Editorial ------------------------------------------------------------------------------------------3Hoover O. Canaval Erazo

Seccin

Nefrologa

Tratamiento con Hierro en el Paciente con InsuficienciaRenal Crnica Definitiva (IRCD) ----------------------------------------------------------- 4Patrick Wagner Grau

Rol de la Deficiencia de Hierro en la anemia de la Enfermedad Renal Crnica--14Hugo Abensur, Marcus Gomes Bastos, Rachel Bregman, Cristiane Tomiyama,Joo Egidio Romao Jr, Sergio Antonio Draibe, Miguel Carlos Riella, RobertoPecoits Jr, Maria Eugnia Fernanda Canziani.

Gineco-obstetricia

Abordaje de la Anemia Ferropnica en la Practica Ginecobsttrica --------------- 18Hoover O. Canaval Erazo

Aspectos Hematimtricos y del Metabolismo del Hierro Vinculadosa la Anemia en Gestantes Complicadas con Amenaza de Parto Pretrmino ----- 24Mara Barragn a, Luis A. Hidalgo a, Peter A. Chedraui a,b

Pediatra

Estudio Controlado de Polimaltosado Ferrico (Maltofer)* vsSulfato Ferroso (Ferinsol) en el Tratamiento de Anemia Ferropenicaen Nios de 6 Meses a 2 Aos ------------------------------------------------------------ 32Del guila Carlos Manuel; Nez O.

Comparacin del Complejo de Hierro-polimaltosa con Sulfato Ferrosoen Trminos de Tolerancia y Aceptabilidad en Lactantes: un EstudioAbierto, Cruzado y Aleatorizado ---------------------------------------------------------- 43Tomas Walter, MD1, Isabel Zacaras, RD, MSc2, Carmen G. Yaez, FSc2

Regionales

Regin Andina (Venezuela, Colombia, Ecuador, Per) ------------------------------ 49

Regin Caribe (Cuba, Curazao) ----------------------------------------------------------- 51

Cono Sur (Chile, Argentina, Uruguay) -------------------------------------------------- 52

Centro-Amrica y Mxico (Costa Rica, Mxico) -------------------------------------- 54

Eventos Cientficos Nacionales e Internacionales -------------------------------------- 55

Nuevos Caminos del AWG en Latinoamrica ------------------------------------------ 56

2La revista del AWGLA agradece toda colaboracin quese ajuste a las siguientes pautas generales:

1- Los trabajos tratarn sobre temas de anemia ohierro. Deben ser originales e inditos, y una vezaceptados pasarn a ser propiedad del AWGLA. Todoslos trabajos se publicarn firmados por el autor/es.

2- Debido a que es una revista eminentemente dedivulgacin, slo se aceptarn trabajos de revisin oexperimentales de campo que sean de actualidad ytengan inters prctico.

3- Los textos deben ser enviados a la direccin queFigura al pie. Los autores debern guardar una copiade los artculos. La redaccin no se hace responsablede posibles extravos. En la primera hoja del artculose har constar el ttulo, nombre del autor,institucin o centro de trabajo y la direccin postal yde correo electrnico. A continuacin ya puedeiniciar la redaccin del texto, procurando que sea loms comprensible para los lectores y poniendo losencabezamientos que se crea ms adecuados parallamar la atencin de los lectores.

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En ambos casos si el artculo va acompaado degrficos elaborados con Excel o PowerPoint, alarchivo de texto se adjuntarn los archivos con estostextos y/o grficos. Se ruega que estos grficos seanenviados en un fichero aparte, para facilitar suposterior introduccin en la revista.

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Revista del AWGLAE-mail: revista@awgla.com

3Anemia, una realidad que vive Amrica Latina

Con tristeza hay que reconocer que con cierta frecuencia nos acostumbramosa ver la anemia en nuestros pacientes como una endemia asociada a la realidadde Amrica Latina, an as, para muchos el panorama est cambiando, hemosllegado a levantar la frente y empezar a buscar caminos en pro de atenuar elimpacto nutricional, patolgico y devastador en la calidad de vida de los sereshumanos que padecen alteraciones en su funcin hematopoytica.

Importantes esfuerzos multidisciplinarios se han venido desarrollando yfortaleciendo en ms de 14 pases americanos gracias al impulso acadmicogenerado por el Anemia Working Group Latin Amrica (AWGLA) a travs detodos y cada uno de sus grupos filiales en cada pas. El intercambio deexperiencias, la fundamentacin cientfica y profesional en el manejo de laanemia en nuestros pueblos, ha logrado a la fecha estructurar una directrizclara de orientacin tanto en diagnstico, enfoque clnico y epidemiolgico,as como en el desarrollo de terapias de manejo avanzadas.

La compilacin literaria conjugada en esta Revista especializada, es fruto delesfuerzo internacional del AWGLA, a travs de las capacidades acadmicas,investigativas y meritorias de sus integrantes. Profesionales expertos de diferentesespecialidades del conocimiento en la salud humana, actuando de maneraconjunta por preferencias de profesin o a travs de la fusin con otras ramasdel saber mdico, presentan una amplia gama de artculos valiosos e importantes,bien estructurados, pero que fundamentalmente representan el verdaderoresultado y sentir de nuestros pacientes en Amrica Latina. Ms all de analizary acoplar la informacin mundial, se plasma en este primer ejemplar el reflejoen salud de una multietnia especfica, cuyos resultados diagnsticos y/oteraputicos pueden ser muy diversos, dispares o diferentes al de otras latitudes,he all la importancia de sta y prximas publicaciones, encaminadas a mejorarla atencin brindada en trminos de cobertura de la anemia en cualquiera desus manifestaciones.

Cada ao, profesionales mdicos de diversas especialidades y en representacinde sus pases, nos reunimos para intercambiar conceptos, conocimientos yacrecentar lazos de amistad en pro del entendimiento y mejor saber sobre laanemia. Este ao le correspondi a Colombia ser la anfitriona del AnemiaWorking Group Latin Amrica, con lujo de atenciones la histrica ciudad deCartagena de Indias permiti el desarrollo de un ambiente hospitalario, detranquilidad y principalmente motivador al interior de cada uno de los asistentes.Como en aos anteriores, nuevos aspectos propeduticos se dejaron vislumbrar,los cuales contribuirn a enriquecer nuestro conocimiento.

Es un orgullo contar con nuevos equipos de trabajo en Centroamrica, esteao la vinculacin de Mxico, Guatemala y El Salvador, dar inicio a procesosacadmicos e investigativos en sus regiones, como parte del AWGLA. Igualvivencia se observar en Sudamrica con los nacientes grupos de Bolivia yParaguay, donde las expectativas son maysculas.

Los invito a interactuar con los autores de este primer nmero, con la firmeconviccin que ser una experiencia enriquecedora para todos.

Hoover O. Canaval ErazoPresidente AWGLA

hoover.canaval@awgla.com

EDITORES

Dr. Hoover CanavalDr. Jorge Vargas

ANEMIA WORKING GROUPLATINOAMRICA (AWGLA)

Pases miembros y Presidentes locales

ArgentinaDr. Jorge Toblli

BoliviaDr. Ral Plata

BrasilDr. Hugo Abensur

ChileDr. Cristin Ugarte

ColombiaDr. Hoover Canaval

EcuadorDr. Guillermo Campuzano

GuatemalaDr. Alfredo Mollinedo

HondurasDr. Manuel Rocha

MxicoDr. Pedro Trinidad

PanamDr. Rafael Prez

ParaguayDr. Nicols Aguayo

PerDr. Patrick Wagner

Repblica DominicanaDr. Toms Melgen

UruguayDr. Carlos Heuguerot

VenezuelaDr. Guillermo Stern

Para correspondencia con la Revistadel AWGLA dirigirse a los editores,

E-mail: revista@awgla.com

Produccin editorialFarmaproyectos Editores Ltda.

E-mail: farmaproyectos@yahoo.com

4La anemia de los pacientes con IRCDse halla ligada, como est ya perfecta-mente establecido, a la insuficienteproduccin de eritropoyetina (Epo)15.

Pero despus del inicio de la dilisis,se hallan presentes con mucha frecuen-cia diversos factores asociados entrelos que la carencia de hierro o ferro-penia, es el principal, sea sta secun-daria al empleo de rHuEpo o a prdi-das crnicas de sangre16.

Dicha carencia agrava la anemia y re-duce las posibilidades de un ptimotratamiento con rHuEpo.

Haremos una breve resea acerca dela evolucin de las ideas en relacin ala carencia de hierro en el pacientecon IRCD, los elementos que permi-ten orientar la suplementacin con hie-rro, los objetivos del tratamiento, lasestrategias de utilizacin y los even-tuales riesgos del hierro parenteral. Elpaciente en dilisis ser el objeto prin-cipal de este artculo, pero planteare-mos asimismo el lugar del tratamientocon hierro despus del trasplante re-nal.

Evolucin de las ideas sobre el estadodel hierro en los pacientes con IRCD

Antes de la era de la rHuEpo, la ane-mia debida a la disminucin de la eri-tropoyesis se acompaaba de un se-cuestro de hierro presente en los gl-

bulos rojos en el sistema reticuloendotelial (SRE) y,al realizar transfusiones en ausencia de prdidas desangre, aumentaba an ms el stock de hierro delSRE lo que sola llevar a la sobrecarga de dichometal.

