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Essential (HMO)
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Aviso Anual de Cambios 2017
KelseyCare Advantage Essential (HMO) ofrecido por KS Plan Administrators LLC Aviso Anual de Cambios para 2017 Actualmente está inscrito como miembro de KelseyCare Advantage Essential. El próximo año habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto informa sobre esos cambios.
• Usted podrá realizar cambios en su cobertura de Medicare para el año próximo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre.
Recursos adicionales
• Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. • Comuníquese con nuestros Servicios para Miembros al 713-442-CARE (2273) o sin
cargo al 1-866-535-8343 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336). Desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. En este periodo, nuestro sistema de correo de voz se encargará de las llamadas durante el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. En este periodo, nuestro sistema de correo de voz se encargará de las llamadas de los sábados, domingos y feriados.
• El Servicio para Miembros también ofrece los servicios gratuitos de un intérprete para las personas que no hablan inglés.
• También podemos brindarle información en braille, textos con letras grandes u otros formatos alternativos a pedido.
• Cobertura esencial mínima (MEC): La cobertura bajo este plan califica como Cobertura esencial mínima (MEC) y satisface el requisito de responsabilidad individual compartida de la Ley de Cuidado Asequible (ACA, Affordable Care Act) y Protección al Paciente. Por favor visite el sitio web del Servicio de Impuestos Internos (IRS, Internal Revenue Service) en http://www.irs.gov/Affordable-Care-Act/Individuals-and-Families para más información sobre el requisito individual para la MEC.
Acerca de KelseyCare Advantage Essential
• KelseyCare Advantage es ofrecido por KS Plan Administrators, LLC, una HMO Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare.
• En este folleto, “nosotros”, “nos” o “nuestro” significa KS Plan Administrators LLC. Cuando se dice “plan” o “nuestro plan,” significa KelseyCare Advantage Essential.
H0332_001ANOCEOC17SP Accepted Form CMS 10260-ANOC/EOC Aprobación de CMS 03/2014 Aprobación de OMB 0938-1051
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 1
Cada otoño, Medicare le permite cambiar su cobertura médica y medicamentos de Medicare durante el periodo de inscripción anual. Es importante que revise su cobertura ahora para asegurarse de que el próximo año esta cubra sus necesidades. Cosas importantes para hacer: Consulte los cambios en nuestros beneficios y costos para saber si lo afectarán.
¿Estos cambios afectan los servicios que usted utiliza? Es importante que revise los cambios en los costos y beneficios para asegurarse de que cubrirán sus necesidades para el año próximo. Consulte las Secciones 1.1, 1.2 y 1.4 para obtener más información acerca de los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.
Consulte si sus médicos y demás proveedores permanecerán en la red el próximo
año. ¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Qué sucede con los hospitales o los proveedores que utiliza? Consulte la Sección 1.3 para obtener información acerca del directorio de proveedores.
Evalúe sus gastos generales de salud. ¿Cuánto gastará de su bolsillo por los servicios y
los medicamentos recetados que usted utiliza regularmente? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo resulta la comparación de sus costos totales con otras opciones de cobertura de Medicare?
Considere si nuestro plan le satisface.
Si decide permanecer en KelseyCare Advantage Essential: Si el año próximo desea permanecer con nosotros, es fácil: no debe hacer nada.
Si decide cambiar de plan: Si decide que otro plan se adaptará mejor a sus necesidades, puede cambiar a otro plan entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en otro plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2017. Consulte la Sección 2.2 para obtener más información sobre sus opciones.
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 2
La tabla a continuación compara los costos de 2016 y de 2017 para KelseyCare Advantage Essential en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante leer el resto de este Aviso Anual de Cambios y revisar la Evidencia de Cobertura adjunta para ver si le afecta algún otro cambio en los beneficios o en los costos.
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Prima mensual del plan $0 $0
Monto máximo de gastos de bolsillo Este es el monto máximo que pagará en gastos de bolsillo por sus servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B. (Consulte la Sección 1.2 para obtener más detalles).
$3,400 $3,400
Visitas al consultorio del médico Visitas de atención primaria: $5 por visita Visitas a un especialista: $20 por visita
Visitas de atención primaria: $5 por visita Visitas a un especialista: $20 por visita
Internaciones hospitalarias Incluye enfermos agudos, rehabilitación para pacientes internados, hospitales de atención prolongada y otro tipo de servicios hospitalarios para pacientes internados. La atención hospitalaria del paciente internado comienza el día en que es admitido formalmente en el hospital con orden médica. El día del alta se considera su último día como paciente internado.
Copago de $500 por cada admisión hospitalaria por afecciones agudas para los días 1 – 90
90 días cubiertos por periodo de beneficios y 60 días de reserva de por vida, que pueden usarse solamente una vez por año
Copago de $0 por día de reserva de por vida para los días 1 - 60
Copago de $500 por cada admisión hospitalaria por afecciones agudas para los días 1 - 90
90 días cubiertos por periodo de beneficios y 60 días de reserva de por vida, que pueden usarse solamente una vez por año
Copago de $0 por día de reserva de por vida para los días 1 - 60
Resumen de los costos importantes para 2017
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 3
Aviso Anual de Cambios para 2017 Índice
Piense en su cobertura de Medicare para el próximo año ........................................ 1
Resumen de los costos importantes para 2017 ......................................................... 2
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año ................. 4
Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual ............................................................................... 4
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo ...................................... 4
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores ........................................................................ 4
Sección 1.4 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos .............................. 5
SECCIÓN 2 Decisión respecto del plan a elegir ...................................................... 6
Sección 2.1 – Si desea permanecer en KelseyCare Advantage Essential ................................... 6
Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan ...................................................................................... 7
SECCIÓN 3 Plazo para cambiar de plan .................................................................. 8
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare ..... 8
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados ......... 9
SECCIÓN 6 ¿Tiene preguntas? .............................................................................. 10
Sección 6.1 – Cómo recibir ayuda de KelseyCare Advantage Essential .................................. 10
Sección 6.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare ........................................................................ 10
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Sección 1.1 – Cambios en la prima mensual
Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Prima mensual del plan (Usted también debe seguir pagando su prima de Medicare Parte B).
