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Este es un resumen de los medicamentos y servicios médicos cubiertos por

MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) del 1 de enero de 2020 al 31 de diciembre de 2020

Resumen de beneficios de MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) 2020

EXCELENTES MÉDICOS EN SU VECINDARIO

MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) es un plan HMO con un contrato con Medicare. La inscripción en MetroPlus Health Plan depende de la renovación del contrato.

Nuestro MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) es un plan de elegibilidad doble para necesidades especiales que ofrece cobertura de Medicare con beneficios adicionales, que incluye una ampliación de servicios odontológicos y de la vista, y una sólida red de proveedores en los cinco condados. Además, ofrece un excelente programa de recompensas para miembros, en el que nuestros miembros obtienen puntos por completar actividades saludables. La cobertura del Advantage Plan es adicional a los servicios que usted puede ser elegible para recibir a través del programa Medicaid del Estado de Nueva York.

Lista de verificación previa a la inscripciónAntes de tomar una decisión de inscripción, es importante que comprenda totalmente nuestros beneficios y reglas. Si tiene alguna pregunta, puede llamar y hablar con un representante de servicios al miembro al 1.866.986.0356, las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Comprender los beneficios

�Revise la lista completa de beneficios de la Evidencia de cobertura (Evidencia de cobertura, EOC), especialmente para los servicios que consulta a un médico en forma periódica. Visite www.metroplusmedicare.org o llame al 1.866.986.0356 (TTY: 711) para ver una copia de la EOC.

��Revise el directorio de proveedores/farmacias (o pregunte a su médico) para asegurarse de que los médicos a los que consulta estén ahora en la red. Si no figuran allí, significa que probablemente deba seleccionar a un médico nuevo.

��Revise el Directorio de proveedores/farmacias para asegurarse de que la farmacia que usa para medicamentos recetados esté en la red. Si la farmacia no figura allí, probablemente deba seleccionar una farmacia nueva para sus medicamentos recetados.

Comprender las reglas importantes

��Además de su prima mensual del plan, debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare. Esta prima generalmente se toma cada mes de su cheque del Seguro Social.

��Los beneficios, las primas y/o los copagos/coaseguros pueden cambiar el 1 de enero de 2021.

��Excepto en situaciones de emergencia o urgencia, no cubrimos servicios de proveedores fuera de la red (médicos que no están incluidos en el directorio de proveedores/farmacias).

��Este plan es un plan de elegibilidad doble para necesidades especiales (D-SNP). Su capacidad para inscribirse se basará en la verificación de que tiene derecho tanto a Medicare como a la asistencia médica de un plan estatal bajo Medicaid.

Primas y beneficios MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) Lo que debe saber

Cobertura para pacientes ambulatorios en el hospital

• Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Usted paga 0% o 20% del costo.

• Centro quirúrgico ambulatorio Usted paga 0% o 20% del costo. Se requiere una remisión.

Consultas médicas

• Médico primario Usted paga 0% o 20% del costo.

• Especialistas Usted paga 0% o 20% del costo. Se requiere una remisión.

Atención preventiva Usted no paga nada.

Cualquier servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el año de contrato estará cubierto.

Atención de emergencia Usted paga 0% o 20% del costo (hasta $90).

Si ingresa al hospital en los siguientes 3 días, no tiene que pagar su parte del costo por la atención de emergencia.

Servicios de necesidad urgente Usted paga 0% o 20% del costo (hasta $65).

Servicios de diagnóstico/Laboratorios/Estudios de imagen

Se requiere una remisión. Algunos servicios requieren la autorización previa de su médico o de otros proveedores de la red. Para más información, comuníquese con el plan.

• Pruebas y procedimientos de diagnóstico Usted paga 0% o 20% del costo.

• Servicios de laboratorio Usted paga 0% o 20% del costo.

• Servicios de radiodiagnóstico (por ejemplo, imagen por resonancia magnética)

Usted paga 0% o 20% del costo.

• Radiografías para pacientes ambulatorios Usted paga 0% o 20% del costo.

Servicios de audición Usted paga 0% o 20% del costo.

Se requiere una remisión. Se limitan a servicios específicos –consulte la Evidencia de cobertura 2020 para MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) para conocer todos los detalles.

Servicios odontológicos Usted paga 0% o 20% del costo.

Servicios odontológicos limitados (esto no incluye los servicios relacionados con la atención, el tratamiento, el relleno, la extracción o el reemplazo de los dientes). Se requiere autorización previa.Dependiendo de su nivel de elegibilidad para Medicaid, es posible que no tenga ninguna

responsabilidad de costos compartidos para los servicios de Original Medicare.


Prima mensual del plan Usted paga $0 o $36.60, dependiendo de su nivel de Ayuda Adicional.

Usted debe seguir pagando su prima de la Parte B de Medicare.

Deducible

$0 o $185Estos son los montos de costos compartidos de 2019 y pueden cambiar en 2020. MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) proveerá las tarifas actualizadas en cuanto estén disponibles.

Si es elegible para asistencia de costos compartidos de Medicare bajo Medicaid, paga $0.

Responsabilidad máxima de costos de bolsillo (no incluye medicamentos recetados)

$6,700 al año.

El monto máximo que paga por copagos, coaseguros y otros costos de servicios médicos durante el año.

Cobertura para pacientes hospitalizados en el hospital

$0 o:• Deducible de $1,364• Días 1 a 60: copago de $0 por día• Días 61 a 90: copago de $341 por día• 60 días de reserva de por vida: copago

de $682 por díaEstos son los montos de costos compartidos de 2019 y pueden cambiar en 2020. MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) proveerá las tarifas actualizadas en cuanto estén disponibles.

