B A S E D E D A T O S U N I F O R M E S ( U D S ) D E L N A C C

Paquete de Seguimiento de Teleacutefono

Versioacuten 30 Marzo de 2015

Copyrightcopy 2006 2008 2015 2017 Universidad de Washington Creado

y publicado por el Grupo de Trabajo Cliacutenico del Programa ADC (John C

Morris MD Presidente) y el Centro Coordinador Nacional de Alzheimer

(Walter A Kukull PhD Director) Todos los derechos reservados

Esta publicacioacuten fue financiada por los Institutos Nacionales de Salud a

traveacutes del Instituto Nacional de Envejecimiento (Acuerdo de Cooperacioacuten

UO1 AGO16976)

Traducido y adaptado al Espantildeol por el Grupo de Trabajo Latino del

Programa ADC y la Red Latinoamericana de Demencias (RLAD)1 (Katya

Rascovsky PhD Director) Todos los derechos reservados Esta publicacioacuten

fue financiada en parte por los Institutos Nacionales de Salud (AG 046499

AG017586)

1Miembros RLAD Diana Matallana PhD Aacutengela Martiacutenez MA Joseacute Manuel

Santacruz MD Carlos Cano MD Aacutengela M Iragorri MD Pablo A Reyes MS Felipe

Uriza MD Ignacio Zarante MD PhD Paola Ayala MS Hernando Santamariacutea-Garciacutea

MD (Colombia) Ana Luisa Sosa MD PhD Mariacutea Esther Goacutemez PhD Jose Alberto

Teacutellez Martiacutenez MD Oscar R Marrufo (Meacutexico) Ricardo Allegri MD PhD Ezequiel

I Surace PhD Ismael Calandri MD Lucia Crivelli Elisa Symth Diego Sarasola MD

(Argentina) Nilton Custodio MD Carla Gallo DrSc Joseacute Cuenca Giovanni Poletti

MSc (Peruacute)

Agradecimientos Con la colaboracioacuten de David Salmon PhD Tamar Gollan PhD Mary

Sano PhD Elizabeth Guerrero-Berroa PhD Lina DrsquoOrazio PhD Jennifer Manly PhD y

Sandra Weintraub PhD

Revisions made to the Telephone Follow-up Packet since UDS3 implementation (March 15 2015)

Date yyyy-mm-dd Description

Form(s) affected Question(s) affected

Data element(s) affected

2019-04-15 Name of CDR updated to comply with trademark requirements

B4 Z1X NA NA

2018-02-20 Codes for English and Spanish corrected on Spanish version of Form Z1X so that 1=English and 2=Spanish

Z1X All NA

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario Z1X Lista de verificacioacuten de formularios

UDS

FormularioIdioma

Ingleacutes Espantildeol DescripcioacutenPresentado

Si No

Si no se presentoacute especifique razoacuten (ver clave abajo)

T1 1 2 Inclusion Form

A1 1 2 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto

A2 1 2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante

A3 1 2 Historia Familiar del Sujeto 1 0

A4 1 2 Medicamentos del Sujeto 1 0

B4 1 2 CDRreg con NACC FTLD

B5 1 2 EVALUACIOacuteN CONDUCTUAL NPI-Q 1 0

B7 1 2 EVALUACIOacuteN FUNCIONAL NACC FAS 1 0

B9 1 2 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

D1 1 2 Diagnoacutestico Cliacutenico

D2 1 2 Condiciones Meacutedicas Evaluadas Cliacutenicamente

CLS

FormularioIdioma

Ingleacutes Espantildeol DescripcioacutenPresentado

Si No

CLS 1 2 Historia Linguumliacutestica del Sujeto 1 0 Presentar una vez

El NACC espera que todos los formularios UDS se administren a todos los sujetos evaluados pero entendemos que esto puede ser imposible cuando el sujeto estaacute en estado terminal cuando no hay informante o por otras razones Se requiere una explicacioacuten abajo para los formatos no presentados

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el personal cliacutenico

CLAVE Si el formulario especificado no se completoacute por favor asigne uno de los siguientes coacutedigos 95= Problema fiacutesico 96= Problema cognitivoconductal 97= Otro problema 98=Rechazo verbal

TELEPhOnE FOLLOw-UP PACKET NACC UNIFORM DATA SET (UDS)

National Alzheimerrsquos Coordinating Center | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Version 30 March 2015 Page 1 of 1

ADC name Subject ID Form date

Visit Examinerrsquos initials

Please complete the following before continuing with the Telephone Follow-up Packet

Form T1 Inclusion Form

INSTRUCTIONS This form is to be completed by the clinician or clinical interviewer who will participate in the telephone follow-up For additional clarification and examples see UDS Coding Guidebook for Telephone Follow-up Packet Form T1

To print a copy of data previously collected for this form go to httpswwwalzwashingtoneduMEMBERsiteprinthtml

1 Why is the UDS telephone follow-up protocol being used to obtain data about the subject NO YES

a Subject is too cognitively impaired for an in-person UDS visit 0 1

b Subject is too physically impaired (medical illness or injury) to attend an in-person UDS visit

0 1

c Subject is homebound or in a nursing home and cannot travel 0 1

d Subject or co-participant refused an in-person UDS visit 0 1

e Other (SPECIFY)

(ADC staff convenience is not an acceptable reason) 0 1

UNKNOWN

2 Is the subject likely to resume in-person UDS follow-up evaluation

If Yes or Unknown and this is the first telephone packet submitted for the subject then END FORM HERE

If No or Unknown but two or more consecutive telephone packets have been submitted for this subject then CONTINUE TO QUESTION 3

0 1 9

3 Has a Milestones Form documenting the change to telephone follow-up been completed (If no complete a Milestones Form now)

0 1 9

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Si No

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T1 1 2 Inclusion Form

A1 1 2 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto

A2 1 2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante

A3 1 2 Historia Familiar del Sujeto 1 0

A4 1 2 Medicamentos del Sujeto 1 0

B4 1 2 CDRreg con NACC FTLD

B5 1 2 EVALUACIOacuteN CONDUCTUAL NPI-Q 1 0

B7 1 2 EVALUACIOacuteN FUNCIONAL NACC FAS 1 0

B9 1 2 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

D1 1 2 Diagnoacutestico Cliacutenico

D2 1 2 Condiciones Meacutedicas Evaluadas Cliacutenicamente

CLS

FormularioIdioma

Ingleacutes Espantildeol DescripcioacutenPresentado

Si No

CLS 1 2 Historia Linguumliacutestica del Sujeto 1 0 Presentar una vez

El NACC espera que todos los formularios UDS se administren a todos los sujetos evaluados pero entendemos que esto puede ser imposible cuando el sujeto estaacute en estado terminal cuando no hay informante o por otras razones Se requiere una explicacioacuten abajo para los formatos no presentados

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el personal cliacutenico

CLAVE Si el formulario especificado no se completoacute por favor asigne uno de los siguientes coacutedigos 95= Problema fiacutesico 96= Problema cognitivoconductal 97= Otro problema 98=Rechazo verbal

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1 Why is the UDS telephone follow-up protocol being used to obtain data about the subject NO YES

a Subject is too cognitively impaired for an in-person UDS visit 0 1

b Subject is too physically impaired (medical illness or injury) to attend an in-person UDS visit

0 1

c Subject is homebound or in a nursing home and cannot travel 0 1

d Subject or co-participant refused an in-person UDS visit 0 1

e Other (SPECIFY)

(ADC staff convenience is not an acceptable reason) 0 1

UNKNOWN

2 Is the subject likely to resume in-person UDS follow-up evaluation

If Yes or Unknown and this is the first telephone packet submitted for the subject then END FORM HERE

If No or Unknown but two or more consecutive telephone packets have been submitted for this subject then CONTINUE TO QUESTION 3

0 1 9

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Formulario Z1X Lista de verificacioacuten de formularios

UDS

FormularioIdioma

Ingleacutes Espantildeol DescripcioacutenPresentado

Si No

Si no se presentoacute especifique razoacuten (ver clave abajo)

T1 1 2 Inclusion Form

A1 1 2 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto

A2 1 2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante

A3 1 2 Historia Familiar del Sujeto 1 0

A4 1 2 Medicamentos del Sujeto 1 0

B4 1 2 CDRreg con NACC FTLD

B5 1 2 EVALUACIOacuteN CONDUCTUAL NPI-Q 1 0

B7 1 2 EVALUACIOacuteN FUNCIONAL NACC FAS 1 0

B9 1 2 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

D1 1 2 Diagnoacutestico Cliacutenico

D2 1 2 Condiciones Meacutedicas Evaluadas Cliacutenicamente

CLS

FormularioIdioma

Ingleacutes Espantildeol DescripcioacutenPresentado

Si No

CLS 1 2 Historia Linguumliacutestica del Sujeto 1 0 Presentar una vez

El NACC espera que todos los formularios UDS se administren a todos los sujetos evaluados pero entendemos que esto puede ser imposible cuando el sujeto estaacute en estado terminal cuando no hay informante o por otras razones Se requiere una explicacioacuten abajo para los formatos no presentados

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el personal cliacutenico

CLAVE Si el formulario especificado no se completoacute por favor asigne uno de los siguientes coacutedigos 95= Problema fiacutesico 96= Problema cognitivoconductal 97= Otro problema 98=Rechazo verbal

TELEPhOnE FOLLOw-UP PACKET NACC UNIFORM DATA SET (UDS)

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1 Why is the UDS telephone follow-up protocol being used to obtain data about the subject NO YES

a Subject is too cognitively impaired for an in-person UDS visit 0 1

b Subject is too physically impaired (medical illness or injury) to attend an in-person UDS visit

0 1

c Subject is homebound or in a nursing home and cannot travel 0 1

d Subject or co-participant refused an in-person UDS visit 0 1

e Other (SPECIFY)

(ADC staff convenience is not an acceptable reason) 0 1

UNKNOWN

2 Is the subject likely to resume in-person UDS follow-up evaluation

If Yes or Unknown and this is the first telephone packet submitted for the subject then END FORM HERE

If No or Unknown but two or more consecutive telephone packets have been submitted for this subject then CONTINUE TO QUESTION 3

0 1 9

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1 Why is the UDS telephone follow-up protocol being used to obtain data about the subject NO YES

a Subject is too cognitively impaired for an in-person UDS visit 0 1

b Subject is too physically impaired (medical illness or injury) to attend an in-person UDS visit

0 1

c Subject is homebound or in a nursing home and cannot travel 0 1

d Subject or co-participant refused an in-person UDS visit 0 1

e Other (SPECIFY)

(ADC staff convenience is not an acceptable reason) 0 1

UNKNOWN

2 Is the subject likely to resume in-person UDS follow-up evaluation

If Yes or Unknown and this is the first telephone packet submitted for the subject then END FORM HERE

If No or Unknown but two or more consecutive telephone packets have been submitted for this subject then CONTINUE TO QUESTION 3

0 1 9

3 Has a Milestones Form documenting the change to telephone follow-up been completed (If no complete a Milestones Form now)

0 1 9

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el entrevistador basaacutendose en los registros del Centro de Enfermedad de Alzheimer (ADC) o centro de demencias la entrevista del sujeto el expediente meacutedico y el reporte del informante (como se necesiten) Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Mes y antildeo de nacimiento del sujeto (MMAAAA)

2 Estado civil actual del sujeto 1

2

3

4

5

6

9

Casado

Viudo

Divorciado

Separado

Soltero (nunca casado o matrimonio anulado)

Pareja domeacutestica

Desconocido

3 Sexo del sujeto 1

2

Masculino

Femenino

4 Situacioacuten habitacional actual del sujeto 1

2

3

4

5

6

9

Vive solo

Vive con otra persona esposo o pareja

Vive con otra persona familiar amigo o compantildeero de cuarto

Vive con su cuidador quien no es su esposopareja familiar o amigo

Vive con un grupo de personas (familiares o no) en una residencia privada

Vive en una residencia de atencioacuten especializada (de asistencia de actividades de la vida diaria residencia para adultos mayores convento o asilo de ancianos)

Desconocido

5 Nivel de independencia del sujeto 1

2

3

4

9

Es capaz de vivir independientemente

Requiere asistencia para actividades complejas

Requiere asistencia para actividades baacutesicas

Es completamente dependiente

Desconocido

6 Tipo de residencia principal del sujeto 1

2

3

4

9

Residencia privada (departamento condominio casa)

Comunidad de retiro o vivienda grupal independiente

Residencia para adultos mayores casa de asistencia

Hospital hospicio asilo de ancianos residencia de cuidados meacutedicos especializados

Desconocido

7 Coacutedigo postal de la residencia principal del sujeto (primeros tres diacutegitos) (Si se desconoce deacutejelo en blanco)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 3

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el entrevistador basaacutendose en lo reportado por el informante Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A2 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Mes y antildeo de nacimiento del informante (MM AAAA) (999999 = desconocido)

2 Sexo del informante 1

2

Masculino

Femenino

3 Es este un informante nuevo En otras palabras alguienque no participo como informante en visitas pasadasdel UDS

0

1

No (Si No PASE A LA PREGUNTA 9)

Siacute

4 iquestEl informante reporta tener un origen eacutetnico HispanoLatino (es decir es originario de un paiacutes latinoamericanode habla hispana) independientemente de su raza

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 4)

4a Si el informante reporta tener un origen eacutetnico HispanoLatino iquestqueacute origen eacutetnico especiacutefico reporta

1

2

3

4

5

6

50

99

Mexicano Chicano o Mexicano-Americano

Puertorriquentildeo

Cubano

Dominicano

Centroamericano

Sudamericano

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

5 iquestQueacute raza reporta tener el informante 1

2

3

4

5

50

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 2 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

6 iquestQueacute otra raza reporta tener el informante 1

2

3

4

5

50

88

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Ninguna

Desconocido

7 iquestQueacute raza adicional a las mencionadas en las preguntas 4 y 5 reporta tener el informante

1

2

3

4

5

50

88

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Ninguna

Desconocido

8 Nivel educativo del informante mdash Utilizar los coacutedigos que se presentan a continuacioacuten para el reporte si el gradonivel no fue completado escriba el nuacutemero de antildeos cursados

12 = preparatoria bachillerato o GED 16 = licenciatura 18 = maestriacutea 20 = doctorado 99 = desconocido

9 iquestCuaacutel es la relacioacuten del informante con el sujeto 1

2

3

4

5

6

Esposo(a) pareja compantildeero (incluyendo ex-esposo(a) ex-pareja prometido(a) novio(a))

Hijo (consanguiacuteneo hijastro adoptado)

Hermano (consanguiacuteneo hermanastro adoptado)

Otro familiar (consanguiacuteneo adquirido por el matrimonio adoptado)

Amigo vecino o conocido de la familiaamigostrabajo o de la comunidad (por ejemplo de la iglesia)

Cuidador profesional proveedor de la salud o meacutedico

9a iquestCuaacutento tiempo (antildeos) tiene el informante de conocer al sujeto

antildeos (999=desconocido)

10 iquestVive el informante con el sujeto 0

1

No

Siacute (PASE A LA PREGUNTA 11)

10a Si el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia visita personalmente al sujeto

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 3 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

10bSi el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia tiene contacto telefoacutenico con eacutel

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

11 iquestEs cuestionable la confiabilidad del informante 0

1

No

Siacute

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 6

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por un meacutedico con experiencia en evaluar pacientes con problemas neuroloacutegicos y padecimientos psiquiaacutetricos Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3

1 Desde la ultima visita existe informacioacuten nueva sobre mutaciones geneacuteticas mencionadas en las Preguntas 2a a 4b abajo

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5)

2a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con Enfermedad de Alzheimer (EA) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

NOTA en esta pregunta no se debe reportar APOE

0

1

2

3

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 3a)

Siacute APP

Siacute PS-1 (PSEN-1)

Siacute PS-2 (PSEN-2)

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA

PREGUNTA 3a)

INSTRUCCIONES ESPECIALES para sujetos que estaacuten recibiendo el UDS Versioacuten 3 o el formulario A3 por primera vez

NOTA Un sujeto esta recibiendo el UDS v3 por primera vez sibull Aun no se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto ndash O ndashbull Si se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto pero el formulario se completo utilizando el UDS v2

Para dichos sujetos usted debe llenar este formulario en su totalidad de manera que1 Debe responder 1=Si a la Pregunta 1 sobre mutaciones geneacuteticas y completar 2a ndash 4b2 Debe responder 1=Si a la Pregunta 5 sobre padres y completar 5a ndash 5b3 Debe responder 1=Si a la Pregunta 6a sobre hermanoshermanas y completar 6aa ndash 6at de manera apropiada4 Debe responder 1=Si a la Pregunta 7a sobre hijoshijas y completar 7aa ndash 7ao de manera apropiada

Correcciones a nueva informacioacuten sobre miembros familiares presentados anteriormente mdash Para miembros familiares que ahora se denotan como ldquoafectadosrdquo con una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica o que no estaban afectados en una visita previa del UDS cualquier correccioacuten a sus datos se debe hacer en el formulario A3 presentado anteriormente Cualquier nueva informacioacuten obtenida (por ejemplo informacioacuten sobre nuevas mutaciones nuevos diagnoacutesticos nuevos meacutetodos de evaluacioacuten) se debe indicar en este formulario y no se debe presentar como correcciones a un formulario A3 presentado anteriormente (esto incluye informacioacuten sobre miembros familiares anteriormente reportados como afectados en visitas previas del UDS) Un resumen de todos los datos familiares presentados anteriormente se puede encontrar en httpswwwalzwashingtoneduMEMBERsiteprinthtml

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 2 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

2b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con EA (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

3a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con degeneracioacuten lobar frontotemporal (FTLD) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

0

1

2

3

4

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4a)

Siacute MAPT

Siacute PGRN

Siacute C9orf72

Siacute FUS

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA PREGUNTA 4a)

3b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con FTLD (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

4a En esta familia iquesthay alguna otra mutacioacuten conocida ademaacutes de las asociadas con EA y FTLD

(Si no hay evidencia o se desconoce la informacioacuten PASE A LA PREGUNTA 5a)

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5a)

Siacute (ESPECIFICAR)

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5a)

4b Fuente de evidencia de otra mutacioacuten (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 3

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el entrevistador basaacutendose en lo reportado por el informante Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A2 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Mes y antildeo de nacimiento del informante (MM AAAA) (999999 = desconocido)

2 Sexo del informante 1

2

Masculino

Femenino

3 Es este un informante nuevo En otras palabras alguienque no participo como informante en visitas pasadasdel UDS

0

1

No (Si No PASE A LA PREGUNTA 9)

Siacute

4 iquestEl informante reporta tener un origen eacutetnico HispanoLatino (es decir es originario de un paiacutes latinoamericanode habla hispana) independientemente de su raza

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 4)

4a Si el informante reporta tener un origen eacutetnico HispanoLatino iquestqueacute origen eacutetnico especiacutefico reporta

1

2

3

4

5

6

50

99

Mexicano Chicano o Mexicano-Americano

Puertorriquentildeo

Cubano

Dominicano

Centroamericano

Sudamericano

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

5 iquestQueacute raza reporta tener el informante 1

2

3

4

5

50

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 2 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

6 iquestQueacute otra raza reporta tener el informante 1

2

3

4

5

50

88

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Ninguna

Desconocido

7 iquestQueacute raza adicional a las mencionadas en las preguntas 4 y 5 reporta tener el informante

1

2

3

4

5

50

88

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Ninguna

Desconocido

8 Nivel educativo del informante mdash Utilizar los coacutedigos que se presentan a continuacioacuten para el reporte si el gradonivel no fue completado escriba el nuacutemero de antildeos cursados

12 = preparatoria bachillerato o GED 16 = licenciatura 18 = maestriacutea 20 = doctorado 99 = desconocido

9 iquestCuaacutel es la relacioacuten del informante con el sujeto 1

2

3

4

5

6

Esposo(a) pareja compantildeero (incluyendo ex-esposo(a) ex-pareja prometido(a) novio(a))

Hijo (consanguiacuteneo hijastro adoptado)

Hermano (consanguiacuteneo hermanastro adoptado)

Otro familiar (consanguiacuteneo adquirido por el matrimonio adoptado)

Amigo vecino o conocido de la familiaamigostrabajo o de la comunidad (por ejemplo de la iglesia)

Cuidador profesional proveedor de la salud o meacutedico

9a iquestCuaacutento tiempo (antildeos) tiene el informante de conocer al sujeto

antildeos (999=desconocido)

10 iquestVive el informante con el sujeto 0

1

No

Siacute (PASE A LA PREGUNTA 11)

10a Si el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia visita personalmente al sujeto

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 3 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

10bSi el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia tiene contacto telefoacutenico con eacutel

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

11 iquestEs cuestionable la confiabilidad del informante 0

1

No

Siacute

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 6

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por un meacutedico con experiencia en evaluar pacientes con problemas neuroloacutegicos y padecimientos psiquiaacutetricos Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3

1 Desde la ultima visita existe informacioacuten nueva sobre mutaciones geneacuteticas mencionadas en las Preguntas 2a a 4b abajo

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5)

2a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con Enfermedad de Alzheimer (EA) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

NOTA en esta pregunta no se debe reportar APOE

0

1

2

3

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 3a)

Siacute APP

Siacute PS-1 (PSEN-1)

Siacute PS-2 (PSEN-2)

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA

PREGUNTA 3a)

INSTRUCCIONES ESPECIALES para sujetos que estaacuten recibiendo el UDS Versioacuten 3 o el formulario A3 por primera vez

