“Bacteriemia relacionadacon catéteres

de larga duración”

Benito AlmiranteH.U. Vall d’Hebron

Barcelona

Tipos de catéteres vascularespermanentes

Magnitud del problema

HUVH

(PRA: 450.000 hab.)

Estimación España

(PRA: 45.000.000 hab.)

Catéteres permanentescolocados (2007)

Catéteres en uso actual(Nov 2008)

Nefrología

Onco-hematología

Nutrición

484

2.407

80

2.307

20

≂ 50.000

≂ 240.000

≂ 8.000

≂ 23.000

≂ 2.000

HUVH: Hospital Universitari Vall d’HebronPRA: Población de referencia asistida

Efectos adversos del uso decatéteres vasculares

Complicaciones mecánicasrelacionadas con la inserción

Oclusión del catéter

Trombosis venosa

Infecciones relacionadas con loscatéteres

Bacteriemia: complicación más grave,con importante morbilidad y mortalidad

Complicaciones asociadas con loscatéteres permanentesYildizeli B, et al. J Vasc Access 2004

Tipo de complicación Nº de casos Retirada catéter

Perioperatoria

Largo plazo

Infección

Trombosis

Extravasación

Fractura catéter

13 (5,7 %)

15 (6,6 %)

5 (2,2 %)

3 (1,3 %)

3 (1,3 %)

4 (1,8 %)

----

10 (4,4 %)

5 (2,2 %)

1 (0,4 %)

----

4 (1,8 %)

Tipos de infecciones relacionadas conel uso de los catéteres vasculares

Infecciones locales

Supuración lugar de inserción

Infección del túnel

Infecciones sistémicas

Bacteriemia no complicada

Complicaciones metastásicas (endocarditis,osteomielitis, abscesos cerebrales opulmonares, endoftalmitis)

Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares

Tunelitis

Supuración Port-a-cath®

Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares

Tromboflebitis sépticavena yugular interna

Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares

Clínica de la infección relacionada con eluso de los catéteres vasculares

0

10

20

30

40

50

60

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Year

n

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50% HAIE

Total IE HAIE % HAIE

Prevalencia endocarditis relacionada con laatención sanitaria (ERAS)

H.U. Vall d’Hebron (2000-2007)

Fernández-Hidalgo N, et al. CID 2008

Factores asociados con las ERASH.U. Vall d’Hebron (2000-2007)

n=78 (%)

Bacteriemia catéter venoso*

Admisión ≤ 6 meses

Recambio valvular (≤ 2 meses)

Fístula arteriovenosa para hemodiálisis

Manipulación urológica

Colonoscopia

Cateterismo cardíaco

Colocación marcapasos

Acupuntura

Gastrostomía

Bacteriemia abdominal post-cirugía

25

23

10

7

5

2

2

1

1

1

1

32,1

29,5

12,8

9

6,4

2,6

2,6

1.3

1.3

1.3

1.3

* 8 CVP(6

S. aureus 75%)

7 CVCtra

nsitorio

(1S. aure

us 14%)

10 CVCperm

anente(4

S. aureus 40%)

Fernández-Hidalgo N, et al. CID 2008

Frecuencia de las bacteriemias asociadas a los catéteres vasculares

Maki DG et al. Mayo Clin Proc 2006

0

5

10

15

20

25

CP

Venoca

th

Arter

ial

Dru

mCVC

Hem

od. T

Hem

od. P

CVC

tun.

Port-a

-cat

h

0

1

2

3

4

5

6

x 100 catéteres x 1000 días utilización

Microbiología de las infecciones asociadas con eluso de los catéteres vasculares permanentes

Organismo Infección asociadacon el catéter

Bacteriemiaasociada

con el catéter

Cocos Gram +

SCN

S. aureus

Enterococo

Bacilos Gram –

Candida spp.

65 – 84 %

26 – 77 %

15 – 20 %

2 – 18 %

9 – 55 %

0 – 11%

29 – 79 %

17 – 77 %

0 – 32 %

0 – 18 %

21 – 53 %

0 – 11 %

Calfee DP. Seminars Infect Control 2001

Etiología bacteriemia catéter hemodiálisis

Gram positivosS. aureusEstafilococos plasmo –E. faecalisOtros CGP

Gram negativosP. aeruginosaEnterobacterias

Candida spp.