Nuestro plan cubre 90 días para una hospitalización. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva de por vida".Se requiere remisión y autorización previa.

El plan MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) es un plan de elegibilidad doble para necesidades especiales que ofrece cobertura de Medicare con beneficios adicionales. La información de beneficios proporcionada no incluye todos los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones y exclusiones. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la "Evidencia de cobertura” contactando a Servicios al Miembro (los números de teléfono figuran en la contraportada de este folleto). Su prima mensual dependerá de su nivel de elegibilidad para Medicaid. Si es elegible para los beneficios completos de Medicaid, su deducible, copagos y coaseguros podrían ser de $0.Para inscribirse en MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP), tiene que tener derecho a la Parte A de Medicare,

estar inscrito en la Parte B de Medicare y Medicaid, no padecer insuficiencia renal terminal (End Stage Renal Disease, ESRD) con excepciones limitadas, ser ciudadano estadounidense o estar residiendo legalmente en los Estados Unidos, y residir en Manhattan, Brooklyn, Queens, el Bronx o Staten Island.MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa los proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar por estos servicios. Puede ver el Directorio de proveedores y farmacias y la “Evidencia de cobertura” de nuestro plan en www.metroplusmedicare.org. O bien, llámenos y le enviaremos una copia del directorio.


Fisioterapia Usted paga 0% o 20% del costo.Se requiere una remisión. Se requiere autorización previa para más de 10 visitas al año.

Ambulancia Usted paga 0% o 20% del costo.

Transporte Sin cobertura.

En función del nivel de cobertura de Medicaid que usted recibe, es posible que sea elegible para recibir los servicios de transporte de Medicaid.

Medicamentos de la Parte B de Medicare

Usted paga 0% o 20% del costo de los medicamentos de quimioterapia.Usted paga 0% o 20% del costo de otros medicamentos de la Parte B.

Puede que se requiera una autorización previa.

Equipos y suministros médicos

Se requiere autorización previa.

• Equipo médico duradero (por ejemplo, sillas de ruedas, oxígeno)


• Prótesis (por ejemplo, férulas, extremidades artificiales)


• Suministros para la diabetes Usted paga 0% o 20% del costo.

Atención del pie (servicios de podología)

Hay atención podológica de rutina disponible para 3 visitas por año. Se requiere una remisión.

• Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daño a los nervios relacionado con la diabetes y/o cumple con ciertas condiciones


• Atención podológica de rutina Usted no paga nada.

Servicios de Telesalud Usted paga 0% o 20% del costo.

Artículos de venta libre Usted paga un copago de $0.

Hasta $800 al año ($200 por trimestre) para los artículos de venta libre sin receta médica aprobados por MetroPlus de un catálogo específico.

Servicios del Programa de Tratamiento para Opioides Usted paga 0% o 20% del costo.

Se requiere autorización y remisión para los servicios para pacientes hospitalizados solamente.


Beneficios ampliados de odontología

Se limitan a servicios específicos –consulte la Evidencia de cobertura 2020 para MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) para conocer todos los detalles. Se requiere autorización previa.

• Restauración y prostodoncia Copago de $0 Límite de 1 cada 60 meses, por diente

• Endodoncia Copago de $0 Límite de 1 de por vida, por diente.

• Periodoncia Copago de $0 Límite de 1 cada 60 meses, por cuadrante.

Servicios oftalmológicos Usted paga 0% o 20% del costo. Se requiere una remisión.

Beneficios para anteojos

Los anteojos están cubiertos hasta un total de $100 por año para:

Este beneficio se puede combinar con sus beneficios de Medicaid para proporcionar cobertura para lentes adicionales, o para comprar lentes más allá del límite de gastos de Medicaid. Se requiere una remisión.

• Lentes de contacto• Anteojos

(lentes y marcos)

• Lentes para anteojos• Marcos para anteojos• Actualizaciones

Servicios de salud mental (paciente hospitalizado)

$0 o:• Deducible de $1,364 • Días 1 a 60: copago de $0 por día • Días 61 a 90: copago de $341 por día • 60 días de reserva de por vida: copago

de $682 por díaEstos son los montos de costos compartidos de 2019 y pueden cambiar en 2020. MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) proveerá las tarifas actualizadas en cuanto estén disponibles.

Se requiere remisión y autorización previa.

Servicios de salud mental (paciente ambulatorio) Usted paga 0% o 20% del costo.

Centro de enfermería especializada

$0 o:• Usted no paga nada para los días 1 al 20• Copago de $170.50 por día para los

días 21 al 100Estos son los montos de costos compartidos de 2019 y pueden cambiar en 2020. MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) proveerá las tarifas actualizadas en cuanto estén disponibles.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un centro de enfermería especializada. Se requiere remisión y autorización previa.

Medicamentos recetados para pacientes ambulatorios

Etapa 1: Etapa de Deducible Anual Si usted recibe “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos recetados, su monto deducible será $0 o bien $89, según el nivel de “Ayuda Adicional” que reciba.

Etapa 2:

Cobertura Inicial (Después de pagar su deducible, si lo hay)

Dependiendo de sus ingresos y del nivel de elegibilidad

de Medicaid, usted paga los siguientes montos en costos

compartidos: O, una vez que el costo anual que realiza de su bolsillo alcanza los $6,350, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de Cobertura Catastrófica).