NOTA Un sujeto esta recibiendo el UDS v3 por primera vez sibull Aun no se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto ndash O ndashbull Si se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto pero el formulario se completo utilizando el UDS v2

Para dichos sujetos usted debe llenar este formulario en su totalidad de manera que1 Debe responder 1=Si a la Pregunta 1 sobre mutaciones geneacuteticas y completar 2a ndash 4b2 Debe responder 1=Si a la Pregunta 5 sobre padres y completar 5a ndash 5b3 Debe responder 1=Si a la Pregunta 6a sobre hermanoshermanas y completar 6aa ndash 6at de manera apropiada4 Debe responder 1=Si a la Pregunta 7a sobre hijoshijas y completar 7aa ndash 7ao de manera apropiada

Correcciones a nueva informacioacuten sobre miembros familiares presentados anteriormente mdash Para miembros familiares que ahora se denotan como ldquoafectadosrdquo con una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica o que no estaban afectados en una visita previa del UDS cualquier correccioacuten a sus datos se debe hacer en el formulario A3 presentado anteriormente Cualquier nueva informacioacuten obtenida (por ejemplo informacioacuten sobre nuevas mutaciones nuevos diagnoacutesticos nuevos meacutetodos de evaluacioacuten) se debe indicar en este formulario y no se debe presentar como correcciones a un formulario A3 presentado anteriormente (esto incluye informacioacuten sobre miembros familiares anteriormente reportados como afectados en visitas previas del UDS) Un resumen de todos los datos familiares presentados anteriormente se puede encontrar en httpswwwalzwashingtoneduMEMBERsiteprinthtml

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 2 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

2b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con EA (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

3a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con degeneracioacuten lobar frontotemporal (FTLD) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

0

1

2

3

4

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4a)

Siacute MAPT

Siacute PGRN

Siacute C9orf72

Siacute FUS

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA PREGUNTA 4a)

3b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con FTLD (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

4a En esta familia iquesthay alguna otra mutacioacuten conocida ademaacutes de las asociadas con EA y FTLD

(Si no hay evidencia o se desconoce la informacioacuten PASE A LA PREGUNTA 5a)

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5a)

Siacute (ESPECIFICAR)

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5a)

4b Fuente de evidencia de otra mutacioacuten (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 2 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

6 iquestQueacute otra raza reporta tener el informante 1

2

3

4

5

50

88

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Ninguna

Desconocido

7 iquestQueacute raza adicional a las mencionadas en las preguntas 4 y 5 reporta tener el informante

1

2

3

4

5

50

88

99

Blanca

Negra o Afroamericana

Indio Americano o Nativo de Alaska

Nativo Hawaiano o de las Islas del Paciacutefico

Asiaacutetica

Otra (ESPECIFICAR) Ninguna

Desconocido

8 Nivel educativo del informante mdash Utilizar los coacutedigos que se presentan a continuacioacuten para el reporte si el gradonivel no fue completado escriba el nuacutemero de antildeos cursados

12 = preparatoria bachillerato o GED 16 = licenciatura 18 = maestriacutea 20 = doctorado 99 = desconocido

9 iquestCuaacutel es la relacioacuten del informante con el sujeto 1

2

3

4

5

6

Esposo(a) pareja compantildeero (incluyendo ex-esposo(a) ex-pareja prometido(a) novio(a))

Hijo (consanguiacuteneo hijastro adoptado)

Hermano (consanguiacuteneo hermanastro adoptado)

Otro familiar (consanguiacuteneo adquirido por el matrimonio adoptado)

Amigo vecino o conocido de la familiaamigostrabajo o de la comunidad (por ejemplo de la iglesia)

Cuidador profesional proveedor de la salud o meacutedico

9a iquestCuaacutento tiempo (antildeos) tiene el informante de conocer al sujeto

antildeos (999=desconocido)

10 iquestVive el informante con el sujeto 0

1

No

Siacute (PASE A LA PREGUNTA 11)

10a Si el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia visita personalmente al sujeto

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 3 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

10bSi el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia tiene contacto telefoacutenico con eacutel

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

11 iquestEs cuestionable la confiabilidad del informante 0

1

No

Siacute

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 6

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por un meacutedico con experiencia en evaluar pacientes con problemas neuroloacutegicos y padecimientos psiquiaacutetricos Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3

1 Desde la ultima visita existe informacioacuten nueva sobre mutaciones geneacuteticas mencionadas en las Preguntas 2a a 4b abajo

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5)

2a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con Enfermedad de Alzheimer (EA) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

NOTA en esta pregunta no se debe reportar APOE

0

1

2

3

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 3a)

Siacute APP

Siacute PS-1 (PSEN-1)

Siacute PS-2 (PSEN-2)

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA

PREGUNTA 3a)

INSTRUCCIONES ESPECIALES para sujetos que estaacuten recibiendo el UDS Versioacuten 3 o el formulario A3 por primera vez

NOTA Un sujeto esta recibiendo el UDS v3 por primera vez sibull Aun no se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto ndash O ndashbull Si se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto pero el formulario se completo utilizando el UDS v2

Para dichos sujetos usted debe llenar este formulario en su totalidad de manera que1 Debe responder 1=Si a la Pregunta 1 sobre mutaciones geneacuteticas y completar 2a ndash 4b2 Debe responder 1=Si a la Pregunta 5 sobre padres y completar 5a ndash 5b3 Debe responder 1=Si a la Pregunta 6a sobre hermanoshermanas y completar 6aa ndash 6at de manera apropiada4 Debe responder 1=Si a la Pregunta 7a sobre hijoshijas y completar 7aa ndash 7ao de manera apropiada

Correcciones a nueva informacioacuten sobre miembros familiares presentados anteriormente mdash Para miembros familiares que ahora se denotan como ldquoafectadosrdquo con una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica o que no estaban afectados en una visita previa del UDS cualquier correccioacuten a sus datos se debe hacer en el formulario A3 presentado anteriormente Cualquier nueva informacioacuten obtenida (por ejemplo informacioacuten sobre nuevas mutaciones nuevos diagnoacutesticos nuevos meacutetodos de evaluacioacuten) se debe indicar en este formulario y no se debe presentar como correcciones a un formulario A3 presentado anteriormente (esto incluye informacioacuten sobre miembros familiares anteriormente reportados como afectados en visitas previas del UDS) Un resumen de todos los datos familiares presentados anteriormente se puede encontrar en httpswwwalzwashingtoneduMEMBERsiteprinthtml

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 2 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

2b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con EA (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

3a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con degeneracioacuten lobar frontotemporal (FTLD) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

0

1

2

3

4

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4a)

Siacute MAPT

Siacute PGRN

Siacute C9orf72

Siacute FUS

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA PREGUNTA 4a)

3b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con FTLD (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

4a En esta familia iquesthay alguna otra mutacioacuten conocida ademaacutes de las asociadas con EA y FTLD

(Si no hay evidencia o se desconoce la informacioacuten PASE A LA PREGUNTA 5a)

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5a)

Siacute (ESPECIFICAR)

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5a)

4b Fuente de evidencia de otra mutacioacuten (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante Paacutegina 3 de 3

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

10bSi el informante no vive con el sujeto iquestcon queacute frecuencia tiene contacto telefoacutenico con eacutel

1

2

3

4

5

6

Diario

Al menos tres veces por semana

Semanalmente

Al menos tres veces al mes

Mensualmente

Menos de una vez al mes

11 iquestEs cuestionable la confiabilidad del informante 0

1

No

Siacute

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 6

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por un meacutedico con experiencia en evaluar pacientes con problemas neuroloacutegicos y padecimientos psiquiaacutetricos Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3

1 Desde la ultima visita existe informacioacuten nueva sobre mutaciones geneacuteticas mencionadas en las Preguntas 2a a 4b abajo

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5)

2a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con Enfermedad de Alzheimer (EA) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

NOTA en esta pregunta no se debe reportar APOE

0

1

2

3

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 3a)

Siacute APP

Siacute PS-1 (PSEN-1)

Siacute PS-2 (PSEN-2)

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA

PREGUNTA 3a)

INSTRUCCIONES ESPECIALES para sujetos que estaacuten recibiendo el UDS Versioacuten 3 o el formulario A3 por primera vez

NOTA Un sujeto esta recibiendo el UDS v3 por primera vez sibull Aun no se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto ndash O ndashbull Si se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto pero el formulario se completo utilizando el UDS v2

Para dichos sujetos usted debe llenar este formulario en su totalidad de manera que1 Debe responder 1=Si a la Pregunta 1 sobre mutaciones geneacuteticas y completar 2a ndash 4b2 Debe responder 1=Si a la Pregunta 5 sobre padres y completar 5a ndash 5b3 Debe responder 1=Si a la Pregunta 6a sobre hermanoshermanas y completar 6aa ndash 6at de manera apropiada4 Debe responder 1=Si a la Pregunta 7a sobre hijoshijas y completar 7aa ndash 7ao de manera apropiada

Correcciones a nueva informacioacuten sobre miembros familiares presentados anteriormente mdash Para miembros familiares que ahora se denotan como ldquoafectadosrdquo con una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica o que no estaban afectados en una visita previa del UDS cualquier correccioacuten a sus datos se debe hacer en el formulario A3 presentado anteriormente Cualquier nueva informacioacuten obtenida (por ejemplo informacioacuten sobre nuevas mutaciones nuevos diagnoacutesticos nuevos meacutetodos de evaluacioacuten) se debe indicar en este formulario y no se debe presentar como correcciones a un formulario A3 presentado anteriormente (esto incluye informacioacuten sobre miembros familiares anteriormente reportados como afectados en visitas previas del UDS) Un resumen de todos los datos familiares presentados anteriormente se puede encontrar en httpswwwalzwashingtoneduMEMBERsiteprinthtml

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 2 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

2b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con EA (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

3a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con degeneracioacuten lobar frontotemporal (FTLD) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

0

1

2

3

4

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4a)

Siacute MAPT

Siacute PGRN

Siacute C9orf72

Siacute FUS

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA PREGUNTA 4a)

3b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con FTLD (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

4a En esta familia iquesthay alguna otra mutacioacuten conocida ademaacutes de las asociadas con EA y FTLD

(Si no hay evidencia o se desconoce la informacioacuten PASE A LA PREGUNTA 5a)

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5a)

Siacute (ESPECIFICAR)

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5a)

4b Fuente de evidencia de otra mutacioacuten (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 6

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por un meacutedico con experiencia en evaluar pacientes con problemas neuroloacutegicos y padecimientos psiquiaacutetricos Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3

1 Desde la ultima visita existe informacioacuten nueva sobre mutaciones geneacuteticas mencionadas en las Preguntas 2a a 4b abajo

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5)

Siacute

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5)

2a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con Enfermedad de Alzheimer (EA) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

NOTA en esta pregunta no se debe reportar APOE

0

1

2

3

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 3a)

Siacute APP

Siacute PS-1 (PSEN-1)

Siacute PS-2 (PSEN-2)

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA

PREGUNTA 3a)

INSTRUCCIONES ESPECIALES para sujetos que estaacuten recibiendo el UDS Versioacuten 3 o el formulario A3 por primera vez

NOTA Un sujeto esta recibiendo el UDS v3 por primera vez sibull Aun no se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto ndash O ndashbull Si se han presentado datos del formulario A3 para este sujeto pero el formulario se completo utilizando el UDS v2

Para dichos sujetos usted debe llenar este formulario en su totalidad de manera que1 Debe responder 1=Si a la Pregunta 1 sobre mutaciones geneacuteticas y completar 2a ndash 4b2 Debe responder 1=Si a la Pregunta 5 sobre padres y completar 5a ndash 5b3 Debe responder 1=Si a la Pregunta 6a sobre hermanoshermanas y completar 6aa ndash 6at de manera apropiada4 Debe responder 1=Si a la Pregunta 7a sobre hijoshijas y completar 7aa ndash 7ao de manera apropiada

Correcciones a nueva informacioacuten sobre miembros familiares presentados anteriormente mdash Para miembros familiares que ahora se denotan como ldquoafectadosrdquo con una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica o que no estaban afectados en una visita previa del UDS cualquier correccioacuten a sus datos se debe hacer en el formulario A3 presentado anteriormente Cualquier nueva informacioacuten obtenida (por ejemplo informacioacuten sobre nuevas mutaciones nuevos diagnoacutesticos nuevos meacutetodos de evaluacioacuten) se debe indicar en este formulario y no se debe presentar como correcciones a un formulario A3 presentado anteriormente (esto incluye informacioacuten sobre miembros familiares anteriormente reportados como afectados en visitas previas del UDS) Un resumen de todos los datos familiares presentados anteriormente se puede encontrar en httpswwwalzwashingtoneduMEMBERsiteprinthtml

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 2 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

2b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con EA (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

3a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con degeneracioacuten lobar frontotemporal (FTLD) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

0

1

2

3

4

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4a)

Siacute MAPT

Siacute PGRN

Siacute C9orf72

Siacute FUS

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA PREGUNTA 4a)

3b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con FTLD (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

4a En esta familia iquesthay alguna otra mutacioacuten conocida ademaacutes de las asociadas con EA y FTLD

(Si no hay evidencia o se desconoce la informacioacuten PASE A LA PREGUNTA 5a)

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5a)

Siacute (ESPECIFICAR)

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5a)

4b Fuente de evidencia de otra mutacioacuten (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

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(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 2 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

2b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con EA (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

3a En esta familia iquesthay una mutacioacuten conocida en un gen asociado con degeneracioacuten lobar frontotemporal (FTLD) Si la hay iquestcuaacutel es la mutacioacuten predominante

0

1

2

3

4

8

9

No (PASE A LA PREGUNTA 4a)

Siacute MAPT

Siacute PGRN

Siacute C9orf72

Siacute FUS

Siacute otra (ESPECIFICAR)

Se desconoce si existe una mutacioacuten (PASE A LA PREGUNTA 4a)

3b Fuente de evidencia de la mutacioacuten relacionada con FTLD (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

4a En esta familia iquesthay alguna otra mutacioacuten conocida ademaacutes de las asociadas con EA y FTLD

(Si no hay evidencia o se desconoce la informacioacuten PASE A LA PREGUNTA 5a)

0

1

9

No (PASE A LA PREGUNTA 5a)

Siacute (ESPECIFICAR)

Desconocido (PASE A LA PREGUNTA 5a)

4b Fuente de evidencia de otra mutacioacuten (seleccione una)

1

2

3

8

9

Informe del familiar (no hay documentacioacuten disponible)

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio comercial

Documentacioacuten de una prueba de laboratorio de investigacioacuten

Otro (ESPECIFICAR)

Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 3 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

PADRES BIOLOacuteGICOS

5 Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los padres bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 6) 1 Yes (COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A ndash 5B DE MANERA APROPIADA)

Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en el Paquete de Visita Inicial Formulario A3 y aseguacuterese que este sea reportado consistentemente en todos los formularios A3 presentados (Visita Inicial y Seguimiento) Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999 = Desconocido Para padres bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9 = Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para padres bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8 = NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten Edad de inicio

(999= desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

5a Madre

5b Padre

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos y condiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

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(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 4 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Antildeo de nacimiento de hermanos consanguiacuteneos completos e hijos bioloacutegicos Si se desconoce el antildeo de nacimiento por favor provea un antildeo aproximado en los Formularios A3 de la Visita Inicial y de Seguimiento del UDS de manera que el hermano(a) o hijo(a) con antildeo de nacimiento desconocido quede ubicado(a) en el orden de nacimiento correcto en relacioacuten a los otros hermanoshijos

Ejemplo Supongamos que un sujeto es el mayor de tres hijos El sujeto nacioacute en 1940 y el segundo hermano en 1943 el antildeo de nacimiento del tercer hermano no se conoce Un antildeo de nacimiento aproximado como 1944 o maacutes tardiacuteo deberaacute asignarse al hermano maacutes joven

Utilice el mismo antildeo de nacimiento en el Formulario A3a del Moacutedulo FTLD (si se utiliza eacuteste) y en todas las visitas del UDS para que la informacioacuten nueva sobre alguacuten hermano o hijo esteacute ligada a la informacioacuten previa Si no le es posible al sujeto o al informante estimar el antildeo de nacimiento ingrese 9999= desconocido

HERMANOS CONSANGUIacuteNEOS COMPLETOS

6 iquestCuaacutentos hermanos consanguiacuteneos completos tiene el sujeto Si el sujeto no tiene hermanos consanguiacuteneos completos PASE A LA PREGUNTA 7

6a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hermanos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aandash6at DE MANERA APROPIADA)

Para hermanos consanguiacuteneos completos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hermanos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS en la paacutegina 5

6a Hermano 1

6b Hermano 2

6c Hermano 3

6d Hermano 4

6e Hermano 5

6f Hermano 6

6g Hermano 7

6h Hermano 8

6i Hermano 9

6j Hermano 10

6k Hermano 11

6l Hermano 12

6m Hermano 13

6n Hermano 14

6o Hermano 15

6p Hermano 16

6q Hermano 17

6r Hermano 18

6s Hermano 19

6t Hermano 20

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 5 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A3 Historia Familiar del Sujeto Paacutegina 6 de 6

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

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(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

(ESPECIF ICAR ) d

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

HIJOS BIOLOacuteGICOS

7 iquestCuaacutentos hijos bioloacutegicos tiene el sujetoSi el sujeto no tiene hijos bioloacutegicos FINALICE EL FORMULARIO AQUI

7a Desde la ultima visita del UDS existe nueva informacioacuten sobre el estado de los hijos bioloacutegicos del sujeto

0 No (PASE A LA PREGUNTA 7) 1 Siacute (COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aandash7ao DE MANERA APROPIADA)

Para hijos bioloacutegicos afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica se debe llenar la fila completa del cuadro Si el meacutedico no puede determinar la condicioacuten neuroloacutegicapsiquiaacutetrica primaria despueacutes de haber revisado la evidencia disponible ingrese 9=Desconocido en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila Para hijos bioloacutegicos no afectados por una condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica ingrese 8=NA mdash ninguna condicioacuten neuroloacutegica o psiquiaacutetrica en la columna Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario y no complete las columnas subsecuentes de dicha fila

Vea los coacutedigos en la siguiente paacutegina

Mes y antildeo de nacimiento(999999=

desconocido)

Edad al fallecimiento(888=NA

999= desconocido)

Problema neuroloacutegicopsiquiaacutetrico primario

Diagnoacutestico primario

Meacutetodo de evaluacioacuten

Edad de inicio(999=

desconocido)Vea los CODIGOS abajo de esta tabla

7a Hijo 1

7b Hijo 2

7c Hijo 3

7d Hijo 4

7e Hijo 5

7f Hijo 6

7g Hijo 7

7h Hijo 8

7i Hijo 9

7j Hijo 10

7k Hijo 11

7l Hijo 12

7m Hijo 13

7n Hijo 14

7o Hijo 15

CODIGOS para problemas neuroloacutegicos ycondiciones psiquiaacutetricas

1 Deterioro cognitivocambio conductual

2 Enfermedad de Parkinson (EP)

3 Esclerosis Lateral Amiotroacutefica (ELA)

4 Otra condicioacuten neuroloacutegica como esclerosis muacuteltiple o accidente cerebrovascular

5 Condicioacuten psiquiaacutetrica como esquizofrenia trastorno bipolar alcoholismo o depresioacuten

8 NA mdash no hay problemas neuroloacutegicos o condiciones psiquiaacutetricas

9 Desconocido

CODIGOS para el diagnoacutestico primario

Veacutease el Apeacutendice 1 en la paacutegina 5 de este formulario

CODIGOS para el meacutetodo de evaluacioacuten

1 Autopsia

2 Examen

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal de demencia

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

5 Revisioacuten de registros meacutedicos uacutenicamente

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

7 Informe familiar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

APEacuteNDICE 1 COacuteDIGOS DE DIAGNOacuteSTICO PRIMARIO

040 Deterioro cognitivo leve (DCL) no especificado041 DCLmdashamneacutesico de dominio uacutenico042 DCLmdash amneacutesico de dominios muacuteltiples 043 DCLmdashno amneacutesico de dominio uacutenico044 DCLmdashno amneacutesico de dominios muacuteltiples045 Con deterioro pero no DCL050 Enfermedad de Alzheimer070 Demencia con cuerpos de Lewy080 Deterioro cognitivo vascular o demencia vascular100 Demencia relacionada con abuso de alcohol110 Demencia de etiologiacutea indeterminada120 Variante conductual de la demencia frontotemporal130 Afasia progresiva primaria variante semaacutentica131 Afasia progresiva primaria variante no fluenteagramaacutetica132 Afasia progresiva primaria variante logopeacutenica133 Afasia progresiva primaria no especificada140 Paraacutelisis supranuclear progresiva (cliacutenica)150 Siacutendrome corticobasaldegeneracioacuten corticobasal (cliacutenico)160 Enfermedad de Huntington170 Enfermedad por priones (cliacutenica)180 Disfuncioacuten cognitiva por medicamentos190 Disfuncioacuten cognitiva por enfermedad meacutedica200 Depresioacuten210 Otra enfermedad psiquiaacutetrica mayor220 Siacutendrome de Down230 Enfermedad de Parkinson240 Accidente cerebrovascular250 Hidrocefalia260 Traumatismo craacuteneo-encefaacutelico270 Neoplasia del sistema nervioso280 Otro310 Esclerosis lateral amiotroacutefica320 Esclerosis muacuteltiple999 Diagnoacutestico desconocido (aceptable cuando el meacutetodo de

evaluacioacuten no es por autopsia examen o evaluacioacuten formal de la demencia)