$0 $0
Reducción de la prima mensual de la parte B
$10 $10
Sección 1.2 – Cambios en el monto máximo de sus gastos de bolsillo
Para protegerlo, Medicare exige que todos los planes de salud limiten lo que debe pagar en “gastos de bolsillo” durante el año. Este límite se denomina “monto máximo de gastos de bolsillo”. Una vez que haya alcanzado este monto, por lo general no deberá pagar nada por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B por el resto del año. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Monto máximo de gastos de bolsillo Sus costos para servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan para su cantidad máxima de gastos de bolsillo.
$3,400 $3,400 Una vez que haya pagado $3,400 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos de la Parte A y de la Parte B, no pagará por los servicios de la Parte A y de la Parte B cubiertos por el resto del año calendario.
Sección 1.3 – Cambios en la red de proveedores
El próximo año se realizarán cambios en nuestra red de proveedores. Puede consultar el Directorio de Proveedores actualizado en nuestro sitio web en www.kelseycareadvantage.com. También puede llamar al Servicio para Miembros para obtener información actualizada sobre los proveedores o solicitarnos que le enviemos un Directorio de Proveedores por correo postal. Revise el Directorio de Proveedores 2017 para ver si sus proveedores (proveedores de atención primaria, especialistas, hospitales, etc.) están en nuestra red.
SECCIÓN 1 Cambios en los costos y beneficios para el próximo año
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 5
Es importante que sepa que podemos realizar cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores) que son parte de su plan durante el año. Hay diversas razones por las que su proveedor podría dejar su plan pero si su médico o especialista deja su plan, tiene determinados derechos y protecciones que se resumen a continuación:
• Si bien nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare requiere que le brindemos un acceso ininterrumpido a médicos y especialistas.
• Cuando sea posible, le avisaremos con un mínimo de 30 días que un proveedor abandonará su plan de modo que tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor.
• Lo ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor calificado para que continúe con la gestión de sus necesidades de atención médica.
• Si está bajo tratamiento médico tiene derecho a solicitar que el tratamiento médicamente necesario que está recibiendo no sea interrumpido, y nosotros trabajaremos con usted para asegurarnos de que eso sea así.
• Si considera que no le hemos proporcionado un proveedor cualificado para reemplazar al anterior o que la atención que recibe no es la apropiada, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión.
• Si descubre que su médico o especialista deja el plan, comuníquese con nosotros para que lo ayudemos a encontrar un nuevo proveedor y a administrar su atención.
Sección 1.4 – Cambios en los beneficios y costos de los servicios médicos
El próximo año cambiaremos nuestra cobertura de determinados servicios médicos. A continuación se describen estos cambios. Para obtener más información acerca de la cobertura y los costos por estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (qué está cubierto y cuánto paga) de su Evidencia de Cobertura para 2017. Costo 2016 (este año) 2017 (próximo año)
Entrenamiento de autoadministración para la diabetes, servicios y suministros para la diabetes
Dentro de la red: Coseguro del 0% si usa las marcas preferidas de suministros para el control de la diabetes (incluye glucómetros y tiras reactivas). Las marcas preferidas son: Bayer (por ejemplo, Contour, Breeze) y Roche (por ejemplo,
Dentro de la red: Coseguro del 0% si usa las marcas preferidas de suministros para el control de la diabetes (incluye glucómetros y tiras reactivas). Las marcas preferidas son: LifeScan (por ejemplo, OneTouch®) y Roche (por ejemplo,
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ACCU-CHEK® Aviva, ACCU-CHEK® Compact). Coseguro del 10% si usa marcas no preferidas de suministros para diabéticos (incluye glucómetros y tiras reactivas). Coseguro del 0% para lancetas, dispositivos de lanceta y soluciones de control Coseguro del 20% para calzados y plantillas para pacientes con diabetes Copago de $0 para el entrenamiento de autoadministración para pacientes con diabetes Coseguro del 20% para bomba de insulina y suministros Algunos servicios requieren autorización previa.
ACCU-CHEK® Aviva, ACCU-CHEK® Nano). Las marcas no preferidas de suministros para diabéticos (incluye glucómetros y tiras reactivas) no están cubiertas. Coseguro del 0% para lancetas, dispositivos de lanceta y soluciones de control Coseguro del 20% para calzados y plantillas para pacientes con diabetes Copago de $0 para el entrenamiento de autoadministración para pacientes con diabetes Coseguro del 20% para bomba de insulina y suministros Algunos servicios requieren autorización previa.
Sección 2.1 – Si desea permanecer en KelseyCare Advantage Essential
Para permanecer en nuestro plan, no debe hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o no se cambia a Original Medicare antes del 7 de diciembre, automáticamente permanecerá inscrito en nuestro plan durante el 2017.
SECCIÓN 2 Decisión respecto del plan a elegir
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Sección 2.2 – Si desea cambiar de plan
Esperamos que permanezca como miembro el año próximo, pero si desea cambiarse para 2017, siga estos pasos: Paso 1: Infórmese sobre sus opciones y compárelas
• Puede inscribirse en un plan de salud de Medicare diferente,
• O BIEN, puede cambiarse a Original Medicare. Si se cambia a Original Medicare, deberá decidir si se inscribe en un plan de medicamentos de Medicare o si comprará una póliza complementaria de Medicare (Medigap).