• Nivel 1: Medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados como genéricos)

• Un copago de $0 o• Un copago de $1.30 o• Un copago de $3.60 o hasta • Un coaseguro del 15%

• Nivel 2: Todos los demás medicamentos

• Un copago de $0 o• Un copago de $3.90 o• Un copago de $8.95 o hasta • Un coaseguro del 15%

Etapa 3:

Etapa de Cobertura Catastrófica

Una vez que se encuentre en la Etapa de Cobertura Catastrófica, permanecerá en esta etapa hasta que termine el año.

• Nivel 1: Medicamentos genéricos (incluidos medicamentos de marca considerados como genéricos)

$0 o $3.60, o el 5% del costo dependiendo de su nivel

de Ayuda Adicional

• Nivel 2: Todos los demás medicamentos

$0 o $8.95, o 5% del costo, dependiendo de su nivel

de Ayuda Adicional

Si desea conocer más sobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual vigente de Medicare y Usted. Puede verlo en línea en http://www.medicare.gov u obtener una copia llamando al 1.800.MEDICARE (1.800.633.4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1.877.486.2048.

Este documento está disponible en otros formatos como Braille, letra grande y audio.

MetroPlus Health Plan se complace en informarle que puede usar nuestro programa de pedido por correo para que le entreguen sus medicamentos directamente en su hogar, sin costo adicional para usted. Este servicio le ahorrará tiempo, y su medicamento llegará de manera segura, en un paquete simple, seguro y a prueba de manipulaciones.

Para inscribirse en este servicio, llame al Departamento de Pedido por Correo de CVS Caremark al 1.844.405.4309 o puede inscribirse en línea en https://www.caremark.com.

RESUMEN DE LOS BENEFICIOS CUBIERTOS POR MEDICAID

MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) es un plan de elegibilidad doble para necesidades especiales que coordina su cobertura de Medicare con beneficios y servicios adicionales e integrales (wrap-around) a los que puede tener derecho en virtud del Programa Medicaid del Estado de Nueva York.

Los miembros que califican para Medicare y Medicaid se conocen como doblemente elegibles. Como miembro doblemente elegible, usted es elegible para beneficios bajo el Programa Medicare federal y también bajo el Programa Medicaid del Estado de Nueva York.

Los beneficios adicionales de Medicaid que usted recibe pueden variar conforme a sus ingresos y recursos. Con la asistencia de Medicaid, algunos miembros con elegibilidad doble no tienen que pagar por ciertos costos de Medicare. Las categorías de beneficios y los tipos de asistencia de Medicaid que brinda nuestro plan son:

• Elegibilidad doble con beneficio completo (Full Benefit Dual Eligible, FBDE): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare, en algunos casos las primas de la Parte A de Medicare y los beneficios completos de Medicaid.

• Persona trabajadora y discapacitada que califica (Qualified Disabled and Working Individual, QDWI): Pago de sus primas de la Parte A de Medicare únicamente.

• Persona que califica (Qualifying Individual, QI): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare únicamente.

• Beneficiario de Medicare de bajo ingreso especificado (Specified Low Income Medicare Beneficiary, SLMB): Pago de sus primas de la Parte B de Medicare.

• SLMB-Plus: Pago de sus primas de la Parte B de Medicare y beneficios completos de Medicaid.

• Beneficiario de Medicare que califica (Qualified Medicare Beneficiary, QMB): Pago de sus primas de la Parte A y/o de la Parte B de Medicare, deducibles y costos compartidos (excluyendo los copagos de la Parte D).

• QMB-Plus: Pago de sus primas de la Parte A y Parte B de Medicare, deducibles y costos compartidos (excluyendo los copagos de la Parte D) y los beneficios completos de Medicaid.

Como QMB o QMB-Plus, usted paga $0 por los servicios cubiertos por Medicare, excepto cualquier copago por medicamentos recetados de la Parte D. Sin embargo, si no es QMB ni QMB-Plus, pero califica para los beneficios completos de Medicaid, podría tener que pagar algunos copagos, coaseguros y deducibles, según sus beneficios de Medicaid.

El siguiente cuadro enumera los servicios que están disponibles bajo Medicaid para las personas que califican para los beneficios completos de Medicaid. Es importante entender que los beneficios de Medicaid pueden variar en base a su nivel de ingresos y otros estándares. Además, sus beneficios de Medicaid pueden cambiar durante el año. Dependiendo de su estado actual, podría no calificar para todos los beneficios de Medicaid. Sin embargo, mientras sea un miembro de nuestro plan, puede acceder a los beneficios del plan, independientemente de su situación de Medicaid.

Para obtener la información más actualizada y precisa respecto de su elegibilidad y beneficios, póngase en contacto con la Administración de Recursos Humanos de la Ciudad de Nueva York al 718.557.1399. Para asistencia adicional, también puede ponerse en contacto con Servicios al Miembro de MetroPlus Advantage Plan (HMO D-SNP) (los números de teléfono se enumeran en la contratapa de este folleto). Los siguientes beneficios de Medicaid estarán cubiertos por Medicaid.

Los servicios enumerados en el siguiente cuadro de beneficios están disponibles bajo Medicaid para personas que califican para los beneficios completos de Medicaid. Simplemente presente su tarjeta de identificación de Medicaid (ID) emitida por el Estado de Nueva York para obtener estos beneficios adicionales cubiertos por Medicaid.

Póngase en contacto con su Agencia de Medicaid para determinar su nivel de costos compartidos. Sujeto a cambios en las leyes del estado, se considerará a los siguientes como beneficios de Medicaid, y el SDOH los pagará en caso de beneficiarios elegibles de Medicaid.