DIAGNOacuteSTICO NEUROPATOLOacuteGICO DE LA AUTOPSIA

400 Neuropatologiacutea de Enfermedad de Alzheimer

410 Neuropatologiacutea de Enfermedad con Cuerpos de Lewy

420 Neuropatologiacutea de enfermedad vascular de gran vaso

421 Neuropatologiacutea de hemorragia cerebral

422 Neuropatologiacutea de otro tipo de enfermedad cerebrovascular

430 ELAEnfermedad de neurona motora

431 FTLD con taupatiacutea ndash Enfermedad de Pick

432 FTLD con taupatiacutea ndash DCB

433 FTLD con taupatiacutea ndash PSP

434 FTLD con taupatiacutea ndash Demencia con graacutenulos argiroacutefilos

435 FTLD con taupatiacutea ndash otro

436 FTLD con TDP-43

439 FTLD otro (FTLD-FUS FTLD-UPS FTLD NOS)

440 Esclerosis hipocaacutempica

450 Neuropatologiacutea de Enfermedad por Priones

490 Otro diagnoacutestico neuropatoloacutegico no enlistado

APEacuteNDICE 2 MEacuteTODO DE EVALUACIOacuteN

1 Autopsia

Si la autopsia se realizoacute en otra institucioacuten se debe tener elinforme para poder usar el coacutedigo de diagnoacutestico por autopsia

2 Examen

El sujeto debioacute ser examinado en persona en su ADCinstitucioacuten o por el personal de estudios geneacuteticos de su ADCinstitucioacuten para poder utilizar el coacutedigo de diagnoacutestico porexamen La asignacioacuten del diagnoacutestico se puede hacer con osin el uso de los registros meacutedicos

3 Revisioacuten del registro meacutedico de la evaluacioacuten formal dedemencia

Los registros meacutedicos deben venir de un examen que seenfocoacute especiacuteficamente en demencia que fue efectuadopor un neuroacutelogo un geriatra o un psiquiatra que incluyeun examen neuroloacutegico un estudio de imagen y pruebascognitivas (por ejemplo MMSE Blessed o exaacutemenes maacutesformales) Tambieacuten se puede utilizar una entrevista telefoacutenicapara recolectar informacioacuten adicional

4 Revisioacuten de registros meacutedicos generales Y entrevista telefoacutenicacon el informante yo el sujeto

Los registros meacutedicos generales pueden ser de diferentestipos incluyendo registros del consultorio del meacutedico generalregistros hospitalarios registros de un hogar geriaacutetrico etcPueden incluir un examen neuroloacutegico y una prueba cognitivacomo el MMSE junto con una historia meacutedica

La entrevista telefoacutenica con el sujeto yo informante debeincluir una historia meacutedica para entender la naturaleza y lapresentacioacuten de los deacuteficits cognitivos si estaacuten presentes yla edad de inicio si tiene siacutentomas Si el sujeto es normal osi estaacute en etapas tempranas de deterioro cognitivo una breveprueba cognitiva formal debe ser incluida en la entrevista

5 Revisioacuten de registros meacutedicos UacuteNICAMENTE

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba Si se utilizan registrosmeacutedicos generales para diagnosticar un sujeto comodemenciado o no demenciado estos deben incluir unahistoria meacutedica un examen neuroloacutegico y una pruebacognitiva como un MMSE En la mayoriacutea de los casos nose deben utilizar uacutenicamente los registros meacutedicos generalespara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve ode cualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

6 Entrevista telefoacutenica con el informante yo el sujeto

Veacutease la definicioacuten No 4 arriba

7 Informe familiar

Debe ingresarse el coacutedigo de informe familiar cuandoel informante de la familia reporta que el sujeto ha sidodiagnosticado con un trastorno en particular En la mayoriacuteade los casos no se debe utilizar solo el informe del familiarpara asignar un diagnoacutestico de deterioro cognitivo leve decualquiera de los subtipos del espectro de la FTLD o detrastornos parkinsoacutenicos excepto la enfermedad de Parkinson

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Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario A4 Medicamentos del Sujeto Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario A4 Medicamentos del Sujeto

INSTRUCCIONES Este formulario se debe completar por el meacutedico o el personal del ADC El propoacutesito de este formulario es tener un registro de los medicamentos prescritos que tomoacute el sujeto durante las dos semanas previas a la visita actual Para los medicamentos prescritos que no estaacuten enlistados por favor siga las instrucciones que se encuentran al final de este formulario Los medicamentos no prescritos no necesitan ser reportados sin embargo una breve lista de medicamentos tanto de prescripcioacuten como no prescritos se presenta despueacutes de la lista de medicamentos prescritos

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-hidrocodeiacutena d03428

Albuterol d00749

Alendronato d03849

Alopurinol d00023

Alprazolam d00168

Amlodipino d00689

Atenolol d00004

Atorvastatina d04105

Benazepril d00730

Bupropion d00181

Acetato de calcio d03689

Levodopa-carbidopa d03473

Carvedilol d03847

Celecoxib d04380

Cetirizina d03827

Citalopram d04332

Clonazepam d00197

Clopidogrel d04258

Estroacutegenos conjugados d00541

Cianocobalamina d00413

Digoxina d00210

Diltiazem d00045

Donepezilo d04099

Duloxetina d05355

Enalapril d00013

Ergocalciferol d03128

Escitalopram d04812

Esomeprazol d04749

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Estradiol d00537

Ezetimiba d04824

Sulfato ferroso d03824

Fexofenadina d04040

Finasterida d00563

Fluoxetina d00236

Fluticasona d01296

Fluticasona nasal d04283

Fluticasona-salmeterol d04611

Furosemida d00070

Gabapentina d03182

Galantamina d04750

Glipizida d00246

Hidroclorotiazida d00253

Hidroclorotiazida-triamterena d03052

Latanoprost oftaacutelmico d04017

Levotiroxina d00278

Lisinopril d00732

Lorazepam d00149

Losartan d03821

Lovastatina d00280

Meloxicam d04532

Memantina d04899

Metformina d03807

Metoprolol d00134

Mirtazapina d04025

Montelukast d04289

Naproxeno d00019

iquestEl sujeto estaacute tomando alguacuten medicamento actualmente 0 No (FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute) 1 Siacute

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Niacina d00314

Nifedipino d00051

Nitroglicerina d00321

Aacutecido graso polinsaturado omega 3 d00497

Omeprazol d00325

Oxibutinina d00328

Pantoprazol d04514

Paroxetina d03157

Cloruro de potasio d00345

Pravastatina d00348

Quetiapina d04220

Ranitidina d00021

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Rivastigmina d04537

Rosuvastatina d04851

Sertralina d00880

Simvastatina d00746

Tamsulosina d04121

Terazosina d00386

Tramadol d03826

Trazodona d00395

Valsartan d04113

Venlafaxina d03181

Warfarina d00022

Zolpidem d00910

Si un medicamento no estaacute enlistado en la seccioacuten previa especifique el compuesto activo y el nombre de marca y busque su clave de registro (drugID) utilizando la herramienta de buacutesqueda en la paacutegina web del NACC en la siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Acetaminofeno-paracetamol d00049

Aacutecido ascoacuterbico d00426

Aspirina d00170

Carbonato de calcio d00425

Vitamina D con calcio d03137

Colecalciferol d03129

Glucosamina con condroitina d04420

Docusate d01021

Aacutecido foacutelico d00241

Glucosamina d04418

NOMBRE DEL MEDICAMENTO CLAVE

Ibuprofeno d00015

Loratadina d03050

Melatonina d04058

Multivitamiacutenico d03140

Multivitamiacutenico con minerales d03145

Glicopolietileno d05350

Psyllium plaacutentago d01018

Piroxidina d00412

Ubiquinona d04523

Vitamina E d00405

Medicamentos comunes que no requieren receta meacutedica (pero que pueden ser prescritos)

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B4 CDRreg Instrumento para la Estadificacioacuten de la Demencia con Dominios Adicionales de Comportamiento y Lenguaje NACC FTLD (CDRreg con NACC FTLD)

SECCIOacuteN 1 CDR ESTAacuteNDAR1

Escriba el puntaje abajo

NIVEL DE DETERIORO

Ninguno mdash 0 Cuestionable mdash 05 Leve mdash 1 Moderado mdash 2 Severo mdash 3

1 Memoria No hay peacuterdida de memoria o hay un leve olvido esporaacutedico

Leve olvido persistente recuerdo parcial de eventos olvido ldquobenignordquo

Peacuterdida moderada de la memoria maacutes marcada para eventos recientes el defecto interfiere con las actividades cotidianas

Peacuterdida severa de la memo-ria soacutelo retiene material muy aprendido peacuterdida raacutepida de material nuevo

Peacuterdida severa de la memoria soacutelo quedan fragmentos

2 Orientacioacuten Completamente orientado Completamente orientado salvo una leve dificultad con las relaciones temporales

Dificultad moderada con rela-ciones temporales orientado en cuanto a lugar al momento de la evaluacioacuten puede sufrir desori-entacioacuten geograacutefica en alguacuten otro lugar

Dificultad severa con rela-ciones temporales general-mente desorientado en cuanto al tiempo frecuentemente en cuanto al lugar

Orientado solamente en persona

3 Juicio y solucioacutende problemas

Soluciona problemas cotidianos maneja bien sus negocios y asuntos financieros buen juicio en comparacioacuten a desempentildeo pasado

Leve deterioro en la solucioacuten de problemas semejanzas y diferencias

Dificultad moderada en el manejo de problemas semejanzas y diferencias juicio social generalmente conservado

Deterioro severo en el manejo de problemas semejanzas y diferencias juicio social generalmente deteriorado

Incapaz de realizar juicios o de solucionar problemas

4 Actividadescomunitarias

Funcionamiento independiente y en el nivel habitual en el trabajo compras grupos sociales y de voluntariado

Leve deterioro en estas actividades

Incapaz de funcionar independi-entemente en estas actividades aunque todaviacutea puede estar involucrado en alguna de ellas aparenta normal a simple vista

Sin pretensioacuten de funcioacuten independiente fuera del hogar aparenta estar lo suficientemente bien como para llevarse a actividades fuera del hogar

Sin pretensioacuten de funcioacuten independiente fuera del hogar aparenta estar demasiado enfermo para llevarse a actividades fuera del hogar

1Morris JC The Clinical Dementia Rating (CDR) Current version and scoring rules Neurology 43(11)2412-4 1993 Copyrightcopy Lippincott Williams amp Wilkins Reproducido con permiso Reproduced by permission

INSTRUCCIONES Para obtener informacioacuten acerca de la capacitacioacuten en liacutenea requerida para el CDRreg veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento Formulario B4 Este formulario se debe completar por un meacutedico u otro profesional de la salud capacitado de acuerdo con el reporte del informante y basaacutendose en la evaluacioacuten neuroloacutegica y conductual del sujeto En circunstancias extraordinarias cuando el informante no esta disponible el meacutedico o profesional de la salud deberaacute completar este formulario utilizando toda la informacioacuten disponible y su mejor juicio cliacutenico Califique uacutenicamente el deterioro cognitivo en comparacioacuten con el estado previo del sujeto y no aquel deterioro por otras causas como lo es una discapacidad fiacutesica Para mayor informacioacuten veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B4

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B4 CDRreg con NACC FTLD Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NIVEL DE DETERIORO

Ninguno mdash 0 Cuestionable mdash 05 Leve mdash 1 Moderado mdash 2 Severo mdash 3

5 Hogar y pasatiempos

Conservacioacuten de la vida hogarentildea pasatiempos e intereses intelectuales

Deterioro leve de la vida hogarentildea pasatiempos e intereses intelectuales

Deterioro leve pero definitivo de su funcionamiento dentro del hogar los quehaceres domeacutesticos maacutes difiacuteciles son abandonados los intereses y los pasatiempos maacutes complejos son abandonados

Soacutelo se encuentran conservados los quehaceres simples intereses muy restringidos pobremente conservados

No hay funcionamiento significativo dentro del hogar

6 Cuidado personal

Completamente capaz de cuidar de siacute mismo (=0) Necesita recordatorios Requiere asistencia para vestirse para la higiene y para el cuidado de sus efectos personales

Requiere mucha ayuda con el cuidado personal incontinencia frecuente

0

7 SUMA CDR DE DOMINIOS

8 IacuteNDICE CDR GLOBAL

SECCIOacuteN 2 DOMINOS ADICIONALES DE COMPORTAMIENTO Y LENGUAJE NACC FTLD

Escriba el puntaje abajo

NIVEL DE DETERIORO

Ninguno mdash 0 Cuestionable mdash 05 Leve mdash 1 Moderado mdash 2 Severo mdash 3

9 Aspectos conductuales y de personalidad2

Conducta socialmente apropiada

Cambios dudosos en el comportamiento empatiacutea o adecuacioacuten de las acciones

Cambios leves pero concretos en la conducta

Cambios moderados en la conducta que afectan las relaciones interpersonales e interaccioacuten con el entorno de manera significativa

Cambios severos en la conducta que resultan en relaciones interpersonales unidireccionales

10 Lenguaje3 No presenta dificultades del lenguaje o presenta dificultad leve y ocasional para encontrar las palabras

Leve y consistente dificultad para encontrar las palabras simplificacioacuten del lenguaje circunloquios uso de frases maacutes cortas yo dificultad leve en la comprensioacuten

Dificultad moderada para encon-trar las palabras al hablar no puede denominar objetos en el entorno uso de frases cortas yo discurso agramaacutetico yo reduccioacuten en la comprensioacuten del lenguaje oral y escrito

Dificultad moderada a severa para el habla o la compren-sioacuten dificultad para comunicar ideas la escritura puede ser un poco maacutes efectiva

Deacuteficits severos en la comprensioacuten discurso ininteligible

2Extraido de Frontotemporal Dementia Multicenter Instrument amp MR Study (Mayo Clinic UCSF UCLA UW)3Extraido de PPA-CDR A modification of the CDR for assessing dementia severity in patients with primary progressive aphasia (Johnson N Weintraub S Mesulam MM) 2002

INSTRUCCIONES Para obtener informacioacuten acerca de la capacitacioacuten en liacutenea requerida para el CDR veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento Formulario B4 Este formulario se debe completar por un meacutedico u otro profesional de la salud capacitado de acuerdo con el reporte del informante y basaacutendose en la evaluacioacuten neuroloacutegica y conductual del sujeto En circunstancias extraordinarias cuando el informante no esta disponible el meacutedico o profesional de la salud deberaacute completar este formulario utilizando toda la informacioacuten disponible y su mejor juicio cliacutenico Califique uacutenicamente el deterioro cognitivo en comparacioacuten con el estado previo del sujeto y no aquel deterioro por otras causas como lo es una discapacidad fiacutesica Para mayor informacioacuten veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B4

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B5 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Inventario Neuropsiquiaacutetrico (NPI-Q1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a una entrevista con el informante como se describe en el video de entrenamiento (Este formulario no debe completarse por el sujeto como un auto-reporte de papel y laacutepiz) Para informacioacuten sobre la Certificacioacuten para Entrevistadores del NPI-Q vea la Guiacutea de Coacutedigos para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B5 Marque solo una casilla para cada categoriacutea de respuesta

NOTA Este es la Version 31 de la Forma B5 Las instrucciones en el recuadro han cambiado significativamente comparado con la Version 30

1 NPI INFORMANTE 1 Esposo(a) 2 Hijo(a) 3 Otro (ESPECIF IQUE)

Siacute No No sabe

SEVERIDAD

No sabeLeve Mod Severo

2 Delirios mdash iquestTiene el paciente creencias falsas como creer que otras personas le estaacuten robando o que planean hacerle dantildeo de alguna manera 2a 1 0 9 2b 1 2 3 9

3 Alucinaciones mdash iquestTiene el paciente alucinaciones como visiones falsas o voces iquestActuacutea el paciente como si oyera o viera cosas que no estaacuten presentes 3a 1 0 9 3b 1 2 3 9

4 Agitacioacuten o agresividad mdash iquestSe resiste el paciente a la ayuda de otros o es difiacutecil de manejar 4a 1 0 9 4b 1 2 3 9

5 Depresioacuten o disforia mdash iquestActuacutea el paciente como si estuviera triste o dice que esta deprimido 5a 1 0 9 5b 1 2 3 9

1Copyrightcopy Jeffrey L Cummings MD Reproducido con permiso

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

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UDS (V31 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B5 Inventario Neuropsiquiaacutetrico (NPI-Q) Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

Siacute No No sabe

SEVERIDADNo sabeLeve Mod Severo

6 Ansiedad mdash iquestSe molesta el paciente cuando se separa de usted iquestMuestra otras sentildeales de nerviosismo como falta de aire suspiros incapacidad de relajarse o se siente excesivamente tenso

6a 1 0 9 6b 1 2 3 9

7 Euforia o exaltacioacuten mdash iquestParece que el paciente se siente demasiado bien o actuacutea excesivamente alegre 7a 1 0 9 7b 1 2 3 9

8 Apatia o indiferencia mdash iquestParece el paciente menos interesado en sus actividades habituales o en las actividades y planes de los demaacutes 8a 1 0 9 8b 1 2 3 9

9 Peacuterdida de la inhibicioacuten Desinhibicioacuten mdash iquestParece que el paciente actuacutea impulsivamente Por ejemplo habla el paciente con extrantildeos como si los conociera o dice cosas que podriacutean herir los sentimientos de los demaacutes

9a 1 0 9 9b 1 2 3 9

10 Irritabilidad o labilidad mdash iquestSe muestra el paciente irritable o impaciente iquestTiene dificultad para lidiar con retrasos o para esperar actividades planeadas 10a 1 0 9 10b 1 2 3 9

11 Disturbio motor mdash iquestLleva a cabo el paciente actividades repetitivas como dar vueltas por la casa jugar con botones enrollar hilos o hacer otras cosas repetitivamente

11a 1 0 9 11b 1 2 3 9

12 Conductas nocturnas mdash iquestLe despierta el paciente durante la noche se levanta muy temprano por la mantildeana o toma siestas excesivas durante el diacutea 12a 1 0 9 12b 1 2 3 9

13 Apetito y alimentacioacuten mdash iquestEl paciente ha perdido o aumentado de peso o ha tenido alguacuten cambio en la comida que le gusta 13a 1 0 9 13b 1 2 3 9

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B7 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Escala de Evaluacioacuten Funcional de NACC (FAS1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a informacioacuten provista por el informante Para mas informacioacuten vea la Guiacutea de Codificacioacuten para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B7 Indique el nivel de desempentildeo para cada actividad marcando solo una respuesta apropiada

En las uacuteltimas cuatro semanas ha tenido el paciente alguna dificultad o ha necesitado ayuda con

No aplica (por ejemplo nunca

lo ha hecho) Normal

Con dificultad pero lo

hace por siacute mismo(a)

Requiere ayuda Dependiente No sabe

1 Escribir cheques pagar cuentas o balancear su chequera 8 0 1 2 3 9

2 Organizar documentos para la declaracioacuten de impuestos asuntos de negocio u otrotipo de documentos

8 0 1 2 3 9

3 Hacer compras por siacute mismo(a) (por ejemplo comprar ropa cosas para la casa oalimentos)

8 0 1 2 3 9

4 Participar en pasatiempos o juegos de destreza como jugar cartas canasta o ajedrez 8 0 1 2 3 9

5 Calentar agua preparar una taza de cafeacute apagar la estufa 8 0 1 2 3 9

6 Preparar una comida balanceada 8 0 1 2 3 9

7 Estar al tanto de las noticias 8 0 1 2 3 9

8 Prestar atencioacuten y entender un programa de televisioacuten un libro o una revista 8 0 1 2 3 9

9 Recordar citas eventos familiares diacuteas festivos toma de medicamentos 8 0 1 2 3 9

10 Viajar fuera de su vecindario manejar un automoacutevil o planear un viaje usandotransporte puacuteblico

8 0 1 2 3 9

1Adaptado de la Tabla 4 en Pfeffer RI Kurosaki TT Harrah CH et al Measurement of functional activities of older adults in the community J Gerontol 37323ndash9 1982 Copyrightcopy 1982 The Gerontological Society of America Reproducido con permiso del editor

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 5

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Deterioro de la memoria reportado por el sujeto y el informante

1 iquestEl sujeto reporta un deterioro de la memoria (encomparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No pudo ser evaluado el sujeto estaacute muy deteriorado

2 iquestEl informante reporta un deterioro de la memoria del sujeto(en comparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No hay informante

Sintomas cognitivos

3 Basado en el juicio cliacutenico iquestel sujeto muestra un deteriorosignificativo en su cognicioacuten

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 8)

Siacute

4 Indique si el sujeto presenta un deterioro significativo en los siguientes dominios o si sucognicioacuten fluctuacutea en comparacioacuten con sus capacidades previas

No Siacute Desconocido

4a Memoria Por ejemplo iquestolvida conversaciones yo fechas repite preguntas o frases pierde sus pertenencias maacutes de lo normal olvida los nombres de las personas que conoce bien

0 1 9

4b Orientacioacuten Por ejemplo iquesttiene problemas para saber el diacutea mes o antildeo o no reconoce yo se pierde en lugares familiares

0 1 9

4c Funciones ejecutivas mdash juicio planeacioacuten resolucioacuten de problemas iquestTiene dificultad para manejar el dinero (por ejemplo propinas) pagar cuentas preparar comidas hacer compras utilizar electrodomeacutesticos tomarse sus medicamentos o manejar

0 1 9

4d Lenguaje iquestEs dubitativo su lenguaje iquesttiene dificultad para encontrar las palabras o utiliza palabras equivocadas sin darse cuenta de su error

