AVANCES Y LOGROS DEL SIS EN EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

PROBLEMAS Y SOLUCIONES A PRIORIZAR

DR. PEDRO GRILLO ROJASGERENTE DE RIESGOS Y EVALUACIÓN DE PRESTACIONES

DECENIO DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD EN EL PERU “Año del Centenario de Machu Picchu para el Mundo”

EL SEGURO INTEGRAL DE SALUD COMO PARTE DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD EN EL MARCO DEL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

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SEGURO INTEGRAL DE

SALUD (RÉGIMEN

SUBSIDIADO Y SEMICONTRIBUTIVO)

ESSALUD (RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO-ASEGURADOS REGULARES E

INDEPENDIENTES)

FUERZAS ARMADAS Y POLICIALES

IAFAS PRIVADAS

(EPS, ASEGURADORAS

PRIVADAS)-RÉGIMEN

CONTRIBUTIVO

SUNASA(ORGANISMO REGULADOR Y SUPERVISOR)

MARCO NORMATIVO VIGENTE DEL SEGURO INTEGRAL DE SALUD

•Ley 27657 que Crea el Seguro Integral de Salud.

•DS. 004-2007-SA. Listado Priorizado De Intervenciones Sanitarias.

•Ley 29344 Ley del Aseguramiento Universal den Salud.

•Ley Nº 29761- Ley de Financiamiento Público de los regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud

•DS. 008-2010-SA Que reglamenta la Ley de Aseguramiento Universal en Salud.

•DS. 011-2011-SA Que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del SIS.

EVOLUCIÓN DE LOS PLANES DE COBERTURA - SIS

D.S. Nº 003-2002-SAPrestaciones del SIS

D.S. Nº 006-2006-SAAmpliación de prestaciones del SIS

D.S. Nº 004-2007-SAListado Priorizado de Intervenciones

Sanitarias (LPIS)

2002

2006

2007

2008

2009

R.M. Nº 277-2008/MINSAAmpliación del LPIS

D.S. Nº 016-2009-SAPlan Esencial de Aseguramiento en

Salud (PEAS)

- Plan que se aplica en ámbito AUS.- Basado en condiciones.- Plan mínimo a ser otorgado.- Planes Complementarios.

Planes A, B y C.No incluye en plan (Exclusiones):Secuelas de Enf. infecc., Neoplasias, Parálisis, ACV, IRC, agresiones, otros.

Planes A, B, C, D y E.Exclusiones diferenciadas por planes, para A, B, C y E2: Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otro

Componentes Subsidiado y Semisubsidiado.Exclusiones :Secuelas, Parálisis, agresiones, trasplantes, otros.

- Se modifica y amplía LPIS (Trasplante de Riñón).- Se reduce exclusiones (Secuela de quemaduras y envenenamiento)

PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS EN EL PLAN DE BENEFICIOS DEL SIS EN EL MARCO DE LA LEY 29344 (PEAS)MARCO DE LA LEY 29344 (PEAS)

ENFERMEDADES ENFERMEDADES ALTO COSTO ALTO COSTO

FISSALFISSAL

Plan Plan Complementario:Complementario:

Plan Plan Complementario:Complementario:

15 – 10 – 201015 – 10 – 2010

+ 1 UIT (R.J 093-2011/SIS)+ 1 UIT (R.J 093-2011/SIS)

1. Contar con DNI o Carné de Extranjería.

2. Estar registrado en el PGH-SISFOH y tener la condición de elegible.

3. No contar con otro seguro de salud.

REQUISITOS PARA AFILIACIÓN

Otros seguros

Progresión del Aseguramiento en Salud

Elaborado por: Gerencia de OperacionesFuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)

**36.2%**36.2%

*64.2%*64.2%

****

Fuente: ENAHO, 2010

Población asegurada al SIS (%). 2006 - 2010

Elaborado por: MINSA 2010Fuente: INEI – ENAHO 2004 – 2010 y Primer Trimestre 2011 (*)

EE.SS. III NIVEL

ASEGURADO SIS EE.SS. I NIVEL CASO RESUELTO

EE.SS. II NIVELCONTROL

PRESTACIONAL

CONTROL PRESTACIONAL

RECIBE ATENCIONESLPIS-NO LPIS Ó

PEAS – PLAN COMP.

ATENCIONESPEAS – PLAN COMP.

ATENCIONESPEAS – PLAN COMP.