Categoría de servicios Descripción de los servicios cubiertos

Servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados

Los servicios de hospitalización para pacientes hospitalizados, según sea médicamente necesario, incluirán, salvo en los casos que se especifique lo contrario, los servicios de atención, tratamiento, mantenimiento y enfermería que se requieran, en forma de hospitalización, hasta 365 días por año (366 año bisiesto). Los servicios de hospitalización para pacientes hospitalizados abarcan una gama completa de atención diagnóstica y terapéutica necesaria, incluyendo servicios médicos, quirúrgicos, de enfermería, radiológicos y de rehabilitación.

(Cubiertos solo cuando la fecha de admisión es anterior a la fecha de entrada en vigencia de la inscripción).

Hospitalización pendiente de nivel de cuidados médicos alternativos

Hospitalización pendiente de nivel de cuidados médicos alternativos o atención continuada en un hospital, institución de salud mental conforme al Artículo 31 o centro de enfermería especializada pendiente de colocación en un nivel de cuidados médicos alternativos menores.

Servicios médicos

Los servicios, ya sean proporcionados en el consultorio, la casa del afiliado, un hospital, un centro de enfermería especializada u otro lugar, por un médico dentro del alcance de la medicina según lo define la ley el Departamento de Educación del Estado de Nueva York, y por o bajo la supervisión personal de un individuo con licencia y actualmente registrado por el Departamento de Educación del Estado de Nueva York para ejercer la medicina.

Incluye la gama completa de servicios de atención preventiva, servicios médicos de atención primaria y servicios médicos especializados que se encuentran dentro del ámbito de práctica de un médico de acuerdo con la ley del estado de Nueva York.

Servicios de enfermero especializado

Los servicios de enfermero especializado incluyen servicios preventivos, el diagnóstico de enfermedades y condiciones físicas y el desempeño de medidas terapéuticas y correctivas, dentro del alcance de la licencia certificada de un enfermero especializado y el acuerdo de práctica colaborativa con un médico con licencia de acuerdo con los requisitos del Departamento de Educación del Estado de Nueva York.

Servicios de matrona

El manejo del embarazo normal, el parto y la atención posparto, así como la atención primaria de salud reproductiva preventiva a mujeres esencialmente sanas y debe incluir la evaluación del recién nacido, la reanimación y la remisión para los bebés. La atención se puede brindar de manera ambulatoria o para pacientes hospitalizados, incluso en un centro de maternidad o en la casa del afiliado, según corresponda. La matrona debe tener una licencia del Departamento de Educación del Estado de Nueva York y tener una relación de colaboración con un médico u hospital que brinde servicios obstétricos, que proporcione consultas, gestión colaborativa y remisión para abordar el estado de salud y los riesgos de los pacientes e incluye planes para la cobertura de Obstetricia/ginecología médica de emergencia.


Servicios de salud preventivos

Servicios de salud preventivos significa atención y servicios para evitar enfermedades/trastornos o sus consecuencias. Hay tres (3) niveles de servicios preventivos de salud:

1. atención primaria, como vacunaciones, destinada a prevenir enfermedades;

2. secundaria, como programas de detección de enfermedades dirigidos a la detección temprana de enfermedades y

3. terciaria, como fisioterapia, destinada a restaurar la función después de que ha padecido la enfermedad.

Segunda opinión médica/quirúrgica

Los afiliados están autorizados a obtener segundas opiniones del diagnóstico de una condición, tratamiento o procedimiento quirúrgico de un médico calificado o de un especialista apropiado, incluyendo uno afiliado a un centro de cuidados de especialidad. En el caso de que el Contratista determine que no tiene un Proveedor Participante en su red con la capacitación y experiencia apropiadas que califiquen al Proveedor Participante para proporcionar una segunda opinión, el Contratista deberá remitirlo a un Proveedor No Participante apropiado. El Contratista pagará el costo de los servicios asociados con la obtención de una segunda opinión con respecto a la atención médica o quirúrgica, incluyendo los servicios de diagnóstico y evaluación, proporcionados por el Proveedor No Participante.

Servicios de laboratorioLos servicios de laboratorio incluyen exámenes médicamente necesarios y procedimientos ordenados por un profesional médico calificado y enumerados en el cuadro de tarifas de Medicaid para servicios de laboratorio.

Servicios de radiología

Los servicios de radiología incluyen servicios médicamente necesarios proporcionados por profesionales calificados en la provisión de radiología de diagnóstico, ultrasonido de diagnóstico, medicina nuclear, oncología de radiación y resonancia magnética (Magnetic Resonance Imaging, MRI). Estos servicios solo pueden realizarse por orden de un profesional calificado.

Medicamentos recetados y no recetados (de venta libre), suministros médicos y fórmula enteral

Los medicamentos recetados y no recetados (OTC) médicamente necesarios, suministros médicos, baterías para prótesis auditivas y fórmula enteral están cubiertos por MetroPlus cuando son ordenados por un proveedor calificado. Los productos farmacéuticos y suministros médicos rutinariamente proporcionados o administrados como parte de una visita a la clínica o consultorio y los medicamentos inyectables autoadministrados (incluyendo los administrados por un familiar y durante una visita de atención a domicilio) que no están incluidos en el vademécum para pacientes ambulatorios de Medicaid están cubiertos por MetroPlus.

Productos para dejar de fumar

No se requiere autorización previa para productos para dejar de fumar que estén incluidos en el vademécum y solicitados por un proveedor calificado. Un curso de terapia se define como un suministro de no más de 90 días (un pedido original y dos reposiciones, incluso si se dispensa menos de 30 días en cualquier surtido).