0 1 9

4e Funcioacuten visuoespacial iquestPresenta dificultad para interpretar estiacutemulos visuales y para la navegacioacuten

0 1 9

4f Atencioacuten concentracioacuten iquestSu periodo atencional es breve o presenta dificultad para concentrarse iquestSe distrae faacutecilmente

0 1 9

4g Cognicioacuten fluctuante El estado de alerta y la atencioacuten del sujeto variacutean considerablemente durante el diacuteahoras Por ejemplo iquesttiene periacuteodos en que parece ldquoperdido en el espaciordquo o donde sus ideas fluyen de manera desorganizada4g1 Si es asiacute iquesta queacute edad empezoacute a fluctuar su cognicioacuten (777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

4h Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
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      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
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      188. undefined_38
      189. undefined_39
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      315. 1_62 Off
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      317. 3_34 Off
      318. 9_45 Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
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      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      424. undefined_111 Off
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      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
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      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
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      456. 0_61 Off
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      485. 0_73 Off
      486. 1_122 Off
      487. 8_23 Off
      488. 0_74 Off
      489. 1_123 Off
      490. 8_24 Off
      491. 0_75 Off
      492. 1_124 Off
      493. 8_25 Off
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      496. 8_26 Off
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      528. 8_36 Off
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      531. 8_37 Off
      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      553. 3_49 Off
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      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
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      558. 14b1 Off
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      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
      585. 1_152 Off
      586. 1_153 Off
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      588. 3_55 Off
      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
      597. 1_158 Off
      598. 1_159 Off
      599. 2_60 Off
      600. 3_58 Off
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      602. 1_161 Off
      603. 2_61 Off
      604. 3_59 Off
      605. 0 No_8 Off
      606. 1 Siacute_8 Off
      607. 9 Desconocido_2 Off
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      614. 2_64 Off
      615. 3_62 Off
      616. 1_167 Off
      617. 1_168 Off
      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
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      631. 1_173 Off
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      633. 3_66 Off
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      635. 1_176 Off
      636. 2_70 Off
      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      644. undefined_134 Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      672. 1_191 Off
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      676. undefined_147 Off
      677. undefined_148 Off
      678. undefined_149 Off
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      682. 3_79 Off
      683. 1_195 Off
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      687. 1_198 Off
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      690. 3_82 Off
      691. 1_201 Off
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      693. 2_86 Off
      694. 3_84 Off
      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
      730. 8_46 Off
      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
      737. 1 Columna vertebral Off
      738. 1 Desconocido Off
      739. 0_99 Off
      740. 1_214 Off
      741. 8_48 Off
      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
      744. 8_49 Off
      745. 0_101 Off
      746. 1_216 Off
      747. 8_50 Off
      748. 0_102 Off
      749. 1_217 Off
      750. 8_51 Off
      751. 0_103 Off
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      786. RESET FORM
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      943. Text181
      944. Text182
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      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B4 CDRreg con NACC FTLD Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

NIVEL DE DETERIORO

Ninguno mdash 0 Cuestionable mdash 05 Leve mdash 1 Moderado mdash 2 Severo mdash 3

5 Hogar y pasatiempos

Conservacioacuten de la vida hogarentildea pasatiempos e intereses intelectuales

Deterioro leve de la vida hogarentildea pasatiempos e intereses intelectuales

Deterioro leve pero definitivo de su funcionamiento dentro del hogar los quehaceres domeacutesticos maacutes difiacuteciles son abandonados los intereses y los pasatiempos maacutes complejos son abandonados

Soacutelo se encuentran conservados los quehaceres simples intereses muy restringidos pobremente conservados

No hay funcionamiento significativo dentro del hogar

6 Cuidado personal

Completamente capaz de cuidar de siacute mismo (=0) Necesita recordatorios Requiere asistencia para vestirse para la higiene y para el cuidado de sus efectos personales

Requiere mucha ayuda con el cuidado personal incontinencia frecuente

0

7 SUMA CDR DE DOMINIOS

8 IacuteNDICE CDR GLOBAL

SECCIOacuteN 2 DOMINOS ADICIONALES DE COMPORTAMIENTO Y LENGUAJE NACC FTLD

Escriba el puntaje abajo

NIVEL DE DETERIORO

Ninguno mdash 0 Cuestionable mdash 05 Leve mdash 1 Moderado mdash 2 Severo mdash 3

9 Aspectos conductuales y de personalidad2

Conducta socialmente apropiada

Cambios dudosos en el comportamiento empatiacutea o adecuacioacuten de las acciones

Cambios leves pero concretos en la conducta

Cambios moderados en la conducta que afectan las relaciones interpersonales e interaccioacuten con el entorno de manera significativa

Cambios severos en la conducta que resultan en relaciones interpersonales unidireccionales

10 Lenguaje3 No presenta dificultades del lenguaje o presenta dificultad leve y ocasional para encontrar las palabras

Leve y consistente dificultad para encontrar las palabras simplificacioacuten del lenguaje circunloquios uso de frases maacutes cortas yo dificultad leve en la comprensioacuten

Dificultad moderada para encon-trar las palabras al hablar no puede denominar objetos en el entorno uso de frases cortas yo discurso agramaacutetico yo reduccioacuten en la comprensioacuten del lenguaje oral y escrito

Dificultad moderada a severa para el habla o la compren-sioacuten dificultad para comunicar ideas la escritura puede ser un poco maacutes efectiva

Deacuteficits severos en la comprensioacuten discurso ininteligible

2Extraido de Frontotemporal Dementia Multicenter Instrument amp MR Study (Mayo Clinic UCSF UCLA UW)3Extraido de PPA-CDR A modification of the CDR for assessing dementia severity in patients with primary progressive aphasia (Johnson N Weintraub S Mesulam MM) 2002

INSTRUCCIONES Para obtener informacioacuten acerca de la capacitacioacuten en liacutenea requerida para el CDR veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento Formulario B4 Este formulario se debe completar por un meacutedico u otro profesional de la salud capacitado de acuerdo con el reporte del informante y basaacutendose en la evaluacioacuten neuroloacutegica y conductual del sujeto En circunstancias extraordinarias cuando el informante no esta disponible el meacutedico o profesional de la salud deberaacute completar este formulario utilizando toda la informacioacuten disponible y su mejor juicio cliacutenico Califique uacutenicamente el deterioro cognitivo en comparacioacuten con el estado previo del sujeto y no aquel deterioro por otras causas como lo es una discapacidad fiacutesica Para mayor informacioacuten veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B4

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 31 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B5 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Inventario Neuropsiquiaacutetrico (NPI-Q1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a una entrevista con el informante como se describe en el video de entrenamiento (Este formulario no debe completarse por el sujeto como un auto-reporte de papel y laacutepiz) Para informacioacuten sobre la Certificacioacuten para Entrevistadores del NPI-Q vea la Guiacutea de Coacutedigos para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B5 Marque solo una casilla para cada categoriacutea de respuesta

NOTA Este es la Version 31 de la Forma B5 Las instrucciones en el recuadro han cambiado significativamente comparado con la Version 30

1 NPI INFORMANTE 1 Esposo(a) 2 Hijo(a) 3 Otro (ESPECIF IQUE)

Siacute No No sabe

SEVERIDAD

No sabeLeve Mod Severo

2 Delirios mdash iquestTiene el paciente creencias falsas como creer que otras personas le estaacuten robando o que planean hacerle dantildeo de alguna manera 2a 1 0 9 2b 1 2 3 9

3 Alucinaciones mdash iquestTiene el paciente alucinaciones como visiones falsas o voces iquestActuacutea el paciente como si oyera o viera cosas que no estaacuten presentes 3a 1 0 9 3b 1 2 3 9

4 Agitacioacuten o agresividad mdash iquestSe resiste el paciente a la ayuda de otros o es difiacutecil de manejar 4a 1 0 9 4b 1 2 3 9

5 Depresioacuten o disforia mdash iquestActuacutea el paciente como si estuviera triste o dice que esta deprimido 5a 1 0 9 5b 1 2 3 9

1Copyrightcopy Jeffrey L Cummings MD Reproducido con permiso

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

Siacute No No sabe

SEVERIDADNo sabeLeve Mod Severo

6 Ansiedad mdash iquestSe molesta el paciente cuando se separa de usted iquestMuestra otras sentildeales de nerviosismo como falta de aire suspiros incapacidad de relajarse o se siente excesivamente tenso

6a 1 0 9 6b 1 2 3 9

7 Euforia o exaltacioacuten mdash iquestParece que el paciente se siente demasiado bien o actuacutea excesivamente alegre 7a 1 0 9 7b 1 2 3 9

8 Apatia o indiferencia mdash iquestParece el paciente menos interesado en sus actividades habituales o en las actividades y planes de los demaacutes 8a 1 0 9 8b 1 2 3 9

9 Peacuterdida de la inhibicioacuten Desinhibicioacuten mdash iquestParece que el paciente actuacutea impulsivamente Por ejemplo habla el paciente con extrantildeos como si los conociera o dice cosas que podriacutean herir los sentimientos de los demaacutes

9a 1 0 9 9b 1 2 3 9

10 Irritabilidad o labilidad mdash iquestSe muestra el paciente irritable o impaciente iquestTiene dificultad para lidiar con retrasos o para esperar actividades planeadas 10a 1 0 9 10b 1 2 3 9

11 Disturbio motor mdash iquestLleva a cabo el paciente actividades repetitivas como dar vueltas por la casa jugar con botones enrollar hilos o hacer otras cosas repetitivamente

11a 1 0 9 11b 1 2 3 9

12 Conductas nocturnas mdash iquestLe despierta el paciente durante la noche se levanta muy temprano por la mantildeana o toma siestas excesivas durante el diacutea 12a 1 0 9 12b 1 2 3 9

13 Apetito y alimentacioacuten mdash iquestEl paciente ha perdido o aumentado de peso o ha tenido alguacuten cambio en la comida que le gusta 13a 1 0 9 13b 1 2 3 9

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B7 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Escala de Evaluacioacuten Funcional de NACC (FAS1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a informacioacuten provista por el informante Para mas informacioacuten vea la Guiacutea de Codificacioacuten para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B7 Indique el nivel de desempentildeo para cada actividad marcando solo una respuesta apropiada

En las uacuteltimas cuatro semanas ha tenido el paciente alguna dificultad o ha necesitado ayuda con

No aplica (por ejemplo nunca

lo ha hecho) Normal

Con dificultad pero lo

hace por siacute mismo(a)

Requiere ayuda Dependiente No sabe

1 Escribir cheques pagar cuentas o balancear su chequera 8 0 1 2 3 9

2 Organizar documentos para la declaracioacuten de impuestos asuntos de negocio u otrotipo de documentos

8 0 1 2 3 9

3 Hacer compras por siacute mismo(a) (por ejemplo comprar ropa cosas para la casa oalimentos)

8 0 1 2 3 9

4 Participar en pasatiempos o juegos de destreza como jugar cartas canasta o ajedrez 8 0 1 2 3 9

5 Calentar agua preparar una taza de cafeacute apagar la estufa 8 0 1 2 3 9

6 Preparar una comida balanceada 8 0 1 2 3 9

7 Estar al tanto de las noticias 8 0 1 2 3 9

8 Prestar atencioacuten y entender un programa de televisioacuten un libro o una revista 8 0 1 2 3 9

9 Recordar citas eventos familiares diacuteas festivos toma de medicamentos 8 0 1 2 3 9

10 Viajar fuera de su vecindario manejar un automoacutevil o planear un viaje usandotransporte puacuteblico

8 0 1 2 3 9

1Adaptado de la Tabla 4 en Pfeffer RI Kurosaki TT Harrah CH et al Measurement of functional activities of older adults in the community J Gerontol 37323ndash9 1982 Copyrightcopy 1982 The Gerontological Society of America Reproducido con permiso del editor

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 5

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Deterioro de la memoria reportado por el sujeto y el informante

1 iquestEl sujeto reporta un deterioro de la memoria (encomparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No pudo ser evaluado el sujeto estaacute muy deteriorado

2 iquestEl informante reporta un deterioro de la memoria del sujeto(en comparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No hay informante

Sintomas cognitivos

3 Basado en el juicio cliacutenico iquestel sujeto muestra un deteriorosignificativo en su cognicioacuten

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 8)

Siacute

4 Indique si el sujeto presenta un deterioro significativo en los siguientes dominios o si sucognicioacuten fluctuacutea en comparacioacuten con sus capacidades previas

No Siacute Desconocido

4a Memoria Por ejemplo iquestolvida conversaciones yo fechas repite preguntas o frases pierde sus pertenencias maacutes de lo normal olvida los nombres de las personas que conoce bien

0 1 9

4b Orientacioacuten Por ejemplo iquesttiene problemas para saber el diacutea mes o antildeo o no reconoce yo se pierde en lugares familiares

0 1 9

4c Funciones ejecutivas mdash juicio planeacioacuten resolucioacuten de problemas iquestTiene dificultad para manejar el dinero (por ejemplo propinas) pagar cuentas preparar comidas hacer compras utilizar electrodomeacutesticos tomarse sus medicamentos o manejar

0 1 9

4d Lenguaje iquestEs dubitativo su lenguaje iquesttiene dificultad para encontrar las palabras o utiliza palabras equivocadas sin darse cuenta de su error

0 1 9

4e Funcioacuten visuoespacial iquestPresenta dificultad para interpretar estiacutemulos visuales y para la navegacioacuten

0 1 9

4f Atencioacuten concentracioacuten iquestSu periodo atencional es breve o presenta dificultad para concentrarse iquestSe distrae faacutecilmente

0 1 9

4g Cognicioacuten fluctuante El estado de alerta y la atencioacuten del sujeto variacutean considerablemente durante el diacuteahoras Por ejemplo iquesttiene periacuteodos en que parece ldquoperdido en el espaciordquo o donde sus ideas fluyen de manera desorganizada4g1 Si es asiacute iquesta queacute edad empezoacute a fluctuar su cognicioacuten (777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

4h Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      2. 2 Off
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      51. Casado Off
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      54. Vive solo Off
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      59. Siacute Off
      60. Siacute_2 Off
      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
      66. No Off
      67. Diario Off
      68. Diario_2 Off
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      71. No PASE A LA PREGUNTA 5 Off
      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
      192. undefined_42
      193. undefined_43
      194. undefined_44
      195. undefined_45
      196. 1 Esposoa Off
      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
      199. 1_33 Off
      200. 0_17 Off
      201. 9_16 Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
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      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
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      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
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      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
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      462. 1_106 Off
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      531. 8_37 Off
      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      555. 1_144 Off
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      558. 14b1 Off
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      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
      585. 1_152 Off
      586. 1_153 Off
      587. 2_56 Off
      588. 3_55 Off
      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
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      598. 1_159 Off
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      602. 1_161 Off
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      605. 0 No_8 Off
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      615. 3_62 Off
      616. 1_167 Off
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      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
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      635. 1_176 Off
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      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      644. undefined_134 Off
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      648. undefined_135 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
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      906. Text142
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      910. Text146
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      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
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      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
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      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
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      1015. Text256
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      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
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      1081. 433
      1082. 434

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 31 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B5 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Inventario Neuropsiquiaacutetrico (NPI-Q1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a una entrevista con el informante como se describe en el video de entrenamiento (Este formulario no debe completarse por el sujeto como un auto-reporte de papel y laacutepiz) Para informacioacuten sobre la Certificacioacuten para Entrevistadores del NPI-Q vea la Guiacutea de Coacutedigos para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B5 Marque solo una casilla para cada categoriacutea de respuesta

NOTA Este es la Version 31 de la Forma B5 Las instrucciones en el recuadro han cambiado significativamente comparado con la Version 30

1 NPI INFORMANTE 1 Esposo(a) 2 Hijo(a) 3 Otro (ESPECIF IQUE)

Siacute No No sabe

SEVERIDAD

No sabeLeve Mod Severo

2 Delirios mdash iquestTiene el paciente creencias falsas como creer que otras personas le estaacuten robando o que planean hacerle dantildeo de alguna manera 2a 1 0 9 2b 1 2 3 9

3 Alucinaciones mdash iquestTiene el paciente alucinaciones como visiones falsas o voces iquestActuacutea el paciente como si oyera o viera cosas que no estaacuten presentes 3a 1 0 9 3b 1 2 3 9

4 Agitacioacuten o agresividad mdash iquestSe resiste el paciente a la ayuda de otros o es difiacutecil de manejar 4a 1 0 9 4b 1 2 3 9

5 Depresioacuten o disforia mdash iquestActuacutea el paciente como si estuviera triste o dice que esta deprimido 5a 1 0 9 5b 1 2 3 9

1Copyrightcopy Jeffrey L Cummings MD Reproducido con permiso

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V31 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B5 Inventario Neuropsiquiaacutetrico (NPI-Q) Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

Siacute No No sabe

SEVERIDADNo sabeLeve Mod Severo

6 Ansiedad mdash iquestSe molesta el paciente cuando se separa de usted iquestMuestra otras sentildeales de nerviosismo como falta de aire suspiros incapacidad de relajarse o se siente excesivamente tenso

6a 1 0 9 6b 1 2 3 9

7 Euforia o exaltacioacuten mdash iquestParece que el paciente se siente demasiado bien o actuacutea excesivamente alegre 7a 1 0 9 7b 1 2 3 9

8 Apatia o indiferencia mdash iquestParece el paciente menos interesado en sus actividades habituales o en las actividades y planes de los demaacutes 8a 1 0 9 8b 1 2 3 9

9 Peacuterdida de la inhibicioacuten Desinhibicioacuten mdash iquestParece que el paciente actuacutea impulsivamente Por ejemplo habla el paciente con extrantildeos como si los conociera o dice cosas que podriacutean herir los sentimientos de los demaacutes

9a 1 0 9 9b 1 2 3 9

10 Irritabilidad o labilidad mdash iquestSe muestra el paciente irritable o impaciente iquestTiene dificultad para lidiar con retrasos o para esperar actividades planeadas 10a 1 0 9 10b 1 2 3 9

11 Disturbio motor mdash iquestLleva a cabo el paciente actividades repetitivas como dar vueltas por la casa jugar con botones enrollar hilos o hacer otras cosas repetitivamente

11a 1 0 9 11b 1 2 3 9

12 Conductas nocturnas mdash iquestLe despierta el paciente durante la noche se levanta muy temprano por la mantildeana o toma siestas excesivas durante el diacutea 12a 1 0 9 12b 1 2 3 9

13 Apetito y alimentacioacuten mdash iquestEl paciente ha perdido o aumentado de peso o ha tenido alguacuten cambio en la comida que le gusta 13a 1 0 9 13b 1 2 3 9

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B7 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Escala de Evaluacioacuten Funcional de NACC (FAS1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a informacioacuten provista por el informante Para mas informacioacuten vea la Guiacutea de Codificacioacuten para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B7 Indique el nivel de desempentildeo para cada actividad marcando solo una respuesta apropiada

En las uacuteltimas cuatro semanas ha tenido el paciente alguna dificultad o ha necesitado ayuda con

No aplica (por ejemplo nunca

lo ha hecho) Normal

Con dificultad pero lo

hace por siacute mismo(a)

Requiere ayuda Dependiente No sabe

1 Escribir cheques pagar cuentas o balancear su chequera 8 0 1 2 3 9

2 Organizar documentos para la declaracioacuten de impuestos asuntos de negocio u otrotipo de documentos

8 0 1 2 3 9

3 Hacer compras por siacute mismo(a) (por ejemplo comprar ropa cosas para la casa oalimentos)

8 0 1 2 3 9

4 Participar en pasatiempos o juegos de destreza como jugar cartas canasta o ajedrez 8 0 1 2 3 9

5 Calentar agua preparar una taza de cafeacute apagar la estufa 8 0 1 2 3 9

6 Preparar una comida balanceada 8 0 1 2 3 9

7 Estar al tanto de las noticias 8 0 1 2 3 9

8 Prestar atencioacuten y entender un programa de televisioacuten un libro o una revista 8 0 1 2 3 9

9 Recordar citas eventos familiares diacuteas festivos toma de medicamentos 8 0 1 2 3 9

10 Viajar fuera de su vecindario manejar un automoacutevil o planear un viaje usandotransporte puacuteblico

8 0 1 2 3 9

1Adaptado de la Tabla 4 en Pfeffer RI Kurosaki TT Harrah CH et al Measurement of functional activities of older adults in the community J Gerontol 37323ndash9 1982 Copyrightcopy 1982 The Gerontological Society of America Reproducido con permiso del editor

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 5

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Deterioro de la memoria reportado por el sujeto y el informante

1 iquestEl sujeto reporta un deterioro de la memoria (encomparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No pudo ser evaluado el sujeto estaacute muy deteriorado

2 iquestEl informante reporta un deterioro de la memoria del sujeto(en comparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No hay informante

Sintomas cognitivos

3 Basado en el juicio cliacutenico iquestel sujeto muestra un deteriorosignificativo en su cognicioacuten

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 8)

Siacute

4 Indique si el sujeto presenta un deterioro significativo en los siguientes dominios o si sucognicioacuten fluctuacutea en comparacioacuten con sus capacidades previas

No Siacute Desconocido

4a Memoria Por ejemplo iquestolvida conversaciones yo fechas repite preguntas o frases pierde sus pertenencias maacutes de lo normal olvida los nombres de las personas que conoce bien

0 1 9

4b Orientacioacuten Por ejemplo iquesttiene problemas para saber el diacutea mes o antildeo o no reconoce yo se pierde en lugares familiares

