avances en las relaciones entre economÍa y salud* · 2015-02-19 · 3 páginas no. 93 33 economÍa...

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AVANCES EN LAS RELACIONES ENTRE ECONOMÍA Y SALUD*

Armando Gil Ospina**Harold Martínez Jaramillo***

erardo Buchelli LozanoG ****

* Este artículo es un primer producto del proyecto de investigación intitulado: Relación bidireccionalidad entre salud y economía en Colombia. Caso regional”(2008), realizado en el año 2012., por los docentes Armando Gil Ospina (Investigador Principal); Harold Martínez Jaramillo (Co-investigador) y GerardoBuchelli Lozano (Co-investigador).

** Mg. Armando Gil Ospina. Docente Universidad Católica de Pereira. Integrante del grupo de investigación Crecimiento Económico y Desarrollo. Contacto:[email protected]

*** Mg. Gerardo Buchelli Lozano. Integrante del grupo de investigación Crecimiento Económico y Desarrollo. Contacto: [email protected]****Mg. Harold Martínez Jaramillo. Integrante del grupo de investigación Crecimiento Económico y Desarrollo. Contacto: [email protected]

Health and economics relationships advances


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SINTESIS:Las relaciones entre la Salud y la Economia, ya sea como causalidad, bidireccionalidad o correlación,se encuentran sustentadas a través de una copiosa producción teórica y empírica construida desde losenfoques micro y macroeconómico. Por ejemplo, Bloom, Canning y Sevilla (2004) estimaron unmodelo a partir de la función de producción agregada y relacionaron la educación con la experiencialaboral y la salud. Se estableció el supuesto de que “los trabajadores más sanos son física ymentalmente más enérgicos y robustos, por lo tanto, son más productivos y ganan salarios más altos”.Se corroboró la evidencia micro en el nivel macro, es decir, se determinó los efectos de la saludpoblacional sobre el crecimiento económico en la forma de esperanza de vida.

DESCRIPTORES:Economía Salud, Economía de la Salud, microeconomía, macroeconomía, econometría.,Clasificación JEL: C1; D0; C1; E2; LE22: I11; I12; I18

ABSTRACT:The objective of this article was to explore the theoretical and empirical relationships between healthand the economy, from the microeconomic and macroeconomic approaches.

The review of much of the specialized literature, and the consultation of international and nationalbackground, allowed finding empirical studies that demonstrated a bidirectional relationship betweenhealth and the economy; also, a considerable number of theoretical and conceptual works was found.

An initial conclusion from this work is that the health sector is increasingly well articulated with theeconomy, through the dynamism of research in health economics and the recognition of theirimportant role as a complementary approach that guides the strategies and decisions of public andsocial policy.

DESCRIPTORS:Health Economy, Microeconomics, Macroeconomics, Econometrics.JEL classification: C1; D0; C1; E2; LE22: I11; I12; I18

Economía de la salud: avances en las relacionesentre economía y salud

Armando Gil OspinaHarold Martínez Jaramillo

erardo Buchelli LozanoG

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ECONOMÍA DE LA SALUD: AVANCES EN LASRELACIONES ENTRE ECONOMÍA Y SALUD

Para citar este artículo: Gil O., Armando A. (2013). “Economía de la Salud: avances en las relaciones entre Economía y Salud”.En: Revista Académica e Institucional, Páginas de la UCP, Nº 93, (Ene. - Jun. 2013): p. 31-48.

Primera versión recibida 24 de octubre de 2013. Versión final aprobada el 01 de marzo de 2014

En la Encuesta del Milenio (Naciones Unidas,2000), el bien preferido y expresado como laprincipal aspiración y riqueza de las personas enel ámbito mundial resultó ser la “buena salud”.De manera correspondiente, el temor y laaversión al riesgo de las distintas enfermedades yde la muerte prematura, induce a los hacedoresde políticas públicas y sociales a priorizar lapromoción, prevención y atención de la salud:

La salud no sólo es la ausencia deenfermedad, sino también la capacidad delas personas para desarrollar su potencial alo largo de toda la vida. Es un acervo deque se dispone y que tiene un valorintrínseco (estar sano es una fuente debienestar) y un valor instrumental queconsiste en el impacto de la salud sobre eldesarrollo económico, por un conjunto decanales: Reduce las pérdidas dei .producción y el pago de incapacidadesocasionadas por la enfermedad de los

t r a b a j a d o r e s ; I n c r e m e n t a l ai i .productividad del adulto por mejoras en lanutrición; Aumenta la matrícula escolariii.de los niños y les permite aprender mejor;iv. Permite utilizar recursos naturales que,debido a las enfermedades, eran total oprácticamente inaccesibles y Libera parav.diferentes usos, recursos que de otro modosería necesario destinar al tratamiento delas enfermedades (Lustig, 2005, p.8).