Servicios de rehabilitación

Se prestan servicios para la máxima reducción de la discapacidad física o mental y la restauración del afiliado a su mejor nivel funcional. Los servicios de rehabilitación incluyen la atención y los servicios prestados por fisioterapeutas, logopedas y terapeutas ocupacionales.

Servicios de examen de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT)/Programa de Salud para Adolescentes (Child Teen Health Program, C/THP)

Paquete de evaluación temprana y periódica, que incluye exámenes interperiódicos y servicios de diagnóstico y tratamiento que el estado de Nueva York ofrece a todos los niños elegibles para Medicaid menores de veintiún (21) años. La atención y los servicios se prestarán de acuerdo con el cuadro de periodicidad y las directrices desarrolladas por el Departamento de Salud del Estado de Nueva York.

La atención incluye atención médica necesaria, servicios de diagnóstico, tratamiento y otras medidas para corregir o mejorar defectos y enfermedades y afecciones físicas y mentales descubiertas por los servicios de detección (independientemente de si el servicio está incluido en el Plan Medicaid del Estado de Nueva York). El paquete de servicios incluye servicios administrativos diseñados para ayudar a las familias a obtener servicios para los niños, incluyendo alcance, educación, programación de citas, gestión de casos administrativos y asistencia con el transporte.

Servicios de salud en el hogar

Los servicios de salud en el hogar son: servicios de enfermería proporcionados a tiempo parcial o intermitente por una Agencia Certificada de Cuidados de Salud a Domicilio (Certified Home Health Agency, CHHA) o, si no hay CHHA que brinden servicios al condado/distrito, por un profesional de enfermería registrado o un enfermero especializado autorizado que actúa bajo la dirección del Proveedor de Atención Primaria (Primary Care Provider, PCP) del afiliado; fisioterapia, terapia ocupacional o patología del habla y servicios de audiología y los servicios de salud en el hogar proporcionados por una persona que cumple con los requisitos de capacitación del SDOH, es asignada por un profesional de enfermería registrado para brindar servicios de asistencia de salud en el hogar de acuerdo con el plan de atención del afiliado y es supervisada por un profesional de enfermería registrado de un CHHA o un enfermero o terapeuta registrado.

Cuidados paliativos

Programa coordinado de servicios médicos y de apoyo no curativos a domicilio o para pacientes hospitalizados para personas con enfermedades terminales y sus familias. La atención se enfoca en aliviar los síntomas en lugar de tratar la enfermedad. El paciente y su familia reciben apoyo y atención física, psicológica, social y espiritual. Cuidados paliativos brinda cuatro niveles de atención:

1. atención en el hogar de rutina, 2. atención de relevo, 3. atención continua y 4. atención general para pacientes hospitalizados.

El programa está disponible para personas con un pronóstico médico de seis meses o menos de vida para FHPlus o un (1) año o menos de vida para MMC, si la enfermedad terminal sigue su curso normal.


Servicios de emergencia

Los servicios de emergencia son procedimientos, tratamientos o servicios de atención médica necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia, incluida la estabilización psiquiátrica y la desintoxicación médica de drogas o alcohol.

Servicios de atención post-estabilización

Los servicios de post-estabilización son los servicios relacionados con una afección médica de emergencia, que se prestan después de que un afiliado se estabiliza para mantener la condición estable o para mejorar o resolver la afección del afiliado.

Servicios de cuidado de los pies

Atención podológica de rutina proporcionada por tipos de proveedores calificados distintos a podólogos cuando cualquier afección médica de un afiliado (independientemente de la edad) represente una amenazada debido a la presencia localizada de una enfermedad, lesión o síntomas relacionados con los pies, o cuando se preste como parte necesaria e integral de Servicios Cubiertos, tales como el diagnóstico y el tratamiento de la diabetes, úlceras e infecciones. No se cubre la atención higiénica de rutina de los pies, el tratamiento de callos y callosidades, el emprolijamiento de uñas y otros cuidados higiénicos como limpieza o secado de los pies en ausencia de una condición patológica.Los servicios prestados por un podólogo para personas menores de veintiún (21) años deben estar cubiertos en caso de remisión de un médico, un asistente médico registrado, un profesional de enfermería certificado o una matrona con licencia. Los servicios prestados por un podólogo para adultos con diabetes mellitus están cubiertos.

Atención oftalmológica y servicios de visión reducida

La atención oftalmológica incluye los servicios de oftalmólogos, optometristas y dispensadores oftálmicos, e incluye anteojos, lentes de contacto médicamente necesarios y lentes de policarbonato, ojos artificiales (en existencia o hechos a medida), ayudas para visión deficiente y servicios de baja visión.

Equipo médico duradero (Durable Medical Equipment, DME)

Los dispositivos y equipos que no sean suministros médicos/quirúrgicos, fórmulas de nutrición enterales y prótesis o aparatos ortopédicos con las siguientes características: pueden resistir el uso repetido por un período de tiempo prolongado; son principal y habitualmente utilizados para fines médicos; generalmente no son útiles para una persona en ausencia de enfermedad o lesión y por lo general están adaptados, diseñados o creados para el uso de una persona en particular. Cuando el equipo esté destinado a ser utilizado por una sola (1) persona, puede ser personalizado o hecho a medida.