0 1 9

4c Funciones ejecutivas mdash juicio planeacioacuten resolucioacuten de problemas iquestTiene dificultad para manejar el dinero (por ejemplo propinas) pagar cuentas preparar comidas hacer compras utilizar electrodomeacutesticos tomarse sus medicamentos o manejar

0 1 9

4d Lenguaje iquestEs dubitativo su lenguaje iquesttiene dificultad para encontrar las palabras o utiliza palabras equivocadas sin darse cuenta de su error

0 1 9

4e Funcioacuten visuoespacial iquestPresenta dificultad para interpretar estiacutemulos visuales y para la navegacioacuten

0 1 9

4f Atencioacuten concentracioacuten iquestSu periodo atencional es breve o presenta dificultad para concentrarse iquestSe distrae faacutecilmente

0 1 9

4g Cognicioacuten fluctuante El estado de alerta y la atencioacuten del sujeto variacutean considerablemente durante el diacuteahoras Por ejemplo iquesttiene periacuteodos en que parece ldquoperdido en el espaciordquo o donde sus ideas fluyen de manera desorganizada4g1 Si es asiacute iquesta queacute edad empezoacute a fluctuar su cognicioacuten (777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

4h Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      51. Casado Off
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      54. Vive solo Off
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      68. Diario_2 Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
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      193. undefined_43
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      195. undefined_45
      196. 1 Esposoa Off
      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      200. 0_17 Off
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      303. 1_60 Off
      304. 2_34 Off
      305. 3_32 Off
      306. 9_43 Off
      307. 8_10 Off
      308. 0_33 Off
      309. 1_61 Off
      310. 2_35 Off
      311. 3_33 Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
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      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
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      485. 0_73 Off
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      487. 8_23 Off
      488. 0_74 Off
      489. 1_123 Off
      490. 8_24 Off
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      493. 8_25 Off
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      496. 8_26 Off
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      531. 8_37 Off
      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      553. 3_49 Off
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      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
      557. 1_146 Off
      558. 14b1 Off
      559. 2_52 Off
      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
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      586. 1_153 Off
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      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
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      598. 1_159 Off
      599. 2_60 Off
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      602. 1_161 Off
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      604. 3_59 Off
      605. 0 No_8 Off
      606. 1 Siacute_8 Off
      607. 9 Desconocido_2 Off
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      615. 3_62 Off
      616. 1_167 Off
      617. 1_168 Off
      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
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      631. 1_173 Off
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      635. 1_176 Off
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      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      648. undefined_135 Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      672. 1_191 Off
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      676. undefined_147 Off
      677. undefined_148 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
      730. 8_46 Off
      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
      737. 1 Columna vertebral Off
      738. 1 Desconocido Off
      739. 0_99 Off
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      741. 8_48 Off
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      786. RESET FORM
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      865. Text100
      866. Text101
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      874. Text110
      875. Text111
      876. Text112
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      881. Text117
      882. Text118
      883. Text119
      884. Text120
      885. Text121
      886. Text122
      887. Text123
      888. Text124
      889. Text125
      890. Text126
      891. Text127
      892. Text128
      893. Text129
      894. Text130
      895. Text131
      896. Text132
      897. Text133
      898. Text134
      899. Text135
      900. Text136
      901. Text137
      902. Text138
      903. Text139
      904. Text140
      905. Text141
      906. Text142
      907. Text143
      908. Text144
      909. Text145
      910. Text146
      911. Text147
      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
      922. Text158
      923. Text159
      924. Text160
      925. Text161
      926. Text162
      927. Text163
      928. Text164
      929. Text165
      930. Text166
      931. Text167
      932. Text168
      933. Text169
      934. Text170
      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
      938. Text175
      939. Text176
      940. Text177
      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

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UDS (V31 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B5 Inventario Neuropsiquiaacutetrico (NPI-Q) Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

INSTRUCCIONES CORREGIDAS Por favor responda a las siguientes preguntas basado en cambios que han ocurrido desde que el paciente empezoacute a experimentar problemas cognitivos o de memoria Indique 1=Siacute solo si el siacutentoma o siacutentomas han estado presentes en el uacuteltimo mes De otro modo indique 0=No

Para cada iacutetem marcado 1=Siacute registre la SEVERIDAD del siacutentoma (como eacuteste afecta al paciente)

1= Leve (notable pero no es un cambio significativo) 2= Moderado (significativo pero no es un cambio dramaacutetico) 3= Severo (muy marcado o prominente cambio dramaacutetico)

Siacute No No sabe

SEVERIDADNo sabeLeve Mod Severo

6 Ansiedad mdash iquestSe molesta el paciente cuando se separa de usted iquestMuestra otras sentildeales de nerviosismo como falta de aire suspiros incapacidad de relajarse o se siente excesivamente tenso

6a 1 0 9 6b 1 2 3 9

7 Euforia o exaltacioacuten mdash iquestParece que el paciente se siente demasiado bien o actuacutea excesivamente alegre 7a 1 0 9 7b 1 2 3 9

8 Apatia o indiferencia mdash iquestParece el paciente menos interesado en sus actividades habituales o en las actividades y planes de los demaacutes 8a 1 0 9 8b 1 2 3 9

9 Peacuterdida de la inhibicioacuten Desinhibicioacuten mdash iquestParece que el paciente actuacutea impulsivamente Por ejemplo habla el paciente con extrantildeos como si los conociera o dice cosas que podriacutean herir los sentimientos de los demaacutes

9a 1 0 9 9b 1 2 3 9

10 Irritabilidad o labilidad mdash iquestSe muestra el paciente irritable o impaciente iquestTiene dificultad para lidiar con retrasos o para esperar actividades planeadas 10a 1 0 9 10b 1 2 3 9

11 Disturbio motor mdash iquestLleva a cabo el paciente actividades repetitivas como dar vueltas por la casa jugar con botones enrollar hilos o hacer otras cosas repetitivamente

11a 1 0 9 11b 1 2 3 9

12 Conductas nocturnas mdash iquestLe despierta el paciente durante la noche se levanta muy temprano por la mantildeana o toma siestas excesivas durante el diacutea 12a 1 0 9 12b 1 2 3 9

13 Apetito y alimentacioacuten mdash iquestEl paciente ha perdido o aumentado de peso o ha tenido alguacuten cambio en la comida que le gusta 13a 1 0 9 13b 1 2 3 9

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B7 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Escala de Evaluacioacuten Funcional de NACC (FAS1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a informacioacuten provista por el informante Para mas informacioacuten vea la Guiacutea de Codificacioacuten para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B7 Indique el nivel de desempentildeo para cada actividad marcando solo una respuesta apropiada

En las uacuteltimas cuatro semanas ha tenido el paciente alguna dificultad o ha necesitado ayuda con

No aplica (por ejemplo nunca

lo ha hecho) Normal

Con dificultad pero lo

hace por siacute mismo(a)

Requiere ayuda Dependiente No sabe

1 Escribir cheques pagar cuentas o balancear su chequera 8 0 1 2 3 9

2 Organizar documentos para la declaracioacuten de impuestos asuntos de negocio u otrotipo de documentos

8 0 1 2 3 9

3 Hacer compras por siacute mismo(a) (por ejemplo comprar ropa cosas para la casa oalimentos)

8 0 1 2 3 9

4 Participar en pasatiempos o juegos de destreza como jugar cartas canasta o ajedrez 8 0 1 2 3 9

5 Calentar agua preparar una taza de cafeacute apagar la estufa 8 0 1 2 3 9

6 Preparar una comida balanceada 8 0 1 2 3 9

7 Estar al tanto de las noticias 8 0 1 2 3 9

8 Prestar atencioacuten y entender un programa de televisioacuten un libro o una revista 8 0 1 2 3 9

9 Recordar citas eventos familiares diacuteas festivos toma de medicamentos 8 0 1 2 3 9

10 Viajar fuera de su vecindario manejar un automoacutevil o planear un viaje usandotransporte puacuteblico

8 0 1 2 3 9

1Adaptado de la Tabla 4 en Pfeffer RI Kurosaki TT Harrah CH et al Measurement of functional activities of older adults in the community J Gerontol 37323ndash9 1982 Copyrightcopy 1982 The Gerontological Society of America Reproducido con permiso del editor

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 5

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Deterioro de la memoria reportado por el sujeto y el informante

1 iquestEl sujeto reporta un deterioro de la memoria (encomparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No pudo ser evaluado el sujeto estaacute muy deteriorado

2 iquestEl informante reporta un deterioro de la memoria del sujeto(en comparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No hay informante

Sintomas cognitivos

3 Basado en el juicio cliacutenico iquestel sujeto muestra un deteriorosignificativo en su cognicioacuten

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 8)

Siacute

4 Indique si el sujeto presenta un deterioro significativo en los siguientes dominios o si sucognicioacuten fluctuacutea en comparacioacuten con sus capacidades previas

No Siacute Desconocido

4a Memoria Por ejemplo iquestolvida conversaciones yo fechas repite preguntas o frases pierde sus pertenencias maacutes de lo normal olvida los nombres de las personas que conoce bien

0 1 9

4b Orientacioacuten Por ejemplo iquesttiene problemas para saber el diacutea mes o antildeo o no reconoce yo se pierde en lugares familiares

0 1 9

4c Funciones ejecutivas mdash juicio planeacioacuten resolucioacuten de problemas iquestTiene dificultad para manejar el dinero (por ejemplo propinas) pagar cuentas preparar comidas hacer compras utilizar electrodomeacutesticos tomarse sus medicamentos o manejar

0 1 9

4d Lenguaje iquestEs dubitativo su lenguaje iquesttiene dificultad para encontrar las palabras o utiliza palabras equivocadas sin darse cuenta de su error

0 1 9

4e Funcioacuten visuoespacial iquestPresenta dificultad para interpretar estiacutemulos visuales y para la navegacioacuten

0 1 9

4f Atencioacuten concentracioacuten iquestSu periodo atencional es breve o presenta dificultad para concentrarse iquestSe distrae faacutecilmente

0 1 9

4g Cognicioacuten fluctuante El estado de alerta y la atencioacuten del sujeto variacutean considerablemente durante el diacuteahoras Por ejemplo iquesttiene periacuteodos en que parece ldquoperdido en el espaciordquo o donde sus ideas fluyen de manera desorganizada4g1 Si es asiacute iquesta queacute edad empezoacute a fluctuar su cognicioacuten (777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

4h Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
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      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
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      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
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      174. Vitamina D con calcio Off
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      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
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      214. 0_19 Off
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      221. 0_20 Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
      371. undefined_85 Off
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      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
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      420. 0_53 Off
      421. 1_83 Off
      422. 9_59 Off
      423. undefined_110 Off
      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
      453. 1_99 Off
      454. 1_101 Off
      455. 0_60 Off
      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
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      462. 1_106 Off
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      469. 1_110 Off
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      471. 1_112 Off
      472. 1_114 Off
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      475. 0_70 Off
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      478. 1_116 Off
      479. 1_117 Off
      480. 1_118 Off
      481. 1_119 Off
      482. 0_72 Off
      483. 1_121 Off
      484. 8_22 Off
      485. 0_73 Off
      486. 1_122 Off
      487. 8_23 Off
      488. 0_74 Off
      489. 1_123 Off
      490. 8_24 Off
      491. 0_75 Off
      492. 1_124 Off
      493. 8_25 Off
      494. 0_76 Off
      495. 1_125 Off
      496. 8_26 Off
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      531. 8_37 Off
      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      542. 1_139 Off
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      553. 3_49 Off
      554. 1_143 Off
      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
      557. 1_146 Off
      558. 14b1 Off
      559. 2_52 Off
      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
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      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
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      598. 1_159 Off
      599. 2_60 Off
      600. 3_58 Off
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      602. 1_161 Off
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      605. 0 No_8 Off
      606. 1 Siacute_8 Off
      607. 9 Desconocido_2 Off
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      616. 1_167 Off
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      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
      623. undefined_130 Off
      624. undefined_131 Off
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      627. 1_171 Off
      628. 2_67 Off
      629. 3_65 Off
      630. 1_172 Off
      631. 1_173 Off
      632. 2_68 Off
      633. 3_66 Off
      634. 1_175 Off
      635. 1_176 Off
      636. 2_70 Off
      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
      641. 1_179 Off
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      644. undefined_134 Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      682. 3_79 Off
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      692. 1_202 Off
      693. 2_86 Off
      694. 3_84 Off
      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
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      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
      737. 1 Columna vertebral Off
      738. 1 Desconocido Off
      739. 0_99 Off
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      741. 8_48 Off
      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
      744. 8_49 Off
      745. 0_101 Off
      746. 1_216 Off
      747. 8_50 Off
      748. 0_102 Off
      749. 1_217 Off
      750. 8_51 Off
      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
      754. 0_104 Off
      755. 1_219 Off
      756. 8_53 Off
      757. 0_105 Off
      758. 1_220 Off
      759. 8_54 Off
      760. 0_106 Off
      761. 1_221 Off
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      763. undefined_152 Off
      764. undefined_153 Off
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      769. 0_109 Off
      770. 1_224 Off
      771. 8_58 Off
      772. 0_110 Off
      773. 1_225 Off
      774. Text6
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      784. Text16
      785. Text20
      786. RESET FORM
      787. Text8
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      810. Text36
      811. Text37
      812. Text38
      813. Text39
      814. Text40
      815. Text50
      816. Text51
      817. Text52
      818. Text53
      819. Text54
      820. Text55
      821. Text56
      822. Text57
      823. Text58
      824. Text59
      825. Text60
      826. Text61
      827. Text62
      828. Text63
      829. Text64
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      832. Text67
      833. Text68
      834. Text69
      835. Text70
      836. Text71
      837. Text72
      838. Text73
      839. Text74
      840. Text75
      841. Text76
      842. Text77
      843. Text78
      844. Text79
      845. Text80
      846. Text81
      847. Text82
      848. Text83
      849. Text84
      850. Text85
      851. Text86
      852. Text87
      853. Text88
      854. Text89
      855. Text90
      856. Text91
      857. Text92
      858. Text93
      859. Text94
      860. Text95
      861. Text96
      862. Text97
      863. Text98
      864. Text99
      865. Text100
      866. Text101
      867. Text102
      868. Text103
      869. Text104
      870. Text105
      871. Text106
      872. Text107
      873. Text109
      874. Text110
      875. Text111
      876. Text112
      877. Text113
      878. Text114
      879. Text115
      880. Text116
      881. Text117
      882. Text118
      883. Text119
      884. Text120
      885. Text121
      886. Text122
      887. Text123
      888. Text124
      889. Text125
      890. Text126
      891. Text127
      892. Text128
      893. Text129
      894. Text130
      895. Text131
      896. Text132
      897. Text133
      898. Text134
      899. Text135
      900. Text136
      901. Text137
      902. Text138
      903. Text139
      904. Text140
      905. Text141
      906. Text142
      907. Text143
      908. Text144
      909. Text145
      910. Text146
      911. Text147
      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
      922. Text158
      923. Text159
      924. Text160
      925. Text161
      926. Text162
      927. Text163
      928. Text164
      929. Text165
      930. Text166
      931. Text167
      932. Text168
      933. Text169
      934. Text170
      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
      938. Text175
      939. Text176
      940. Text177
      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtoneduUDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 1

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B7 EVALUACIOacuteN CONDUCTAL Escala de Evaluacioacuten Funcional de NACC (FAS1)

INSTRUCCIONES Este formulario debe completarse por un meacutedico u otro profesional de la salud de acuerdo a informacioacuten provista por el informante Para mas informacioacuten vea la Guiacutea de Codificacioacuten para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono del UDS Formulario B7 Indique el nivel de desempentildeo para cada actividad marcando solo una respuesta apropiada

En las uacuteltimas cuatro semanas ha tenido el paciente alguna dificultad o ha necesitado ayuda con

No aplica (por ejemplo nunca

lo ha hecho) Normal

Con dificultad pero lo

hace por siacute mismo(a)

Requiere ayuda Dependiente No sabe

1 Escribir cheques pagar cuentas o balancear su chequera 8 0 1 2 3 9

2 Organizar documentos para la declaracioacuten de impuestos asuntos de negocio u otrotipo de documentos

8 0 1 2 3 9

3 Hacer compras por siacute mismo(a) (por ejemplo comprar ropa cosas para la casa oalimentos)

8 0 1 2 3 9

4 Participar en pasatiempos o juegos de destreza como jugar cartas canasta o ajedrez 8 0 1 2 3 9

5 Calentar agua preparar una taza de cafeacute apagar la estufa 8 0 1 2 3 9

6 Preparar una comida balanceada 8 0 1 2 3 9

7 Estar al tanto de las noticias 8 0 1 2 3 9

8 Prestar atencioacuten y entender un programa de televisioacuten un libro o una revista 8 0 1 2 3 9

9 Recordar citas eventos familiares diacuteas festivos toma de medicamentos 8 0 1 2 3 9

10 Viajar fuera de su vecindario manejar un automoacutevil o planear un viaje usandotransporte puacuteblico

8 0 1 2 3 9

1Adaptado de la Tabla 4 en Pfeffer RI Kurosaki TT Harrah CH et al Measurement of functional activities of older adults in the community J Gerontol 37323ndash9 1982 Copyrightcopy 1982 The Gerontological Society of America Reproducido con permiso del editor

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 5

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Deterioro de la memoria reportado por el sujeto y el informante

1 iquestEl sujeto reporta un deterioro de la memoria (encomparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No pudo ser evaluado el sujeto estaacute muy deteriorado

2 iquestEl informante reporta un deterioro de la memoria del sujeto(en comparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No hay informante

Sintomas cognitivos

3 Basado en el juicio cliacutenico iquestel sujeto muestra un deteriorosignificativo en su cognicioacuten

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 8)

Siacute

4 Indique si el sujeto presenta un deterioro significativo en los siguientes dominios o si sucognicioacuten fluctuacutea en comparacioacuten con sus capacidades previas

No Siacute Desconocido

4a Memoria Por ejemplo iquestolvida conversaciones yo fechas repite preguntas o frases pierde sus pertenencias maacutes de lo normal olvida los nombres de las personas que conoce bien

0 1 9

4b Orientacioacuten Por ejemplo iquesttiene problemas para saber el diacutea mes o antildeo o no reconoce yo se pierde en lugares familiares

0 1 9

4c Funciones ejecutivas mdash juicio planeacioacuten resolucioacuten de problemas iquestTiene dificultad para manejar el dinero (por ejemplo propinas) pagar cuentas preparar comidas hacer compras utilizar electrodomeacutesticos tomarse sus medicamentos o manejar

0 1 9

4d Lenguaje iquestEs dubitativo su lenguaje iquesttiene dificultad para encontrar las palabras o utiliza palabras equivocadas sin darse cuenta de su error

0 1 9

4e Funcioacuten visuoespacial iquestPresenta dificultad para interpretar estiacutemulos visuales y para la navegacioacuten

0 1 9

4f Atencioacuten concentracioacuten iquestSu periodo atencional es breve o presenta dificultad para concentrarse iquestSe distrae faacutecilmente

0 1 9

4g Cognicioacuten fluctuante El estado de alerta y la atencioacuten del sujeto variacutean considerablemente durante el diacuteahoras Por ejemplo iquesttiene periacuteodos en que parece ldquoperdido en el espaciordquo o donde sus ideas fluyen de manera desorganizada4g1 Si es asiacute iquesta queacute edad empezoacute a fluctuar su cognicioacuten (777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

