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4 · CANARIAS MÉDICA Y QUIRÚRGICA Enero – Abril 2011

Resumen

La articulación del tobillo cons-tituye una unidad funcional inte-grada por la suma de las articula-ciones tibioperoneoastragalina, su-bastragalina posterior y subastra-galina anterior, que permitenorientar el pie para un adecuadoapoyo en la marcha. Un óptimoconocimiento de sus estructurasóseas, ligamentarias, musculoten-dinosas y vasculonerviosas seráfundamental para comprender lapatología de esta área anatómica.

Bases anatómicas del tobillo

La articulación del tobillo consti-tuye una unidad funcional integradapor la suma de varias articulacionesmorfológicamente independientes.

Una articulación supraastragalina ocámara proximal o tibioperoneoas-tragalina, dados los huesos que la for-man, y otra subastragalina o cámaradistal, subdividida en dos: la subastra-galina o posterior o astragalocalcánea y la subastragalina anterior o astraga-localcaneoescafoidea (López yLlanos, 1997).

Esta articulación talocrural esuna articulación sinovial de tipobisagra (ginglimo o tróclea). Tieneforma de mortaja y espiga, estan-do formada la caja de la mortajapor los extremos terminales de loshuesos de la pierna. Las áreas arti-culares cubiertas de cartílago delextremo Terminal de la tibia, lasuperficie lateral del maléolo me-dial y la carilla triangular de la su-perficie medial del maléolo lateralforman la mortaja para la trócleadel cuerpo del astrágalo que actúade espiga. La mortaja se hace másposteriormente por el ligamento

tibioperoneo transverso.La tróclea del astrágalo es con-vexa de delante a atrás y ligera-mente cóncava de lado a lado.

Bases Anatómicas del TobilloSous Sánchez, José O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.; Ruiz Caballero, J.A.

1. Articulación tibioperoneo-astragalina

La articulación tibioperoneoas-tragalina de la garganta del pie odel tobillo comprende una sindes-mosis (tibioperonea) y una trocle-artrosis (tibioastragalina).

La sindesmosis tibioperonea esuna formación cápsuloligamento-sa que une la superficie convexadel peroné a la cóncava tibial.Tiene cinco porciones: membranatibioperonea interósea, ligamentointeróseo, ligamento tibioperoneoanteroinferior, ligamento tiopero-neo posteroinferior y ligamentotibioperoneo transverso inferior (Martín, 2002).

Esta sindesmosis o articulacióntibioperoneal distal está reforzadapor dos potentes ligamentos (an-

terior y posterior), que parecencontinuar la membrana interó-sea. Es una articulación de granrelevancia funcional a causa de ladiferencia de anchura anteropos-terior de la polea astragalina;permite cierta separación entrela tibia y el peroné durante losmovimientos de flexoextensión,unido al movimiento de rotacióndel peroné (López y Llanos,1997).

Por su parte, la articulación ti-bioastragalina pertenece al génerode las articulaciones en polea. Laforman las extremidades distales delos huesos de la pierna, constituyendo la mortaja articular tibiope-ronea para el cuerpo del astrágalo.Las superficies articulares corres-pondientes a la tibia que intervie-nen son dos:

b) La segunda superficie articular de la tibia está labrada en la

cara externa del maléolo tibialpara la correspondiente super-ficie articular de la cara internadel cuerpo astragalito.

Medialmente es recta su margenlateral es oblicuo; así, la tróclea esmás ancha por delante que por detrás. Una pequeña superficie ar-ticular en la cara anteromedial dela tróclea se articula con el malé-olo medial. La cara lateral de latróclea es totalmente articular; tie-ne forma triangular y se articulacon el maléolo lateral.

Estas estructuras basan su estabi-lidad en la propia configuraciónósea de “pinza” tibioperonea quesujeta al astrágalo; en los ligamen-tos que unen la tibia y el peroné dela potente membrana interósea ylos extremos distales de estos hue-sos que están conectados por cua-tro ligamentos sindesmales. Doscomplejos ligamentarios lateralesconectan las epífisis distales de la ti-bia y el peroné con el astrágalo, cal-

cáneo y escafoides tarsiano.Además, la articulación está flan-queada por trece tendones, queproporcionan la estabilidad activa,ayudados por cuatro retináculos(Martín, 2002).