Para obtener más información sobre Original Medicare y los distintos tipos de planes de Medicare, lea Medicare y Usted 2017, llame a su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros Médicos (consulte la Sección 4) o llame a Medicare (consulte la Sección 6.2). También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. Visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Review and Compare Your Coverage Options” (Revise y compare sus opciones de cobertura). Aquí podrá encontrar información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad de los planes de Medicare. Le recordamos que KS Plan Administrators LLC ofrece otros planes de salud de Medicare. Es posible que estos otros planes tengan coberturas, primas mensuales y montos de distribución de costos diferentes. Paso 2: Cambie su cobertura
• Para cambiarse a otro plan de salud de Medicare, inscríbase en el nuevo plan. Se anulará automáticamente su inscripción en KelseyCare Advantage Essential.
• Para cambiarse a Original Medicare con un plan de medicamentos recetados,
inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Se anulará automáticamente su inscripción en KelseyCare Advantage Essential.
• Para cambiarse a Original Medicare sin un plan de medicamentos recetados, debe:
ↄ Enviarnos por escrito una solicitud para cancelar la inscripción. Comuníquese con el
Servicio para Miembros si desea obtener más información sobre cómo hacerlo (los números telefónicos se encuentran en la Sección 6.1 de este folleto).
ↄ O bien, comuníquese con Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las
24 horas del día, los 7 días de la semana, y solicite que se anule su inscripción. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 8
Si desea cambiarse a un plan diferente o al plan Original Medicare para el año siguiente, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. El cambio entrará en vigencia el 1.º de enero de 2017. ¿Existen otros periodos en el año para realizar cambios? En determinadas situaciones, también se permiten cambios en otros periodos del año. Por ejemplo, las personas con Medicaid, las que obtienen “Ayuda Extra” (Extra Help) para pagar sus medicamentos, las que tienen o dejarán de tener la cobertura de un empleador y las que se mudan fuera del área de servicios pueden realizar cambios en otros periodos del año. Para obtener más información, consulte la Sección 2.3 del Capítulo 8 de la Evidencia de Cobertura. Si se inscribió en un plan de Medicare Advantage para el 1.° de enero de 2017 y no está conforme con el plan que eligió, puede cambiarse a Original Medicare entre el 1.° de enero y el 14 de febrero de 2017. Para obtener más información, consulte la Sección 2.2 del Capítulo 8 de la Evidencia de Cobertura.
El Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Médicos (SHIP, State Health Insurance Assistance Program) es un programa del gobierno con asesores capacitados en todos los estados. En Texas, el SHIP se llama Programa de Respaldo y Asesoramiento sobre Información de la Salud (HICAP, Health Information Counseling and Advocacy Program) y está asociado al Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS, Department of Aging and Disability Services) de Texas.
El HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni plan de salud). Es un programa estatal que recibe fondos del gobierno federal para brindar asesoramiento gratuito de seguro de salud local a personas con Medicare. Los asesores del HICAP pueden ayudarlo si tiene preguntas o problemas relacionados con Medicare. Pueden ayudarlo a entender las opciones de su plan de Medicare y responder preguntas sobre cómo cambiar de planes. Puede llamar al HICAP asociado con el Departamento de Servicios para Adultos Mayores y Personas Discapacitadas (DADS) de Texas al 1-800-252-9240. Puede obtener más información sobre el HICAP visitando su sitio web (www.dads.state.tx.us).
SECCIÓN 4 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre Medicare
SECCIÓN 3 Plazo para cambiar de plan
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Usted puede reunir los requisitos para obtener ayuda para pagar sus medicamentos recetados. A continuación se detallan los diferentes tipos de ayuda:
• “Ayuda Extra” (Extra Help) de Medicare. Las personas con ingresos limitados pueden reunir las condiciones para recibir “Ayuda Extra” (Extra Help) para pagar los costos de sus medicamentos recetados. Si reúne los requisitos, Medicare podría pagar hasta el 75% o más de sus costos de medicamentos, incluidas las primas mensuales para medicamentos recetados, los deducibles anuales y coseguros. Además, las personas que reúnan los requisitos no tendrán una etapa sin cobertura ni multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles y no lo saben. Para saber si reúne los requisitos, llame:
ↄ Al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al
1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;
ↄ A la oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, de lunes a viernes, de 7 a.m. a 7 p.m. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o
ↄ A la oficina estatal de Medicaid (solicitudes).
• Ayuda del programa de asistencia farmacéutica de su estado. Texas cuenta con un
programa llamado Programa de Cuidado de la Salud del Riñón (KHC, Texas Kidney Healthcare Program) de Texas que ayuda a ciertas personas a pagar medicamentos recetados conforme a sus necesidades financieras, su edad o su afección médica. Para obtener más información sobre el programa, consulte con su Programa Estatal de Asistencia sobre Seguros de Salud (el nombre y los números de teléfono de esta organización se encuentran en la Sección 4 de este folleto).
• ¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de Asistencia de
Medicamentos para Tratar el SIDA (ADAP, AIDS Drug Assistance Program)? El Programa de Asistencia de Medicamentos para el SIDA (ADAP) ayuda a las personas con VIH/SIDA que reúnen los requisitos de ADAP a tener acceso a los medicamentos para el VIH que pueden salvar sus vidas. Los medicamentos recetados de Medicare de la Parte D que también están cubiertos por el ADAP califican para la asistencia de la distribución de costos en recetas a través del Programa de Medicamentos para el VIH de Texas. Nota: Para reunir los requisitos para el ADAP en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios, incluidos la evidencia de residencia de estado y la condición de enfermo de SIDA, bajos ingresos según lo defina el estado, y estado de no asegurado o con seguro insuficiente.
Si actualmente está inscrito en un ADAP, el programa puede continuar brindándole asistencia para la distribución de costos en recetas de la Parte D para medicamentos incluidos en la lista de ADAP. Para asegurarse de continuar recibiendo esta asistencia, notifique a su representante de
SECCIÓN 5 Programas que ayudan a pagar los medicamentos recetados
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 10
inscripción en ADAP local sobre cualquier cambio en el nombre o número de póliza del plan de Medicare Parte D. También puede llamar al Programa de Medicación para el VIH de Texas al 1-800-255-1090. Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al Programa de Medicación para el VIH de Texas al 1-800-255-1090.