4h Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
    • 1. 1 Off
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      21. undefined_15 Off
      22. undefined_16 Off
      23. undefined_17 Off
      24. undefined_18 Off
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      26. undefined_20 Off
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      30. undefined_24 Off
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      46. 1_9 Off
      47. 9 Off
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      49. 1_11 Off
      50. 9_3 Off
      51. Casado Off
      52. undefined_31 Off
      53. undefined_32 Off
      54. Vive solo Off
      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
      57. undefined_33 Off
      58. undefined_34 Off
      59. Siacute Off
      60. Siacute_2 Off
      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
      64. Blanca_3 Off
      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
      66. No Off
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      68. Diario_2 Off
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      71. No PASE A LA PREGUNTA 5 Off
      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
      78. 0 No PASE A LA PREGUNTA 6 Off
      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
      192. undefined_42
      193. undefined_43
      194. undefined_44
      195. undefined_45
      196. 1 Esposoa Off
      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
      199. 1_33 Off
      200. 0_17 Off
      201. 9_16 Off
      202. 1_34 Off
      203. 2_19 Off
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      206. 1_35 Off
      207. 0_18 Off
      208. 9_18 Off
      209. 1_36 Off
      210. 2_20 Off
      211. 3_18 Off
      212. 9_19 Off
      213. 1_37 Off
      214. 0_19 Off
      215. 9_20 Off
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      217. 2_21 Off
      218. 3_19 Off
      219. 9_21 Off
      220. 1_39 Off
      221. 0_20 Off
      222. 9_22 Off
      223. 1_40 Off
      224. 2_22 Off
      225. 3_20 Off
      226. 9_23 Off
      227. 1_41 Off
      228. 0_21 Off
      229. 9_24 Off
      230. 1_42 Off
      231. 2_23 Off
      232. 3_21 Off
      233. 9_25 Off
      234. 1_43 Off
      235. 0_22 Off
      236. 9_26 Off
      237. 1_44 Off
      238. 2_24 Off
      239. 3_22 Off
      240. 9_27 Off
      241. 1_45 Off
      242. 0_23 Off
      243. 9_28 Off
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      246. 3_23 Off
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      248. 1_47 Off
      249. 0_24 Off
      250. 9_30 Off
      251. 1_48 Off
      252. 2_26 Off
      253. 3_24 Off
      254. 9_31 Off
      255. 1_49 Off
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      261. 9_33 Off
      262. 1_51 Off
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      265. 1_52 Off
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      285. 1_57 Off
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      288. 9_40 Off
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      301. 8_9 Off
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      305. 3_32 Off
      306. 9_43 Off
      307. 8_10 Off
      308. 0_33 Off
      309. 1_61 Off
      310. 2_35 Off
      311. 3_33 Off
      312. 9_44 Off
      313. 8_11 Off
      314. 0_34 Off
      315. 1_62 Off
      316. 2_36 Off
      317. 3_34 Off
      318. 9_45 Off
      319. 8_12 Off
      320. 0_35 Off
      321. 1_63 Off
      322. 2_37 Off
      323. 3_35 Off
      324. 9_46 Off
      325. 8_13 Off
      326. 0_36 Off
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      328. 2_38 Off
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      330. 9_47 Off
      331. 8_14 Off
      332. 0_37 Off
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      343. No_2 Off
      344. No_3 Off
      345. No PASE A LA PREGUNTA 8 Off
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      348. undefined_67 Off
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      364. 0_42 Off
      365. 1_70 Off
      366. 9_50 Off
      367. undefined_83 Off
      368. undefined_84 Off
      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
      371. undefined_85 Off
      372. undefined_86 Off
      373. undefined_87 Off
      374. undefined_88 Off
      375. undefined_89 Off
      376. undefined_90 Off
      377. undefined_91 Off
      378. undefined_92 Off
      379. 0_44 Off
      380. 0_45 Off
      381. 0_46 Off
      382. 0_47 Off
      383. 1_73 Off
      384. 1_74 Off
      385. 1_75 Off
      386. 1_76 Off
      387. 9_51 Off
      388. 9_52 Off
      389. 9_53 Off
      390. 9_54 Off
      391. undefined_93 Off
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      398. undefined_100 Off
      399. undefined_101 Off
      400. undefined_102 Off
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      406. undefined_105 Off
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      408. undefined_107 Off
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      410. undefined_109 Off
      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
      415. 1_81 Off
      416. 9_57 Off
      417. 0_52 Off
      418. 1_82 Off
      419. 9_58 Off
      420. 0_53 Off
      421. 1_83 Off
      422. 9_59 Off
      423. undefined_110 Off
      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
      453. 1_99 Off
      454. 1_101 Off
      455. 0_60 Off
      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
      461. 1_105 Off
      462. 1_106 Off
      463. 1_108 Off
      464. 0_64 Off
      465. 0_65 Off
      466. 0_66 Off
      467. 0_67 Off
      468. 1_109 Off
      469. 1_110 Off
      470. 1_111 Off
      471. 1_112 Off
      472. 1_114 Off
      473. 0_68 Off
      474. 0_69 Off
      475. 0_70 Off
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      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
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      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
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      574. 0 No_4 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
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      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
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      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
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      786. RESET FORM
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      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

PAQUETE DE V IS ITA DE SEGUIMIENTO DE TELEacuteFONO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 5

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

Deterioro de la memoria reportado por el sujeto y el informante

1 iquestEl sujeto reporta un deterioro de la memoria (encomparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No pudo ser evaluado el sujeto estaacute muy deteriorado

2 iquestEl informante reporta un deterioro de la memoria del sujeto(en comparacioacuten con sus capacidades previas)

0

1

8

No

Siacute

No hay informante

Sintomas cognitivos

3 Basado en el juicio cliacutenico iquestel sujeto muestra un deteriorosignificativo en su cognicioacuten

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 8)

Siacute

4 Indique si el sujeto presenta un deterioro significativo en los siguientes dominios o si sucognicioacuten fluctuacutea en comparacioacuten con sus capacidades previas

No Siacute Desconocido

4a Memoria Por ejemplo iquestolvida conversaciones yo fechas repite preguntas o frases pierde sus pertenencias maacutes de lo normal olvida los nombres de las personas que conoce bien

0 1 9

4b Orientacioacuten Por ejemplo iquesttiene problemas para saber el diacutea mes o antildeo o no reconoce yo se pierde en lugares familiares

0 1 9

4c Funciones ejecutivas mdash juicio planeacioacuten resolucioacuten de problemas iquestTiene dificultad para manejar el dinero (por ejemplo propinas) pagar cuentas preparar comidas hacer compras utilizar electrodomeacutesticos tomarse sus medicamentos o manejar

0 1 9

4d Lenguaje iquestEs dubitativo su lenguaje iquesttiene dificultad para encontrar las palabras o utiliza palabras equivocadas sin darse cuenta de su error

0 1 9

4e Funcioacuten visuoespacial iquestPresenta dificultad para interpretar estiacutemulos visuales y para la navegacioacuten

0 1 9

4f Atencioacuten concentracioacuten iquestSu periodo atencional es breve o presenta dificultad para concentrarse iquestSe distrae faacutecilmente

0 1 9

4g Cognicioacuten fluctuante El estado de alerta y la atencioacuten del sujeto variacutean considerablemente durante el diacuteahoras Por ejemplo iquesttiene periacuteodos en que parece ldquoperdido en el espaciordquo o donde sus ideas fluyen de manera desorganizada4g1 Si es asiacute iquesta queacute edad empezoacute a fluctuar su cognicioacuten (777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

4h Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      2. 2 Off
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      51. Casado Off
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      54. Vive solo Off
      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      59. Siacute Off
      60. Siacute_2 Off
      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      68. Diario_2 Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
      78. 0 No PASE A LA PREGUNTA 6 Off
      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
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      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
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      448. 4 Otra APP o no especificada Off
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      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
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      622. undefined_129 Off
      623. undefined_130 Off
      624. undefined_131 Off
      625. undefined_132 Off
      626. 1_170 Off
      627. 1_171 Off
      628. 2_67 Off
      629. 3_65 Off
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      631. 1_173 Off
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      636. 2_70 Off
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      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      668. 0 No_9 Off
      669. 1 Siacute_9 Off
      670. 9 Desconocido_3 Off
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      672. 1_191 Off
      673. 2_79 Off
      674. 3_77 Off
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      682. 3_79 Off
      683. 1_195 Off
      684. 1_196 Off
      685. 2_82 Off
      686. 3_80 Off
      687. 1_198 Off
      688. 1_199 Off
      689. 2_84 Off
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      693. 2_86 Off
      694. 3_84 Off
      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
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      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
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      729. 1_212 Off
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      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
      737. 1 Columna vertebral Off
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      739. 0_99 Off
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      742. 0_100 Off
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      773. 1_225 Off
      774. Text6
      775. Text1
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      778. Text2
      779. Text4
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      781. Text9
      782. Text12
      783. Text13
      784. Text16
      785. Text20
      786. RESET FORM
      787. Text8
      788. Text10
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      790. Text14
      791. Text15
      792. Text17
      793. Text18
      794. Text19
      795. Text21
      796. Text22
      797. Text23
      798. Text24
      799. Text25
      800. Text26
      801. Text27
      802. Text28
      803. Text29
      804. Text30
      805. Text31
      806. Text32
      807. Text33
      808. Text34
      809. Text35
      810. Text36
      811. Text37
      812. Text38
      813. Text39
      814. Text40
      815. Text50
      816. Text51
      817. Text52
      818. Text53
      819. Text54
      820. Text55
      821. Text56
      822. Text57
      823. Text58
      824. Text59
      825. Text60
      826. Text61
      827. Text62
      828. Text63
      829. Text64
      830. Text65
      831. Text66
      832. Text67
      833. Text68
      834. Text69
      835. Text70
      836. Text71
      837. Text72
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      839. Text74
      840. Text75
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      842. Text77
      843. Text78
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      845. Text80
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      847. Text82
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      849. Text84
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      885. Text121
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      887. Text123
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      895. Text131
      896. Text132
      897. Text133
      898. Text134
      899. Text135
      900. Text136
      901. Text137
      902. Text138
      903. Text139
      904. Text140
      905. Text141
      906. Text142
      907. Text143
      908. Text144
      909. Text145
      910. Text146
      911. Text147
      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
      922. Text158
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      924. Text160
      925. Text161
      926. Text162
      927. Text163
      928. Text164
      929. Text165
      930. Text166
      931. Text167
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      933. Text169
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      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
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      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
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      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
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      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 2 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

5 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro cognitivo del sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Memoria

Orientacioacuten

Funcioacuten ejecutiva mdash juicio planeacioacuten y resolucioacuten de problemas

Lenguaje

Funcioacuten visuoespacial

Atencioacuten concentracioacuten

Cognicioacuten fluctuante

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

6 Modo de inicio de los siacutentomas cognitivos 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

7 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad inicioacute el deterioro cognitivo(777 = Edad de deterioro cognitivo registrada en una visita previa del UDS)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

Sintomas conductuales

8 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas conductuales

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 13)

Siacute

9 Indique si el sujeto presenta cambios en su comportamiento de las siguientes manerasNo Siacute Desconocido

9a Apatiacutea aislamiento iquestHa perdido intereacutes o se ha reducido su habilidad para iniciar actividades cotidianas o para la interaccioacuten social como conversar con la familia yo amigos

0 1 9

9b Estado de aacutenimo deprimido iquestParece deprimido por periodos de maacutes de dos semanas por ejemplo iquestha perdido el intereacutes en realizar casi todas sus actividades o ya no las encuentra placenteras iquestHa experimentado tristeza desesperanza peacuterdida del apetito fatiga

0 1 9

9c Psicosis

9c1 Alucinaciones visuales 0 1 9

9c1a Si las presenta iquestlas alucinaciones son detalladas y estaacuten bien formadas

0 1 9

9c1b Si estaacuten bien formadas iquestcuaacutel fue la edad de inicio de eacutestas

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS 888 = NA no estaacuten bien formadas)

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio cliacutenico para estimar la edad de inicio)

9c2 Alucianciones auditivas 0 1 9

9c3 Creencias anormales falsas o delirantes 0 1 9

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
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      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
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      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
      453. 1_99 Off
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      482. 0_72 Off
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      488. 0_74 Off
      489. 1_123 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
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      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
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      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
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      590. 1_155 Off
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      593. 1_156 Off
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      595. 2_59 Off
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      605. 0 No_8 Off
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      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
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      631. 1_173 Off
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      635. 1_176 Off
      636. 2_70 Off
      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
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      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
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      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
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      739. 0_99 Off
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      741. 8_48 Off
      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
      744. 8_49 Off
      745. 0_101 Off
      746. 1_216 Off
      747. 8_50 Off
      748. 0_102 Off
      749. 1_217 Off
      750. 8_51 Off
      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
      754. 0_104 Off
      755. 1_219 Off
      756. 8_53 Off
      757. 0_105 Off
      758. 1_220 Off
      759. 8_54 Off
      760. 0_106 Off
      761. 1_221 Off
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      774. Text6
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      785. Text20
      786. RESET FORM
      787. Text8
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      819. Text54
      820. Text55
      821. Text56
      822. Text57
      823. Text58
      824. Text59
      825. Text60
      826. Text61
      827. Text62
      828. Text63
      829. Text64
      830. Text65
      831. Text66
      832. Text67
      833. Text68
      834. Text69
      835. Text70
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      838. Text73
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      840. Text75
      841. Text76
      842. Text77
      843. Text78
      844. Text79
      845. Text80
      846. Text81
      847. Text82
      848. Text83
      849. Text84
      850. Text85
      851. Text86
      852. Text87
      853. Text88
      854. Text89
      855. Text90
      856. Text91
      857. Text92
      858. Text93
      859. Text94
      860. Text95
      861. Text96
      862. Text97
      863. Text98
      864. Text99
      865. Text100
      866. Text101
      867. Text102
      868. Text103
      869. Text104
      870. Text105
      871. Text106
      872. Text107
      873. Text109
      874. Text110
      875. Text111
      876. Text112
      877. Text113
      878. Text114
      879. Text115
      880. Text116
      881. Text117
      882. Text118
      883. Text119
      884. Text120
      885. Text121
      886. Text122
      887. Text123
      888. Text124
      889. Text125
      890. Text126
      891. Text127
      892. Text128
      893. Text129
      894. Text130
      895. Text131
      896. Text132
      897. Text133
      898. Text134
      899. Text135
      900. Text136
      901. Text137
      902. Text138
      903. Text139
      904. Text140
      905. Text141
      906. Text142
      907. Text143
      908. Text144
      909. Text145
      910. Text146
      911. Text147
      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
      922. Text158
      923. Text159
      924. Text160
      925. Text161
      926. Text162
      927. Text163
      928. Text164
      929. Text165
      930. Text166
      931. Text167
      932. Text168
      933. Text169
      934. Text170
      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
      938. Text175
      939. Text176
      940. Text177
      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 3 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

No Siacute Desconocido

9d Desinhibicioacuten iquestUtiliza lenguaje grosero o inapropiado o tiene comportamientos inapropiados en puacuteblico o en su casa iquestHabla con extrantildeos de manera familiar o presenta un descuido en su higienealintildeo

0 1 9

9e Irritabilidad iquestSus reacciones son exageradas por ejemplo iquestle grita a sus familiares o a otras personas

0 1 9

9f Agitacioacuten iquestTiene dificultad para mantenerse quieto iquestGrita golpea o patea 0 1 9

9g Cambios de personalidad iquestTiene comportamientos extrantildeos fuera de lo comuacuten o distintos a su forma de ser como acumulacioacuten de objetos suspicacia (sin delirios) vestido extravagante o cambios en su dieta iquestNo toma en cuenta los sentimientos de los demaacutes

0 1 9

9h Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR iquestActuacutea sus suentildeos (por ejemplo patea mueve sus brazos grita)9h1 Si lo presenta iquestcuaacutel fue la edad de inicio del trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS) (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

0 1 9

9i Ansiedad Por ejemplo iquestpresenta signos de nerviosismo (suspiros frecuentes expresiones faciales ansiosas se frota las manos) yo preocupacioacuten excesiva

0 1 9

9j Otro (ESPECIF ICAR) 0 1

10 Indique el siacutentoma predominate que fue identificado como elprimer indicador de deterioro conductual en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Apatia aislamiento

Estado de aacutenimo deprimido

Psicosis

Desinhibicioacuten

Irritabilidad

Agitacioacuten

Cambios de personalidad

Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR

Ansiedad

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

11 Modo de inicio de los siacutentomas conductuales 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

12 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquesta queacute edad aparecieron los siacutentomas conductuales(777 = Edad de inicio registrada en una visita previa del UDS)(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      2. 2 Off
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      51. Casado Off
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      54. Vive solo Off
      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      59. Siacute Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      67. Diario Off
      68. Diario_2 Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
      78. 0 No PASE A LA PREGUNTA 6 Off
      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
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      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
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      434. Gradual progresiva Off
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      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
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      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
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      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
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      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
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      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
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      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
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      786. RESET FORM
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      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
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      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 4 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Sintomas motores

13 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestpresenta el sujeto alguacuten tipode siacutentomas motores

0

1

No (PASE A LA PREGUNTA 20)

Siacute

No Siacute Desconocido

14 Indique si el sujeto presenta cambios significativos en la funcioacuten motora14a Trastorno de la marcha iquestHa cambiado la forma de caminar del sujeto sin que esto

se deba a artritis o a alguna lesioacuten fiacutesica iquestPresenta inestabilidad arrastra un pie o no balancea los brazos cuando camina

0 1 9

14b Caiacutedas iquestSe cae maacutes de lo normal 0 1 9

14c Temblor iquestSacude riacutetmicamente sus brazos manos piernas cabeza manos o lengua 0 1 9

14d Enlentecimiento iquestRealiza de manera maacutes lenta actividades como caminar moverse o escribir y esto no se debe a una lesioacuten o enfermedad iquestSu expresioacuten facial ha cambiado se ha vuelto acartonada (aspecto de mascara) o menos expresiva

0 1 9

15 Indique el siacutentoma predominante que fue identificado comoel primer indicador de deterioro motor en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en unFormulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

4

99

Evaluado en una visita previa del UDS

Trastorno de la marcha

Caiacutedas

Temblor

Enlentecimiento

Desconocido

16 Modo de inicio de los siacutentomas motores 1

2

3

4

99

Gradual

Subagudo

Abrupto

Otro (ESPECIF ICAR)

Desconocido

17 iquestLos cambios motores sugieren parkinsonismo 0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 18)

17a Si presenta cambios motores iquestcuaacutel fue la edad de inicio delos siacutentomas motores sugestivos de parkinsonismo (777 = Registrado en

(El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

18 iquestLos cambios motores sugieren una esclerosis lateralamiotroacutefica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido(Si la respuesta es no o desconocido PASE A LA PREGUNTA 19)

18a Siacute es el caso iquesta queacute edad se presentaron los siacutentomasmotores sugerentes de esclerosis lateral amiotroacutefica (777 = Registrado en (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio) una visita previa del UDS)

19 Basaacutendose en el juicio cliacutenico iquestcuaacutel fue la edad de inicio de los cambios motores (El meacutedico deberaacute utilizar su mejor juicio para estimar la edad de inicio de los siacutentomas (777 = Registrado en

motores) una visita previa del UDS)

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      5. 1_3 Off
      6. 2_2 Off
      7. undefined Off
      8. undefined_2 Off
      9. undefined_3 Off
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      51. Casado Off
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      54. Vive solo Off
      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
      57. undefined_33 Off
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      59. Siacute Off
      60. Siacute_2 Off
      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
      64. Blanca_3 Off
      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
      66. No Off
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      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
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      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
      192. undefined_42
      193. undefined_43
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      195. undefined_45
      196. 1 Esposoa Off
      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
      199. 1_33 Off
      200. 0_17 Off
      201. 9_16 Off
      202. 1_34 Off
      203. 2_19 Off
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      210. 2_20 Off
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      220. 1_39 Off
      221. 0_20 Off
      222. 9_22 Off
      223. 1_40 Off
      224. 2_22 Off
      225. 3_20 Off
      226. 9_23 Off
      227. 1_41 Off
      228. 0_21 Off
      229. 9_24 Off
      230. 1_42 Off
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      233. 9_25 Off
      234. 1_43 Off
      235. 0_22 Off
      236. 9_26 Off
      237. 1_44 Off
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      239. 3_22 Off
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      249. 0_24 Off
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      285. 1_57 Off
      286. 2_31 Off
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      288. 9_40 Off
      289. undefined_47 Off
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      305. 3_32 Off
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      307. 8_10 Off
      308. 0_33 Off
      309. 1_61 Off
      310. 2_35 Off
      311. 3_33 Off
      312. 9_44 Off
      313. 8_11 Off
      314. 0_34 Off
      315. 1_62 Off
      316. 2_36 Off
      317. 3_34 Off
      318. 9_45 Off
      319. 8_12 Off
      320. 0_35 Off
      321. 1_63 Off
      322. 2_37 Off
      323. 3_35 Off
      324. 9_46 Off
      325. 8_13 Off
      326. 0_36 Off
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      328. 2_38 Off
      329. 3_36 Off
      330. 9_47 Off
      331. 8_14 Off
      332. 0_37 Off
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      343. No_2 Off
      344. No_3 Off
      345. No PASE A LA PREGUNTA 8 Off
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      364. 0_42 Off
      365. 1_70 Off
      366. 9_50 Off
      367. undefined_83 Off
      368. undefined_84 Off
      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
      371. undefined_85 Off
      372. undefined_86 Off
      373. undefined_87 Off
      374. undefined_88 Off
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      376. undefined_90 Off
      377. undefined_91 Off
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      379. 0_44 Off
      380. 0_45 Off
      381. 0_46 Off
      382. 0_47 Off
      383. 1_73 Off
      384. 1_74 Off
      385. 1_75 Off
      386. 1_76 Off
      387. 9_51 Off
      388. 9_52 Off
      389. 9_53 Off
      390. 9_54 Off
      391. undefined_93 Off
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      410. undefined_109 Off
      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
      415. 1_81 Off
      416. 9_57 Off
      417. 0_52 Off
      418. 1_82 Off
      419. 9_58 Off
      420. 0_53 Off
      421. 1_83 Off
      422. 9_59 Off
      423. undefined_110 Off
      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
      453. 1_99 Off
      454. 1_101 Off
      455. 0_60 Off
      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
      461. 1_105 Off
      462. 1_106 Off
      463. 1_108 Off
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      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
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      574. 0 No_4 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
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      707. 0_90 Off
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      716. 0_93 Off
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      774. Text6
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      786. RESET FORM
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      927. Text163
      928. Text164
      929. Text165
      930. Text166
      931. Text167
      932. Text168
      933. Text169
      934. Text170
      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
      938. Text175
      939. Text176
      940. Text177
      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas Paacutegina 5 de 5

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Progresioacuten general del deterioro y dominio predominante

20 Progresioacuten general del deterioro cognitivoconductualmotor 1

2

3

4

5

8

9

Gradual progresiva

Escalonada

Estaacutetica

Fluctuante

Mejorada

No aplica

Desconocida

21 Indique el dominio predominante que fue identificado como el primer indicador de deterioro en el sujeto

NOTA Ingrese 0 si esta informacioacuten se registroacute en un Formulario B9 presentado anteriormente

0

1

2

3

8

9

Evaluado en una visita previa del UDS

Cognicioacuten

Conducta comportamiento

Funcioacuten motora

No aplica

Desconocido

Candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal

22 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para demencia con cuerpos de Lewy

0

1

No

Siacute

23 iquestEl sujeto es candidato a evaluacioacuten adicional para degeneracioacuten lobar frontotemporal