La articulación del tobillo sola-mente tiene un grado de libertadde movimiento que es la flexo-ex-tensión. Por medio de la articula-ción subastragalina el pie puede re-alizar pronosupinación. Las articu-laciones de Chopart y Lisfranccompletan la movilidad del pie,permitiéndole movimientos de la-teralidad sobre su eje mayor (ab-ducción y adducción) y rotacióndel pie sobre sí mismo (inversión yeversión).

El estudio de la patología traumá-tica de la articulación del tobillo y lainterpretación de las diferentes prue-bas radiológicas requieren un cono-cimiento de las condiciones anató-micas normales y sus anomalías. Por

consiguiente, es preceptivo un re-cuerdo anatómico de esta articula-ción y de las estructuras que guardanalguna relación con la misma.


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Asimismo, el peroné forma par-te de la articulación por medio desu maléolo, que presenta, en sucara interna, una superficie articu-lar que se articula con la facetaque ofrece la cara externa delcuerpo del astrágalo.

La cápsula articular, conformadaa los requerimientos de libertadde movimientos en flexión y ex-tensión del tobillo, es más débilanterior y posteriormente. Sinembargo, la articulación tieneunos ligamentos colaterales consi-derablemente fuertes que la re-fuerzan lateral y medialmente. Laspartes más delgadas anterior y

posterior de la cápsula están fijaspor arriba a los márgenes de la ti-bia y el peroné y por debajo al as-trágalo por delante y por detrás dela superficie superior de su tró-clea. Por los lados, la cápsula arti-cular se entremezcla con el liga-mento deltoideo en el lado medialdel tobillo y con los ligamentosperoneoastragalinos anterior yposterior en la cara lateral.

El ligamento medial o deltoideoes un fuerte ligamento triangular fijo a sus bordes anterior y poste-rior y a la punta del maléolo me-dial. Tiene dos porciones: una su-perficial y otra profunda. La por-ción superficial se inserta en laparte más anterior del maléolo ti-bial y, desde ese punto, forma unabanda que sigue el plano sagitalhasta insertarse distalmente en elescafoides, el calcáneo (a nivel delsustentáculo) y el astrágalo; sufunción estabilizadora es pequeña.

La porción profunda es el elemen-to estabilizador primario más im-portante; tiene un trayecto hori-zontal discurriendo desde la parteposterior del maléolo tibial.

El ligamento deltoideo se en-sancha inferiormente para formar una inserción continua con loshuesos del pie. Sus cuatro partes sedesignan según sus insercionesdistales separadas: Las fibras másanteriores componen el ligamentotibioastragalino anterior. Son ad- yacentes, y están parcialmente cu-biertas por el ligamento tibioesca-foideo superficial a la parte supe-

Sous Sánchez, José O.; Navarro Navarro, R.; Navarro García, R.; Brito Ojeda, E.; Ruiz C

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Figura 2.1Diferentes versiones del esqueleto del tobillo y pie (Fuente: Llusá, Merí y Ruano, 2004)

Figura 2.2Corte sagital de la articulación talocrural (vista medio-lateral). Imagen anatómica

(izquierda) y resonancia magnética (derecha).

rior y medial del navicular (esca-foides). Por debajo, este ligamentose entremezcla con el borde me-dial del ligamento calcaneonavi-cular plantar. A partir de aquí lasfibras del ligamento tibiocalcáneodescienden casi en vertical a todolo largo del sustentáculo del calcá-neo. La parte posterior y másgruesa del ligamento deltoideo esel ligamento tibioastragalino pos-terior; sus fibras se dirigen lateral-mente y hacia atrás por el ladomedial del astrágalo y hasta el tu-

bérculo medial de su apófisis pos-terior.El ligamento deltoideo se sitúa

profundamente con respecto a lostendones de los músculos tibialposterior y flexor común de losdedos, los cuales le cruzan en suporción distal.

La solidez del ligamento deltoi-deo explica su papel determinanteen la estabilización del astrágaloen la mortaja. Así, Close (1956) ci-tado por Ruiz Caballero (1996),señala que si en un cadáver se sec-cionan los ligamentos tibiopero-neos anterior y posterior o bien se

resecan los diez centímetros dista-les del peroné, pero se conserva elligamento deltoideo, el astrágalono se desplaza más de tres milíme-tros lateralmente; en cambio, si sesecciona también el ligamentodeltoideo, el desplazamiento late-ral del astrágalo llega a ser de sietemilímetros.