Audiología, servicios y productos de audífonos

Los servicios y productos de audífonos se proporcionan de conformidad con el Artículo 37-A de la Ley Comercial General cuando sea médicamente necesario aliviar la discapacidad causada por la pérdida o deterioro de la audición. Los servicios de audífonos incluyen: la selección, adaptación y entrega de prótesis auditivas; revisiones de prótesis auditivas después de la entrega de prótesis auditivas, evaluaciones de conformidad y reparaciones de prótesis auditivas.


Servicios de planificación familiar y de salud reproductiva

Los servicios de planificación familiar y de salud reproductiva se refieren a la oferta, la organización y el suministro de servicios médicos que permiten a los afiliados, incluyendo menores que pueden tener relaciones sexuales, evitar o reducir la incidencia de embarazos no deseados.

Transporte en casos que no son de emergencia

Los gastos de transporte están cubiertos cuando el transporte es esencial para obtener servicios de atención médica necesaria. Los servicios de transporte se refieren al transporte en ambulancia, ambulette (transporte aéreo), transporte de ala fija o avión, transporte aéreo, taxi, livery, transporte público u otros medios apropiados para la afección médica del afiliado de MMC y un auxiliar de transporte para que lo acompañe, si es necesario.

Transporte de emergencia

Transporte de emergencia se refiere a la prestación de transporte en ambulancia con el propósito de que un afiliado reciba servicios de hospital en caso de padecer de una afección grave, que represente una amenaza para la vida o sea potencialmente discapacitante que requiere de la prestación de servicios de emergencia mientras el afiliado está siendo transportado. El transporte de emergencia solo puede ser brindado por un servicio de ambulancias, incluyendo el servicio de ambulancia aérea.

Servicios odontológicos y de ortodoncia

Los servicios de atención odontológica incluyen la atención preventiva, profiláctica y otra atención odontológica de rutina, servicios, suministros y prótesis dentales necesarios para aliviar una afección médica grave, inclusive una que afecta la capacidad de obtener empleo.

Servicios solicitados por un tribunal

Los servicios ordenados por un tribunal son aquellos servicios ordenados por un tribunal de una jurisdicción competente que son realizados por o bajo la supervisión de un médico, dentista u otro proveedor calificado bajo la ley estatal para proporcionar salud mental, dental y salud conductual (incluyendo tratamiento para salud mental o dependencia de alcohol o sustancias químicas) u otros servicios cubiertos.

Servicios de prótesis/ortésicos/calzado ortopédico

Las prótesis son aquellos aparatos o dispositivos que reemplazan o realizan la función de cualquier parte faltante del cuerpo. Los ojos artificiales están cubiertos como parte del beneficio de atención oftalmológica.

Los ortésicos son aquellos aparatos o dispositivos que se utilizan con el fin de apoyar una parte del cuerpo débil o deformada o para restringir o eliminar el movimiento en una parte del cuerpo enferma o lesionada.

Calzado significa zapatos, modificaciones de zapatos o adiciones a zapatos que se utilicen para corregir, acomodar o prevenir una deformidad física o el malfuncionamiento del rango de movimiento en una enfermedad o parte lesionada del tobillo o pie, o para soportar una estructura debilitada o deformada del tobillo o pie, o para formar una parte integral de un soporte.


Servicios de salud mental

Todos los servicios de salud mental como paciente hospitalizado, inclusive los ingresos voluntarios o involuntarios para servicios de salud mental.

Los servicios de salud mental para pacientes ambulatorios incluyen, entre otros: evaluación, estabilización, planificación de tratamiento, planificación de dado de alta, terapias verbales, educación, manejo de síntomas, servicios de manejo de casos, intervención en crisis y servicios de alcance, supervisión de clozapina y servicios de garantía.

Los servicios se pueden prestar en el hogar, la oficina o la comunidad.

Servicios de desintoxicación como paciente hospitalizado de SUD

Cuidado las veinticuatro (24) horas bajo dirección médica de pacientes hospitalizados que están en riesgo de abuso severo de alcohol o abuso de sustancias, incapacitados, que representan un riesgo para sí mismos o para otros, o diagnosticados con una comorbilidad física o mental aguda. Los servicios específicos incluyen, entre otros: gestión médica, evaluaciones biopsicosociales, estabilización de problemas psiquiátricos/psicológicos médicos, asesoramiento individual y grupal, determinaciones del nivel de atención y referencia y enlaces a otros servicios según sea necesario.

Tratamiento para la abstinencia moderada de pacientes hospitalizados. Los servicios deben incluir supervisión y dirección médica bajo la atención de un médico en el tratamiento para una abstinencia moderada. Los servicios específicos deben incluir, entre otros: evaluación médica dentro de las veinticuatro (24) horas de admisión; supervisión médica de las condiciones de intoxicación y abstinencia; evaluaciones biopsicosociales; asesoramiento individual y grupal y enlaces a otros servicios según sea necesario.

Rehabilitación para pacientes hospitalizados y servicios de tratamiento de SUD

Los servicios incluyen el manejo intensivo de los síntomas de la dependencia de sustancias químicas y el manejo médico de las complicaciones físicas o mentales de la dependencia de sustancias químicas a los afiliados que no pueden ser atendidos efectivamente de forma ambulatoria y que no necesitan desintoxicación médica o atención aguda. Puede incluir, entre otras cosas: evaluación integral de admisión y planificación del tratamiento; grupo individual y consejería familiar; concientización y prevención de recaídas; educación sobre grupos de autoayuda; servicios de evaluación y referencia; evaluación vocacional y educativa; consulta médica y psiquiátrica; alimentación y vivienda; y educación sobre VIH y SIDA.