Hasta mediados de la dcada de los 70, an cuan-do se reconoca la accin depresora de las transfu-siones, stas eran efectuadas de manera repetidacon el fin de mantener un valor de hematcrito porencima del 25%. Se administraba asimismo unasuplementacin de hierro, puesto que algunos es-tudios haban demostrado un efecto favorable so-bre la anemia14. En esta poca era corriente consta-tar una sobrecarga de hierro en la mayora de lospacientes en programa de hemodilisis.

Numerosos centros decidieron limitar las transfu-siones a los pacientes sintomticos que tenan unhematcrito por debajo de 20%. Se objetiv en-tonces en forma cada vez ms frecuente, una defi-ciencia de hierro secundaria a las prdidas rela-cionadas con la hemodilisis crnica (1 3 g porao). Siendo la actividad eritropoytica subnormaly las prdidas de sangre poco importantes, el hie-rro oral fue suficiente para mantener el balance dehierro17. En los pacientes, empero, con una defi-ciencia de hierro demostrada por la ausencia dehierro en la mdula sea, la administracin paren-teral de 62.5 mg de hierro sacarato semanal per-miti aumentar la concentracin de hemoglobinade 7.5 a 11 g/dL en 1 ao y a 12.6 g/dL en 2 aos,sin la administracin de Epo. El coeficiente de sa-turacin de la transferrina (CST) pas de 21 a 35%y el nivel de ferritina srica se elev de 268 a 393g/L. Los pacientes de los dos grupos control quereciban hierro oral o no hierro, debieron ser trans-fundidos mensualmente23.

TRATAMIENTO CON HIERRO EN ELPACIENTE CON INSUFICIENCIARENAL CRNICA DEFINITIVA (IRCD)Patrick Wagner Grau (Lima - Per), Nefrlogo - Internista, Presidente AWG Per.p.wagner@awgla.com

5Despus de la introduccin de la rHuEpo, huboque redefinir el metabolismo del hierro en la IRC.En los primeros ensayos clnicos, los pacientes pre-sentaban tal sobrecarga de hierro que la respuestainicial al tratamiento con rHuEpo fue muy favora-ble. Luego, a pesar de concentraciones de ferritinasrica elevadas, ciertos pacientes exhibieron unainadecuada respuesta al tratamiento. Este fenme-no fue definido como insuficiencia funcional o re-lativa de hierro16. Contrariamente a la deficienciaabsoluta, que corresponde a una disminucin delas reservas de hierro, la deficiencia funcional secaracteriza por el hecho de tener reservas suficien-tes, pero con una biodisponibilidad de hierro dis-minuida.

Con la introduccin de la rHuEpo, los requerimien-tos de hierro se hallan considerablemente incre-mentados (de 2 a 3 veces) y la administracin pa-renteral de hierro suele ser indispensable. En efec-to, con el hierro intravenoso, la eritropoyesis seestimula de manera ptima pero reaparece tambinnuevamente el riesgo de una sobrecarga de hierro.

Elementos para el diagnstico de la deficiencia dehierro en la IRCD.Concentracin srica de ferritina.

La ferritina es el marcador de los stocks de hierrodel organismo. En el sujeto no urmico, un valormenor a 15 30 g/L constituye la mejor pruebano invasiva de la deficiencia de hierro19 y este valores asimismo prueba de una deficiencia absoluta enla IRCD.

Desafortunadamente, la concentracin de ferritinasrica posee, en el paciente con IRC, un valor limi-tado, por lo menos por dos razones: siendo la ferri-tina un marcador de las reservas de hierro del orga-nismo, proporciona no obstante poca informacinacerca de la cantidad de hierro disponible para laeritropoyesis. Es, por tanto, poco til para detectaruna insuficiencia funcional o relativa de hierro enlos pacientes tratados con rHuEpo.

Esta puede, en efecto, observarse con una tasade ferritina srica de 500 g/L o ms41. Por otrolado, la ferrtina srica es una protena de la faseaguda de la inflamacin y su tasa aumenta ennumerosas condiciones independientemente del

estado del hierro: infecciones, enfermedades in-flamatorias, afecciones malignas, hepatopatas. Sinembargo, determinar la concentracin de ferriti-na antes de iniciar una terapia con rHuEpo pue-de proporcionar una idea aproximada de la can-tidad de hierro disponible para la eritropoyesis.Su determinacin regular en los pacientes trata-dos con hierro iv puede indicar un exceso encaso de un incremento rpido.

Coeficiente de saturacin de la transferrina (CST).

Proporciona una idea aproximada de la cantidad dehierro circulante en el compartimiento plasmtico.Es un mejor marcador de deficiencia relativa dehierro que la ferritina srica y se admite que unCST < 20% sugiere esta situacin. Pero este testplantea tambin problemas de interpretacin.

Su determinacin es muy variable de un da aotro, en razn de la importante variabilidad de laconcentracin de hierro srico7. La concentracinde transferrina depende asimismo de factores in-dependientes del estado de hierro del organismocomo la desnutricin y la fase aguda de la infla-macin51.

Porcentaje de glbulos rojos hipocrmicos y tenorde hemoglobina de los reticulocitos (CHr).

Estos dos tests determinan la capacidad del orga-nismo para liberar hierro al tejido eritroide. Unhemate se vuelve hipocrmico cuando su concen-tracin de Hb es inferior a 28 g/dL. Un porcentajede clulas hipocrmicas menor de 10 sera un buenreflejo de insuficiencia funcional de hierro41,6,52. Untenor de Hb en reticulocitos por debajo de 29 pgsera asimismo un marcador precoz de insuficien-cia relativa de hierro20. La medida de estos dosparmetros es simple pero requiere equipos auto-matizados especiales que no se hallan fcilmentedisponibles.

Valor predictivo de los diferentes tests para evaluarel balance de hierro como respuesta al hierro iv.

Numerosos estudios han intentado testar la sensibili-dad de los diferentes umbrales propuestos. La sensi-bilidad de un umbral de 100 g/L para la ferritinasrica no sobrepasa el 71%21,46,55.

6En dos estudios que utilizan la respuesta al hierroiv como gold standard, no es sino de un 48% conuna especificidad de 75%22. En cuanto a su valorpredictivo positivo de una disminucin de las dosisde Epo de 30 U/kg despus del tratamiento conhierro, ste es del orden de 76% para un valorpredictivo negativo de 37%31.

La sensibilidad de un umbral de 20% para el CSTha sido evaluado en 81 88% con una baja espe-cificidad de alrededor de 63%22,29. Despus de losprimeros trabajos de Mac Dougall41 y de Schafer52,otros estudios han confirmado la buena sensibili-dad del test pero han encontrado un gran nmerode falsos negativos21. Es verosmil que para mejoraresta especificidad habra que disminuir el umbralmuy por debajo del 20%.

Recientemente, todos los marcadores de disponibili-dad de hierro fueron comparados en un estudio queevalu la respuesta a una dosis de hierro iv en pacien-tes en hemodilisis tratados con Epo. Se mostr quefue el porcentaje de GR hipocrmicos por debajo del6% el mejor marcador para identificar a los pacientesque van a mejorar su concentracin de Hb despusde la administracin de hierro iv56.

El inters de la CHr ha sido evaluado en un estudioque compar a los pacientes que recibieron hierroiv cuando la concentracin de ferritina srica fue 20% CST > 20%Ferritina > 100 g/L Ferritina > 100 g/L

Si CST > 20% y Clulas hipocrmicas < 10%Ferritina > 100 g/L,Pero Hb < 11 g/dL condosis importantes de Epo

Tratamiento con hierro

NOTA. Las guas latinoamericanas no consideran elporcentaje de clulas hipocrmicas, el cual requie-re un equipamiento especial que no se halla fcil-mente disponible en Amrica Latina.

rro, pudiendo desarrollarse una carencia de hierromedular en pacientes con un CST de 30% y una tasade ferritina srica por encima 500 g/L. Finalmente,la nica manera de eliminar una insuficiencia dehierro funcional es demostrando la ausencia de res-puesta eritroide como reaccin a la administracinsuplementaria de hierro. La inyeccin de hierro iv apacientes en hemodilisis considerados como nocarenciados ha permitido aumentar el CST de 20 30% hasta 30 50% y disminuir de manera signifi-cativa las dosis de Epo, manteniendo una concentra-cin de Hb constante29. Esta estrategia lleva natural-mente a un aumento igualmente significativo de laconcentracin de ferritina srica y plantea la discu-sin acerca del riesgo de sobrecarga de hierro.

Estrategias de tratamiento

Una vez admitida la necesidad de suplementacincon hierro, se plantean diversas cuestiones:

Hierro oral o hierro iv

El hierro oral es ms econmico, fcil de adminis-trar y, fuera de sus efectos secundarios de ndoledigestiva, desprovisto de todo peligro: es muy utili-zado en el paciente con IRC no dializado. Aun

7cuando se recomiende un ensayo con hierro oralde primera intencin en el paciente con hemodili-sis47,18, ste es casi siempre insuficiente para man-tener un balance de hierro positivo. Disponemosde hierro oral en forma de sulfato, de fumarato cono sin cido ascrbico. Asimismo, resulta de granutilidad el hierro polimaltosado (IPC) cuyo meca-nismo de absorcin es nico y asegura un excelen-te transporte de hierro en el plasma sin el riesgo deiones libres en el organismo. Ciertamente, el IPCes una excelente opcin para el tratamiento de laanemia ferropnica.