Funcionalmente, el ligamentomedial o deltoideo, así como losmúsculos supinadores del tobillo,está sometido durante la fase deapoyo de la marcha, en el momen-

to de contacto de la planta del piecon el suelo, a una fuerza de em-puje que hace que el astrágalotienda a orientarse en valgo; si esteestrés de tracción al que se ve so-metido el ligamento deltoideo nopudiese ser resistido por existir una sección del mismo o una frac-tura del maléolo tibial, se produci-ría una alteración en la porciónmedial de la pinza maleolar quellevaría consigo una inclinaciónen valgo del astrágalo hasta sublu-xarse lateralmente durante la mar-cha. Esta hipermovilidad anormale incongruencia articular mante-


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peroneocalcáneo; y en mayor fle-xión dorsal se puede llegar a lesio-nar el peroneoastragalino poste-rior, aunque en muy raras ocasio-nes (Martín, 2002).

Tanto el ligamento lateral exter-no como el interno o deltoideocontribuyen, además a sostener fir-memente el talón en la articula-ción tibioperoneoastragalina. Esimportante señalar que los maléo-los actúan también como ligamen-tos laterales, descendiendo más elperoneo que el tibial (López yLlanos, 1997).

La membrana sinovial de la arti-culación es laxa y espaciosa y tapi-

za la cara interna de la cápsula ar-ticular, constituyendo por delante y por detrás los fondos de saco an-terior y posterior. La cavidad si-novial se extiende hacia arriba en-tre las superficies opuestas de losextremos de la tibia y el peroné,hasta el ligamento interóseo de lasindesmosis tibioperonea.

nida tiene como consecuencia laartrosis traumática del tobillo(Ruiz Caballero, 1996).

El ligamento colateral lateral estáconstituido por tr es bandas separa-

das que for man un ligamento notan fu erte como es el ligamentodeltoideo en la parte medial. El li-gamento peroneoastragalino ante-rior pasa desde el borde anterior yla punta del maléolo lateral hasta elcuello des astrágalo. El ligamentoperoneocalcáneo es un cordón del-gado redondo que desciende desdela punta del maléolo lateral hastaun tubérculo en el medio de la caralateral del calcáneo; qu eda recu-

bierto por los t endones de losmúsculos pe rineos y en íntima co-hesión con la porción profunda desu vaina sinovial y retináculo. Elcasi horizontal ligamento peroneo-astrgalino posterior es fuerte ygrueso. Sale de la fosa maleolar delmaléolo lateral y pasa medialmente

y hacia atrás hasta la cara superior

de la apóf isis posterior del astrága-lo.

En la fase de contacto del piecon el suelo durante la marcha, apesar de que las fuerzas de presión

e impulsión alcanzan sus valoresmáximos, el apoyo se realiza de unaforma armónica debido al controlque ejercen la musculatura del pie ,que amortigua el empuje del astrá-galo sobre el ángulo tib ioperoneo,

y los ligamentos de la sindésmosis,que resiten la fuerza destructora ala que se ven sometidas. De estaforma , no se llega a producir nin-gún estrés de torsión sobre el liga-mento lateral externo. No obstan-

te, si la toma de contacto con elsuelo se realiza de forma incontro-lada, el estrés producido puedeconllevar la ruptura de este liga-mento (Ruiz Caballero, 1996) .Generalmente, se lesiona pr imeroel haz peroneoastragalino anterior;cuando el pie se enc uentra en leveflexión dorsal s e puede lesionar el

Peroné

Tibia Membrana interósea

Ligamentotibio calcáneo

Ligamento tibioperoneo anterior

Ligamento calcáneo peroneo

Astrálago

Maléolo peroneo

Tibia

Fascículo tibio-calcáneo

Fascículo tibio-astragalinoanterior

Apófisis menordel calcáneo

Fascículo tibio-escafoideo

Fascículotibio-astragalino anterior

Tendón de Aquiles

Calcáneo

Figura 2.3Vista anterior (izquierda) y lateral interna (derecha) de la articulación del tobillo.