Servicios residenciales de tratamiento de adicciones de SUD

Los servicios residenciales de adicciones incluyen servicios residenciales centrados en el individuo consecuentes con las necesidades de tratamiento evaluadas de la persona, con un enfoque en la rehabilitación y recuperación diseñado para promover habilidades para enfrentar y manejar los síntomas y comportamientos del trastorno por consumo de sustancias. Los servicios también abordan los principales problemas de estilo de vida, actitudinales y de comportamiento de un individuo que pueden perjudicar los objetivos del tratamiento.


Servicios ambulatorios de SUD

Incluye:

Los Programas Clínicos para Pacientes Ambulatorios con Dependencia de Sustancias Químicas Bajo Supervisión Médica Ambulatoria tienen licencia para prestar servicios a las personas que sufren abuso o dependencia de sustancias químicas o a sus familiares o seres queridos.

Los Programas Ambulatorios de Rehabilitación de la Dependencia de Sustancias Químicas bajo Supervisión Médica brindan servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios con afecciones SUD más crónicas y enfatizan el desarrollo de habilidades básicas en competencias prevocacionales y vocacionales, cuidado personal, nutrición y competencia comunitaria. El individuo debe tener un sistema de apoyo adecuado y déficits sustanciales en habilidades interpersonales y funcionales o necesidades de atención médica que requieran atención o supervisión por parte del personal de atención médica. Estos servicios se prestan en combinación con todos los demás servicios clínicos brindados por CD-OP.

Programas para la Dependencia de Sustancias Químicas para Pacientes Ambulatorios para Jóvenes que ofrecen servicios clínicos ambulatorios discretos a jóvenes dependientes de sustancias químicas en un entorno de tratamiento que respalda la abstinencia de servicios de dependencia de sustancias químicas (incluyendo el abuso de alcohol y sustancias).

Programa de Tratamiento de Opioides significa uno o más sitios certificados por OASAS donde se administra metadona u otros medicamentos aprobados para tratar la dependencia de opiáceos. Las OTP pueden proporcionar a los pacientes cualquiera de los siguientes: Desintoxicación de opioides; Mantenimiento médico opioide; y reducción gradual de opioides. El término “OTP” abarca los servicios médicos y de apoyo en el sitio certificado o en la comunidad, incluyendo el asesoramiento, la educación y la rehabilitación vocacional. La OTP también incluye el Programa de Tratamiento de Narcóticos (Narcotic Treatment Program, NTP) tal como lo define la Agencia Federal para el Control de Drogas.

Abstinencia para pacientes ambulatorios bajo supervisión médica de SUD

Estos programas ofrecen tratamiento para la abstinencia moderada para pacientes ambulatorios. Los servicios requeridos incluyen, entre otros: supervisión médica de intoxicación y condiciones de abstinencia; evaluaciones biopsicosociales; asesoramiento individual y grupal; determinaciones del nivel de atención; planificación de dado de alta; y remisiones a servicios apropiados.

Prescriptores de buprenorfinaManejo o receta de buprenorfina por Proveedores de Atención Primaria y Proveedores de Salud Mental para el mantenimiento o desintoxicación de pacientes con Trastorno por Consumo de Sustancias.

Tratamiento experimental y/o de investigación

También se puede considerar la cobertura del tratamiento experimental o de investigación para enfermedades discapacitantes o potencialmente mortales bajo el proceso de apelación externa.

Diálisis renalLa diálisis renal se puede proporcionar en un entorno para pacientes hospitalizados, en un centro de atención ambulatoria, o en el hogar con la recomendación de un centro de diálisis renal.


Servicios en centros de atención médica residenciales (hogar de ancianos) (por sus siglas en inglés, “RHCF”)

Servicios para pacientes hospitalizados en hogares de ancianos prestados por centros certificadas según el Artículo 28 de la Ley de Salud Pública del Estado de Nueva York, que incluyen centros de cuidados de enfermería para el SIDA. Los servicios cubiertos incluyen los siguientes servicios de atención médica: supervisión médica, veinticuatro (24) horas por día de atención de enfermería, asistencia con las actividades de la vida diaria, fisioterapia, terapia ocupacional, y servicios de patología del habla/lenguaje y otros servicios según lo especificado en la Ley y Regulaciones de Salud del Estado de Nueva York para instalaciones residenciales de atención médica y centros de cuidados de enfermería para el tratamiento del SIDA.

Servicios de cuidado personal

Asistencia total o parcial con la higiene personal, para vestirse y comer, y apoyo ambiental y nutricional (preparación de comidas y limpieza). Algunos servicios pueden ser esenciales para el mantenimiento de la salud del afiliado y la seguridad de su propia casa. Un médico o un profesional de enfermería especializado debe ordenar el servicio y tiene que existir una necesidad médica para el servicio.

Sistema de Respuesta ante Emergencias Personales (PERS)

El Sistema de Respuesta ante Emergencias Personales (PERS) es un dispositivo electrónico que permite que ciertos pacientes de alto riesgo se aseguren la ayuda en el caso de una emergencia física, emocional o ambiental. Generalmente, tales sistemas se conectan al teléfono de un paciente y emiten una señal a un centro de respuesta una vez que se activa un botón de “ayuda”. En el caso de una emergencia, se recibe la señal y un centro de respuesta actúa acorde.

Servicios de asistencia personal dirigidos por el consumidor

Servicios de asistencia personal dirigidos por el consumidor significa la prestación a un enfermo crónico o discapacitado de asistencia total o parcial con servicios de atención personal, servicios de asistente para la salud en el hogar y tareas de enfermería especializada por parte de un asistente personal dirigido por el consumidor bajo la instrucción, supervisión y dirección de un consumidor o el representante designado del consumidor.

