BARRERA HEMATOENCEFÁLICA Y

EDEMA CEREBRALDra. Lilia Siordia Karam

Katia Rocío Torres Valdés

Octubre 18 de 2010

UA de CFacultad de Medicina UT

NEUROLOGÍA

BARRERA HEMATOENCEFÁLICA

“Propiedad funcional de los vasos sanguíneos del SNC, por la que se impide el intercambio libre de iones y moléculas orgánicas entre el plasma sanguíneo y el

tejido nervioso…(capilares cerebrales – interior neurona)”

• Paul Ehrlich, 1882.• Inyección IV azul trípano – tinción de todos los tejidos

corporales excepto el encéfalo y médula espinal.• Goldman1908.

• Inyección en LCR – tinción del cerebro y no de tejidos corporales

• Lewandowsky. “BHE”• Karnovsky, Brightman y Reese, 1967

• CE unidas entre sí, estructura morfológica.

Permeabilidad esta inversamente relacionada con

el tamaño y directamente relacionada con liposolubilidad.

• Gases y agua – paso fácil

• Glucosa y electrolitos – paso lento.

• BHE casi impermeable a proteínas plasmáticas.

• Moléculas >60 000 pm permanecen en sistema circulatorio.

Funciones

Separar y proteger al cerebro de compuestos circulantes en el resto

del organismo

Transportar en forma selectiva

compuestos necesarios

Metabolizar sustancias

presentes en el cerebro y en la

sangre

ESTRUCTURA

Células endotelio vascular

Pericitos

AstrocitosMicroglia

MB

Células Endoteliales

Sellado intercelular:

“tight junctions

Ausencia de fenestracion

es

Carencia de vesículas de endocitosis

Numerosas mitocondrias

Lámina basal SIMPLE

Endotelio de la Vasculatura1. Uniones de hendidura (GAP

Junctions). ▫ Proteínas transmembrana

(conexinas), conectan citoplasma de CE.

2. Uniones adherentes▫ Proteínas de la familia de

cadherinas3. Uniones estrechas▫ Proteínas integrales y

periféricas.▫ Sellan espacios intercelulares

entre CE y entre endotelio y astrocitos – imperbeabilidad a macromoléculas.

ASTROCITOS Y BHE• Papel desconocido a la fecha.• Esencial para el desarrollo de

la BHE??

TGFb

tPATM

Protección hemorragias

parenquimatosas e

intraventricularesGDNF Maduración

BHE

Morfogénesis y organización de pared vascular

Además de posicionarse sobre las CE, los pies perivasculares del astrocito también toman contacto con los procesos dendríticos o axonales de las neuronas. los nutrientes transportados por la sangre deben atravesar la

BHE y llegar a las neuronas sólo a través de los astrocitos.

PERICITOS Y BHE• Células de la adventicia,

con capacidad contráctil. Envuelven a las células endoteliales, junto a la lámina basal, de arteriolas, vénulas y capilares.

• Apoyo estructural y capacidad vasodinámica a la red microvascular.

• Estabilidad de la pared vascular.

Evitan apoptosis CE.Angiogénesis, integridad y

diferenciación de BHE

MICROGLIA Y BHE

•Se originan en la médula

ósea y migran al cerebro.

•Es macrófago – actúa

mecanismos de ruptura de

la BHE, en la interfase

entre los vasos sanguíneos

y el neurópilo.

•Enfermedades

inflamatorias y

autoinmunes (migración

transendotelial de

monocitos y neutrófilos).

FISIOPATOLOGÍA BHE

• BHE permeabilidad

selectiva.

• Filtro activo que regula el

flujo entre los dos

compartimientos por medio

de sus elementos

estructurales y metabólicos.

• Endotelio – estructura más

efectiva, restringe paso a

cerebro de moléculas

hidrofílicas.

• Transportadores y enzimas

regulan intercambio.

VÍAS DE TRANSPORTE

TranscitosisDifusión

Transmembrana

Acarreo y Transporta

dores

Transporte por vía

retrógrada

Solubilidad en lípidos, el peso molecular y carga eléctrica.