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galocalcánero lateral (talocalcáneolateral) se extiende desde la trócleaastragalina hasta la cara lateral delcalcáneo. El ligamento astragalo-

2. Articulación subastragalina

Como su nombre indica, la arti-culación subastragalina (subtala r) oastragalocalcánea (talocal cánea) seestablece entre el as tr ágalo y el cal-cáneo subyac ente. Se articulan entres pun tos mediante las carillas ar-ticulares anteriores, medias y pos-teriores. Las carillas articulares an-teriores y medias están muy próxi-mas quedando separadas de la pos-terior por el seno del tarso, espacioformado por los surcos de estos doshuesos. Esta articulación permitelos movimientos de pronación ysupinación del pie, formando pa r tedel grupo de los trocu s (Llusá,Merí y Ruano, 2004 ).

Clásicament e se describen doscámaras articulares: una cámarapo sterior o astragalocalcánea, yotra anterior o astragalocalcaneos-

cafoidea, que morfológicamenteson articulaciones de tipo trocoi-de y enartrosis, respectivamente(López y Llanos, 1997).

Específicos de la articulación su-bastragalina encontramos dos liga-mentos colaterales, uno posterior yuno interóseo. El ligamento astra-

Tibia

Tibia

PeronéMembrana interósea

Maléolo peroneoLigamento tibio-peroneo

posterior

Ligamento peroneo-astragalino posterior

Maléolo tibial

Fascículo tibio-astrabalino posterior

Fascículo tibio-calcáneoLigamento calcáneo-

astragalino medial

Tendón de Aquiles

Ligamento calcáneo-peroneo

Calcáneo

Ligamento calcánero-astragalino posterior

Figura 2.4Vista posterior (izquierda) y lateral externa (derecha) de la articulación del tobillo.

Figura 2.5Visión medial de tobillo y pie mostrando el contenido del canal tarsiano una vez sec-

cionado parte del vientre muscular del músculo abductor del dedo gordo.(Fuente: Vega et al., 2006)

PeronéMembrana interosaLigamento tibio-peroneo anterior

Ligamento calcáneo-peroneoLigamento peroneo-astragalinoanterior

Ligamento calcáneoastragalino lateral

Ligamento plantar largoCalcáneo


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calcánero medial (talocalcáneomedial) se localiza por debajo delligamento colateral medial, entre eltubérculo medial de la apófisis pos-terior del astrágalo y el sustentacu-lum tali. El ligamento astragalocal-cánero posterior (talocalcáneo pos-terior) está formado por fibras quevan desde la apófisis posterior delastrágalo al calcáneo. Finalmente, elligamento astragalocalcáneo inte-róseo (talocalcánero interóseo) selocaliza entre los surcos del astrága-lo y calcáneo, a modo de tabiquefibroso que ocupa buena parte delseno del tarso (Llusá et al., 2004).

La articulación subastragalina, al

igual que el resto de articulacionesdel antepié, es de gran importanciapara la función armónica del tobillo y no debemos olvidar su relaciónfuncional con éste (Martín, 2002).

2.1 Articulación astragalocalcánea

La articulación astragalocalcáneaposterior o posterodistal del tobi-llo se establece entre la superficiearticular calcánea posterior de lacara inferior del cuerpo del astrá-galo, de morfología ovalada y consu eje mayor dirigido hacia fuera y adelante, y la superficie articular astragalina posterior del calcáneo,que es un segmento de cilindromacizo que se adapta la superficieastragalina.

La cápsula articular se inserta enla vecindad de las superficies arti-culares, con su correspondiente si-novial. Está reforzada por los liga-mentos astragalocalcáneos ante-

rior, posterior externo e interno, ya descritos.

2.2 Articulación astragalocalcaneosca- foidea

La articulación astragalocalcane-oscafoidea o subastragalina anterior ha sido llamada, desde un punto devista funcional, articulación distaldel tobillo. La cabeza del astrágalose aloja en una cavidad denomina-da, por algunos autores, acetabu-lum pedis, contribuyendo a formar una enartrosis. El techo de dichoacetábulo lo forma el ligamento as-

tragaloscafoideo dorsal y el replie-gue capsular, mientras que el fondocorresponde a la superficie articu-lar dorsal del escafoides. El sueloestá constituido por las superficiesarticulares anterior y media delcalcáneo, y por el ligamento calca-neoscafoideo plantar, cuya cara su-perior se encuentra revestida decartílago hialino, hecho que da ro-bustez a la articulación. La paredmedial está constituida por el liga-mento calcaneoescafoideo superior y medial, y la pared lateral por el li-gamento calcaneoscafoideo lateral,rama del ligamento bifurcado, ypor el repliegue capsular.