Sección 6.1 – Cómo recibir ayuda de KelseyCare Advantage Essential
¿Tiene preguntas? Estamos aquí para ayudarlo. Llame al Servicio para Miembros al 713-442-CARE (2273) o sin cargo al 1-866-535-8343. (Solamente los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-302-9336.) Recibiremos llamadas telefónicas desde el 1.° de octubre hasta el 14 de febrero en el horario de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los siete días de la semana. En este periodo, nuestro sistema de correo de voz se encargará de las llamadas durante el Día de Acción de Gracias y Navidad. Desde el 15 de febrero hasta el 30 de septiembre, el horario es de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., de lunes a viernes. En este periodo, nuestro sistema de correo de voz se encargará de las llamadas de los sábados, domingos y feriados. Las llamadas a estos números son gratuitas. Lea su Evidencia de Cobertura 2017 (contiene detalles sobre los beneficios y costos para el año próximo) Este Aviso Anual de Cambios le brinda un resumen de los cambios en sus beneficios y costos para 2017. Para obtener más información, consulte la Evidencia de Cobertura para 2017 de KelseyCare Advantage Essential. La Evidencia de Cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. En ella se explican sus derechos y las normas que debe respetar para obtener los servicios y los medicamentos recetados cubiertos. Este sobre incluye una copia de la Evidencia de Cobertura. Visite nuestro sitio web También puede visitar nuestro sitio web en www.kelseycareadvantage.com. Recuerde que nuestro sitio web tiene la información más actualizada acerca de nuestra red de proveedores (el directorio de proveedores).
Sección 6.2 – Cómo recibir ayuda de Medicare
Para obtener información de Medicare en forma directa: Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECCIÓN 6 ¿Tiene preguntas?
KelseyCare Advantage Essential - Aviso Anual de Cambios para 2017 11
Visite el sitio web de Medicare Puede visitar el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov). Contiene información sobre costos, cobertura y calificaciones de calidad, que lo ayudarán a comparar los planes de salud de Medicare. También puede encontrar información acerca de los planes disponibles en su área a través del buscador de planes de Medicare en el sitio web de Medicare. (Para obtener información sobre los planes, visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” [Encontrar planes de salud y de medicamentos]. Lea Medicare y Usted 2017 Puede leer el manual Medicare y Usted 2017. Todos los años en otoño, se envía este folleto a las personas con Medicare. Este contiene un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones de Medicare, y respuestas a las preguntas más frecuentes sobre Medicare. Si usted no tiene una copia de este folleto, puede obtener una en el sitio web de Medicare (http://www.medicare.gov) o solicitarla al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Aviso de Prácticas de Privacidad de KelseyCare Advantage
KS Plan Administrators LLC tiene el compromiso de garantizar la privacidad y confidencialidad de
la Información de Salud Protegida (PHI, por sus siglas en inglés) de nuestros miembros, además de
cumplir a cabalidad las disposiciones de la Regla sobre Privacidad de la Ley de Portabilidad y
Responsabilidad de Seguros de Salud (HIPAA, por sus siglas en inglés) de 1996.
Este aviso describe cómo se puede utilizar y divulgar su información personal de salud y cómo
usted puede tener acceso a ella. Le recomendamos que lea esta información detenidamente.
KS Plan Administrators LLC tiene el compromiso de mantener el carácter confidencial de su
información personal de salud. Con el fin de brindarle servicios y beneficios y administrarlos de
manera efectiva, KS Plan Administrators LLC debe recopilar y divulgar cierta información de salud
protegida. Sin embargo, esto se realiza únicamente en conformidad con las políticas de privacidad
de KS Plan Administrators LLC. Adicionalmente, las leyes federales y estatales exigen que
garanticemos la privacidad de su información de salud protegida. Nosotros le comunicaremos con
prontitud si ocurre alguna infracción que pueda poner en riesgo la privacidad o seguridad de su
información.
Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo KS Plan Administrators LLC puede recopilar,
utilizar y divulgar su información de salud protegida, y sus derechos en relación a dicha
información. La información de salud protegida es aquella sobre usted o sus dependientes,
incluyendo información demográfica, que se puede utilizar de manera razonable para identificarle y
que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura, la prestación de
servicios de cuidado de salud para usted, o nuestro pago por dicho cuidado. Estamos obligados a
salvaguardar su información de salud protegida y a entregarle este aviso sobre nuestras obligaciones
legales y prácticas de privacidad. Debemos implementar las prácticas de privacidad que se
describen en este aviso mientras esté vigente.
Este aviso entra en vigor el 01 de abril de 2007 y permanecerá vigente hasta que se sustituya o
modifique.
¿Qué es Información de Salud Protegida (PHI)?
Ya sea con base en nuestra política de confidencialidad o en las leyes pertinentes, KS Plan
Administrators LLC mantiene la privacidad de su Información de Salud Protegida (“PHI”). La PHI
es aquella información que, de manera independiente o en conjunto con otra información que
recopilamos sobre usted, haría posible identificarle. Por ejemplo, PHI es la información de salud
que se utiliza para ayudar a los miembros a recibir el cuidado que necesitan, o la información sobre
pagos por servicios que haya recibido, así como la información descriptiva sobre los mismos.
Cómo podemos utilizar y divulgar su PHI
Para poder proporcionar cobertura para tratamiento y pago para dichos servicios, nosotros debemos
utilizar y divulgar su PHI de varias formas. El personal de KS Plan Administrators LLC está
capacitado para administrar su PHI de manera adecuada y ejecutar sus responsabilidades
específicas utilizando solo la información requerida para su cargo. KS Plan Administrators LLC
mantiene e implementa políticas que rigen el uso de la PHI por sus empleados para garantizar su
manejo apropiado. Procedimientos para implementar estas protecciones internas en contra del
manejo indebido de la PHI por parte de los empleados incluyen disposiciones relacionadas con
vigilancias físicas y técnicas tomadas para proteger PHI verbal, escrita y electrónica de que sea
utilizada de manera prohibida por el personal durante el cumplimiento de sus responsabilidades. A
continuación incluimos algunos ejemplos de los tipos de usos y divulgaciones de su PHI que
tenemos permitido realizar sin su autorización.