Neurotoxinas y virus pueden alcanzar el parénquima cerebral por medio del transporte axónico neuronal

retrógrado. desde terminales sensitivas y eludir de ese modo la BHE (del virus de la rabia y de la toxina tetánica)

Esas áreas desprovistas de

BHEen el cerebro

constituyen en sí áreas reguladoras

parael sistema nervioso

autónomo y las glándulas

endocrinas

• Hipófisis – productos secreción van a TS.

• Órgano Subcortical – área quimiorreceptiva, transporte transcelular.

• Aislados del resto del cerebro por células ependimales especializadas (tanicitos) que las tapizan.

ÓRGANOS CIRCUNVENTRICULARES

Funciones Órganos Circunventriculares• Glándula Pineal .▫ Secreción melatonina, asociada a ritmo circadiano.

• Órgano Subfornical ▫Regula fluidos corporales, desequilibrio líquido-

electrolito.• Órgano Vasculoso de lámina terminalis ▫Detección peptidos.

• Área postrema ▫ “Centro del vómito”

• Eminencia Media ▫Regula pituitaria anterior mediante liberación de

neurohormonas.• Neurohipófisis ▫Detección de niveles de oxitocina ADH en sangre.

EDEMA CEREBRAL

DEFINICIÓN“Acúmulo anormal

de fluido en el parénquima

cerebral asociado a un aumento

volumétrico del mismo…”, Klatzo

Respuesta inespecífica a gran variedad de agresiones cerebrales, con características bien

definidas independientes de etiología.

ETIOLOGÍAPADECIMIENTOS NEUROLÓGICOS

PADECIMIENTOS NO NEUROLÓGICOS

Accidente cerebrovascular isquémico

Cetoacidosis diabética, coma ácido láctico

Hemorragia intracerebral HTA maligna, Encefalopatía hipertensiva

Tumores intracraneanos Hepatitis viral fulminante, encefalopatía hepática, Sx de Reye

Meningitis y encefalitis de todas las etiologías

Intoxicación sistémica (monoxido de carbono y plomo)

Otras infecciones (TB, toxoplasmosis, cisticercosis)

Abuso y dependencia de opioides

Hiponatremia

Mordedura de algunos reptiles/animales marinos

HACO (High altitude cerebral Oedema)

CLASIFICACIÓN•1967, Klatzo.

Citotóxico

VasogénicoHidrostático Osmótico

Intersticial

Formas Mixtas

Edema Cerebral Citotóxico

• INTRACELUAR

• Productos tóxicos o

isquemia/hipoxia.

• Afectación MC y

permeabilidad BHE.

• Sustancia Gris.

• Ultrafiltrado de

plasma pobre en

proteínas – iones ó

agua.

• Agua al interior de la célula por lesión tisular.

• Alteración función bomba Na+/K+

• Isquemia cerebral• Toxinas ó tóxicos

Edema Cerebral Vasogénico

• EXTRACELULAR• Disrupción o

>permeabilidad BHE – extravasación de agua y componentes plasma a EEC.

• Localizada▫ Tumores, abscesos,

contusiones• Generalizada.▫ Microcirculación cerebral

gral.• Fluido rico en proteínas• Sustancia Blanca –

reservorio.

• PAM – principal determinante

• Promueve filtración y formación del plasma en espacio EC .

• Formación del edema depende de grado de alteración de BHE, tamaño de lesión y tiempo de apertura.

> TA >volumen del edema y velocidad de formación

Efecto de masa local

Expansión de tejido

edematoso

> PIC

Desviación compartimentos cerebrales

Datos deterioro rostro –caudal

Bradicardia, HTA y colapso

cardiorrespiratorio

Edema Intersticial

Paso de LCR desde el ventrículo al intersticio periependimario

Hidrocefalias. Aumento de la presión ventricular.

Aumento volumétrico del tejido cerebral.

Fluido edematoso de composición similar a la del LCR - pobre en proteínas…

Edema Periventricular

Edema Osmótico•Osmolalidad EI > plasma•< Osm plasma ocasiona paso de agua del

compartimento intravascular al EI sólo por diferencias osmóticas.