CASO NO PUEDE

RESOLVERSE

PROCESO PRESTACIONALPROCESO PRESTACIONAL

CASO RESUELTO

CASO NO PUEDE

RESOLVERSE

CASO RESUELTO

CONTROLPRESTACIONAL

DISTRIBUCIÓN DEL NÚMERO DE ATENCIONES POR GRUPO ETARIO

10

11 025 28536%

2 929 5589%

4 507 95915%

10 717 01135%

1 675 9745%

0 - 4 años

5 - 9 años

10 - 19 años

20 - 59 años

60 años a más

Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SISFuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SIS

DISTRIBUCIÓN DE LAS PRESTACIONES DE SALUD ASEGURADOS SIS POR REGIONES NATURALES

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Fuente: Base de Datos SIS 2010 / Elaboración: Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones -SIS

27.6%

46.2%

26.2%

DISTRIBUCIÓN PORCENTUAL DE ATENCIONES PREVENTIVAS Y RECUPERATIVAS

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Atenciones de niños de 0 a 4 años y mortalidad infantil2002 - 2010

Fuente: INEI y Base de Datos SIS.Elaboración: Gerencia de Operaciones

CONVENIO DE FINANCIAMIENTO

EE.SS. III NIVEL

TRANSFERENCIA INICIAL

PROSPECTIVAEE.SS. I NIVEL CONTROL

PRESTACIONAL

EE.SS. I-II NIVEL CONTROLPRESTACIONAL

CONTROL PRESTACIONAL

TARIFA / CONSUMO

CONSUMO

ATENCIONESPEAS – PLAN COMP.

ATENCIONESLPIS- NO LPIS

PEAS – PLAN COMP.

ATENCIONESLPIS-NO LPIS

PEAS – PLAN COMP.

EVALUACIÓN INDICADORES

TRANSFERENCIA PARCIALES AJUSTADAS

Mecanismos de pagoMecanismos de pago

CAPITADOCAPITADO

Fuente: GF del SIS (2011 estimado)

Producción de Servicios de

Salud en EESS de I-II y III en Nuevos soles

Producción de Servicios de

Salud en EESS de I-II y III en Nuevos soles

Presupuesto asignado por el

MEF

Presupuesto asignado por el

MEF

Problemática Priorizada

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PROCESO DE AFILIACIÓNPROCESO DE AFILIACIÓN

1. Pobre cobertura de conectividad a Internet en los establecimientos de salud.

2. Niveles insuficientes de identificación con DNI de la población dispersa de la amazonía y alto andina.

3. Menores no reconocidos y albergados.

4. Albergados en centros de reclusión penitenciaria.

5. Filtración debido al barrido insuficiente de la población por parte del MEF y su inclusión en el padrón general de hogares de SISFOH.

6. Baja capacidad de los servidores informáticos del Seguro Integral de Salud.

7. Brecha de afiliación debido a problemas de accesibilidad cultural y geográfica.

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1. Discriminación y barreras artificiales para la atención de los asegurados SIS.

2. Poca claridad por parte de los establecimientos de salud para la aplicación de la normatividad vigente relacionada a la calidad del registro y calidad de las prestaciones a brindar a la población.

3. Insuficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la casuística de los asegurados al SIS.

4. Dificultades encontradas en el diseño e implementación de los programas informáticos de validación prestacional del SIS.

5. Normatividad restrictiva en relación a la capacidad del SIS para poder contratar con servicios de salud privados o de otros pliegos.

6. Insuficiente capacidad operativa del SIS para difundir los planes y empoderar al asegurado.

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PROCESO PRESTACIONALPROCESO PRESTACIONAL

1. Desconfianza de parte de los establecimientos de salud hacia el SIS debido al recorte presupuestario del año 2008 que originó una “deuda” en proceso de conciliación.

2. Problemas informáticos ocurridos (año 2008 y 2009), que limitaron la transparencia en la retroalimentación de la producción y pagos históricos no acordes con la producción de los establecimientos de salud.

3. Bajo nivel de ejecución de las unidades ejecutoras de los montos transferidos por el SIS mensualmente.

4. Ejecución inadecuada de los fondos transferidos a las unidades ejecutoras.

5. Dificultades en las unidades de seguros de los establecimientos de salud y centros o puntos de digitación para adaptarse al modelo de aseguramiento y de financiamiento de la demanda, por lo que parte de la producción generada por ellos no es ingresada a los sistemas informáticos del SIS, con lo cual pierden financiamiento.

6. Las transferencias para prestaciones médicas son realizadas por el SIS, sólo por la genérica 4 “donaciones y transferencias”.

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PROCESO FINANCIEROPROCESO FINANCIERO

Soluciones priorizadas

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PROCESO DE AFILIACIÓNPROCESO DE AFILIACIÓN1. Coordinación con los GR y GL a fin de que se desarrollen estrategias o destinen fondos para

mejorar las capacidades de conectividad de los establecimientos de salud.