Servicios de observación

Servicios post-estabilización para la observación, un tratamiento de corto plazo, la evaluación y reevaluación de un afiliado para quien el diagnóstico y una determinación acerca de la admisión, el alta o la transferencia como paciente hospitalizado no puede lograrse dentro de las ocho horas, pero razonablemente se puede esperar dentro de las cuarenta ocho (48) horas. Los servicios de observación se pueden proporcionar en distintas unidades aprobadas por el Departamento, camas para pacientes hospitalizados o en el departamento de emergencias únicamente para hospitales designados como hospitales de acceso crítico u hospitales comunitarios únicos.


Servicios sociales médicos

Una evaluación de los factores sociales y ambientales relacionados con la enfermedad del participante, necesidad de atención, respuesta al tratamiento y ajustes al tratamiento; evaluación de la relación de los requisitos médicos y de enfermería del participante con su situación de hogar, recursos financieros y disponibilidad de recursos comunitarios; acciones para obtener recursos comunitarios disponibles para ayudar a resolver los problemas del participante; y servicios de consejería. Dichos servicios incluirán, entre otros, visitas al hogar del individuo, su familia o ambos; visitas preparatorias para la transferencia del individuo a la comunidad y asesoramiento a pacientes y familiares, incluyendo servicios de asesoramiento personal, financiero y de otro tipo.

Alimentos entregados en el hogar

Los alimentos entregados en el hogar están cubiertos solo para los afiliados que han hecho la transición al plan de atención administrada de Medicaid del contratista del Programa de atención médica a domicilio a largo plazo (Long Term Home Health Care Program, LTHHCP) y que recibieron Alimentos entregados en el hogar mientras estuvieron en el LTHHCP. Los alimentos entregados en el hogar deben ser proporcionados cuando las necesidades del afiliado no pueden ser satisfechas por los servicios de apoyo existentes, incluyendo familiares y asistentes aprobados de atención personal.

Cuidado médico de día para adultos

La atención y los servicios proporcionados en un centro residencial de atención médica o sitio de extensión aprobado bajo la dirección médica de un médico, y que son proporcionados por personal del programa de Cuidado médico de día para adultos de acuerdo con una evaluación integral de necesidades de atención y un Plan de Servicios Centrados en la Persona (Person-Centered Service Plan, PCSP), la implementación y coordinación continua del PCSP y el transporte.

Cuidado médico de día para adultos con SIDA

Los programas de cuidado médico de día para adultos con SIDA son programas diseñados para ayudar a las personas infectadas con VIH a vivir de manera más independiente en la comunidad o a eliminar la necesidad de servicios de atención médica residencial.

Terapia de observación directa (DOT) de la Tuberculosis

Observación directa de la ingestión oral o la administración de medicamentos inyectables/infundidos, para asegurar que el paciente cumpla con el régimen de medicamentos recetados por el médico. La DOT es el estándar de atención para las personas con TB activa.

Servicios de enfermería privada

Los servicios de enfermería privada son la atención de los afiliados por enfermeros que brindan atención privada y están trabajando en forma individual con un afiliado. Los servicios de enfermería privada se pueden proporcionar en el hogar del cliente o en una institución, como un hospital, un hogar de ancianos u otro centro similar.

Servicios de reducción de daños

Los servicios de reducción de daños ofrecen un enfoque completo orientado al paciente para reducir el consumo de sustancias y otros daños relacionados. Los servicios de reducción de daños incluyen una evaluación inicial para el desarrollo de un plan de atención, asesoramiento de apoyo individual y grupal, asesoramiento sobre la administración de medicamentos y adherencia al tratamiento y grupos de apoyo psicoeducativo.


Leche humana de donante pasteurizada

La leche humana de donante pasteurizada son servicios para un bebé que no puede médica ni físicamente recibir leche materna ni participar en la lactancia materna o cuya madre es médica o físicamente incapaz de producir leche materna o en cantidades suficientes o de participar en la lactancia materna a pesar de la lactancia óptima.

Atención y servicios relacionados con transexuales

La atención y los servicios relacionados con transexuales incluyen la terapia hormonal médicamente necesaria o la cirugía de reasignación de sexo para el tratamiento de la disforia de género.

Si no califica para Medicaid, tenemos otros planes que pueden ser adecuados para usted.Para obtener mayor información, llame al 1.866.986.0356, TTY: 711, 24 horas al día, 7 días a la semana, o visítenos en línea en metroplus.org.

MetroPlus Health Plan es un plan HMO, HMO SNP con un contrato de Medicare. La inscripción en MetroPlus Health Plan depende de la renovación del contrato. El MetroPlus Health Plan cumple con las leyes federales aplicables de derechos civiles y no discrimina sobre la base de raza, color de piel, país de origen, edad, discapacidad o sexo. ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1.866.986.0356 (TTY:711). 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電1.866.986.0356 (TTY: 711)。

Para obtener más información, llámenos al número que aparece abajo o visítenos en www.metroplusmedicare.org.

Llame al Departamento de Servicios al Miembro al 1.866.986.0356, 24 horas al día, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos medicamentos de la Parte B, tales como la quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

Puede ver el vademécum aprobado del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y cualquier restricción, en nuestro sitio web en www.metroplusmedicare.org.

H0423_MEM20_2280s_M Accepted 09212019

EXCELENTES MÉDICOS EN SU VECINDARIO

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