PARA PAGO
KS Plan Administrators LLC utilizará y divulgará su PHI para administrar su póliza o contrato de
beneficios de salud, que puede incluir determinación de elegibilidad, pago de reclamaciones,
actividades de revisión de utilización, revisión de necesidad médica, coordinación de beneficios y
respuesta a quejas, apelaciones y solicitudes de revisión externa. Algunos ejemplos incluyen:
Utilizar PHI para pagar reclamaciones que hemos recibido de médicos y hospitales para
que realicemos el pago.
Divulgar PHI a terceros para facilitar la administración de una Cuenta de Gastos Flexibles,
una Cuenta de Ahorros para la Salud, una Cuenta de Reembolso de Gastos Médicos o un
plan de beneficios dentales, si los tiene.
Es posible que se comparta PHI adicional de dependientes con el suscriptor cuando se administra un contrato de membresía familiar (p.ej. el estado actual de copagos y montos deducibles para dependientes).
PARA OPERACIONES DE CUIDADO DE SALUD
KS Plan Administrators LLC puede utilizar y divulgar su PHI para propósitos operacionales. Por
ejemplo, su PHI puede ser divulgado a miembros del personal de KS Plan Administrators LLC,
tales como a empleados de administración de salud, administración de riesgo o de mejoramiento
de la calidad, entre otros, para:
Evaluar la calidad del cuidado y los resultados en sus casos y en casos similares
Conocer cómo mejorar nuestros servicios y centros por medio del uso de encuestas internas y externas.
Determinar cómo mejorar de manera continua la calidad y efectividad de los
servicios de cuidado de salud que reciben nuestros miembros.
Evaluar el desempeño de nuestro personal, por ejemplo, para revisar la documentación sobre llamadas de nuestros representantes de Servicios para Miembros.
Además, su PHI puede ser utilizada para los siguientes propósitos, cada uno de los cuales también
son considerados operaciones de cuidado de salud:
Divulgación de información utilizada para inscripción, cancelación de inscripción y facturación de primas, así como resumen de datos para renovación con el patrocinador de su plan (su empleador o sus representantes, si usted está inscrito a través de un empleador).
Otra información en adición a la que se mencionó anteriormente puede ser compartida solo después de que KS Plan Administrators LLC reciba certificaciones adecuadas que indiquen que la PHI no será utilizada por su empleador para tomar decisiones relacionadas con su empleo o para otros propósitos no deseados.
Si tiene un médico de atención primaria que se encarga de su cuidado, nosotros podemos suministrar el nombre al patrocinador de su plan, para que pueda evaluar los efectos de los cambios a la red disponibles para usted.
Suministrar información de contacto a un encuestador externo seleccionado por el
gobierno federal para realizar encuestas de satisfacción de rutina a nuestros beneficiarios
de KelseyCare Advantage.
Actividades de evaluación y mejoramiento de la calidad, como revisión de colegas y
otorgamiento de credenciales a nuestros proveedores afiliados.
Acreditación por parte de organizaciones independientes como el Comité Nacional para el
Aseguramiento de la Calidad.
Medición del desempeño y evaluación de resultados, análisis de reclamaciones de
salud e investigación acerca de servicios de salud.
Salud preventiva, detección temprana, manejo de enfermedades, administración de casos y
coordinación de programas de cuidado, incluyendo el envío de recordatorios de servicios
de salud preventiva.
Suscripción, fijación de tarifas y determinación de montos de costo compartido, así como
administración de pólizas de reaseguro.
Administración de riesgos, auditoría y detección de conductas ilícitas.
Transferencia de pólizas o contratos desde y hacia otros aseguradores, planes de salud o administradores externos.
Facilitación de cualquier venta, transferencia, fusión o consolidación potencial, ya sea total
o parcial, de una "entidad cubierta" como KS Plan Administrators LLC con otra entidad
cubierta, y la debida diligencia relacionada con esa actividad.
Otras actividades administrativas generales, incluyendo administración de sistemas de datos e información, servicio al cliente y cobro de primas.
PARA TRATAMIENTO
KS Plan Administrators LLC puede divulgar su PHI a proveedores de cuidado de salud (médicos,
odontólogos, farmacias, hospitales y otros proveedores de cuidado) que la soliciten en relación
con su tratamiento. Por ejemplo, por su seguridad, podemos entregar una lista de los
medicamentos que ha recibido a través de su cobertura de KS Plan Administrators LLC al
personal de la sala de emergencias que le esté proporcionando cuidado, en un esfuerzo para
minimizar el potencial de que se presenten interacciones adversas de medicamentos. Esta
información solamente se entregará al personal médico de la sala de emergencias con su
consentimiento, salvo que no esté en condiciones de otorgarlo. También podemos divulgar su
PHI a proveedores de cuidado de salud relacionados con iniciativas de salud preventiva,
programas de detección temprana y programas de manejo de enfermedades. Por ejemplo, KS
Plan Administrators LLC puede divulgar información a los médicos encargados de su cuidado,
incluida una lista de los medicamentos que ha completado utilizando su cobertura de KS Plan
Administrators LLC (esto alertará a aquellos médicos que le están proporcionando tratamiento
acerca de los medicamentos que otros le hayan recetado, para minimizar posibles interacciones
adversas de medicamentos). KS Plan Administrators LLC también puede divulgar información a
su médico de cuidado primario para sugerir un programa de manejo de enfermedades o de
bienestar que pueda ayudarle a mejorar su salud.