Las sales ferrosas varan de 33 a 105 mg/comprimi-dos de hierro elemental e idealmente deben ser to-madas fuera de las comidas y a distancia de cual-quier tratamiento quelante con fsforo o anticido.Esto no vale para el hierro polimaltosado, que esuna sal frrica con 100 mg de hierro elemental, queno experimenta fenmeno de oxidacin y por ende,no forma radicales reactivos de oxgeno (RRO).

Los estudios realizados con el tratamiento oral abase de sales ferrosas muestran una pobre obser-vancia ligada a los trastornos digestivos y una malaabsorcin debida al hecho que, con el fin de redu-cir las molestias digestivas, los pacientes ingierenlos comprimidos con los alimentos. Ciertos medi-camentos asociados, como los quelantes del fsfo-ro y los anticidos, disminuyen asimismo la absor-cin del hierro35,59.

Las recomendaciones norteamericanas precisan quesi el ensayo con hierro oral es infructuoso, deberutilizarse hierro iv47. Las recomendaciones europeas,y tambin las latinoamericanas, aconsejan de en-trada el recurso de hierro parenteral como hierrosacarato (Venofer)18,25.

El caso particular de la dilisis peritoneal

Ciertos estudios han sugerido que los requerimien-tos de hierro eran menos elevados en dilisis peri-toneal (DP) que en hemodilisis (HD) y que pudie-ran ser adecuadamente cubiertos con el hierro oral.Las razones seran las siguientes: ausencia de pr-didas de sangre ligadas al abordaje vascular y a lacirculacin extracorprea as como tomas de mues-tras menos frecuentes en los pacientes en DP vistosen consulta una vez al mes que en aqullos trata-

dos con HD tres veces por semana.

De hecho, un estudio realizado con 21 pacientesen DP, tratados con Epo y hierro oral durante msde 3 meses con un CST de 33,9 + 3,9% y unaferritina srica de 643 + 135 g/L, mostr que el71.4% de estos pacientes presentaron una respues-ta positiva al hierro iv (definida por un aumento de> 1g/dL), lo que indica una insuficiencia funcionalde hierro54. La mayora de los pacientes con DPcrnica ambulatoria requiere por tanto tambin unsuplemento parenteral de hierro54.

Hierro intravenoso

La superioridad del hierro iv en comparacin conel hierro por va oral ha sido bien demostrada. Enun estudio realizado en pacientes con una tasa deferritina srica > 100 g/L y una concentracin deHb < 8.5 g/dL, se puso en marcha un tratamientocon Epo a la dosis de 25 U/kg. Los pacientes fue-ron randomizados para recibir hierro iv (250 mg/15das), hierro oral (200 mg/da de sulfato) o no hie-rro. El grupo que recibi hierro iv present unamejor respuesta de hemoglobina, una concentra-cin de ferritina srica estable y menores dosis deEpo42. La tasa de ferritina srica, en cambio, dismi-nuy en los dos otros grupos.

Pacientes en DP crnica con un CST < 25% tratadoscon hierro iv fueron comparados con aqullos conCST entre 25 y 35%, tratados con hierro oral. Des-pus de 6 meses de tratamiento, los pacientes delprimer grupo presentaron un hematcrito ms alto (36+ 1% vs 31,4 + 1.1%) y dosis de Epo menos impor-tantes (4799 + 981 vs 9998 + 1027)1.

Cul es la mejor estrategia de administracin delhierro iv ?

Qu forma ?

La recomendacin oficial tanto en los Estados Unidoscomo en Europa es emplear el hierro sacarato (Ve-nofer), dispensado en frascos de 100 mg43 ancuando existen otras formas de hierro disponiblecomo el hierro gluconato y el hierro dextrano, deeste ltimo es importante resaltar que puede oca-sionar reacciones anafilcticas.Tratamiento de ataque

8En caso de emplear hierro dextrano (que slo serecomienda en casos excepcionales por la posibili-dad de producir reacciones anafilcticas), se plan-tea un tratamiento de 1 g de hierro dextrano (100mg/sesin de HD repetidos 10 veces), controlandoluego la concentracin srica de ferritina y el CST,dos semanas despus del fin de la terapia47. En laDP crnica, la administracin de 500 a 1000 mgen una perfusin iv parece ser ms prctica54.

Se recomienda la misma dosis de 1 g de hierrosacarato, pero administrado en un perodo ms pro-longado (6 a 10 semanas) con dosis de 20 a 40 mg/sesin o 100 200 mg/semana18. En DP crnica, esposible administrar 200 500 mg en perfusin len-ta de 1 a 4 horas con control una semana despusde la perfusin.

Las dosis de mantenimiento recomendadas sonlas ptimas?

Tanto en los Estados Unidos como en Europa sonidnticas: 25 a 100 mg/semana durante 10 a 12semanas y, luego control. Si la concentracin deferritina srica es > 800 g/L o el CST > 50%, elhierro deber ser descontinuado durante por lomenos 3 meses. Estas recomendaciones deben serdiscutidas a la luz de estudios ms recientes: Koshy col. han mostrado que en los pacientes en hemo-dilisis tratados con Epo, la inyeccin de 250 mgde hierro sacarato al mes permite mantener unatasa de Hb estable, pero hace aumentar la concen-tracin de ferritina srica de 412 a 650 g/L36. Estosresultados sugieren que la dosis de hierro era supe-rior a los requerimientos. La determinacin de ladosis depende asimismo del criterio de carencia dehierro empleado. En un estudio en que los pacien-tes fueron randomizados para recibir hierro iv si laconcentracin de ferritina srica era 30% con laadministracin intermitente de 100 mg/sesin repe-tida por 10 veces, cada vez que el CST es < 20% ola concentracin srica de ferritina < 100 g/L. Lasconcentraciones de Hb y de ferritina permanecie-ron estables en ambos grupos, pero la dosis de Epodisminuy de manera significativa en el grupo tra-tado en forma continua (3). Este estudio ha demos-trado adems que la administracin de 100 mg omenos por semana no interfiere con la determina-cin de la concentracin srica de ferritina o delCST, que pueden ser realizadas una semana des-

9pus de la ltima inyeccin de hierro en vez de lasdos semanas requeridas en caso de tratamiento in-termitente.

Riesgos del tratamiento con hierro iv- Reacciones anafilactoideas

Descritas inicialmente en los Estados Unidos conel hierro dextrano, son mucho menos frecuentescon el hierro sacarato. En un estudio de farmacovi-gilancia exigido por las autoridades europeas, se hareportado una incidencia de 0,002% de reaccionesserias despus del empleo de 20 millones de do-sis44. Esta muy baja frecuencia ha sido confirmadapor un estudio llevado a cabo en los EE.UU. en 61centros donde no se observ ninguna reaccin des-pus de la administracin de 8590 dosis40. Consi-derando la utilizacin cada vez ms frecuente dealtas dosis de hierro iv, especialmente en DP crni-ca, se demostr asimismo que dosis que llegan hasta250 o 300 mg pueden ser inyectadas con total se-guridad13,8,48. Ms all de estas concentraciones, elriesgo de reacciones no anafilactoideas, aumentade manera significativa.

- Sobrecarga tisular de hierro.

Si se aceptan los tres principios siguientes:1 la sobrecarga resulta del aporte del hierro paren-teral, 2 los lmites del almacenamiento por el SERse sobrepasan cuando se acumulan ms de 5 g dehierro; 3 1g/L de ferritina corresponde aproxima-damente a 8 mg de hierro almacenado, no deberahaber sobrecarga de hierro si la concentracin sricade ferritina permanece < 625 g/L. Debido a la fre-cuente existencia de un sndrome inflamatorio en elpaciente en dilisis y de su influencia sobre la con-centracin de ferritina, es posible admitir la cifra de800 g/L como lmite a no sobrepasar. Sin embargo,no se ha realizado hasta ahora ningn estudio quecorrelacione, en el paciente en dilisis, la concentra-cin de ferritina con el hierro tisular. La sobrecargaheptica de hierro era frecuente antes de la era de larHu Epo con concentraciones de ferritina srica de3.000 g/L o ms; sin embargo, la fibrosis era rara ymoderada; y la cirrosis, excepcional, en ausencia deotros factores. Hoy en que el mdico est mejorconfrontado con el problema de la carencia de hie-rro, es posible concluir que la sobrecarga tisular dehierro no constituye un problema mayor.

Toxicidad del hierro libre y generacin de radica-les libres

Fuera de la sobrecarga tisular, es posible que elhierro libre exhiba una toxicidad celular directa.Diversos estudios experimentales han mostrado que,administradas a cultivos de clulas, todas las for-mas de hierro parenteral poseen una accin pro oxidante txica para las clulas tubulares renales yendoteliales61, en grados variables: hierro sucrosa> hierro gluconato > hierro dextrano = hierro oli-gosacrido. Esta variacin se hall probablementeligada a diferencias en la solidez de la ligazn deestos agentes al hierro24. No hay, empero, ningnargumento que sugiera que se produzcan cantida-des clnicamente significativas de hierro libre des-pus de la administracin de hierro iv.

Hierro y riesgo cardiovascular

El hierro libre puede conducir a la produccin deradicales libres de oxgeno e inducir una peroxida-cin lipdica que pudiera acelerar la enfermedadateromatosa. Ha sido puesto en evidencia un au-mento del estrs oxidativo en los pacientes en he-modilisis despus de la inyeccin de 100 mg dehierro sacarato, especialmente en aqullos con unaconcentracin de ferritina basal > 600 g/L38.