0

1

No

Siacute

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario B9 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
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      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
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      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
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      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
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      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
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      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
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      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      367. undefined_83 Off
      368. undefined_84 Off
      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
      371. undefined_85 Off
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      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
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      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
      453. 1_99 Off
      454. 1_101 Off
      455. 0_60 Off
      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
      461. 1_105 Off
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      479. 1_117 Off
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      481. 1_119 Off
      482. 0_72 Off
      483. 1_121 Off
      484. 8_22 Off
      485. 0_73 Off
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      487. 8_23 Off
      488. 0_74 Off
      489. 1_123 Off
      490. 8_24 Off
      491. 0_75 Off
      492. 1_124 Off
      493. 8_25 Off
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      495. 1_125 Off
      496. 8_26 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      553. 3_49 Off
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      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
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      558. 14b1 Off
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      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
      585. 1_152 Off
      586. 1_153 Off
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      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
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      598. 1_159 Off
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      600. 3_58 Off
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      602. 1_161 Off
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      605. 0 No_8 Off
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      616. 1_167 Off
      617. 1_168 Off
      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
      623. undefined_130 Off
      624. undefined_131 Off
      625. undefined_132 Off
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      627. 1_171 Off
      628. 2_67 Off
      629. 3_65 Off
      630. 1_172 Off
      631. 1_173 Off
      632. 2_68 Off
      633. 3_66 Off
      634. 1_175 Off
      635. 1_176 Off
      636. 2_70 Off
      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
      641. 1_179 Off
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      668. 0 No_9 Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      682. 3_79 Off
      683. 1_195 Off
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      690. 3_82 Off
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      692. 1_202 Off
      693. 2_86 Off
      694. 3_84 Off
      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
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      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
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      738. 1 Desconocido Off
      739. 0_99 Off
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      741. 8_48 Off
      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
      744. 8_49 Off
      745. 0_101 Off
      746. 1_216 Off
      747. 8_50 Off
      748. 0_102 Off
      749. 1_217 Off
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      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
      754. 0_104 Off
      755. 1_219 Off
      756. 8_53 Off
      757. 0_105 Off
      758. 1_220 Off
      759. 8_54 Off
      760. 0_106 Off
      761. 1_221 Off
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      764. undefined_153 Off
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      771. 8_58 Off
      772. 0_110 Off
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      774. Text6
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      777. Text5
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      784. Text16
      785. Text20
      786. RESET FORM
      787. Text8
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      804. Text30
      805. Text31
      806. Text32
      807. Text33
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      845. Text80
      846. Text81
      847. Text82
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      849. Text84
      850. Text85
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      855. Text90
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      859. Text94
      860. Text95
      861. Text96
      862. Text97
      863. Text98
      864. Text99
      865. Text100
      866. Text101
      867. Text102
      868. Text103
      869. Text104
      870. Text105
      871. Text106
      872. Text107
      873. Text109
      874. Text110
      875. Text111
      876. Text112
      877. Text113
      878. Text114
      879. Text115
      880. Text116
      881. Text117
      882. Text118
      883. Text119
      884. Text120
      885. Text121
      886. Text122
      887. Text123
      888. Text124
      889. Text125
      890. Text126
      891. Text127
      892. Text128
      893. Text129
      894. Text130
      895. Text131
      896. Text132
      897. Text133
      898. Text134
      899. Text135
      900. Text136
      901. Text137
      902. Text138
      903. Text139
      904. Text140
      905. Text141
      906. Text142
      907. Text143
      908. Text144
      909. Text145
      910. Text146
      911. Text147
      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
      922. Text158
      923. Text159
      924. Text160
      925. Text161
      926. Text162
      927. Text163
      928. Text164
      929. Text165
      930. Text166
      931. Text167
      932. Text168
      933. Text169
      934. Text170
      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
      938. Text175
      939. Text176
      940. Text177
      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 7

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Seleccione una sola opcioacuten para cada pregunta

1 Meacutetodo de diagnoacutestico mdash las respuestas de este formulario estaacuten basadas en el diagnoacutestico realizado por

1 Un meacutedico 2 Un panel de expertos 3 Otro (por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal)

SECCIOacuteN 1 Estado cognitivo y conductual

2 iquestPresenta el sujeto una cognicioacuten normal (CDR global =0 yo evaluacioacuten neuropsicoloacutegica en el rango normal) y conducta normal (es decir el sujeto no muestra suficientes comportamientos para realizar el diagnoacutestico de DCL o demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy)

0 No (PASE A LA PREGUNTA 3)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 6)

DEMENCIA mdash TODOS LAS CAUSAS

El sujeto presenta siacutentomas cognitivos o conductuales (neuropsiquiaacutetricos) que cumplen con todos los siguientes criterios

bull Interfieren con su habilidad para funcionar como previamente lo haciacutea en su trabajo y actividades diarias bull Representan un deterioro en relacioacuten a su funcionamiento previobull No se explican por delirio o un trastorno psiquiaacutetrico mayorbull Incluyen un deterioro cognitivo identificado y diagnosticado mediante una combinacioacuten de 1) historia meacutedica y

2) evaluacioacuten cognitiva objetiva (evaluacioacuten cliacutenica o neuropsicoloacutegica)

YDeterioro en una o maacutes de las siguientes aacutereas ndash Deterioro en la habilidad para adquirir y recordar informacioacuten nueva ndash Deterioro en el razonamiento y habilidad para realizar tareas complejas juicio pobre ndash Deterioro en las habilidades visuoespaciales ndash Deterioro en el lenguajendash Cambios de personalidad conducta o comportamiento

En caso de deterioro de una sola funcioacuten (por ejemplo lenguaje en APP comportamiento en DFTvc habilidades visuoespaciales en atrofia cortical posterior) el sujeto no debe de cumplir criterios para deterioro cognitivo leve

Este formulario estaacute divido en tres secciones

Seccioacuten 1 Estado cognitivo cognicioacuten normal deterioro cognitivo leve demencia y siacutendrome cliacutenico

Seccioacuten 2 Biomarcadores imaacutegenes y geneacutetica Imaacutegenes de neurodegeneracioacuten y biomarcadores en LCR evidencia de imagen para enfermedad cerebrovascular y mutaciones geneacuteticas para EA y FTLD

Seccioacuten 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos para el trastorno cognitivo

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      54. Vive solo Off
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
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      193. undefined_43
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      196. 1 Esposoa Off
      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      200. 0_17 Off
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      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
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      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
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      460. 1_104 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
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      558. 14b1 Off
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      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
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      586. 1_153 Off
      587. 2_56 Off
      588. 3_55 Off
      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
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      598. 1_159 Off
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      602. 1_161 Off
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      605. 0 No_8 Off
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      616. 1_167 Off
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      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
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      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      648. undefined_135 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
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      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
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      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
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      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
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      987. Text226
      988. Text227
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      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
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      1012. Text253
      1013. Text254
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      1017. Text258
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      1030. 279
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      1033. 282
      1034. 283
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      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
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      1047. 297
      1048. 298
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      1051. 301
      1052. 302
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      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
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      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
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      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 2 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

3 iquestEl sujeto cumple con los criterios para demencia

0 No (PASE A LA PREGUNTA 5)

1 Siacute (PASE A LA PREGUNTA 4)

4 Si el sujeto cumple con los criterios para demencia responda las preguntas 4andash4f abajo y luego PASE A LA PREGUNTA 6

Basaacutendose exclusivamente en la historia y evaluacioacuten cliacutenica (incluyendo la evaluacioacuten neuropsicoloacutegica) iquestcuaacutel es el trastornosiacutendrome cognitivoconductual que presenta el sujeto Seleccione uno o varios como Presente los restantes se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC

Siacutendrome demencial Presente

4a Siacutendrome demencial amneacutesico de dominios muacuteltiples 1

4b Siacutendrome de atrofia cortical posterior (o de presentacioacuten visual primaria) (ACP) 1

4c Siacutendrome de afasia progresiva primaria (APP) 1

4c1 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica

2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica

3 Cumple criterios para APP variante no-fluenteagramaacutetica

4 Otra APP o no especificada

4d Variante conductual de la degeneracioacuten lobar frontotemporal (DFTvc) 1

4e Demencia con cuerpos de Lewy (DL) 1

4f Siacutendrome demencial no amneacutesico de dominios muacuteltiples que no es ACP APP DFTvc o DL 1

5 Si el sujeto no tiene cognicioacuten o comportamiento normal y no estaacute cliacutenicamente demenciado indique el tipo de deterioro cognitivo que presenta a continuacioacuten

CRITERIOS DIAGNOacuteSTICOS PARA DETERIORO COGNITIVO LEVE (DCL)

bull iquestEl sujeto o el informante muestran preocupacioacuten por un cambio en la cognicioacuten del sujeto en relacioacuten con su estado cognitivo previo

bull iquestPresenta deterioro en uno o maacutes dominios cognitivos (memoria lenguaje funciones ejecutivas atencioacuten y habilidades visuoespaciales)

bull iquestLa independencia y funcionalidad del sujeto estaacuten mayormente conservadas (no hay cambios con respecto a su funcionamiento previo o requiere de asistencia miacutenima)

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5a DCL amneacutesico de dominio uacutenico (DCLa-DU)

1

5b DCL amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLa-DM)

1 MARQUE SI para por lo menos un dominio adicional (ademaacutes de la memoria)

5b1 Lenguaje

5b2 Atencioacuten

5b3 Funcioacuten ejecutiva

5b4 Visuoespacial

0

0

0

0

1

1

1

1

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
      63. Blanca_2 Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
      192. undefined_42
      193. undefined_43
      194. undefined_44
      195. undefined_45
      196. 1 Esposoa Off
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      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
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      428. 0 No Off
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      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
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      454. 1_101 Off
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      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
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      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
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      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
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      593. 1_156 Off
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      620. 1 Benigna Off
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      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
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      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
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      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
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      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
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      954. Text192
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      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
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      962. Text200
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      1027. 276
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      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
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      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
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      1041. 291
      1042. 292
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      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 3 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Seleccione uno de los siacutendromes de 5a-5e como Presente (el resto se consideraraacuten como ausentes en la base de datos del NACC) y PASE A LA PREGUNTA 6 Si selecciona DCL abajo se debe cumplir con los criterios diagnoacutesticos para DCL enlistados arriba

Tipo Presente Dominio afectado No Siacute

5c DCL no amneacutesico de dominio uacutenico (DCLna-DU) 1 MARQUE SI para indicar el dominio afectado

5c1 Lenguaje 0 1

5c2 Atencioacuten 0 1

5c3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5c4 Visuoespacial 0 1

5d DCL no amneacutesico de dominio muacuteltiple (DCLna-DM)

1 MARQUE SI para al menos dos dominios

5d1 Lenguaje 0 1

5d2 Atencioacuten 0 1

5d3 Funcioacuten ejecutiva 0 1

5d4 Visuoespacial 0 1

5e Deterioro cognitivo no DCL 1

SECCIOacuteN 2 Biomarcadores imagenes y geneacutetica

La seccioacuten 2 debe ser completada para todos los sujetos

6 Indique el estado de los biomarcadores neurodegenerativos utilizando estaacutendares locales de positividad

Hallazgos de biomarcadores No SiacuteDesconocido no evaluado

6a Amiloide anormalmente elevado en PET 0 1 8

6b Amiloide anormalmente bajo en LCR 0 1 8

6c Patroacuten FDG-PET de EA 0 1 8

6d Atrofia hipocaacutempica 0 1 8

6e Evidencia de EA en Tau PET 0 1 8

6f Tau o ptau (fosforilada) anormalmente elevada en LCR 0 1 8

6g Evidencia de hipometabolismo frontal o temporal anterior consistente con FTLD en FDG-PET

0 1 8

6h Evidencia de FTLD en Tau PET 0 1 8

6i Evidencia de atrofia frontal o temporal anterior consistente con FTLD en RM estructural

0 1 8

6j Evidencia de demencia con cuerpos de Lewy en DATscan (transportador activo de dopamina)

0 1 8

6k Otro ( E S P E C I F I C A R ) 0 1

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
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      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
      192. undefined_42
      193. undefined_43
      194. undefined_44
      195. undefined_45
      196. 1 Esposoa Off
      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
      199. 1_33 Off
      200. 0_17 Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      424. undefined_111 Off
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      428. 0 No Off
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      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
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      454. 1_101 Off
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      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
      458. 0_63 Off
      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
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      586. 1_153 Off
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      590. 1_155 Off
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      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
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      620. 1 Benigna Off
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      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
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      940. Text177
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      944. Text182
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      963. Text201
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      965. Text203
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      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
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      986. Text225
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      1009. Text250
      1010. Text251
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      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
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      1020. Text262
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      1028. 277
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      1030. 279
      1031. 280
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      1033. 282
      1034. 283
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      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
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      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 4 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

7 iquestHay evidencia de enfermedad cerebrovascular en imagen

Hallazgos por imagen No SiacuteDesconocido no evaluado

7a Infarto(s) de gran vaso 0 1 8

7b Infarto(s) lacunar(es) 0 1 8

7c Macro-hemorragia(s) 0 1 8

7d Micro-hemorragia(s) 0 1 8

7e Hiperintensidad moderada en sustancia blanca (puntaje CHS de 5ndash6) 0 1 8

7f Hiperintensidad extensa en sustancia blanca (puntaje CHS de 7ndash8+) 0 1 8

8 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten para EA de transmisioacuten autosoacutemica dominante (psen1 psen2 app)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

9 iquestTiene el sujeto una mutacioacuten hereditaria para FTLD (por ejemplo grn vcp tarbp fus c9orf72 chmp2b mapt)

0 No 1 Siacute 9 Desconocido no evaluado

10 iquestTiene el sujeto alguna otra mutacioacuten hereditaria (no de EA o FTLD)

0 No 1 Siacute (ESPECIF ICAR) 9 Desconocido no evaluado

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

11 Enfermedad de Alzheimer 1 11a 1 2 3

12 Demencia con cuerpos de Lewy 1 12a 1 2 3

12b 1 Enfermedad de Parkinson

13 Atrofia multi-sisteacutemica 1 13a 1 2 3

14 Degeneracioacuten lobar frontotemporal14a Paraacutelisis supranuclear progresiva (PSP) 1 14a1 1 2 3

14b Degeneracioacuten corticobasal (DCB) 1 14b1 1 2 3

14c FTLD con enfermedad de neurona motora 1 14c1 1 2 3

14d FTLD no especificada 1 14d1 1 2 3

14e Si hay presencia de FTLD (preguntas 14andash14d)especifique el subtipo

1 Taupatiacutea

2 TDP-43 proteinopatiacutea

3 Otro (ESPECIF ICAR)

9 Desconocido

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 5 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
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      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
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      189. undefined_39
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      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      318. 9_45 Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
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      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
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      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
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      482. 0_72 Off
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      488. 0_74 Off
      489. 1_123 Off
      490. 8_24 Off
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      493. 8_25 Off
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      496. 8_26 Off
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      528. 8_36 Off
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      531. 8_37 Off
      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      553. 3_49 Off
      554. 1_143 Off
      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
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      558. 14b1 Off
      559. 2_52 Off
      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
      585. 1_152 Off
      586. 1_153 Off
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      588. 3_55 Off
      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
      594. 1_157 Off
      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
      597. 1_158 Off
      598. 1_159 Off
      599. 2_60 Off
      600. 3_58 Off
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      602. 1_161 Off
      603. 2_61 Off
      604. 3_59 Off
      605. 0 No_8 Off
      606. 1 Siacute_8 Off
      607. 9 Desconocido_2 Off
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      614. 2_64 Off
      615. 3_62 Off
      616. 1_167 Off
      617. 1_168 Off
      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
      623. undefined_130 Off
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      631. 1_173 Off
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      633. 3_66 Off
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      635. 1_176 Off
      636. 2_70 Off
      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
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      644. undefined_134 Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      676. undefined_147 Off
      677. undefined_148 Off
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      679. 1_193 Off
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      682. 3_79 Off
      683. 1_195 Off
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      686. 3_80 Off
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      690. 3_82 Off
      691. 1_201 Off
      692. 1_202 Off
      693. 2_86 Off
      694. 3_84 Off
      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
      730. 8_46 Off
      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
      737. 1 Columna vertebral Off
      738. 1 Desconocido Off
      739. 0_99 Off
      740. 1_214 Off
      741. 8_48 Off
      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
      744. 8_49 Off
      745. 0_101 Off
      746. 1_216 Off
      747. 8_50 Off
      748. 0_102 Off
      749. 1_217 Off
      750. 8_51 Off
      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
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      869. Text104
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      874. Text110
      875. Text111
      876. Text112
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      883. Text119
      884. Text120
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      890. Text126
      891. Text127
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      895. Text131
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      899. Text135
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      903. Text139
      904. Text140
      905. Text141
      906. Text142
      907. Text143
      908. Text144
      909. Text145
      910. Text146
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      912. Text148
      913. Text149
      914. Text150
      915. Text151
      916. Text152
      917. Text153
      918. Text154
      919. Text155
      920. Text156
      921. Text157
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      923. Text159
      924. Text160
      925. Text161
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      928. Text164
      929. Text165
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      931. Text167
      932. Text168
      933. Text169
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      935. Text171
      936. Text172
      937. Text174
      938. Text175
      939. Text176
      940. Text177
      941. Text178
      942. Text180
      943. Text181
      944. Text182
      945. Text183
      946. Text184
      947. Text185
      948. Text186
      949. Text187
      950. Text188
      951. Text189
      952. Text190
      953. Text191
      954. Text192
      955. Text193
      956. Text194
      957. Text195
      958. Text196
      959. Text197
      960. Text198
      961. Text199
      962. Text200
      963. Text201
      964. Text202
      965. Text203
      966. Text204
      967. Text205
      968. Text206
      969. Text207
      970. Text208
      971. Text209
      972. Text210
      973. Text211
      974. Text212
      975. Text213
      976. Text214
      977. Text215
      978. Text216
      979. Text217
      980. Text218
      981. Text219
      982. Text220
      983. Text221
      984. Text223
      985. Text224
      986. Text225
      987. Text226
      988. Text227
      989. Text228
      990. Text229
      991. Text230
      992. Text231
      993. Text232
      994. Text234
      995. Text235
      996. Text236
      997. Text237
      998. Text239
      999. Text240
      1000. Text241
      1001. Text242
      1002. Text243
      1003. Text244
      1004. Text245
      1005. Text246
      1006. Text247
      1007. Text248
      1008. Text249
      1009. Text250
      1010. Text251
      1011. Text252
      1012. Text253
      1013. Text254
      1014. Text255
      1015. Text256
      1016. Text257
      1017. Text258
      1018. Text260
      1019. Text261
      1020. Text262
      1021. 270
      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
      1063. 407
      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos (continuacioacuten)

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

15 Lesioacuten cerebrovascular (basado en la evidencia cliacutenica o de imagen)

Si no hay dantildeo vascular significativo PASE A LA PREGUNTA 16

1 15a 1 2 3

15b iquestAccidente cerebrovascular anterior

0 No (PASE A LA PREGUNTA 15c)

1 Siacute

15b1 iquestHay una relacioacuten temporal entre el accidente cerebrovascular y el deterioro cognitivo

0 No

1 Siacute

15b2 iquestConfirmacioacuten del accidente cerebrovascular por imagen

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15c iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico en redes cognitivas

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

15d iquestHay evidencia por imagen de infarto quiacutestico hiperintensidad extensa en sustancia blanca (grado CHS 7ndash8+) y deterioro de la funcioacuten ejecutiva

0 No

1 Siacute

9 Desconocido imagen no disponible

16 Temblor benigno esencial 1 16a 1 2 3

17 Siacutendrome de Down 1 17a 1 2 3

18 Enfermedad de Huntington 1 18a 1 2 3

19 Enfermedad por priones (Creutzfeldt-Jakob otro) 1 19a 1 2 3

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
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      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
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      128. Diltiazem Off
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      131. Memantina Off
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      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
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      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
      453. 1_99 Off
      454. 1_101 Off
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      459. 1_103 Off
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      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
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      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
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      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
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      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
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      693. 2_86 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
      730. 8_46 Off
      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
      736. 1 Extremidad inferior Off
      737. 1 Columna vertebral Off
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      739. 0_99 Off
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      742. 0_100 Off
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      745. 0_101 Off
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      747. 8_50 Off
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      749. 1_217 Off
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      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
      754. 0_104 Off
      755. 1_219 Off
      756. 8_53 Off
      757. 0_105 Off
      758. 1_220 Off
      759. 8_54 Off
      760. 0_106 Off
      761. 1_221 Off
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      771. 8_58 Off
      772. 0_110 Off
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      774. Text6
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      786. RESET FORM
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      1019. Text261
      1020. Text262
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      1022. 271
      1023. 272
      1024. 273
      1025. 274
      1026. 275
      1027. 276
      1028. 277
      1029. 278
      1030. 279
      1031. 280
      1032. 281
      1033. 282
      1034. 283
      1035. 284
      1036. 285
      1037. 286
      1038. 287
      1039. 289
      1040. 290
      1041. 291
      1042. 292
      1043. 293
      1044. 294
      1045. 295
      1046. 296
      1047. 297
      1048. 298
      1049. 299
      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
      1055. 305
      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
      1060. 404
      1061. 405
      1062. 406
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      1064. 408
      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
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      1080. 432
      1081. 433
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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 6 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Diagnoacutesticos etioloacutegicos Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

20 Traumatismo craneoencefaacutelico 1 20a 1 2 3

20b Si estaacute presente iquestEl sujeto tiene siacutentomasconsistentes con encefalopatiacutea traumaacutetica croacutenica