En ocasiones, KS Plan Administrators LLC puede suscribir contratos con otras organizaciones
para que brinden servicios en nuestro nombre. Durante la prestación de estos servicios, se puede
acceder o divulgar su PHI. En estos casos, KS Plan Administrators LLC suscribirá un acuerdo, en
el que se describan de manera explícita los requisitos asociados con la protección, el uso y la
divulgación de su PHI.
Ejemplos de tales "socios comerciales" incluyen compañías de control de salud del
comportamiento y administradores de beneficios de farmacias.
OTROS USOS Y DIVULGACIONES DE PHI PERMITIDOS O SOLICITADOS
Otros usos y divulgaciones de PHI permitidos o solicitados que no requieren su autorización
incluyen los siguientes:
- Padres como representantes personales de menores de edad - En la mayoría de los
casos, la PHI de su hijo menor de edad puede ser entregada a usted. No obstante, es posible
que las leyes nos obliguen a negar el acceso de los padres a la PHI de un menor de edad en
el caso de ciertos diagnósticos o tratamientos tales como enfermedades de transmisión
sexual, servicios de planificación familiar, etc.
- Compensaciones legales por accidentes de trabajo - Su PHI puede ser utilizada o
divulgada con el fin de cumplir las leyes y los reglamentos relacionados con las
Compensaciones Legales por Accidentes de Trabajo.
- Actividades de salud pública - Su PHI puede ser utilizada o divulgada para actividades de
salud pública, tales como colaborar con las autoridades de salud pública u otras autoridades
legales en la prevención o el control de enfermedades, lesiones o discapacidad, seguimiento
a problemas con medicamentos recetados o dispositivos médicos, o para otras actividades
de supervisión médica.
- Investigación - KS Plan Administrators LLC puede utilizar su PHI para efectos de
investigación cuando nuestro Comité de Mejoramiento de la Calidad haya revisado la
propuesta de investigación y la haya aprobado con base en protocolos establecidos a fin de
garantizar la privacidad de su PHI.
- Procesos legales - Su PHI puede ser divulgada en el curso de cualquier proceso legal, en
respuesta a una orden de una corte o un tribunal administrativo y, en ciertos casos, en
respuesta a una citación judicial, petición para divulgar pruebas u otros procesos legales.
- Si está inscrito en un plan de salud de grupo - Si está inscrito en KS Plan Administrators
LLC a través de su empleo o de una póliza familiar, usted está inscrito en un "Plan de salud
de grupo". Si su empleador ha establecido procedimientos para proteger su PHI según lo
exigen las leyes federales, y el Plan de Salud de Grupo decide recibir PHI de KS Plan
Administrators LLC, es posible que divulguemos esta información a su empleador
patrocinador o a su representante. Hable con su empleador patrocinador para obtener
información más detallada.
- Supervisión de servicios de salud - Su PHI puede ser divulgada a una agencia
gubernamental autorizada para supervisar el sistema de cuidado de salud o a programas
gubernamentales o sus contratistas, [p.ej., el Departamento de Salud y Servicios Humanos
de Estados Unidos (HHS, por sus siglas en inglés), un departamento de seguros del estado o
el Departamento de Trabajo de Estados Unidos] para actividades autorizadas por la ley,
tales como auditorías, exámenes, investigaciones, inspecciones y actividades de licencias.
Aunque no prevemos que las siguientes situaciones ocurrirán con frecuencia, estos usos y
divulgaciones potenciales se pueden realizar sin necesidad de recibir su autorización por
escrito:
- Según lo requiera la ley - KS Plan Administrators LLC puede utilizar y divulgar
información acerca de usted según lo requiera la ley. Por ejemplo, KS Plan Administrators
LLC puede divulgar información para los siguientes propósitos:
Reportar información relacionada con víctimas de abuso, negligencia o violencia
doméstica
Colaborar con los oficiales encargados del cumplimiento de la ley en el desempeño de sus funciones.
- Funciones del gobierno - Su PHI puede ser divulgada para evitar amenazas graves contra
su salud o seguridad o la de cualquier otra persona en conformidad con la ley aplicable.
También podemos divulgar su información de salud protegida a funcionarios federales
autorizados para efectos de seguridad nacional. Además, bajo ciertas condiciones, podemos
divulgar su PHI si usted pertenece o perteneció a las Fuerzas Armadas, para actividades que
las autoridades militares apropiadas consideren necesarias.
- Reclusos - Si usted es un recluso, su PHI puede ser divulgada a instituciones correccionales
o a funcionarios encargados del cumplimiento de la ley que tengan custodia legal, si el
suministro de tal información es necesario para brindarle cuidado de salud, proteger su
salud y seguridad, y la de otras personas, o mantener la seguridad de la institución
correccional.
- Personas fallecidas - La PHI puede ser divulgada a directores de funerarias o médicos
forenses para permitirles realizar los deberes que por ley les corresponden.
- Donación de órganos/tejidos - Su PHI puede ser utilizada o divulgada a organizaciones de
recepción de órganos para facilitar el proceso de donación o trasplante de órganos, ojos o
tejidos de donante cadavérico, solo si se cuenta con su autorización previa.
USOS Y DIVULGACIONES QUE REQUIEREN SU AUTORIZACIÓN PREVIA POR
ESCRITO
Además de los que se enumeran anteriormente en la Sección II, los usos y divulgaciones de PHI
serán realizados solo con su autorización por escrito, a no ser que la ley lo permita o exija de otra
manera. Usted puede revocar tal autorización por escrito, en cualquier momento, excepto en la
medida en que ya hayamos tomado alguna acción con base en una autorización ejecutada
previamente.