Desde el enfoque económico, la salud y laeducación son las dos variables cardinales delcapital humano; según Schultz y Becker (citadospor Sachs, 2001, p.23), la salud es la piedraangular de la productividad económica delindividuo. “Como ocurre con el bienestareconómico de cada familia, la buena salud de lapoblación es un factor esencial para la reducciónde la pobreza, el crecimiento económico y eldesarrollo económico a largo plazo a la escala desociedades completas”.

El futuro de la economía de la salud depende fuertementede qué tan bien los economistas de la salud lleven a cabo dos

misiones distintas pero relacionadas: mejorar lacomprensión sobre el comportamiento económico y proveer

insumos valiosos para la política de salud y la investigaciónsobre servicios de salud

Fuchs (2000)





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Figura 1. Salud y Desarrollo Económico.(Lustig, 2005, p.10).

Figura 2. Ciclo intergeneracional. Formación Capitalhumano. (Comisión mexicana sobre macroeconomía y salud,

2006, en Córdova, 2010, 8).

La salud personal o poblacional solía verse comoun producto final del proceso ingreso per cápitao de crecimiento económico. En el casopersonal, por ejemplo, un individuo con un nivelalto de ingresos es más sano, teniendo enconsideración que posee mayores bienes yservicios que contribuyen a su buen estado desalud. Su reconocimiento como factordeterminante del crecimiento económico ymedio para aumentar la riqueza -que sin dudaconduce a una mejor salud-, hace que se percibacomo una forma y componente de capitalhumano. En este orden de ideas, la salud deviene

en insumo y producto del proceso decrecimiento (Figuras 1 y 2): “Los países con unapoblación sana y con mejor educación tienenmayores posibilidades de prosperar, en especialen un contexto de políticas favorables” (Flores,2006, p.3).

Al igual que la educación, la salud conforma lainfraestructura social necesaria para el desarrolloy g e n e r a u n a r e l a c i ó n e x p r e s a d a e nmejoramiento de la salud y aumento de laproductividad económica, y ambos incrementanel acervo del capital humano. En coherencia conesta re lac ión dinámica , en los pa ísesdesarrollados el nivel de la producción per cápitase ha incrementado a partir de los años sesenta aun ritmo más acelerado de lo esperado; valedecir, aumentos de productividad medida porstock de capital material y fuerza de trabajo: “Laexplicación estriba en una mayor capacidad deproducción de una fuerza de trabajo a cuyocrecimiento cuantitativo ha contribuido elmejoramiento de la salud, y cuya calidad se haperfeccionado gracias a ésta y a la educación”(Wolf, 1967, p.289).

Fogel (1991) presentó los resultados de algunosde sus trabajos en los que esclareció la relaciónentre el tamaño corporal y la alimentación, ydemostró que sta es esencial para laéproductividad laboral a largo plazo. Afirma que“el aumento, a lo largo de los últimos 200 años,de la cantidad de calorías disponibles para eltrabajo ha debido contribuir en grado nadadesdeñable a la tasa de crecimiento de losingresos por habitante de países como Francia yGran Bretaña” ( ).citado en: Sachs, 2001, p.24

E c o n o m í a d e l a s a l u d : c a m p o d einvestigación económica

La economía y la salud, como campos deinvestigación, establecen cada vez nuevos y




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mejores vínculos metodológicos y teóricos,debido no sólo a la importancia que ha alcanzadola salud dentro del bienestar y la calidad de vida,sino también al desarrollo tecnológico y suimpacto sobre el sistema de prestación deservicios de salud. Dicha bidireccionalidad, quecuenta con sustento teórico y suficienteevidencia empírica, se clarifica a través derelaciones como las que señala Gallego (2001):(1) El efecto de la salud en la economía se refiereal mejoramiento de la población y su incidenciaen niveles más altos de productividad, los cualespromueven el crecimiento y el desarrollo; (2) Losavances tecnológicos propician nuevas técnicasde diagnóstico y tratamiento de enfermedades,así como procedimientos investigativosorientados a prevenir y promocionar una buenasalud. Es así como estos adelantos enriquecen laformación y la producción de capital salud.