La cápsula articular se inserta enlos límites de las superficies arti-culares, con excepción de la caradorsal del escafoides y del cuellodel astrágalo, donde se inserta acierta distancia del revestimientocartilaginoso de éstos (López yLlanos, 1997).

Esta articulación se sitúa en lazona de cruce de las dos columnasóseas del pie, contribuyendo demanera importante a su forma.Está reforzada por un auténticonudo o dispositivo ligamentosoformado por los tendones de losmúsculos tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largodel dedo gordo.

3. Estructuras musculotendi-nosas y nerurovasculares deltobillo

Un número importante de es-tructuras cruzan la articulación del

tobillo y se deben considerar en ladiagnosis y tratamiento de las le-siones del tobillo. Estas estructurasson: trece tendones, dos arterias yvenas mayores y cinco nervios.

3. 1. Estructuras musculoendinosasdel tobillo

Alrededor de la región anatómi-ca del tobillo se distinguen las si-guientes estructuras musculoten-dinosas:

• Tendón del músculo tibial an-terior.

• Tendón del músculo extensor largo del primer dedo del pie.

• Músculo extensor corto delprimer dedo del pie.

• Tendón del músculo extensor largo de los dedos del pie.• Tendón del músculo tercer pe-roneo.

• Vientre muscular del músculoextensor corto de los dedos delpie o músculo pedio.

• Tendón del músculo peroneocorto.

• Tendón del músculo peroneolargo.

• Parte posterior del vientre mus-cular del músculo peroneo cor-

to.• Tendón de Aquiles.• Tendón del músculo tibial pos-

terior en el maléolo interno yen el borde medial del pie.

• Tendón del músculo flexor delos dedos del pie en el maléolointerno y en el borde medialdel pie.

• Tendón del músculo flexor lar-go del primer dedo del pie en lacorredera retromaleolar medial y en el borde interno del pie.

Superficial y posteriormente, sesitúa el tendón flexor plantar otendón de Aquiles, prominente,con una envoltura fina de tendón ypoco tejido fino subcutáneo enteél y la piel sobrepuesta. Lateral-mente con respecto al tendón deAquiles se encuentran: el nerviosural, que provee inervación a lapiel del talón y la mitad lateral delpie; el tendón plantar, a lo largo de

la frontera interna del tendón y delas fijaciones del Aquiles al calcá-neo, apenas intermedio a él; el pe-roneo corto y el tendón del pero-neo largo. Este último cursa másposteriormente, alrededor de la su-perficie posterior del maléolo late-ral. Son atados allí por el retinácu-lo peroneo superior.

Los tendones perineos son su-perficiales al ligamento peroneo-calcáneo, pues alcanzan la fronteralateral del pie; el peroneo largocruza debajo del peroneo corto yatraviesa el pie debajo del liga-mento plantar largo.



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En el lado medial del tobillo, si-tio importante de paso de variasestructuras al maléolo interno, seencuentra el retináculo del flexor,que va de la superficie postero-in-ferior del maléolo a la superficieintermedia de la tuberosidad delcalcáneo. Su accesorio maleolar esuna polea fibrocartilaginosa parael más anterior de los tendonesdel flexor, la arteria tibial poste-rior y las venas asociadas con elnervio tibial, cruzando la superfi-cie posterior de la articulación deltobillo. Cada tendón discurre enun túnel bien desarrollado. Si untendón flexor se rompe o se lace-

ra, se puede contraer más allá de lavisión del cirujano, con el resulta-do que esta lesión no es reconoci-da. La laceración del tendón tibialposterior ocurre con bastante fre-cuencia con fracturas del maléolointerno que el cirujano debeidentificar cuando la fractura ex-pone su túnel (Browner et al.,1998; Jiménez, 2007).

3.2. Vainas tendinosas en el tobillo

El cambio de la organizaciónvertical de la pierna a la orienta-ción horizontal del pie hace quetodos los tendones, vasos y nerviosque entran en el pie se doblen ha-cia delante. La existencia de losdistintos retináculos mantiene lasestructuras cerca de los huesos deltobillo y evita que los tendonesqueden tensos.