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

21 Hidrocefalia normotensiva 1 21a 1 2 3

22 Epilepsia 1 22a 1 2 3

23 Neoplasia del sistema nervioso central

23b 1 Benigna 2 Maligna

1 23a 1 2 3

24 Virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) 1 24a 1 2 3

25 Deterioro cognitivo secundario a otras condicionesneuroloacutegicas geneacuteticas o infecciosas no enlistadasanteriormente

1 25a 1 2 3

25b Si estaacute presente especifique

Las seccioacuten 3 debe ser completada para todos los sujetos Basaacutendose en el juicio cliacutenico indique los diagnoacutesticos etioloacutegicos presuntivos del deterioro cognitivo y si dichos diagnoacutesticos son primario contribuyentesecundario o no contribuye al deterioro cognitivo observado Seleccione uno o maacutes diagnoacutesticos como Presentes el resto se marcaraacuten como Ausentes en la base de datos del NACC Solamente se deberaacute seleccionar un diagnoacutestico como 1=Primario

Para sujetos con cognicioacuten normal Indique la presencia de cualquier diagnoacutestico marcaacutendolo como 1=Presente y deje en blanco las preguntas subsecuentes (primario contribuyente no-contribuyente) Para sujetos con biomarcadores positivos pero sin siacutentomas cliacutenicos de enfermedad de Alzheimer demencia con cuerpos de Lewy o degeneracioacuten lobar frontotemporal no se deberaacuten marcar estos diagnoacutesticos como Presentes En estos casos se debe utilizar la seccioacuten 2 de este formulario para identificar la presencia precliacutenica de la enfermedad

Condicioacuten Presente Primario ContribuyenteNo-

contribuyente

26 Depresion acualmente activa 1 26a 1 2 3

26b Si estaacute presente seleccione una

0 No tratada

1 Tratada con medicamentos o psicoterapia

27 Trastorno bipolar 1 27a 1 2 3

28 Esquizofrenia u otra psicosis 1 28a 1 2 3

29 Trastorno de ansiedad 1 29a 1 2 3

30 Delirium 1 30a 1 2 3

31 Trastorno de estreacutes postraumaacutetico (TEPT) 1 31a 1 2 3

32 Otro trastorno psiquiaacutetrico 1 32a 1 2 3

32b Si estaacute presente especificar

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

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UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

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UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      51. Casado Off
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      54. Vive solo Off
      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      67. Diario Off
      68. Diario_2 Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
      78. 0 No PASE A LA PREGUNTA 6 Off
      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
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      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      417. 0_52 Off
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      420. 0_53 Off
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      422. 9_59 Off
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      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
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      454. 1_101 Off
      455. 0_60 Off
      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
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      459. 1_103 Off
      460. 1_104 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      560. 2_53 Off
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      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
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      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
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      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
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      1065. 409
      1066. 410
      1067. 411
      1068. 412
      1069. 413
      1070. 420
      1071. 421
      1072. 422
      1073. 425
      1074. 426
      1075. 427
      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D1 Diagnoacutestico Cliacutenico Paacutegina 7 de 7

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

33 Deterioro cognitivo por abuso de alcohol 1 33a 1 2 3

33b Abuso de alcohol actual

0 No 1 Siacute 9 Desconocido

34 Deterioro cognitivo por abuso de otras sustancias 1 34a 1 2 3

35 Deterioro cognitivo por enfermedad sisteacutemica otraenfermedad (como se indica en el Formulario D2)

1 35a 1 2 3

36 Deterioro cognitivo por medicamentos 1 36a 1 2 3

37 Deterioro cognitivo no especificado 1 37a 1 2 3

37b Si estaacute presente especifique

38 Deterioro cognitivo no especificado 1 38a 1 2 3

38b Si estaacute presente especifique

39 Deterioro cognitivo no especificado 1 39a 1 2 3

39b Si estaacute presente especifique

PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      51. Casado Off
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      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
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      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
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      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
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      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
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      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
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      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
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      197. 2 Hijoa Off
      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
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      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
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      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
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      485. 0_73 Off
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      489. 1_123 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
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      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
      538. 0 No_3 Off
      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      553. 3_49 Off
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      555. 1_144 Off
      556. 1_145 Off
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      558. 14b1 Off
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      560. 2_53 Off
      561. 2_54 Off
      562. 2_55 Off
      563. 3_50 Off
      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
      584. 9 Desconocido imagen no disponible_3 Off
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      586. 1_153 Off
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      589. 1_154 Off
      590. 1_155 Off
      591. 2_58 Off
      592. 3_56 Off
      593. 1_156 Off
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      595. 2_59 Off
      596. 3_57 Off
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      598. 1_159 Off
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      605. 0 No_8 Off
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      607. 9 Desconocido_2 Off
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      613. 1_166 Off
      614. 2_64 Off
      615. 3_62 Off
      616. 1_167 Off
      617. 1_168 Off
      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
      622. undefined_129 Off
      623. undefined_130 Off
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      627. 1_171 Off
      628. 2_67 Off
      629. 3_65 Off
      630. 1_172 Off
      631. 1_173 Off
      632. 2_68 Off
      633. 3_66 Off
      634. 1_175 Off
      635. 1_176 Off
      636. 2_70 Off
      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
      640. undefined_133 Off
      641. 1_179 Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      682. 3_79 Off
      683. 1_195 Off
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      690. 3_82 Off
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      693. 2_86 Off
      694. 3_84 Off
      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
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      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
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      737. 1 Columna vertebral Off
      738. 1 Desconocido Off
      739. 0_99 Off
      740. 1_214 Off
      741. 8_48 Off
      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
      744. 8_49 Off
      745. 0_101 Off
      746. 1_216 Off
      747. 8_50 Off
      748. 0_102 Off
      749. 1_217 Off
      750. 8_51 Off
      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
      754. 0_104 Off
      755. 1_219 Off
      756. 8_53 Off
      757. 0_105 Off
      758. 1_220 Off
      759. 8_54 Off
      760. 0_106 Off
      761. 1_221 Off
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      763. undefined_152 Off
      764. undefined_153 Off
      765. undefined_154 Off
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      769. 0_109 Off
      770. 1_224 Off
      771. 8_58 Off
      772. 0_110 Off
      773. 1_225 Off
      774. Text6
      775. Text1
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      784. Text16
      785. Text20
      786. RESET FORM
      787. Text8
      788. Text10
      789. Text11
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PAQUETE DE V iS iTA DE SEgUimiEnTO DE TELeacuteFOnO BASE DE DATOS UNIFORMES DEL NACC (UDS)

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS Versioacuten 30 Marzo 2015 Paacutegina 1 de 2

Centro ID del sujeto

Fecha del formulario Visita No Iniciales del examinador

Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente

INSTRUCCIONES Este formulario debe ser completado por el meacutedico asistente meacutedico enfermera calificada u otro profesional de la salud capacitado Para aclaraciones y ejemplos adicionales veacutease la Guiacutea de Coacutedigos UDS para el Paquete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono Formulario D2

Condiciones y procedimientos meacutedicos

Las preguntas que se presentan a continuacioacuten deberaacuten ser contestadas basaacutendose en la revisioacuten de toda la informacioacuten disponible incluyendo aquellos diagnoacutesticos que se hayan realizado durante la visita actual los registros meacutedicos procedimientos pruebas de laboratorio y la evaluacioacuten cliacutenica

1 Caacutencer (excluyendo caacutencer de piel no-melanoma) primario o metastaacutesico

0 No (PASE A LA PREGUNTA 2)

1 Siacute primario no metastaacutesico

2 Siacute metastaacutesico

8 No evaluado (PASE A LA PREGUNTA 2)

1a Si estaacute presente especifique el sitio primario

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

2 Diabetes 0 No

1 Siacute Tipo I

2 Siacute Tipo II

3 Siacute otro tipo (diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional)

9 No evaluado o desconocido

No SiacuteNo

evaluado

3 Infarto al miocardio 0 1 8

4 Insuficiencia cardiaca congestiva 0 1 8

5 Fibrilacioacuten auricular 0 1 8

6 Hipertensioacuten 0 1 8

7 Angina de pecho 0 1 8

8 Hipercolesterolemia 0 1 8

9 Deficiencia de vitamina B12 0 1 8

10 Enfermedad tiroidea 0 1 8

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      54. Vive solo Off
      55. Es capaz de vivir independientemente Off
      56. Residencia privada departamento condominio casa Off
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      58. undefined_34 Off
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      61. Mexicano Chicano o MexicanoAmericano Off
      62. Blanca Off
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      64. Blanca_3 Off
      65. Esposoa pareja compantildeero incluyendo ex Off
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      68. Diario_2 Off
      69. undefined_35 Off
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      72. No PASE A LA PREGUNTA 3a Off
      73. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible Off
      74. No PASE A LA PREGUNTA 4a Off
      75. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_2 Off
      76. No PASE A LA PREGUNTA 5a Off
      77. Informe del familiar no hay documentacioacuten disponible_3 Off
      78. 0 No PASE A LA PREGUNTA 6 Off
      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
      80. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7 Off
      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
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      369. Evaluado en una visita previa del UDS Off
      370. Gradual Off
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      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
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      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
      415. 1_81 Off
      416. 9_57 Off
      417. 0_52 Off
      418. 1_82 Off
      419. 9_58 Off
      420. 0_53 Off
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      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
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      454. 1_101 Off
      455. 0_60 Off
      456. 0_61 Off
      457. 0_62 Off
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      471. 1_112 Off
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      532. 0 No Off
      533. 1 Siacute Off
      534. 9 Desconocido no evaluado Off
      535. 0 No_2 Off
      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
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      539. 1 Siacute ESPECIFICAR Off
      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
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      1050. 300
      1051. 301
      1052. 302
      1053. 303
      1054. 304
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      1056. 400
      1057. 401
      1058. 402
      1059. 403
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      1076. 428
      1077. 429
      1078. 430
      1079. 431
      1080. 432
      1081. 433
      1082. 434

Centro Coordinador Nacional del Alzheimer | (206) 543-8637 | fax (206) 616-5927 | naccmailuwedu | wwwalzwashingtonedu

UDS (V30 MARzO 2015) Visita de Teleacutefono Formulario D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente Paacutegina 2 de 2

ID del sujeto Fecha del formulario Visita No

Si alguna de las siguientes condiciones estaacuten presentes (aunque hayan sido tratadas exitosamente) marque Siacute

No SiacuteNo

evaluado

11 Artritis (Si no estaacute presente o no fue evaluada PASE A LA PREGUNTA 12) 0 1 8

11a Si estaacute presente iquestde queacute tipo es

1 Reumatoide

2 Osteoartritis

3 Otro (ESPECIFICAR)

9 Desconocido

11b Si estaacute presente iquestcuaacuteles son las regiones afectadas (marque al menos una)

11b1 1 Extremidad superior

11b2 1 Extremidad inferior

11b3 1 Columna vertebral

11b4 1 Desconocido

12 Incontinencia mdash urinaria 0 1 8

13 Incontinencia mdash fecal 0 1 8

14 Apnea del suentildeo 0 1 8

15 Trastorno de conducta durante el suentildeo MOR 0 1 8

16 Hiposomnia insomnio 0 1 8

17 Otro trastorno del suentildeo (ESPECIF ICAR) 0 1 8

18 Procedimiento carotiacutedeo angioplastia endarterectomiacutea o stent 0 1 8

19 Intervencioacuten coronaria percutaacutenea angioplastia yo stent 0 1 8

20 Procedimiento marcapasos o desfibrilador 0 1 8

21 Procedimiento remplazo o reparacioacuten de vaacutelvula cardiacuteaca 0 1 8

22 Encefalitis por anticuerpos

22a Especificar anticuerpo 0 1 8

23 Otras condiciones meacutedicas o procedimientos no enlistados anteriormente

(S I ESTAacuteN PRESENTES ESPECIF ICAR) 0 1

• NACC UDS v30 Telephone Follow-up Packet
• • Revisions since implementation
  • Z1X Lista de verificacioacuten de formularios
  • NACC UDS v30 Paguete de Visita de Seguimiento de Teleacutefono
  • T1 Inclusion Form
  • A1 Informacioacuten Demograacutefica del Sujeto
  • A2 Informacioacuten Demograacutefica del Informante
  • A3 Historia Familiar del Sujeto
  • A4 Medicamentos del Sujeto
  • CDR con NACC FTLD
  • B5 NPI-Q
  • B7 Cuestionario de Evaluacioacuten Funcional (FAQ)
  • B9 Juicio Cliacutenico de los Siacutentomas
  • D1 Diagnoacutestico Cliacutenico
  • D2 Condiciones Medicas Evaluadas Cliacutenicamente
  • • Untitled
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      79. 1 Yes COMPLETE LAS PREGUNTAS 5A 5B DE MANERA APROPIADA Off
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      81. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 6aa6at DE MANERA APROPIADA Off
      82. 0 No PASE A LA PREGUNTA 7_2 Off
      83. 1 Siacute COMPLETE LAS PREGUNTAS 7aa7ao DE MANERA APROPIADA Off
      84. 0 No FINALICE EL FORMULARIO AQUIacute Off
      85. 1 Siacute Off
      86. Acetaminofenohidrocodeiacutena Off
      87. Estradiol Off
      88. Albuterol Off
      89. Ezetimiba Off
      90. Alendronato Off
      91. Sulfato ferroso Off
      92. Alopurinol Off
      93. Fexofenadina Off
      94. Alprazolam Off
      95. Finasterida Off
      96. Amlodipino Off
      97. Fluoxetina Off
      98. Atenolol Off
      99. Fluticasona Off
      100. Atorvastatina Off
      101. Fluticasona nasal Off
      102. Benazepril Off
      103. Fluticasonasalmeterol Off
      104. Bupropion Off
      105. Furosemida Off
      106. Acetato de calcio Off
      107. Gabapentina Off
      108. Levodopacarbidopa Off
      109. Galantamina Off
      110. Carvedilol Off
      111. Glipizida Off
      112. Celecoxib Off
      113. Hidroclorotiazida Off
      114. Cetirizina Off
      115. Hidroclorotiazidatriamterena Off
      116. Citalopram Off
      117. Latanoprost oftaacutelmico Off
      118. Clonazepam Off
      119. Levotiroxina Off
      120. Clopidogrel Off
      121. Lisinopril Off
      122. Estroacutegenos conjugados Off
      123. Lorazepam Off
      124. Cianocobalamina Off
      125. Losartan Off
      126. Digoxina Off
      127. Lovastatina Off
      128. Diltiazem Off
      129. Meloxicam Off
      130. Donepezilo Off
      131. Memantina Off
      132. Duloxetina Off
      133. Metformina Off
      134. Enalapril Off
      135. Metoprolol Off
      136. Ergocalciferol Off
      137. Mirtazapina Off
      138. Escitalopram Off
      139. Montelukast Off
      140. Esomeprazol Off
      141. Naproxeno Off
      142. Niacina Off
      143. Rivastigmina Off
      144. Nifedipino Off
      145. Rosuvastatina Off
      146. Nitroglicerina Off
      147. Sertralina Off
      148. Aacutecido graso polinsaturado omega 3 Off
      149. Simvastatina Off
      150. Omeprazol Off
      151. Tamsulosina Off
      152. Oxibutinina Off
      153. Terazosina Off
      154. Pantoprazol Off
      155. Tramadol Off
      156. Paroxetina Off
      157. Trazodona Off
      158. Cloruro de potasio Off
      159. Valsartan Off
      160. Pravastatina Off
      161. Venlafaxina Off
      162. Quetiapina Off
      163. Warfarina Off
      164. Ranitidina Off
      165. Zolpidem Off
      166. Acetaminofenoparacetamol Off
      167. Ibuprofeno Off
      168. Aacutecido ascoacuterbico Off
      169. Loratadina Off
      170. Aspirina Off
      171. Melatonina Off
      172. Carbonato de calcio Off
      173. Multivitamiacutenico Off
      174. Vitamina D con calcio Off
      175. Multivitamiacutenico con minerales Off
      176. Colecalciferol Off
      177. Glicopolietileno Off
      178. Glucosamina con condroitina Off
      179. Psyllium plaacutentago Off
      180. Docusate Off
      181. Piroxidina Off
      182. Aacutecido foacutelico Off
      183. Ubiquinona Off
      184. Glucosamina Off
      185. Vitamina E Off
      186. siguiente direccioacuten httpswwwalzwashingtoneduMEMBERDrugCodeLookUphtml
      187. undefined_37
      188. undefined_38
      189. undefined_39
      190. undefined_40
      191. undefined_41
      192. undefined_42
      193. undefined_43
      194. undefined_44
      195. undefined_45
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      198. 3 Otro ESPECIFIQUE Off
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      411. Evaluado en una visita previa del UDS_2 Off
      412. Gradual_2 Off
      413. No PASE A LA PREGUNTA 20 Off
      414. 0_51 Off
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      420. 0_53 Off
      421. 1_83 Off
      422. 9_59 Off
      423. undefined_110 Off
      424. undefined_111 Off
      425. undefined_112 Off
      426. Evaluado en una visita previa del UDS_3 Off
      427. Gradual_3 Off
      428. 0 No Off
      429. 1 Siacute_2 Off
      430. 9 Desconocido Off
      431. 0 No_2 Off
      432. 1 Siacute_3 Off
      433. 9 Desconocido_2 Off
      434. Gradual progresiva Off
      435. Evaluado en una visita previa del UDS_4 Off
      436. No_4 Off
      437. No_5 Off
      438. 1 Un meacutedico Off
      439. 2 Un panel de expertos Off
      440. 3 Otro por ejemplo dos o maacutes meacutedicos u otro grupo informal Off
      441. demencia por FTLD o con cuerpos de Lewy Off
      442. 3 El sujeto cumple con los criterios para demencia Off
      443. 1_92 Off
      444. 1_93 Off
      445. 1 Cumple criterios para APP variante semaacutentica Off
      446. 2 Cumple criterios para APP variante logopeacutenica Off
      447. 3 Cumple criterios para APP variante nofluenteagramaacutetica Off
      448. 4 Otra APP o no especificada Off
      449. 1_94 Off
      450. 1_96 Off
      451. 1_97 Off
      452. undefined_113 Off
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      457. 0_62 Off
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      482. 0_72 Off
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      532. 0 No Off
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      536. 1 Siacute_2 Off
      537. 9 Desconocido no evaluado_2 Off
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      540. 9 Desconocido no evaluado_3 Off
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      564. 3_51 Off
      565. 3_52 Off
      566. 3_53 Off
      567. 1 Taupatiacutea Off
      568. 2 TDP43 proteinopatiacutea Off
      569. 3 Otro ESPECIFICAR Off
      570. 9 Desconocido Off
      571. SECCIOacuteN 3 Diagnoacutesticos etioloacutegicos continuacioacuten
      572. 0 No PASE A LA PREGUNTA 15c Off
      573. 1 Siacute_3 Off
      574. 0 No_4 Off
      575. 1 Siacute_4 Off
      576. 0 No_5 Off
      577. 1 Siacute_5 Off
      578. 9 Desconocido imagen no disponible Off
      579. 0 No_6 Off
      580. 1 Siacute_6 Off
      581. 9 Desconocido imagen no disponible_2 Off
      582. 0 No_7 Off
      583. 1 Siacute_7 Off
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      590. 1_155 Off
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      593. 1_156 Off
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      618. 2_65 Off
      619. 3_63 Off
      620. 1 Benigna Off
      621. 2 Maligna Off
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      635. 1_176 Off
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      637. 3_68 Off
      638. 0 No tratada Off
      639. 1 Tratada con medicamentos o psicoterapia Off
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      670. 9 Desconocido_3 Off
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      695. 0 No PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      696. 1 Siacute primario no metastaacutesico Off
      697. 2 Siacute metastaacutesico Off
      698. 8 No evaluado PASE A LA PREGUNTA 2 Off
      699. 0 No_10 Off
      700. 1 Siacute Tipo I Off
      701. 2 Siacute Tipo II Off
      702. 3 Siacute otro tipo diabetes insiacutepida diabetes autoinmune latentetipo 15 diabetes gestacional Off
      703. 9 No evaluado o desconocido Off
      704. 0_89 Off
      705. 1_204 Off
      706. 8_38 Off
      707. 0_90 Off
      708. 1_205 Off
      709. 8_39 Off
      710. 0_91 Off
      711. 1_206 Off
      712. 8_40 Off
      713. 0_92 Off
      714. 1_207 Off
      715. 8_41 Off
      716. 0_93 Off
      717. 1_208 Off
      718. 8_42 Off
      719. 0_94 Off
      720. 1_209 Off
      721. 8_43 Off
      722. 0_95 Off
      723. 1_210 Off
      724. 8_44 Off
      725. 0_96 Off
      726. 1_211 Off
      727. 8_45 Off
      728. 0_97 Off
      729. 1_212 Off
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      731. 1 Reumatoide Off
      732. 2 Osteoartritis Off
      733. undefined_151 Off
      734. 9 Desconocido_4 Off
      735. 1 Extremidad superior Off
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      742. 0_100 Off
      743. 1_215 Off
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      748. 0_102 Off
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      751. 0_103 Off
      752. 1_218 Off
      753. 8_52 Off
      754. 0_104 Off
      755. 1_219 Off
      756. 8_53 Off
      757. 0_105 Off
      758. 1_220 Off
      759. 8_54 Off
      760. 0_106 Off
      761. 1_221 Off
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      771. 8_58 Off
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      774. Text6
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      786. RESET FORM
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