75 – 85 %40 – 50 %20 – 30 %

< 5 %< 5 %10 %5 %5 %5 %

30%

11%

12%

7%

27%

3%10%

SCN S. aureus Enterococo Otros G + Gram - Anaerobios Hongos

Etiología de la bacteriemia en el paciente oncológicoWisplinghoff et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1103-10

Groeger, J. S. et. al. Ann Intern Med 1993;119:1168-1174

Microbiologic Isolates: First Device-related Bacteremia or Fungemia

Mecanismos de contaminación de los catéteres vasculares

Factores asociados con las infecciones delos catéteres permanentes

Calfee DP. Seminars Infect Control 2001

Relacionados con elcatéter

Relacionados conlos cuidados del

catéter

Relacionados con elpaciente

Hickman vs reservorio

Composición del catéter*

Catéter multilumen*

Trombosis del catéter*

Acceso yugular

Asepsia piel inadecuada

Fallo en uso de medidasde barrera máximas en

inserción

Colonización conexión

Falta asepsia enmanipulaciones (accesosmúltiples, “catéter para

todo”, sangre*)

Inmunodepresión

Neutropenia*

Prematuridad

Foco distante deinfección*

* Evidencia limitada o controversia

Prevención de las bacteriemiasasociadas con los catéteres

vasculares permanentes

Groeger, J. S. et. al. Ann Intern Med 1993;119:1168-1174

I. Selección del catéter e inserción

Los reservorios implantables tienen menor riesgo de infecciones......

.... y además ofrecen una mayor comodidad y seguridad para los pacientes

I. Selección del catéter e inserciónAndrivet P et al. CID 1994

Catétertunelizado(n = 107)

Catéter notunelizado(n = 105 )

P

Duración del catéter

Bacteriemias totales

Tasas /100 días

BRC

112,5 ± 9,5

26

0,22 / 100 días

7

119 ± 9

25

0,20 / 100 días

5

NS

NS

NS

NS

Los catéteres tunelizados NO tienen un riesgo menor de bacteriemia......

......pero ofrecen más seguridad para los pacientes por su mejor estabilidad

I. Selección del catéter e inserción

Los catéteres de silicona tienen un menor riesgo debacteriemia que los de cloruro de polivinilo para laadministración de nutrición parenteralMitchell A, et al. Br J Surg 1982

Siempre que sea posible se ha de colocar un catéter con unasola luz. La tasa de bacteriemia aumenta en relación con elnúmero de luces del catéter y con los accesos a las mismasYoung C, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1988Early TF, et al. South Med J 1990

I. Selección del catéter e inserción

• Estudios con diferentes tipos de catéteres venosos centrales•Tiempo de catéter muy variables• No evaluación de aparición de resistencias antimicrobianas• No estudios farmaco-económicos• Efecto beneficioso en función de tasas iniciales y medidas asépticas

Pero....

Raad I, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994Hu KK, et al. Clin Infect Dis 2004

I. Mantenimiento del catéter

Los accesos a los catéteres se deben de realizar con las medidasmáximas de asepsia (higiene de manos y guantes estériles)La antisepsia de la piel y, fundamentalmente, de la conexión sonesencialesLos accesos a la conexión se han de limitar lo máximo posibleUtilizar apósitos adecuados para los catéteres externosO’Grady NP, et al. Clin Infect Dis 2002

La prevención de la trombosis en catéteres no implantables puederealizarse con solución salina tras cada utilización o con heparinasódica si no se prevee su uso en un período superior a las 2-3 semanas.En los implantables se utilizará siempre heparina (intervalo demantenimiento 2-3 meses)National Institute for Clinical Excellence. June 2003. www.nice.org.uk

Valoración y limitaciones

La mayoría de estudios no sonciegos

Se evalúan diversos antimicrobianos

Falta incluir variables comomortalidad e ingresos hospitalarios

La mayoría son catéteres de cortaduración (máx 3-4 meses)

Ausencia de evaluación sobredesarrollo de resistencias

Cinco medidas “estrella” para reducir lasbacteriemias relacionadas con los

catéteres en UCI

Medidas de barrera máximas para la inserción delos CVC

Higiene de manos en cualquier manipulación

Evitar el acceso femoral para los CVC

Utilizar clorhexidina como antiséptico

Retirar de forma precoz todos los catéteres nonecesarios

Pronovost P et al. NEJM 2006;355:2725-32

Aplicación de las medidas deprevención

Líderes de opinión en cada unidad

Educación previa y continuada del personal

Compromiso de aplicación

Lista de comprobación diaria de todas ycada una de las medidas

Vigilancia continuada de las tasas deinfección ajustadas por días de exposicióna los catéteres vasculares

Pronovost P et al. NEJM 2006;355:2725-32

“Antibiotic lock therapy”

Tratamiento conservador si no existensignos graves de infección en el punto deinserción

“Cebado” del catéter con antibióticosestables a concentraciones muy elevadascon o si heparina

Generalmente asociada a terapiasistémica

Duración variable (1-muchas semanas)

Diálisis: “cebado” coincidiendo con lassesiones de tratamiento

“Antibiotic lock therapy”. Contraindicaciones

Infección del túnel del catéter

Pacientes graves con riesgo vital ocon complicaciones metastásicassistémicas

Patógenos muy virulentos (Ej.:Candida, S. aureus)

Recidiva por el mismomicroorganismo de un tratamientoconservador previo

Gracias por vuestra atención