El retináculo extensor superior es un refuerzo de la fascia de la

pierna justo por encima del tobi-llo. Se fija lateralmente al extremoinferior del peroné y medialmen-te a la tibia, y cubre la estructuradel comportamiento anterior dela pierna. Un fuerte tabique vadesde su superficie profunda hastala tibia, separando un comparti-miento medial para el tendón delmúsculo tibial anterior del com-partimiento lateral para los tendo-nes de los músculos extensoreslargos.

El retináculo extensor inferior es una banda bien definida en for-ma de Y que recubre el dorso del

pie y la parte frontal de tobillo. Eltallo de la Y parte de la cara supe-rior del calcáneo y en forma dedos láminas, una superficial y otraprofunda a los tendones del tercer peroneo y el extensor largo de losdedos. En el borde medial de esteúltimo tendón, las dos láminasconvergen y las ramas de la Y co-mienzan a separarse. Una rama sedirige hacia arriba y el medial-mente para insertarse en el malé-olo medial. Pasa sobre el tendóndel extensor largo del dedo gordo,los vasos dorsales del pie y el ner-vio peroneo profundo, pero se se-para para formar un conducto

aparte para el tendón del músculotibial anterior. La rama inferior dela Y pasa medialmente cruzando elborde medial del pie y se pierdeen la fascia profunda de la plantadel pie.

El retináculo flexor se extiendedesde el maléolo medial hasta lacara medial de la tuberosidad delcalcáneo. Desde su cara profundapasan unos tabiques hasta la parteposterior del extremo inferior dela tibia y de la cápsula de la articu-lación del tobillo. Los cuatro con-ductos definidos por esos tabiquestransmiten, empezando medial-mente, el tendón del músculo ti-bial posterior, el del flexor largode los dedos, los vasos tibiales pos-teriores y el nervio tibial, y el ten-

dón del flexor largo del dedo gor-do. El borde superior del retiná-culo flexor se continúa con el ta-bique intermuscular transverso. Suborde inferior se continúa con lafascia profunda de la planta y daorigen a las fibras del músculoabductor del dedo gordo.

Los retináculos de los perineosson unos engrosamientos de lafascia de la cara lateral del tobillo.El retináculo peroneo superior seextiende desde el maléolo lateralhacia la fascia de la cara posterior de la pierna y hasta la cara lateraldel calcáneo. El retináculo pero-neo inferior es un engrosamiento

de la fascia, cuyos extremos se fi- jan en la cara lateral del calcáneo.


Figura 2.6Disección de la cara anterior de tobillo ydorso de pie. (Fuente: Vega et al., 2006)

Figura 2.7Vainas tendinosas en el tobillo y pie (visión lateral).

Retináculo extensor superior

Retináculo extensor inferior


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Continúa por arriba con el tallode la Y del retináculo extensor in-ferior. Profundos a los retináculosperineos pasan los tendones de losmúsculos perineos largo y corto;el del peroneo corto es el más an-terior de los dos, por detrás delmaléolo medial y superior al ten-dón del peroneo largo cuandopasa por debajo del retináculo pe-roneo inferior.

3.3. Inervación motora y sensitiva de tobillo y pie

La inervación de tobillo y pieproviene de ramas del nervio ciá-

tico, a excepción de un pequeñoterritorio cutáneo aportado por elnervio safeno, rama del nervio fe-moral. El nervio ciático es el ner-vio más largo y voluminoso delcuerpo humano. Es un nerviomixto, resultado de la unión de lasramas ventrales de los nervioslumbares L4-L5 y de los sacrosS1-S3. Desde su emergencia en laregión glútea, este nervio discurreen sentido distal por la cara poste-rior del muslo hasta alcanzar la re-gión poplítea, donde se divide ensus dos ramas terminales: el nervioperoneo común y el nervio tibial.El peroneo común se dividiráposteriormente en sus dos ramasterminales: nervio peroneo pro-fundo y superficial, mientras queel nervio tibial lo hará en sus dosramas terminales, nervio plantar medial y lateral, a nivel del canal otúnel tarsiano (Vega et al., 2006).