La significacin clnica de estas anomalas no esclara. Han sido obtenidos resultados contradicto-rios por los autores que estudiaron la relacin entreeventos cardiovasculares y depsitos de hierro enla poblacin general y las revisiones recientes hanconcluido que los estados de sobrecarga de hierrono parecen estar importantemente asociados conun riesgo aumentado de enfermedad ateromatosa11,45.Resulta difcil extrapolar estos resultados a los pa-cientes con IRCD sobre todo porque la concentra-cin de ferritina srica, que ha sido encontrada sig-nificativamente asociada con el riesgo de mortali-dad y de hospitalizacin en el paciente en hemo-dilisis30,34, es asimismo un marcador de inflama-cin.

Hierro e infeccin

El hierro acta a la vez sobre la virulencia bacteria-na y sobre los mecanismos de defensa del organis-mo contra las bacterias. Estas acciones biolgicas

10

hacen pues plausible y posible una relacin entrehierro e infeccin clnica. El hierro es un elementonecesario para el crecimiento bacteriano58. Los fac-tores que permiten a la bacteria adquirir hierro im-plican a la transferrina gracias a un receptor ligadoa la membrana de la bacteria y a la secrecin direc-ta por la bacteria de siderforos, que entran encompetencia con las protenas del husped paraligar al hierro.

El hierro provoca asimismo una disfuncin de lospolinucleares neutrfilos (PN) bien puesta en evi-dencia en un estudio en que la destruccin intrace-lular de las bacterias por los PN se hallaba signifi-cativamente inhibida en los pacientes en hemodi-lisis que tenan una concentracin de ferritina sri-ca > 650 g/L49. Es interesante notar que la caren-cia de hierro es tambin un factor de inhibicin delas funciones de los PN, susceptible de favorecer laaparicin de infecciones12.

Las consecuencias clnicas eventuales de estas ano-malas biolgicas son ms complejas de analizar.Antes de la era de la Epo, diversos estudios hanmostrado una asociacin significativa entre las con-centraciones sricas elevadas de ferritina (> 500 g/L26,57, 1000 g/L5,32 3000 g/L53 y la aparicin deinfecciones bacterimicas. La llegada de la rHu Epo,habiendo modificado considerablemente el estadodel balance de hierro de los pacientes en dilisis,ha sido objeto de un nuevo estudio prospectivomulticntrico (EPIBACDIAL) con el fin de determi-nar si la epidemiologa de las bacteremias se hamodificado con el empleo amplio de la Epo27. Eneste estudio, que incluy a 988 pacientes de loscuales slo el 5% tena una concentracin sricade ferritina > 1000 g/L, los factores de riesgo inde-pendientes fueron: 1) el tipo de acceso vascular(catter vs fstula (RR) = 7,6); 2) antecedentes debacteremia (> 2 vs O (RR) = 7,3); 3) tratamientoinmunosupresor (s vs no (RR) = 3); y la concentra-cin de Hb (por 1g/dL de aumento (RR) = 0,7).Mientras que la sobrecarga de hierro no aparece yacomo factor de riesgo, es la anemia resistente a laEpo la que se halla significativamente asociada aladvenimiento de una bacteremia.

En dos resmenes, Collins y col. han defendido lahiptesis que el hierro iv estaba asociado a un ries-go incrementado de infeccin. En el primer estu-

dio, los pacientes que recibieron hierro iv durante4 a 6 meses presentaron un riesgo de muerte porcausa infecciosa 35% superior a los tratados duran-te 1 a 3 meses9. En el segundo estudio, los pacien-tes que recibieron 17 ampollas de hierro duranteun perodo de 6 meses presentaron un riesgo defallecimiento por causa infecciosa ms elevado queaqullos que no recibieron hierro10. Ms reciente-mente, un estudio realizado a partir de la USRDS,tomando en cuenta diversos factores de comorbili-dad, ha mostrado que los pacientes que recibieronms de 10 ampollas de 100 mg de hierro en 6meses tenan una sobrevida ligeramente menos bue-na que aqullos que reciban menos de 10 ampo-llas (RR = 1,11 ; IC 95%; 1,00 1,24; p = 0,05) yms hospitalizacin (RR = 1,12; IC 95% ; 1,01 1,25 ; p = 0,03)10. Un anlisis post hoc de la basedatos de EPIBACDIAL disponiendo de la dosis y lava de administracin del hierro prescrito28, mostrque si en el anlisis univariado, la dosis de hierroiv semanal era significativamente ms alta en lospacientes que desarrollaron bacteremia, en el an-lisis multivariado, en cambio, ni la administracinde hierro iv ni la dosis semanal dada, se asociaronal riesgo de bacteremia. Estos resultados sugierenque si se admite que el hierro iv en dosis altasaumenta el riesgo de bacteremia, este factor perma-nece como muy marginal en relacin con otros fac-tores mayores como son los que se han identifica-do en EPIBACDIAL.

Hierro e inflamacin

Un sndrome inflamatorio se halla con frecuenciapresente en el paciente en dilisis en ausencia deinfeccin. La concentracin de las protenas de lafase aguda de la inflamacin disminuye de maneraconstante y el hierro srico, la capacidad total defijacin del hierro y la transferrina tambin lo ha-cen mientras que la tasa srica de ferritina aumen-ta. Los criterios habituales de carencia de hierroposeen escaso valor en esta situacin. El diagnsti-co de insuficiencia de hierro se vuelve difcil y sloel CST posee cierto valor4.

Hierro y trasplante renal

La anemia del trasplantado renal es poco conoci-da31 y el estado de hierro de estos pacientes lo esan ms.

11

En una cohorte monocntrica de 438 trasplantadosrenales estables, la anemia estuvo presente en el39,7%, y 20,1% de stos tuvieron un porcentajede clulas hipocrmicas > 2,5%33. El riesgo de ane-mia se correlaciona fuertemente con el cuartil msalto de clulas hipocrmicas mientras que no guar-da correlacin con la ferritina y el CST. Estos resul-tados sugieren que en el paciente trasplantado fre-cuentemente no se reconoce la insuficiencia dehierro y constituye un importante factor de anemiaque pudiera ser fcilmente corregido.

En un estudio prospectivo longitudinal llevado acabo en 123 pacientes durante un ao, result po-sible mostrar que la concentracin de ferritina sehalla elevada en el momento del injerto (407 + 642g/L) y que disminuye rpidamente para alcanzar123 + 263 g/L al ao; la concentracin de Hbpas de 10,3 + 2 a 12,3 + 1,5 g/dL lo que sugiereuna buena utilizacin del hierro para la eritropoye-sis37. La suplementacin de hierro deber realizarsecon precaucin, especialmente durante el primerao despus del injerto. La aparicin de una caren-cia de hierro puede traducir una eritropoyesis ace-lerada que anuncia el desarrollo de una poliglobu-lia y, en este caso, la administracin de hierro pu-diera provocar un aumento explosivo del hemat-crito50.

En un estudio prospectivo destinado a evaluar laprevalencia de la poliglobulia que sobreviene des-pus del trasplante renal, fue posible demostrar queel 44% de los pacientes poligloblicos haban reci-bido hierro mientras que ninguno de los sujetoscon normocitemia lo haban recibido33. La sugeren-cia es, por tanto, no tratar una carencia de hierroque aparece en el paciente trasplantado de rin sila concentracin de Hb aumenta de manera regu-lar.

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14

ROL DE LA DEFICIENCIA DE HIERRO ENLA ANEMIA DE LA ENFERMEDAD RENALCRNICAHugo Abensur1,2 (Nefrlogo); Marcus Gomes Bastos1,3; Rachel Bregman1,4; Cristiane Tomiyama5;Joo Egidio Romao Jr1,2; Sergio Antonio Draibe1,5; Miguel Carlos Riella6; Roberto Pecoits Jr1,6;Maria Eugnia Fernanda Canziani1,5.

1-Presidente AWG Brasil; 2-Universidad de San Pablo, Brasil; 3-Universidad Federal de Juz de Fora,Brasil; 4-Universidad del Estado de Rio de Janeiro, Brasil; 5-Universidad Federal de San Pablo, Brasil; 6-Pontificia Universidad Catlica del Paran, Brasil.Direccin para correspondencia: Dr. Hugo Abensur, Av. Macuco 58 apto 11, So Paulo, SP 04523-000 Brasil. E-mail: sabensur@usp.br

Resumen

La anemia es una complicacin impor-tante de la Enfermedad Renal Crnica(ERC), siendo bastante estudiada en pa-cientes en la fase dialtica de la enferme-dad. El objetivo de este estudio fue abor-dar esta complicacin en las fases me-nos avanzadas de la ERC y verificar si enestas fases se encuentra la presencia dedeficiencia de hierro, uno de los princi-pales determinantes de la anemia en lafase dialtica. Se realiz un estudio mul-ticntrico transversal con la participacinde 254 pacientes. Se evaluaron los nive-les de hemoglobina, la depuracin decreatinina, los niveles de hierro srico,la saturacin de transferrina srica y laferritina srica. La media etrea fue de55,713,6 aos, con el 55% del sexofemenino. Las causas de la ERC fueron:hipertensin arterial en el 34% de lospacientes, diabetes en el 16%, glomeru-lonefritis crnica en el 8%, otras en el33% e indeterminadas en el 9%. La de-puracin media de creatinina fue de33,316,4 mL/min. Se verificaron nive-les de hemoglobina

15

Tabla 1. Estadiamento y clasificacin de la enferme-dad renal crnica

Fase Filtracin Grado deglomerular insuficiencia renal(ml/min)

0 > 90 Grupos de riesgo dela ERC. Ausencia delesin renal

I > 90 Lesin renal con funcinrenal normal

II 60 - 89 IR leve o funcionalIII 30 - 59 IR moderada o laboratorialIV 15-29 IR grave o clnicaV < 15 IR terminal o dialtica

IR = insuficiencia renal; ERC = enfermedad renal crnica.