La salud, tanto personal como poblacional,representa uno de los objetivos del desarrollo,una probabilidad para avanzar en el principio dela “igualdad de oportunidades”, un medio parapotenciar capacidades laborales y obtenerniveles más altos de salario y, en general, unacondición esencial para disfrutar el tipo de vidaque se considera valioso. En este sentido, la saludtrasciende el interés técnico de una políticaadministrativa de recursos, hacia una políticapública y social que promueve el desarrollo y lacalidad de vida de la gente.

En este contexto, la economía de la salud,concebida como una disciplina derivada de laciencia económica, comparte su objeto ymétodos de estudio, así como sus propósitos deexplicación y predicción. En coherencia con loanterior, integra conceptos, teorías y modeloseconómicos y médicos para abordar comoobjeto de análisis el estudio del financiamiento,la producción, la distribución y el consumo delos servicios de salud. De este modo, se priorizan

las necesidades y condiciones de salud y asignanlos recursos bajo los criterios de eficiencia,efectividad, calidad y equidad, es decir, desde unavisión diferente a aquella de las disciplinasclásicas de la salud pública (énfasis en laenfermedad y en la curación, con predominio delos criterios de caridad y asistencialismo).

Arrow (1963) señala como factores importantesque rigen el comportamiento del mercado de lasalud, entre otros, la aversión al riesgo, lainformación asimétrica, el riesgo moral y lasexternal idades filantrópicas. Con estacontribución, la incertidumbre empieza aperfilarse como una pieza clave para explicar elcomportamiento tanto de la demanda como dela oferta en salud.

Por los mismos años, un grupo de economistasentre los que se destacan Schultz (1961), Becker(1964) y Mincer (1974), aportaron losfundamentos teóricos y empíricos del capitalhumano. El énfasis de los trabajos pioneros secentró en la educación; sin embargo, en los añossetenta se empezaron a conocer nuevos aportesque incluían la salud como uno de suscomponentes esenciales: “Entre las ideascentrales sobresale el reconocimiento de la saludcomo un bien de inversión para el individuo ypara el desarrollo económico de un país.Grossman (1972) generó un modelo dedemanda para la salud que extiende la teoría delcapital humano a la salud” (Frenk, 2002).

L s siguientes generaciones de economistas seaencargaron de hacer de la teoría del capitalhumano y de la economía de la salud una de lasáreas más innovadoras y dinámicas de la cienciaeconómica, habida cuenta que han incorporado,de manera específica, los desarrollos de laeconometría, la regulación y la organizaciónindustrial, la economía laboral, las finanzas, laeconomía pública y el concurso de otras





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disciplinas -especialmente, las ciencias de lasalud-, para medir y evaluar el impacto de la saluden la productividad laboral del individuo y en elcrecimiento económico.

Fuchs (2000) sostiene que la importancia de estaárea se explica por los progresos intelectuales, lamayor disponibilidad de información y,posiblemente lo más importante, al constanteaumento del gasto en servicios de salud.Además, afirma que los avances teórico-conceptuales y empíricos en la Economía de laSalud son el producto de los distintos trabajosque ha elaborado un amplio grupo deeconomistas, entre quienes se destacan: Arrow,Becker, Akerlof Stiglitz, Fogel, Mcfadden y Sen .1

En la actualidad, la conomía de la alud haE Sdesarrollado herramientas metodológicas ycuantitativas que permiten analizar problemas,diseñar políticas y apoyar la toma de decisiones entópicos relevantes como la demanda poblacionalde sa lud y los cambios demográfico-epidemiológicos de la sociedad, los cuales generannuevas complejidades en el proceso de distribuciónde las necesidades de salud, tanto personal comocolectiva (OPS, 2006). De esta manera, laeconomía de la salud se viene consolidando comodisciplina y campo específico de la investigacióneconómica, hecho que le confiere cada vez mejorescréditos académicos y relevancia en materia depolítica pública en el ámbito mundial:

La Economía de la Salud, además de ofreceraplicaciones teóricas en el campo de lasalud, centradas especialmente en aspectosde capital humano y problemas deinformación e incertidumbre, se enriquececon los aportes de los economistas de lasalud que han incrementado su liderazgo yparticipación en investigaciones que buscanmejorar la comprensión sobre los mercados

de salud y orientar las políticas en estamateria (Espinosa, Restrepo y Rodríguez,2003, p.8).

Williams (1987) define la economía de la saludcomo el campo de análisis y estudio de losdeterminantes que inciden sobre la oferta y lademanda de los servicios de atención a la salud,así como las condiciones del equilibrio demercado (Figura 3). Esta disciplina también tratade lo que es la salud, de cómo se valora -estado desalud, autopercepción-, y de cómo estavaloración determina el comportamiento de losindividuos y la sociedad a nivel microeconómico.Los determinantes de la salud, a su vez, afectan laplaneación y la presupuestación del sistema(desempeño global) a nivel macroeconómico.