El nervio peroneo común, a tra-

vés de sus dos ramas terminales, esel responsable de la inervaciónmotora de los compartimientosmusculares anterior y lateral de lapierna, y del único músculo situa-do en el dorso del pie, el músculoextensor corto de los dedos. Larama lateral del nervio peroneocomún, el nervio peroneo superfi-cial, proporciona la inervaciónmotora de los músculos del com-partimiento lateral (músculo pe-roneo largo y corto) y de la mayor parte de la inervación sensitiva deldorso del pie. Por lo tanto, desdeel punto de vista motor podemos

asociar a este nervio con el movi-miento de eversión del pie y enparte con la flexión plantar del to-billo debido a la situación retro-maleolar de los tendones perineos(Vega et al., 2006).

La rama medial del nervio pero-neo común, el nervio peroneoprofundo, es la responsable de lainervación motora de los múscu-los del compartimiento anterior de la pierna y del músculo exten-sor corto de los dedos. Los mús-culos del compartimiento de lapierna son, de medial a lateral anivel del tercio distal del tobillo, elmúsculo tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor lar-go de los dedos y el músculo pe-roneus tertius. Todos estos múscu-los, debido a su situación anterior al eje bimaleolar, actuarán comoflexores dorsales del tobillo. Los

más mediales contribuirán a losmovimientos de inversión del pie,de forma especial el músculo ti-bial anterior, mientras que los máslaterales ayudan en la eversión.

Aquellos músculos cuyo nom-bre indique una función, ésta serealizará a nivel de las articulacio-nes metatarsofalángicas e interfa-lángicas (extensor largo del dedogordo, extensor largo y extensor corto de los dedos). En conclu-sión, el nervio peroneo profundoes el responsable de la flexión dor-sal del tobillo y de la extensión delos dedos del pie.

Desde el punto de vista de su te-rritorio de inervación cutánea, elnervio peroneo profundo cubre deforma característica el dorso delprimer espacio intermetatarsiano ydel primer espacio interdigital.

El nervio tibial proporciona lainervación motora de todos losmúsculos posteriores de la pierna, y a través de sus ramas terminales,nervio plantar lateral y medial, dela musculatura intrínseca plantar.La musculatura posterior de lapierna está formada, en el compar-timiento superficial, por el trícepssural y en el profundo, de medial alateral, por los músculos tibial pos-terior, flexor largo de los dedos yflexor largo del dedo gordo, a niveldel tercio distal de la pierna. Elnervio plantar lateral inerva losmúsculos intrínsecos para el 5ºdedo, ubicados en el comparti-

miento plantar lateral. Mientrasque el nervio plantar medial inervaa los músculos intrínsecos del dedogordo, ubicados en el comparti-miento plantar medial. Los múscu-los del compartimiento plantar central están inervados por uno uotro nervio. Por este motivo, sepuede considerar al nervio tibialcomo responsable de la flexiónplantar del tobillo, la inversión delpie y la flexión digital. Su territo-rio sensitivo cubre prácticamentetoda la región posterior de la pier-na y plantar del pie (Vega et al.,2006).


Figura 2.8Vainas tendinosas en el tobillo y pie (visión medial)

Retináculo extensor superior Arteria tibialposterior

Nervio tibialposterior

T. del flexor largo del dedogordo

Retináculo flexor(ligamento lacinado)

Tendón del tibial posterior

T. del Flexor largo de los dedos

Retináculo ext. inferior

Tendón del tibial anterior


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3.4. Vascularización de tobillo y pie

La vascularización arterial detobillo y pie proviene de tres arte-rias: tibial anterior, tibial posterior y peronea.

La arteria tibial anterior, al llegar al tobillo y después de pasar por de-bajo de los retináculos de los mús-culos extensores, pasa a denominar-se arteria pedia o dorsal del pie. Sedirige al extremo posterior del pri-mer espacio interóseo, a través delcual alcanza la región plantar y seanastomosa directamente con la

terminación de la arteria plantar externa. Emite varias ramas(Llanos, López y Sanz, 1997):

a) Arterias maleolares anterioresinterna y externa.

b) Arteria tarsiana externa, que sesitúa bajo el pedio y se dirigeal borde externo del pie, don-de se anastomosa con ramas dela plantar externa.

c) Arteria arcuata o dorsal del me-tatarso, que se dirige transversal-mente hacia fuera formando unarco cóncavo hacia arriba.

d) Arteria interósea del primer espacio, que dará la colateraldorsal externa del primer dedo y la colateral dorsal interna delsegundo.