Modificada de la Ref. 1

sas, siendo la deficiencia relativa de eritropoyetina elfactor ms importante4, adems, otras situaciones pue-den contribuir a la existencia de anemia en pacientescon ERC, como por ejemplo la deficiencia de hierro,las deficiencias de cido flico y de vitamina B

12, las

prdidas sanguneas, el hiperparatiroidismo y la he-mlisis.

La anemia de la ERC ha sido analizada extensamente enla fase dialtica y el objetivo de este estudio es evaluar laanemia en las diversas fases de la ERC con nfasis en lacontribucin de la deficiencia de hierro para la gnesisde la patologa anmica.

Casos y Mtodos

Es un estudio transversal multicntrico con la partici-pacin de 254 pacientes con ERC en la fase predial-tica, evaluados en 5 consultorios ambulatorios espe-cializados en el tratamiento de ERC en estados brasi-leos (2 en San Pablo, 1 en Rio de Janeiro, 1 en Para-n y 1 en Minas Gerais). La media etrea de los pa-cientes fue de 55,713,6 aos y el grupo etreo fuede 20 a 88 aos, con un 55% del sexo femenino.Con relacin a las causas de la ERC, se verific lapresencia de hipertensin arterial en el 34% de lospacientes, de diabetes mellitus en el 16%, de glo-merulonefritis crnica en el 8%, otras patologas enel 33% y causas indeterminadas en el 9%. La dura-cin promedio documentada de la ERC fue de 54,6 62,2 meses. El ndice promedio de masa corporal (IMC)fue 26,3 4,5 kg/m2, con un exceso de peso u obesi-dad mrbida, observada en el 56% de los pacientes.La depuracin media de creatinina fue de 33,3 16,4mL/min, variando en rangos desde 10,5 hasta 82 mL/min.

Se evaluaron los siguientes parmetros en la pobla-cin total estudiada y en los pacientes subdivididospor las diferentes fases de la ERC: hemoglobina sri-ca, hierro srico, ferritina srica, saturacin de trans-ferrina srica, empleo de eritropoyetina recombinan-te humana, uso de suplementos a base de hierro. Elcriterio para la clasificacin de los pacientes en lasdiferentes fases de la ERC fue el valor de la depura-cin de creatinina srica estimado segn la ecuacinde Cockcroft-Gault5.

FG (mL/min) = (140 - edad) x peso x (0,85 si es mujer) 72 x creatinina srica

la necesidad de una terapia renal sustitutiva. Portener una evolucin en etapas, la ERC se subdivideen 6 fases1, como se ve en la Tabla 1,

Las causas principales de la ERC son: diabetes melli-tus, hipertensin arterial, gomerulopatas (secunda-rias y primarias), nefropatas intersticiales (pielonefri-tis crnicas, litiasis renal) y riones poliqusticos2.

En la actualidad, la ERC es un problema mundial desalud pblica, particularmente en la poblacin de ma-yor edad. El aumento de la incidencia de esta enferme-dad resulta principalmente del incremento en la expec-tativa de vida de la poblacin y del aumento en la pre-valencia de enfermedades crnicas como la diabetesmellitus, la obesidad y la hipertensin arterial. Las esti-maciones para el ao 2010 en los Estados Unidos al-canzan la cifra de los 651.000 pacientes en terapia re-nal sustitutiva, 520.000 pacientes en dilisis y 178.000pacientes trasplantados, con un aumento en la pobla-cin de pacientes renales crnicos proyectado en un4,1% al ao2.

A medida que el paciente pierde progresivamente sufuncin renal, surgen las manifestaciones clnicas dela ERC. La anemia es una complicacin frecuente enlos pacientes con ERC y est relacionada a la intensi-dad de la insuficiencia renal3. La anemia presente enlos pacientes con ERC puede deberse a muchas cau-

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Con los valores de la edad en aos, el peso en kg yla creatinina en mg/dL

La determinacin cuantitativa de la creatinina sri-ca se efectu por un mtodo colorimtrico enzim-tico, con valores de referencia entre 0,6 y 1,4 mg/dL; se evalu la hemoglobina por medio de unmtodo automatizado, con valores entre 13 y 18 g/dL considerados normales para los hombres y entre12 y 16 g/dL considerados normales para las muje-res; se determin el hierro srico por un mtodocolorimtrico automatizado, con valores de refe-rencia entre 50 y 150 mg/dL; la transferrina se mi-di a travs de imunoturbidimetra, con valores dereferencia entre 215 y 365 mg/dL. Se obtuvo lasaturacin de transferrina srica dividiendo el hie-rro srico por la transferrina srica y multiplicandopor 100, con el resultado expresado en porcentaje,siendo los valores menores al 20% caractersticosde una deficiencia de hierro. Se midi la ferritinapor el mtodo imunoturbidimtrico automatizado,siendo los valores menores de 100 g/L caracters-ticos de deficiencia de hierro.

Se expresaron los resultados en valores promedio desviacin estndar, a fin de verificar los factoresdeterminantes de la anemia en la ERC; se realiza-ron anlisis univariante y de regresin lineal mlti-ple, asumiendo valores de p < 0,05 como significa-tivos estadsticamente.

Resultados

La Tabla 2 es un resumen de los principales resulta-dos del estudio. La prevalencia de anemia, o sea,con un valor de hemoglobina

17

El hierro srico tuvo una correlacin fuerte con lasaturacin de transferrina (r=0,87, p

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ABORDAJE DE LA ANEMIAFERROPNICA EN LA PRCTICAGINECOBSTTRICAHoover O. Canaval Erazo. Profesor - Departamento de Ginecologa y Obstetricia - Facultad deSalud Universidad del Valle. Gerente de la Unidad Estratgica de Servicios de Ginecologa y Obstetriciadel Hospital Universitario del Valle Evaristo Garca E.S.E. Cali - Colombia - Presidente AnemiaWorking Group Latin America.E-mail: hoover.canaval@awgla.com, hcanaval@univalle.edu.co

Encontrarnos con pacientes con pato-logas ginecolgicas u obsttricas y quesimultneamente cursen con anemia,es bastante frecuente en la prcticaclnica tanto de especialistas comomdicos generales. Para efectos prc-ticos debemos ajustar la clasificacinen cuanto a la severidad de las ane-mias de acuerdo a la concentracinmxima de hemoglobina y hemato-crito en relacin a la altitud donderesidan las pacientes (ver Tabla 1). Laanemia ferropnica es altamente pre-valente, siendo la deficiencia nutricio-nal ms frecuentemente encontrada anivel mundial.

TABLA 1. Ajuste de la concentracin mxi-ma de Hemoglobina y Hematocrito paraAnemia.

Altitud (Pies) Hb (g/dL) Hcto (%)

3.000 3.999 + 0.2 + 0.5 4.000 4.999 + 0.3 + 1.0 5.000 5.999 + 0.5 + 1.5 6.000 6.999 + 0.7 + 2.0 7.000 7.999 + 1.0 + 3.0 8.000 8.999 + 1.3 + 4.0 9.000 9.999 + 1.6 + 5.0

10.000 11.000 + 2.0 + 6.0

Para Amrica Latina las tasas de fe-cundidad siguen siendo altas, y tantoel embarazo como el parto contribu-yen a acrecentar esta deficiencia en

nuestras mujeres, la valoracin hematolgica al ini-cio del control prenatal es mandatorio en el ejerci-cio clnico efectuado por cualquier agente de saludque haga su primer contacto con alguna gestante.Los valores de hemoglobina y hematocrito sirvencomo elementos diagnsticos claves en la evalua-cin de embarazadas ambulatorias, estos parme-tros deben analizarse de acuerdo a la edad gesta-cional que se est cursando (ver Tablas 2 y 3).

TABLA 2. Concentraciones mximas de Hemoglobina yvalores de Hematocrito para Anemia.

A nivel del mar.Hb (g/dL) Hcto (%)

Mujeres no embarazadas y Mujeres lactandoEdad (aos)12 a < 15 11.8 35.715 a < 18 12.0 35.9> 18 12.0 35.7

Mujeres embarazadasSemanas de Gestacin12 11.0 33.016 10.6 32.020 10.5 32.024 10.5 32.028 10.7 32.032 11.0 33.036 11.4 34.040 11.9 36.0

TrimestrePrimero 11.0 33.0Segundo 10.5 32.0Tercero 11.0 33.0

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de menos del 1% hasta cerca de un 50%. Donde elprincipal factor regulador de la absorcin, es lacantidad de hierro almacenada en el organismo. Elhierro promedio absorbido de la dieta de un adultosano es aproximadamente de un 6% para hombresy de un 13% para mujeres no embarazadas, estevalor que encontramos aumentado en las mujereses producto de sus bajas reservas de hierro fruto delas prdidas sanguneas en cada menstruacin ydurante sus eventos obsttricos anteriores. La ab-sorcin de hierro en la embarazada se incrementa,aunque la cantidad exacta de este aumento no estbien definida. Las necesidades de hierro en el pos-parto igualmente permanecen elevadas, pero suabsorcin se disminuye comparativamente al por-centaje presentado durante la gestacin.