Si usted otorga una autorización por escrito, su PHI puede ser divulgada a su representante
personal, una persona (adulto o menor de edad emancipado) que KS Plan Administrators LLC
reconozca como alguien que tiene la autoridad para actuar en nombre de otra persona para tomar
decisiones relacionadas con cuidado de salud. Muchos miembros nos solicitan que divulguemos
su PHI a terceros por motivos que no se describen en este aviso. Por ejemplo, miembros
ancianos nos solicitan con frecuencia que pongamos sus registros a disposición de familiares o
personas encargadas de su cuidado. Para autorizarnos a divulgar su PHI a personas u
organizaciones por motivos diferentes a los que se describen en este aviso, llame a la línea
gratuita que aparece en su tarjeta de identificación para recibir el formulario de autorización
correspondiente. Luego deberá enviar el formulario completado a nuestro Departamento de
Servicios para Miembros. Usted puede revocar la autorización en cualquier momento enviando
una carta a nuestro Departamento de Servicios para Miembros a la dirección 11511 Shadow
Creek Parkway, Pearland, TX 77584.
Es importante que tenga en cuenta que una vez que nos otorgue autorización para divulgar su
información de salud, su PHI estará fuera del control de KS Plan Administrators LLC. KS Plan
Administrators LLC no puede evitar que la o las personas a quienes usted nos autorizó entregar
la PHI, la divulguen a otras personas. Finalmente, KS Plan Administrators LLC no utilizará su
PHI para ofrecerle servicios o productos que no estén relacionados con su cobertura de cuidado
de salud o su estado de salud sin su autorización.
SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI
Los siguientes son sus derechos con respecto a su PHI.
DERECHO A ACCEDER Y RECIBIR COPIAS DE SU PHI
Usted tiene derecho a acceder o a recibir una copia de su PHI. Es posible que le pidamos
solicitar acceso o copias de sus registros por escrito y que nos proporcione la información
específica que necesitamos para satisfacer su solicitud. Nos reservamos el derecho de cobrar
una tarifa razonable para cubrir el costo de elaborar y enviar copias de dicha información por
correo. Nos esforzaremos por suministrarle la PHI solicitada en un plazo de quince (15) días
laborables después de haber recibido una solicitud completa y las tarifas correspondientes. Si
estamos utilizando un sistema electrónico de registros de salud capacitado para satisfacer la
solicitud, la ley de Texas exige que proporcionemos los registros solicitados en un plazo
máximo de quince (15) días laborables después de haber recibido su solicitud por escrito, y
debemos proporcionarle dichos registros en formato electrónico, a no ser que usted haya
aceptado recibirlos en otra forma. Existen ciertos casos en los que no se nos permitirá satisfacer
su solicitud para acceder o recibir su PHI.
Usted no puede inspeccionar ni fotocopiar:
Información recopilada con anticipación razonable con respecto a, o que se encuentre
en uso en, una acción o procedimiento civil, judicial o administrativo.
Notas de psicoterapia que pueden ser enviadas a KS Plan Administrators LLC en relación
con quejas o apelaciones de miembros. (KS Plan Administrators LLC nunca solicita estas
notas confidenciales).
PHI que esté sujeta a las Enmiendas para el Mejoramiento de los Laboratorios
Clínicos de 1988.
Información elaborada o recibida por KS Plan Administrators LLC en el curso de la
investigación que incluye tratamiento. Es posible que el acceso a estos registros se
suspenda temporalmente por el tiempo que la investigación esté en progreso.
PHI que fue recibida de una persona que no sea un proveedor de cuidado de salud bajo un acuerdo de confidencialidad, y el acceso solicitado muy probablemente revelaría de manera razonable la fuente de la información.
DERECHO A ENMENDAR O CORREGIR SU PHI
Si cree que su información de salud protegida está incorrecta o incompleta, usted tiene el derecho
a solicitarnos la enmienda de su PHI. Todas las solicitudes de enmiendas deben realizarse por
escrito. En algunos casos podremos rechazar su petición. Por ejemplo, podemos negar su
solicitud si la información no fue creada por nosotros, como suele suceder debido a información
médica que es generada por un proveedor y que se encuentra almacenada en nuestros registros, o
si consideramos que la información existente es correcta. Todos los rechazos se realizarán por
escrito en un plazo de sesenta (60) días después de recibida la solicitud original. Usted puede
responder presentando una declaración por escrito en desacuerdo con KS Plan Administrators
LLC, a la cual tendríamos derecho a refutar.
Si cree que alguien ha recibido PHI sin enmiendas por parte nuestra, usted debe informarnos en
el momento de la solicitud si desea que dicha persona sea informada de cualquier enmienda que
accedamos realizar posteriormente.
DERECHO A SOLICITAR NOTIFICACIONES CONFIDENCIALES
KS Plan Administrators LLC reconoce que los miembros tienen derecho a recibir notificaciones
relacionadas a su PHI en la manera y en el lugar en que sientan que están protegidos de uso o
divulgación no autorizados. Para apoyar este compromiso, KS Plan Administrators LLC permitirá
a los miembros solicitar el envío de su PHI por diferentes medios o a ubicaciones alternativas.
Nosotros consideraremos y haremos el esfuerzo de atender solicitudes razonables, y aceptaremos
una solicitud si nos dice que usted estaría en peligro si no lo hacemos. Todas las solicitudes
deben realizarse por escrito.
