presentación asin-tomática (1,3), al igual que nuestropaciente. Mencionar su asociacióncon defectos en la formación y con-ducción del impulso cardíaco por la di-latación del seno coronario, y por laanatomía especial del sistema veno-so, las complicaciones que puedenaparecer durante la realización deprocedimientos médico-quirúrgicosinvasivos, tales como implante demarcapasos definitivos, canalizaciónde vías venosas centrales, etc (3), deahí la importancia de realizar un buendiagnóstico nos para prevenir la apa-

rición de posibles complicaciones du-rante la realización de los mismos(1,3).

Aunque clásicamente en los casosde cava izquierda se describe unaimagen extra en la radiografía de tó-rax situada sobre el cayado aórtico(5), el diagnóstico es ecocardiográfi-co; el dato principal es la presencia deun seno coronario dilatado, lo cual de-be hacernos pensar la existencia deuna parte del sistema venoso sistémi-co drenando en él (vena cava izquier-da, venas hepáticas,...) (3). El uso decontraste salino resulta definitorio enlos casos de persistencia de cava iz-quierda, y además nos permite cono-cer si la vena cava derecha está o nopresente. Concretamente, en los ca-sos de persistencia de la cava dere-cha, al inyectarlo a través de la venaantecubital izquierda aparece en elseno coronario mientras que por laantecubital derecha aparece en elatrio derecho, mientras que en los ca-sos de agenesia de la misma, el con-traste entra en el seno coronario al in-yectarlo desde ambos lados. Estasimple técnica nos permite diferen-ciarlas (1,3).

No debemos olvidar realizar unaexploración cuidadosa del corazóndurante la realización del estudio, conel fin de descartar la presencia de

otros defectos congénitos. Incluso, sies necesario, la exploración transe-sofágica nos aportará más informa-ción al respecto. Otros métodos quenos permiten obtener la confirmacióndiagnóstica pueden ser la venografía,la resonancia magnética o la tomo-grafía computerizada (6). En nuestrocaso, la realización de la resonanciamagnética nos confirmó la hipótesisestablecida con el eco. �

Referencias:1. Pálinkás A, Nagy E, Forster T, Morvai Z,

Nagy E, Varga A. A case of absent right and per-sisntent left superior vena cava. Cardiovasc Ul-trasound. 2006; Jan 26,4:6.

2. Ramos N, Fernández-Pineda L, Tamariz-Martel A, Villagrá F, Egurbide N, Maître MJ. Ab-sent right superior vena cava with left superiorvena cava draining to an unroofed coronary si-nus. Rev Esp Cardiol. 2005 Aug; 58(8):984-7.

3. Neema PK, Manikandan S, Rathod RC.Absent right superior vena cava and persistentleft superior vena cava: the perioperative impli-cations. Anesth Analg. 2007 Jul; 105(1):40-2.

4. Sadler TW. Sistema Cardiovascular. En:Langman J, editor. Embriología Médica. BuenosAires. Ed. Médica Panamericana; 1996. p. 171-217.

5. Lenox CC, Zuberbuhler JR, Park SC, Ne-ches WH, Mathews RA, Fricker FJ, Bahnson HT,Siewers RD. Absent right superior vena cavawith persistent left superior vena cava: implica-tions and management. Am J Cardiol1980;45:117–22.

6. Kaemmerer H et al. Unilateral left supe-rior vena cava and absent right superior venacava: modern imaging diagnosis and clinical re-levance. Z Kardiol 1994, 83:386-391.

PUESTA AL DÍAVarón joven asintomático con soplo cardiaco


C A R T A S A L E D I T O R


Los trabajos se presentarán escritos a doble espacio por una sóla cara,en papel ta-maño DIN A-4 dejando márgenes de 2.5cm y en soporte informático en disquette de3.5 pulgadas utilizando el procesador de texto Word para ordenadores tipo PC.Las hojasirán numeradas consecutivamente en el ángulo superior derecho.

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• Carta presentación firmada por el primer ponente.

• Dos juegos independientes

• Primera página con:Título del trabajoAutores(máximo 6) con dos apellidos y centro de trabajoNombre, dirección, telefóno y (fax o correo electrónico si se dispone)

• Texto del caso iconográfico con extensión máxima de dos hojasDin A-4 incluido las ilustraciones o fotografías.

• La revisión del tema tendrá una extensión máxima de 7 hojas.Si se presentase Ta-blas y Figuras serán en hojas aparte que incluirán:numeración de la tabla en números arábigos,enunciado o título correspondiente,yuna sóla hoja por cada tabla de papel.Las siglas y abreviaturas se acompañaránsiempre de una nota explicativa al pie.Las Figuras se presentarán en hoja independiente, numeradas en orden correlativosde aparición ,que se señalará en el texto.Se procurará utilizar papel fotográfico de buena calidad con un tamaño de9x12cm.Las fotografías irá numeradas al dorso mediante una etiqueta adhesi-va,indicando el nombre del primer autor y el título del trabajo.

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• Se presentarán según orden de aparición en el texto con la correspondiente nume-ración correlativa.

• Los nombres de las revistas deben abreviarse de acuerdo con el estilo usado en elIndex Medicus.

• Los originales se enviarán por duplicado a la Secretaría de la Sociedad,

• Colegio Oficial de Médicos de Badajoz, Avda de Colón 21.06005.

• Los autores recibirán a la mayor brevedad información sobre la decisión tomada so-bre sus trabajos,que serán valorados por el Comité Científico, y en caso de ser acep-tados, quedarán como propiedad permanente de la Sociedad Extremeña de Cardio-logía,y no podrán ser reproducidos en parte o en su totalidad sin el permiso escritodel Comité Editorial.

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