2. Inclusión en la ley de presupuesto de una condición especial para que los habitantes de zonas en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin tener calificación SISFOH.

3. Emisión de un decreto supremo que dé una condición especial para que los habitantes de zonas en donde RENIEC aún no ha culminado el proceso de identificación de la población , menores de edad y adultos mayores en situación de abandono, puedan ser afiliados al SIS, sin tener DNI y sin tener calificación SISFOH.

4. Reevaluación del proceso de focalización de hogares para pasar a un proceso de focalización geográfica en las zonas rurales, por no existir la capacidad operativa del SISFOH, para asegurar un barrido adecuado de la población ó dotar al SISFOH de la capacidad parar realizarlo.

5. Dotar al SIS de servidores adecuados o definir nuevas modalidades de manejo de la información a través del Storage o Hosting.

6. Seguir ampliando las condiciones para el programa JUNTOS relacionados a las prestaciones de salud a los mayores de edad a fin de consolidar el proceso de afiliación en las poblaciones en pobreza .

7. Los GR, GL y el Gobierno Central deben mejorar las condiciones de acceso geográfico y condiciones educativas de la población a fin de introducir a fortalecer la cultura de aseguramiento como dominante en las determinantes conductuales de la población.

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PROCESO PRESTACIONALPROCESO PRESTACIONAL1. Fortalecer a nivel de los GR, GL y a nivel central la actitud para con el usuario de los

establecimientos de salud públicos, basada en la vocación de servicio y solidaridad hacia las personas.

2. Mejorar los procesos de control interno en los establecimientos de salud a fin de dar cumplimiento a la normatividad emitida por la rectoría, los organismos reguladores y financiadores, a fin de asegurar la continuidad del proceso de atención de los usuarios y contribuir a asegurar la calidad y oportunidad en la prestación.

3. Mejorar los procesos logísticos de las unidades ejecutoras a fin de asegurar una suficiente oferta de servicios, medicamentos e insumos para resolver la casuística de los asegurados al SIS.

4. Desarrollar un plan dirigido a implementar el control interno en las Instituciones del estado que genere un real control previo y simultáneo de las acciones de los funcionarios y trabajadores de los establecimientos de salud.

5. Establecer un procedimiento de control de calidad en la oficina general de tecnologías de la información del SIS a fin de evitar que los aplicativos informáticos que validan las prestaciones de los asegurados SIS, tengan errores.

6. Promulgar el reglamento de la ley 29761, Ley de Financiamiento Público de los regímenes subsidiado y semicontributivo del AUS.

7. Mejorar la infraestructura de los establecimientos de salud y reorganizarlos orientándolos a un modelo de salud dirigido a la atención integral priorizando la prevención y promoción basado en la familia y la comunidad con la intervención de los gobiernos locales a través de las comunidades saludables.

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PROCESO FINANCIERO

1. Restablecer la confianza en la capacidad de pago: Generación de modalidades de pago que contribuyan a seguir la oportunidad del financiamiento (modelo capitado con pago prospectivo, pago adelantado contra prestaciones, etc.)

2. Establecer procesos de control interno de la parte informática, que garanticen la integridad y validez de la data del SIS.

3. Desarrollar un proceso de retroalimentación mas eficiente y transparente de parte del SIS con los prestadores respecto a su producción mensual.

4. Mejorar las capacidades de ejecución de las “unidades ejecutoras”, mediante el mejoramiento de los procesos, de selección y desarrollo de personal, así como establecer procedimientos mas expeditivos entre los GR, GL y pliegos con el MEF a fin que el financiamiento de las prestaciones llegue en forma oportuna a los EESS.

5. Establecer convenios con los EESS orientados al cumplimiento de indicadores y metas en los cuales, se establezcan requisitos mínimos para asegurar una adecuada gestión de las unidades de seguros.

6. Desarrollar el estudio actuarial en concordancia con lo establecido en la ley Nº 29761- ley de Financiamiento Público de los Regímenes Subsidiado y Semicontributivo del Aseguramiento Universal en Salud, a fin de que el financiamiento por parte del MEF del AUS este en función del número de asegurados al SIS.

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PROCESO FINANCIERO

1. Aprobar el listado de enfermedades de alto costo y culminar la transferencia del FISSAL como unidad ejecutora del SIS.

1. Las transferencias para prestaciones deberían ser realizadas a través de la genérica 3 “bienes y servicios” a fin de facilitar al SIS la contratación de servicios de salud de terceros, para complementar la oferta insuficiente de los establecimientos públicos.

1. Creación del fondo intangible del SIS.

1. Previa evaluación económica y disposición de los recursos, declarar el Aseguramiento Universal en todo el país, poniendo como horizonte temporal máximo el año 2016.

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