DERECHO A UNA CONTABILIDAD DE DIVULGACIONES DE PHI
Usted tiene derecho a solicitar un registro de las divulgaciones que hemos realizado de su PHI
por un periodo de seis (6) años previos a su solicitud, con quién la compartimos, y porqué. Todas
las solicitudes deben realizarse por escrito. KS Plan Administrators LLC le pedirá que nos
proporcione la información específica que necesitamos para satisfacer su solicitud. Nosotros
suministraremos un registro libre de cargo cada doce (12) meses, pero es posible que cobremos
una tarifa razonable para cubrir el costo de registros adicionales que usted solicite dentro de ese
periodo de doce meses. Nosotros incluiremos todos los registros, a excepción de los siguientes:
Divulgaciones para tratamientos, pagos u operaciones de cuidado de salud;
Divulgaciones hechas a otros involucrados en su cuidado de salud;
Divulgaciones que han sido aprobadas por usted o su representante personal autorizado;
Otro tipo de divulgaciones, como aquellas con propósitos de seguridad nacional;
Información divulgada a instituciones correccionales, agencias de cumplimiento de la ley o
agencias de supervisión de salud;
Información que fue divulgada o utilizada como parte de datos limitados para
investigación, salud pública u operaciones de cuidado de salud
DERECHO A SOLICITAR LÍMITES EN EL USO Y DIVULGACIÓN DE SU PHI
Usted tiene derecho a solicitarnos restricciones en la forma en la que usamos o divulgamos su
PHI para el tratamiento, pago u operaciones de cuidado de salud, o como se describe en la
sección de este aviso titulada “Otros usos y divulgaciones de PHI permitidos o solicitados”. Sin
embargo, no estamos obligados por la ley a aceptar estas restricciones solicitadas, y podemos
rechazar su solicitud por una restricción si su cuidado se vería afectado. En caso de ser aceptada
la restricción, es posible que no divulguemos ni utilicemos su PHI en violación a dicha
restricción, a menos que sea relacionada a una emergencia. Podremos pedirle que realice la
solicitud de estos límites por escrito.
DERECHO A RECIBIR NOTIFICACIÓN DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE KS
PLAN ADMINISTRATORS LLC
Usted tiene derecho a recibir una copia impresa de la Notificación de Prácticas de Privacidad bajo
pedido en cualquier momento, aun cuando haya aceptado recibirla de forma electrónica. Es
posible que usted tenga derechos adicionales en conformidad con las leyes estatales.
CÓMO OBTENER INFORMACIÓN SOBRE ESTE AVISO O REALIZAR UNA
RECLAMACIÓN POR NUESTRAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Para solicitar en cualquier momento una copia de esta Notificación de Prácticas de Privacidad, o
para obtener información adicional sobre esta notificación, usted puede contactarnos en:
KS Plan Administrators LLC
Departamento de Servicios para Miembros
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
1-866-535-8343
o visite nuestra página web en www.kelseycareadvantage.com.
Si cree que los derechos de su privacidad han sido violados, usted puede presentar una queja por
escrito a:
Director de Reclamaciones,
KS Plan Administrators LLC – Cuidado de Salud
11511 Shadow Creek Parkway
Pearland, TX 77584
o llamando a esta oficina al 713-442-CARE (2273).
También puede notificar a la Secretaría del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS).
Envíe su queja a:
Medical Privacy, Complaint Division, Office for Civil Rights (OCR)
Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos
200 Independence Avenue, S.W. Room 509F, HHH Building
Washington DC, 20201
También puede llamar a la línea directa de la Oficina de Derechos Civiles (OCR, por sus siglas
en inglés) al (800) 368-1019 o enviar la información a su dirección en Internet
www.hhs.gov/ocr/privacy/hipaa/complaints/.
KS Plan Administrators LLC no tomará represalias en su contra si usted presenta una queja sobre
nuestras prácticas de privacidad, sin importar si lo hace ante la OCR o KS Plan Administrators
LLC.
CAMBIOS A ESTE AVISO
Podemos hacer cambios en cualquier momento a este aviso y a nuestras prácticas de privacidad,
siempre y cuando sean consistentes con nuestras prácticas de privacidad existentes y la ley
federal o estatal. Si realizamos algún cambio importante a nuestras políticas, le proporcionaremos
un nuevo aviso rápidamente a través de correo y publicación en nuestra página web.
FECHA DE ENTRADA EN VIGENCIA DE ESTE AVISO
La fecha de entrada en vigencia de este aviso es el 01 de abril de 2007. Los miembros que no
hablen inglés pueden también llamar al Departamento de Servicios para Miembros de KS Plan
Administrators LLC al 1-866-535-8343 para obtener respuesta a todas sus inquietudes.
La Discriminación es Contra la Ley
KelseyCare Advantage cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. KelseyCare Advantage no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. KelseyCare Advantage:
Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que secomuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
o Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.o Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos
accesibles, otros formatos). Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el
inglés, como los siguientes:o Intérpretes capacitados.o Información escrita en otros idiomas.
Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Servicios para Miembros de KelseyCare Advantage. Si considera que KelseyCare Advantage no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a la siguiente persona: KelseyCare Advantage, Attn:Grievance Department, 11511 Shadow Creek Parkway, 1-866-535-8343, TTY 1-866-302-9336, Fax 713-442-9536. Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, o fax. Si necesita ayuda para hacerlo, Servicios para Miembros de KelseyCare Advantage está a su disposición para brindársela.
También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
Multi-language Interpreter Services Insert
ATTENTION: If you speak any non-English language, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-866-535-8343（TTY：1-866-302-9936）。
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936)번으로 전화해 주십시오.
رقم ھاتف الصم والبكم: لمحوظة :إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة توتافر لاب كلمجان. اتصل برقم
خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت میں دستیاب ہیں ۔ کال کريں 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le 1-866-535-8343 (ATS : 1-866-302-9936).
ध्यान दें: यदद आप ह िंदी बोलते हैं तो आपके ललए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाए ंउपलब्ध हैं। 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936) पर कॉल करें।
اهم شما یبرا گانيرا بصورت یزبان التیتسه د،یکن یم گفتگو فارسی زبان به اگر: توجه با. باشد یم فر 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936) ديریبگ تماس.
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer: 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
સચુના: જો તમે ગજુરાતી બોલતા હો, તો નન:શલુ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
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注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。1-866-535-8343（TTY:1-866-302-9936）まで、お電話にてご連絡ください。
ໂປດຊາບ: ຖາ້ວາ່ ທາ່ນເວົ້າພາສາ ລາວ, ການບລໍກິານຊວ່ຍເຫຼືອດາ້ນພາສາ, ໂດຍບໍ່ ເສຽັຄາ່, ແມນ່ມພີອ້ມໃຫທ້າ່ນ. ໂທຣ 1-866-535-8343 (TTY: 1-866-302-9936).
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