El hierro biodisponible adems depende de la com-posicin en los alimentos; el hierro hem, el msbiodisponible, se encuentra en las carnes rojas, avesy peces, siendo dos a tres veces ms absorbibleque el hierro no-hem. La biodisponibilidad del hie-rro no-hem es adems alterada por la presencia deotros alimentos ingeridos de manera simultnea,encontrndose que inhiben la absorcin los polife-noles presentes en algunos vegetales, los tanatospresentes en el t y el caf, los fitatos encontradosen el salvado, el calcio, del cual son ricos los lc-teos, el magnesio y el manganeso. Las dietas vege-tarianas por lo general son deficientes en hierro,sin embargo se puede mejorar la absorcin a travsde incluir sustancias que favorezcan este proceso yeliminar la ingesta simultnea de sustancias inhibi-torias. Contribuyen a incrementar la absorcin delhierro como suplemento farmacolgico, los alimen-tos ricos en hierro hem (carnes rojas y vsceras) yde una manera importante la vitamina C (cido as-crbico).

El tiempo de duracin de un tratamiento para co-rregir una anemia ferropriva, con sales de hierro,debe pretenderse que perdure por 3 6 meses,perodo que debe ajustarse de acuerdo a la severi-dad del cuadro clnico, aunque debemos estar pre-parados para una interrupcin parcial o definitivadel tratamiento, debido a la presencia de efectosindeseables o simplemente la decisin individualde la paciente, situacin que es ms frecuente deencontrar en terapias de larga duracin. Podemosconsiderar como opciones alternas para mantener

TABLA 3. Concentracin mxima de Hemoglobina y He-matocrito, para diagnosticar anemia.

Mujeres no embarazadas yMujeres lactando Hb (g/dL) Hcto (%)

Edad (aos)

12 a < 15 11,8 35,715 a < 18 12,0 35,9> / - 18 12,0 35,7

Hierro Oral

Como primera consideracin de manejo teraputi-co, en una anemia ferropnica, se debe contemplarla terapia oral, con sales de hierro, por un perodono menor de tres meses, es aqu donde se puedeencontrar explicacin a las altas tasas de abandonoal tratamiento, debido a que el cumplimiento esdefectuoso e interrumpido con frecuencia.

El manejo va oral debe hacerse con un suplementode hierro, ya sea con una sal ferrosa o con el com-plejo de hierro polimaltosado el cual es mejortolerado.La sal ferrosa se puede suministrar diaria-mente entre 80 200 mg de hierro elemental, enayunas (estmago vaco) para mejorar la absorcina nivel del intestino delgado, algunas recomenda-ciones prcticas logran contribuir a mejorar la can-tidad de hierro absorbida, la regulacin y el balan-ce del hierro ocurren fundamentalmente en el trac-to gastrointestinal a travs de la absorcin del mineralpor las clulas del intestino delgado (duodeno yeyuno). Cuando este mecanismo de absorcin ope-ra normalmente, las pacientes mantienen el hierrofuncional y tienden a estabilizar sus reservas. Lacapacidad corporal para absorber el hierro de losalimentos que se consumen, depende de la canti-dad del mismo en el organismo, del ndice de pro-duccin eritrocitaria, de la cantidad y tipo de hierropresente en los alimentos ingeridos y de la presen-cia de sustancias favorecedoras o inhibitorias en ladieta. Se ha encontrado que cuando se cursa conanemia, los receptores del enterocito se hallan msvidos e incrementan la absorcin marcadamente,as, cuando las reservas se normalizan la absorcindel mineral se disminuye. El porcentaje del hierroabsorbido (hierro biodisponible) puede variar des-

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el rgimen teraputico, el cambio de preparado co-mercial, as como la presentacin. Las presentacio-nes polimaltosadas o aminoqueladas pueden llegara mostrar mayor adherencia y cumplimiento porparte de las gestantes, adicionalmente pueden con-servar cierto grado de absorcin intestinal an si seconsumen en presencia de alimentos, igual obser-vacin ha podido contemplarse al modificar la pre-sentacin a las nuevas formas lquidas de los pre-parados de hierro, ello favorece el suministro dedosis fraccionadas 2 o 3 veces al da, con mejortolerancia por las pacientes, y favoreciendo la cap-tacin por el enterocito.

La recomendacin a mujeres referente a la preven-cin primaria para corregir las deficiencias de hie-rro durante la gestacin, incluye asesorar sobre unconsumo adecuado de hierro en la dieta y posible-mente la suplementacin farmacolgica. En las pa-cientes evaluadas a quienes hemos considerado sebeneficiarn de la suplementacin profilctica conhierro, se les debe iniciar con una dosis baja (30mg/da) de hierro, se educar sobre tipos de ali-mentos a consumir, aquellos que posean buenasfuentes del mineral as como alimentos ricos encido ascrbico, que favorezcan la absorcin.

La suplementacin con 400 g/da de cido flico,que debi idealmente suministrarse preconcepcio-nalmente para reducir la incidencia en el feto dedefectos del tubo neural, debe reiniciarse slo apartir del segundo y tercer trimestre, esta cantidadde 400 g/da es suficiente para cubrir las necesi-dades de esta vitamina, la cual acta activamenteen la eritropoyesis y va a mantener los depsitosnecesarios para evitar una anemia megaloblsticaen el transcurso del embarazo. Siempre deber te-nerse en cuenta que una alimentacin rica en car-nes rojas y vegetales verdes puede suplir los reque-rimientos diarios de cido flico, el cual, por seruna vitamina termolbil, sensible a la luz, la coc-cin de los alimentos va a eliminar gran cantidadde los folatos de los mismos.

Mujeres con riesgo incrementado para anemia, enlas primeras 6 semanas posparto debern ser eva-luadas con una medicin de Hb y Hcto, usandolos criterios diagnsticos de anemia en la mujer noembarazada. Los factores de riesgo incluidos paraanemia, persisten an en el tercer trimestre de la

gestacin. De igual manera, se debe tener en cuen-ta que pudo presentarse excesivo sangrado y granprdida sangunea durante el parto o la cesrea,adems debemos considerar otros factores adicio-nales como ocurre con las gestaciones mltiples. Eltratamiento y el seguimiento de las anemias ferro-privas en las mujeres posparto es en principio iguala la no-embarazada. Si no existen factores de ries-go para anemia, la suplementacin con hierro pue-de ser suspendida una vez ocurra el nacimiento, delo contrario se mantendr por tres meses.

Hierro Parenteral

Los cuadros clnicos con anemias severas o crni-cas, donde los valores de hemoglobina son inferio-res a 9.0 g/dL (5,62 nmol/L) y hematocrito menorde 27.0% se benefician de la utilizacin de hierroparenteral. En la gran mayora de los pases de Lati-noamrica est disponible el complejo sucrosa dehidrxido de hierro polinuclear (hierro sacarato); esun compuesto hidrosoluble formado por un ncleode hidrxido frrico (trivalente) rodeado por mol-culas de sacarosa, el cual ha venido siendo usadoampliamente por los nefrlogos gracias a su exce-lente perfil de seguridad y la baja toxicidad, nocontiene iones frricos y su peso molecular es de43.000 kD, su mxima concentracin se obtienetan slo a los 10 minutos. Dado que el complejohierro-sacarosa se une rpidamente a las protenastransportadoras (Apotransferrina y Ferritina) la ex-periencia en ginecologa y obstetricia se ha venidofortaleciendo en los ltimos cuatro aos en Amri-ca Latina, donde se inici su uso con resultadosalentadores y se ha ido difundiendo como parte deprotocolos de atencin tanto en condiciones clni-cas de urgencia como aquellas crnicas o subagu-das. Tal es el caso de las anemias producto detrastornos hemorrgicos secundarios y de larga data,generados por patologas variadas como la leiomio-matosis, la hemorragia uterina disfuncional, el cn-cer de crvix exoftico. Igual condicin puede re-sultar de las complicaciones obsttricas, como lasderivadas del aborto incompleto, de los sangradosdel III trimestre de la gestacin: abruptio placentae,la placenta previa y las hipo o atonas uterinas pos-tparto o postcesrea.

Gran utilidad han representado las terapias con hie-rro parenteral en las anemias severas derivadas de

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sangrados intra-operatorios, una vez se ha logradodetener el evento hemorrgico y se ha estabilizadohemodinmicamente, situaciones que se observancon frecuencia en presencia de un hemoperitoneopor un embarazo ectpico roto, as como en unagran variedad de cirugas ginecobsttricas de ur-gencia o electivas, como la miomectomia mltiple,la cesrea-histerectoma, la ciruga oncolgica, estaltima conlleva a tiempos intra-operatorios prolon-gados con prdidas sanguneas importantes.