•BHE intacta – fluido agua libre.▫Ingesta masiva de agua▫secreción inadecuada de ADH▫Admon. Inadecuada de líquidos.

Edema Cerebral Hidrostático

• Extracelular

• BHE intacta con

sobrecarga hidrostática

del circuito capilar.

• Paso de agua

intravascular a espacio

extracelular

• Fluido pobre en proteínas.

• Fenómenos de

repercusión hemisférica

tras evacuación de

hematomas.

• Difícil de diferenciar del

vasogénico.

CUADRO CLÍNICO• Importante tener índice alto de sospecha.• Suele agregarse a un cuadro clínico primario

subyacente.• El edema cerebral per sé no dará síntomas

neurológicos hasta que la PIC llegue a un nivel que produzca isquemia local.• Alteración de nivel de conciencia• Bradicardia• ++ TA• Patrones de respiración anormal • Movimientos oculares extraordinarios• Alteraciones pupilares (tamaño)• Respuesta plantar extensora ipsilateral

Edema cerebral

DIAGNÓSTICO• TC▫ Áreas con edema –

hipodensas▫Dx causa, presencia y tipo

de edema▫ Seguimiento pos tto.

• RMN▫>sensibilidad para abscesos

cerebrales y asociación con edema .

• PIC • ICU’s de neurocirugía y

neurología – agresividad.• EEG▫ No aporta datos

representativos.

TRATAMIENTO

1. Posición del paciente.▫ Elevación de la cabeza 15-30°▫ Promover drenaje cerebrovenoso y reducir PIC

2. Correción factores contribuyentes + PIC▫ Hipercapnia, hipoxia, hipernatremia, acidosis, hipotensión e

hipovolemia.▫ Intubación endotraqueal y ventilación mecánica para

hiperventilar a PaCO2 25 mmhg previene herniación.

3. Restricción de fluidos▫ Evitar soluciones con glucosa▫ Mantener euvolemia▫ Reponer pérdidas urinarias con sol. Salina si se usa manitol

4. Monitorizar signos vitales (TA)

Medidas Generales

1. Osmoterapia▫ Manera más rápida de disminuir edema.▫ Sacar agua del cerebro por medio de gradiente

osmótico y disminuir viscosidad de sangre -- < PIC y > flujo sanguíneo cerebral.

Tratamiento Médico

Disminuye contenido general de aguaReduce volumen sanguíneo por vasoconstricciónReducir VCEMejora perfusión cerebral – viscosidad sanguíneaEfecto protector contra lesión química

MANITOL

¿¿Desequilibrio hidroelectrolítico

??

IV 1 g/kg luego 50 g cada 2-3 hs

2. Diuréticos▫ Prolongar efecto osmótico▫ Diuréticos de asa: Furosemide: 0.7mg/kg

3. Esteroides▫ - PIC en edema vasogénico▫ No se recomiendan en edema citotóxico ni

secundario a EVC o hemorragia▫ Meningitis crónica▫ Dexametasona – edema secundario a tumores.

4. Barbitúricos▫ Aumento resistencias vasculares cerebrales,

<demandas metabólicas y FSC -- < edema y fuerzas hidrostáticas

▫ Edema del EC y vasogénico▫ Último recurso y con otras medidas tx▫ Dosis carga (7 - 70 mg/kg/hr, tiopental) titular

efecto.

5. Hiperventilación▫ Vasos intracraneales sensibles PaCO2 –

hiperventilación reduce PIC▫ Disminuyen formación de edema▫ No controlada/prolongada – desarrollo de

isquemia cerebral o hipoxia.

• Recomendado en infartos hemisféricos grandes con edema y posible herniación.

• Ventriculostomía temporal o craniectomía previenen deterioro y salvan vida.

• Craniectomía descompresiva en edema cerebral agudo por infarto cerebral se recomienda en pacientes jóvenes con rápido deterioro neurológico.

• Remoción quirúrgica de lesión causante de edema, termina el edema.

Tratamiento Quirúrgico

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