La arteria tibial posterior se dis-tribuye en el compartimento pos-terior, entre el grupo superficial yel profundo. Antes de penetrar en-tre las dos hojas del ligamentoanular interno del tarso y dividir-se en sus dos ramas terminales (lasarterias plantares interna y exter-na), la arteria tibial posterior da(Llanos et al., 1997):

a) Algunas ramas que asciendenpor el borde interno del tarsopara anastomosarse con la arte-ria maleolar interna anterior.Sería la arteria maleolar internaposterior.

b) Ramos articulares para las arti-culaciones tibiotarsiana y astra-galocalcánea.

c) Ramos calcáneos internos, quenacen dentro del canal del cal-cáneo y vascularizan el perios-tio subyacente, el músculo flexocorto plantar y el músculoaductor del dedo gordo. Seanastomosan con ramos delmismo nombre procedentes dela arteria peronea.

d) Arteria plantar interna, que sedirige a la cabeza del primer metatarsiano donde termina su-ministrando la colateral internadel primer dedo, dando ramaspara el abductor y flexor cortodel dedo gordo, flexor corto

plantar, huesos del tarso y meta-tarso y articulaciones vecinas.e) Arteria plantar externa, que es

más gruesa y se dirige oblicua-mente hacia delante y hacia fue-ra, para luego curvarse hasta al-canzar el primer espacio interó-seo, donde termina anastomosán-dose con la pedia. De su parteoblicua salen ramas para el flexor corto plantar, abductor del quin-to dedo, huesos y articulacionesdel tarso, tendones del flexor lar-go común y lumbricales. La par-te transversal forma una curva deconcavidad hacia atrás y hacia


Figura 2.9Disección de los territorios de distribución sensitiva del dorso de tobillo y pie.

(Fuente: Vega et al., 2006)

Figura 2.10Vascularización arterial de tobillo y pie (visión anterior)

Rama perforante dela art. Peronea

Art. Maleolar medialanterior

Art. Tarsiana lateral yrama lateral del nervioperoneo profundo

Art. Tarsiana medial


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adentro sobre la extremidad pos-terior de los últimos metatarsia-nos, el arco plantar.

La arteria peronea se localiza de-trás del peroné y se dirige distal-mente en dirección al calcáneo.Irriga los músculos de la cara late-ral de la pierna y es un importantevaso colateral longitudinal a travésde su rama comunicante con la ar-teria tibial posterior y su rama per-forante hasta la arteria tibial ante-rior. En su trayecto emite la arterianutricia del peroné a nivel de ladiáfisis de este hueso. La rama per-forante atraviesa la membrana inte-

rósea, penetra en el compartimen-to anterior de la pierna y se distri-buye por el maléolo lateral y dorsodel pie. Irriga las articulaciones deltobillo y cerca del maléolo lateralemite las ramas maleolares laterales,que se anastomosan con las queemite la arteria tibial anterior, y daramas también para el calcáneo.

Con respecto a la anatomía ve-nosa, cabe señalar que las venas delos miembros inferiores se clasifi-can en tres redes: profunda, super-ficial y anastomótica (sistemas per-forante y superficial).

Las venas profundas tienen unalocalización subaponeurótica y

suelen ser venas concomitantes ennúmero parar que siguen a las arte-rias que han sido desarrolladas eneste apartado y que, por ello, reci-ben el mismo nombre.

Las venas superficiales son su-praaponeuróticas y no tienen arte-rias homólogas. En relación a la re-gión anatómica del tobillo, dos ve-nas mayores cruzan la articulación:safena mayor y safena menor. Lavena safena mayor o magna se ori-gina en la región medial del pie,

recoge sangre de la red venosa dor-sal del pie y arco venoso dorsal, yasciende por delante del meléolomedial y el lado medial de la pier-na y muslo hasta desembocar en lavena femoral. La vena safena me-nor nace en la región lateral delpie, recoge la sangre de la red ve-nosa dorsal del pie y arco venosodorsal, y asciende por detrás delmaléolo lateral y en sentido latero-medial hacia la fosa poplítea, don-de desemboca en la vena poplítea.


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BIBLIOGRAFÍA

Figura 2.11Disección de la cara lateral de tobillo y pie. (Fuente: Vega et al., 2006)

bases anatómicas del tobillo (canarias 2011).pdf

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