El complejo hierro sacarato se aplica en una infu-sin endovenosa, donde cada ampolla de 100 mgdel compuesto, se diluye en 100 mL de solucinsalina normal, para pasar en 30 60 minutos porampolla, la dosis diaria recomendada es de 2 3ampollas para aplicar 1 a 2 veces por semana hastacompletar la dosis calculada segn la necesidadindividual de cada gestante. La biodisponibilidaddel hierro sacarato en infusin endovenosa es bas-tante alta, este hierro es entregado rpidamente, enlos primeros 5 minutos, al sistema reticuloendote-lial (hgado, mdula sea y bazo), con un tiempode vida media de solo 90 minutos, el hierro sedeposita en las clulas del sistema mononuclearfagocitario y no en las del parnquima, ni en clu-las renales ni del sistema neuronal, permitindoledesarrollar una baja toxicidad y una excelente tole-rabilidad. En el estudio europeo de Hoigne y col,1998, que incluy 8.100 pacientes ao, con al-rededor de 160.000 dosis de 100 mg de hierrosacarato, se observaron apenas 10 casos de hipo-tensin la cual fue rpida y fcilmente revertida, 10casos de pacientes que referan oleadas de calor, yun solo caso para urticaria, diarrea y vmito. En losms de 100 aos de uso en la prctica mdica, serevela una incidencia de reacciones adversas desolo un 0,002%, con buena recuperacin, sin se-cuelas en los pacientes que las padecieron.

En la experiencia progresiva tras la utilizacin delhierro parenteral en la prctica clnica y quirrgicade la especialidad, solo hemos observado algunascomplicaciones menores en las pacientes. De ungrupo de ms de 300 pacientes, tratadas en el Ser-vicio de Ginecologa y Obstetricia del HospitalUniversitario del Valle en Cali, Colombia, encon-tramos nicamente 6 casos que experimentaron pre-sencia de sabor metlico en la boca, en 4 de ellasse document que arbitrariamente se presentaron

velocidades de infusin ms rpidas de lo estipula-do, se han reportado dos casos con rash leve entrax y prurito generalizado, que resolvieron rpi-damente con la aplicacin de hidrocortisona paren-teral, y un solo caso con oleada de calor y ruborfacial, la cual cedi al incrementar el tiempo deinfusin. La experiencia actual nos ha permitido agineclogos y obstetras, junto al amplio conoci-miento que presenta el grupo de mdicos nefrlo-gos (ms de 9 aos en Latinoamrica), llegar a in-crementar notoriamente la utilizacin de infusionesintravenosas con hierro sacarato y reducir de ma-nera impactante la utilizacin de hemoderivados enmuchas de nuestras pacientes, y no slo para aque-llas que requieren del manejo intra-hospitalario, sinotambin para un gran nmero de mujeres que seencuentran ambulatoriamente y que por diversascircunstancias no clasifican para manejo de tera-pias con hierro oral, como se ha podido observaren mltiples pacientes que padecen estreimientocrnico, patologas cido pptica, enfermedad in-flamatoria intestinal (enfermedad celaca), as comolas que presentan pobre respuesta clnica y de la-boratorio a los tratamientos orales despus de pe-rodos superiores a 2 - 3 meses continuos.

Podemos resumir que para clasificar una pacientecomo beneficiaria de un plan teraputico con hie-rro parenteral, deber estar en alguna de tres posi-bles condiciones: 1. Pobre tolerancia a la terapiaoral, a pesar de haber aplicado todas las medidaspara mejorar su tolerancia (cambio de presentacin,incremento en los intervalos de administracin, tipode acompaamiento al momento de ingerir el pro-ducto), 2. Cuando las prdidas superan el consu-mo, en esta condicin, siempre ser imperioso co-rregir la o las causas que generan las prdidas y 3.Cuando existe una pobre absorcin de hierro, si-tuacin que puede apreciarse en los procesos infla-matorios del intestino, el sndrome de intestino corto(cada vez ms frecuente producto del trauma), lasneoplasias y la disfuncin intrnseca en la absor-cin por parte del enterocito (anemia ferropnicafuncional).

Para pacientes con enfermedad renal crnica, queigualmente presentan anemia crnica, se contem-plar siempre la utilizacin de hierro parenteral mseritropoyetina (Epo), ya sea que se encuentre o nobajo un rgimen teraputico que incluya la dilisis.

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La experiencia en Ginecobstetricia con el uso deEpo, se hace cada vez ms interesante, pero no seconsidera an como una alternativa de primera l-nea.

Otra condicin cada vez ms frecuentemente en-contrada en el ejercicio normal de la prctica mdi-ca para la utilizacin del hierro parenteral, es lapresencia de pacientes pertenecientes a los Testi-gos de Jehov, quienes manifiestan su negativarotunda a la utilizacin de hemoderivados. En ca-sos de prdidas agudas considerables, la utiliza-cin conjunta con Epo debe considerarse, y la prc-tica actual ha mostrado buenos resultados de recu-peracin.

El conocimiento ha venido incrementndose, conel uso de hierro parenteral en mujeres anmicasque van a ser sometidas a intervenciones quirrgi-cas ya sea de manera electiva o urgente y concomi-tantemente cursan con insuficiencia cardiaca, don-de la tolerancia a la transfusin de glbulos rojoses baja, aumentndose las posibilidades de exacer-bar la falla cardiaca, la finalidad es proteger la fun-cin del corazn evitando la sobrecarga, y mejo-rando su oxigenacin. La aplicacin de hierro saca-rato en infusiones que contengan 200 a 300 mgdiluidos en 100 a 150 mL de solucin salina nor-mal (0,9%) para pasar por bomba de infusin en 4a 6 horas, en este tipo de pacientes nos ha mostra-do unas muy buenas respuestas clnicas.

En la actualidad la aplicacin de hierro parenteral,no implica los riesgos descritos hace algunos aoscuando se utilizaba como primera opcin el hierrodextrano. El perfil de seguridad de los preparadosdisponibles ahora en Amrica Latina y gran parte delmundo es muy bueno, con bajo nmero de episo-dios indeseables, no se da la acumulacin en elparnquima de los rganos blanco, hay una casinula formacin de radicales libres y una mayor segu-ridad demostrada y comparada con la aplicacin dehemoderivados, donde los riesgos de adquirir infec-ciones es an considerable, a pesar del gran desa-rrollo en las tcnicas de laboratorio para la detec-cin de agentes infecciosos, todo ello sumado a laposibilidad de generar reacciones injerto-husped,etc.

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ASPECTOS HEMATIMTRICOS Y DELMETABOLISMO DEL HIERROVINCULADOS A LA ANEMIA ENGESTANTES COMPLICADAS CONAMENAZA DE PARTO PRETRMINOMara Barragn1, Luis A. Hidalgo1, Peter A. Chedraui1,2

1. Unidad de Embarazo de Alto Riesgo, Hospital Gineco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor, Guayaquil -Ecuador; 2. Instituto de Biomedicina, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad Catlica de Santiago deGuayaquil-Ecuador.

Resumen

Objetivo. Evaluar los aspectos hematimtri-cos y del metabolismo del hierro asociadosa la anemia en embarazos complicados conamenaza de parto pretrmino.

Metodologa. Se efectu un estudio pros-pectivo, llevado a cabo en la Unidad deEmbarazo de Alto Riesgo del Hospital Gi-neco-Obsttrico Enrique C. Sotomayor, enel que los valores de laboratorio: hemat-crito, hemoglobina, ferritina, transferrina,volumen corpuscular medio (VCM) y hemo-globina corpuscular media (HCM) fueronevaluados en gestantes con amenaza de par-to pretrmino (casos) y comparados con con-troles sin la patologa, pareadas por edad,nmero de partos y la edad gestacional, se-guidas todas ellas en el Servicio de Consul-ta Externa de la Institucin. Todas las muje-res fueron seguidas hasta el final de la ges-tacin, evalundose las resultantes maternay feto-neonatal.

Resultados. En un perodo de 6 meses, se-senta gestantes (n=60) cumplieron criteriospara entrar al estudio, 30 casos y 30 con-troles. El nivel promedio de hematcrito,hemoglobina, ferritina, transferrina, volu-men corpuscular medio (VCM) y hemoglo-bina corpuscular media (HCM) fue menoren el grupo de casos (32.93.5% vs.

35.53%; 10.41.4 g/dL vs. 11.51 g/dL; 11.15.4g/L vs. 147.8 g/L; 338.649.3 mcg/dL vs.375.848.4 mcg/dL; 79.97.7 3 vs. 845.1 3 y253.1 mmcg vs. 26.62 mmcg, respectivamente p0.05. Datos no tabulados). La misma tendencia

se observ al utilizar la ferritina con valores cortede < de 13 g/L y/o < 20 g/L.

Discusin

A pesar de novedoso y sofisticados mtodos parapredecir el parto pretrmino, su incidencia no havariada a lo largo de la ltima dcada (8 a 10%) ysigue siendo una importante causa de morbilidad ymortalidad neonatal1,2. La gestacin causa una re-orientacin de las prioridades corporales fisiolgi-cas maternas para as garantizar el desarrollo fetal.Durante este proceso el sistema hematolgico sufremodificaciones, aportando la gestante los nutrien-

Tabla 6. Resultante neonatal

Parmetro Casos n=30 Controles n=30 Diferencia*

Edad gestacional (sem.) 35.7 2 38.4 1.5 p < 0.05Masculino 12 (40%) 17 (56%) NSPeso (gr.) 2,638 429 3,247 418 p < 0.05Talla (cm) 47.1 2.4 48.8 2 p < 0.05ndice ponderal 25.2 5 28 3.5 p < 0.05Pretrmino (%) 22 (73.3%) 4 (13.3%) p < 0.05Pequeos edad gestacional (%) 12 (40%) 2 (6.6%) p < 0.05Bajo peso al nacer (%) 13 (43.3%) 2 (6.6%) p < 0.05Sndrome de distrs respiratorio 2 (6.6%) 0 (0%) NSIngreso a UCIN 2 (6.6%) 0 (0%) NSApgar < 7 al min. 5 (16.6%) 1 (3.3%) NSApgar < 7 a los 5 min. 1 (3.3%) 1 (3.3%) NSAsfixia neonatal 1 (3.3%) 0 (0%) NSResultante adversa 8 (26.6%) 2 (6.6%) p < 0.05Muerte neonatal 1(3.3%) 0 (0%) NS*Prueba t de student pareada, prueba exacta de Fisher o 2 segn caso

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tes necesarios para la hematopoysis fetal. Si lamadre no tiene una reserva alta de hierro o norecibe suplementacin adicional, se depleta fcil-mente de hierro con la consiguiente produccin deanemia (3-10). Se ha definido anemia cuando losniveles de hemoglobina srica caen por debajo de11 g/dL11,12. Otros investigadores han estudiado laferritina (una forma de reserva de hierro junto a lahemosiderina) como indicador eficaz de anemia enlas gestantes (

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vas se encontr similar tendencia al segmentar las60 gestantes entre anmicas y no anmicas y segnel parmetro estudiado, lo cual confirma los hallaz-gos de otros investigadores sobre el rol de la ane-mia en una resultante neonatal adversa.

Finalmente se determin en el presente estudio queuna toma nica, tanto de hemoglobina como deferritina, al inicio de una amenaza de parto pretr-mino puede predecir aquellos embarazos destina-dos a terminar en partos pretrminos con una capa-cidad diagnostica similar. La hemoglobina

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Introduccin

Segn estimaciones de la OrganizacinMundial para la Salud, la anemia pordeficiencia de hierro es la carencianutricional ms comn en el mundo1,2;con una prevalencia estimada de15%(3). En los pases en desarrollo,la principal causa de anemia es la in-gesta inadecuada de hierro4,5 siendo,la poblacin peditrica, especialmen-te susceptible por sus depsitos msescasos y sobre todo por su crecimien-to acelerado5.

En los nios, la deficiencia de hierrocausa retardo en el crecimiento, desa-rrollo y alteraciones del comportamien-to, situacin que en ocasiones no pue-de modificarse cuando la anemia essevera o crnica, an con el tratamien-to con sales de hierro. Lozoff y cola-boradores, encontraron que la mayo-ra de los nios (64%) que presenta-ban Anemia ferropnica, luego del tra-tamiento continuaban con puntajes dedesarrollo motor y mental por debajode los controles6. Por otra parte, se ha

ESTUDIO CONTROLADO DEPOLIMALTOSADO FRRICO(MALTOFER)* VS SULFATO FERROSO(FERINSOL) EN EL TRATAMIENTODE ANEMIA FERROPNICA ENNIOS DE 6 MESES A 2 AOS

demostrado que la deficiencia de hierro en los ni-os ocasiona daos significativos sobre los meca-nismos inmunolgicos, tanto celulares como hu-morales. En ese sentido, Macdougall y colaborado-res observaron hace algunos aos que en nios condicha deficiencia se presentaron alteraciones en sufuncin linfocitaria8. Estos antecedentes sealan lanecesidad de tratar adecuadamente al nio, en es-pecial en las etapas ms tempranas de la vida, conla finalidad de evitar impactos negativos en su cre-cimiento y desarrollo integral.

En el Per, la necesidad de contar con tratamientosefectivos, seguros, accesibles y de buena acepta-cin es de gran importancia, ya que como es cono-cido el 26% y 57%, de los nios menores de 5aos, adolecen de desnutricin crnica y anemiarespectivamente, con mayor grado de intensidad enla sierra y reas rurales y comprometiendo princi-palmente a los grupos en edades ms pequeas(77% entre 6-23 meses y 33% entre 48-59 meses)9.A pesar de algunas diferencias estadsticas observa-das, no existe duda que este grave problema desalud pblica est inversamente relacionado con elestado socioeconmico del entorno familiar.

Entre los productos para suplencia de hierro se en-cuentran las sales ferrosas, que requieren ser con-

Del guila Carlos Manuel1, Nez O2. 1Mdico Pediatra del Instituto Especializado de Salud del Nio (IESN), Profesor Principal de la Facul-tad de Medicina de la Universidad Nacional Federico Villarreal; 2Mdico Pediatra del Instituto Especia-lizado de Salud del Nio (IESN), Coordinador del Programa de Crecimiento y Desarrollo del IESN.E-mail: caguilav@hotmail.com

*En otros pases latinoamericanos Herrex, Ferrum Hausman, Feranin, Ferranin, Feranina.

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vertidas a la forma frrica para hacer posible suunin a la transferrina y a la ferritina. Una parte delhierro contenido en el sulfato ferroso (SF), formasales insolubles con los fitatos, los tanatos y losfosfatos que estn presentes en los alimentos12; s-tos son excretados en las heces y por tanto no estndisponibles para su absorcin16,17.

Dentro de las opciones teraputicas para la Anemiaferropnica tambin se encuentra el hidrxido dehierro (III)- polimaltosa o polimaltosado (IPC delingls, Iron III hydroxide Polimaltose Complex) quees un complejo estable de hierro, aprobado en pa-ses latinoamericanos como el nuestro con diversosnombres comerciales para el tratamiento de las ane-mias ferropnicas en el nio, a la dosis de 3 -5mg/K/da. Este complejo no-inico polinuclear de hie-rro frrico tiene considerables similitudes con laferritina y su estructura evita la liberacin de ionesde hierro posiblemente txicos (efecto oxidativo),lo cual es una propiedad conocida para las formasde sales de hierro (II)- ferrosas10.

El mecanismo de absorcin de las sales ferrosas esdistinto al del IPC, lo cual explica por qu en elanimal no anmico la absorcin de hierro adminis-trado como IPC es mnima, mientras que en anima-les anmicos la absorcin de hierro y la proporcinde hierro utilizado, tanto como IPC como con sul-fato ferroso, es altamente significativa e equivalenteen ambas preparaciones. Esta diferencia puede de-berse a que las sales ferrosas pueden absorberse enmayor cantidad por un proceso no activo, sin estarsometidas a ningn mecanismo de regulacin "fee-dback", lo cual puede llevar a la absorcin de dosisno fisiolgicas. Por el contrario, el IPC presentauna absorcin activa, limitada por los mecanismosde transporte de membrana observada en estos pro-cesos11,12.

Los estudios realizados hasta el momento con eluso de IPC en nios han mostrado que la respuestaobtenida en los valores hematomtricos es inde-pendiente de su administracin con los alimentos o2 horas despus de los mismos13. Por otra parte, suefectividad es igual a la observada con las salesferrosas14, presentando una ventaja sobre las mis-mas en cuanto a que estas ltimas producen efec-tos adversos de predominio gastrointestinales (epi-gastralgia, naseas, estreimiento, diarrea, colora-

cin transitoria de los dientes y heces oscuras)18 enun 25%15.

Lo anterior lo demuestran estudios como el de Sch-midt y colaboradores, quienes a travs de diseosdoble-ciego, han tratado nios preescolares con IPCo Sulfato ferroso a dosis equivalentes (4 mg/kg/da)por va oral, encontrando dos meses despus deltratamiento un aumento significativo de ferritina,hemoglobina y hierro srico en ambos grupos sindiferencias intergrupales. No obstante al recibir lamisma cantidad de hierro, el 30% de los niostratados con sulfato ferroso presentaron manchasoscuras en los dientes, evento que no fue observa-do en el grupo que fue tratado con sal frrica (IPC)14.

Hasta la fecha no se han encontrado estudios quecomparen la aceptabilidad y el cumplimiento tera-putico en el tiempo entre los dos productos. Sibien es cierto que el sulfato ferroso y el poli-maltosado frrico son dos sales de hierro amplia-mente usadas, existe la inquietud por conocer si lafalta de cumplimiento de los esquemas teraputicosdificulta la recuperacin de la anemia.

El presente estudio pretende evaluar la tolerabilidady el cumplimiento del tratamiento para Anemia fe-rropnica entre Polimaltosado frrico (IPC) y Sulfa-to ferroso as como su eficacia en nios con edadescomprendidas entre 6 meses a dos aos de edad.

Materiales y Mtodos

Para lograr los objetivos propuestos se dise unestudio experimental controlado doble ciego con100 nios de ambos sexos con diagnstico de Ane-mia ferropnica (Hemoglobina entre 8 y 11 g/dL yFerritina srica disminuida), con edades entre 6 me-ses y 2 aos de edad, y que tuvieran un estadopondoestatural comprendido entre los percentiles10 y 90 segn las Tablas de la NCHS. Adems paraingresar al estudio, se deba tener posibilidad deasistir a la consulta de acuerdo con el cronogramade actividades del estudio y se deba contar con laaceptacin del consentimiento informado.

No se incluyeron nios que tuvieran historia deintolerancia a las sales de hierro, antecedente deanemia crnica resistente al tratamiento o consumode sales ferrosas en las ltimas 4 semanas previas

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al estudio. Tampoco se incluyeron pacientes conpatologas agudas o crnicas que pudieran modifi-car los valores hemticos, como Parasitosis intesti-nal, discrasias sanguneas, patologa heptica o re-nal, enfermedades gastrointestinales inflamatorias oulcerosas en los ltimos 3 meses antes de iniciar eltratamiento, endocrinopatas, alergias (dermatitisatpica) o enfermedades calificadas