La valoración del estado de salud responde a lapregunta ¿qué es la salud y cuál es su valor?, elloimplica identificar sus atributos, elaborardistintos índices del estado de salud, cuantificarel valor de la vida y diseñar escalas paraestablecer la intensidad de un determinadoatributo.

Los determinantes de la salud se debendiferenciar de aquellos relacionados con losservicios de salud. En este sentido, la pregunta serefiere a los factores que afectan la salud; por

1 Estos economistas han sido galardonados con el Premio Nobel.

Figura 3. Economía de la Salud. Estructura de la disciplina.(Williams, 1987; Citado en: Morris, 2011, p.11).




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ejemplo, riesgo ocupacional, patrones deconsumo, incidencias de los niveles de educacióny remuneración salarial, entre otros.

En cuanto a la demanda por los servicios desalud, estos tienen influencias tanto de lavaloración del estado de salud como de losdeterminantes de la salud. Además, se refiere a lacobertura y el acceso al sistema de seguridadsocial en salud, el tipo de enfermedad, lasn e c e s i d a d e s d e a t e n c i ó n m é d i c a y,específicamente, las relaciones de agencia(demanda inducida: médico-paciente).

De manera complementaria, la oferta deservicios de salud se refiere a los costos deproducción, las técnicas y los nivelestecnológicos utilizados en la producción debienes y servicios, grado de sustituibilidad deinsumos, mercado de factores productivos,sistema de incentivos y escalas remunerativas enel sector de la salud:

“El sector salud se define como elconjunto de valores, normas, institucionesy actores que desarrollan actividades deproducción, distribución y consumo debienes y servicios, cuyos objetivosprincipales o exclusivos son proteger ypromover la salud de individuos y gruposde población. Las actividades que estasinstituciones y actores desarrollan estánorientadas a promover, prevenir ycontrolar la enfermedad, atender a losenfermos, investigar y capacitar en salud”(Organización Panamericana de la Salud,OPS, 2006).

En relación con el equilibrio de mercado, se hacepertinente conocer los mecanismos quedeterminan los distintos tipos de precios, tantoefectivos como no efectivos; por ejemplo,monetarios, sociales y de tiempo -listas de

espera-, acciones de racionamiento, mecanismosde ajuste de los efectos diferenciales hacia laeficiencia y la equidad.

Respecto al enfoque microeconómico para laevaluación económica de tratamientos, seaplican diferentes métodos, como análisiscosto-beneficio; costo-efectividad; costo-enfer medad y costo-ut i l idad. En estaevaluación microeconómica, se consideran lasdistintas condiciones y situaciones en que serealizan los servicios de salud, incluso, lostratamientos .ex post

Y desde el enfoque macroeconómico, seplanifican además del presupuesto, losmecanismos de monitoreo para tal efecto(observatorio del sistema general de seguridadsocial en salud). En este ámbito agregado, sefocaliza el proceso de evaluación de laefectividad de los instrumentos e indicadoresgenerados ( ) de tal forma que laex profesoasignación de recursos esté sobre la senda delfuncionamiento óptimo del Sistema. En esteaspecto, la evaluación del Sistema propiamentedicho, implica analizar los niveles de equidad yeficiencia, efectividad asignativa y similares, apartir de indicadores e índices que permitan lacomparación diacrónica del desempeño, a nivelnacional e internacional.

Como aportaciones relevantes de la economía alámbito de la salud, se puntualizan las siguientesáreas de trabajo (Ortún y Meneu, 2006):

• Determinantes de la salud• Comprensión de la incertidumbre en la

práctica médica• Conocimiento empírico: relaciones tipos de

aseguramiento/uso de servicios de salud• Instrumentos de comparabilidad: producto

asistencial y sus resultados• Formalización de estrategias de priorización





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• Evaluación de medicamentos y tecnologíassanitarias

• Preocupación por las desigualdades en saludy utilización de servicios

• Evaluación global de las intervenciones ensalud

• Análisis coste-beneficio generalizado• Desar ro l los sobre economía de la

información• Aseguramiento y demanda inducida• Teoría del principal-agente y el diseño de co-

pagos óptimos• Regulación de la industria farmacéutica• Desarrollo de importante acervo de

métodos econométricos

En este último aporte, cabe subrayar que lasrelaciones entre la economía de la salud y laeconometría, más allá de las vicisitudes propiasde sus desarrollos e interdependencias, se hanfortalecido a raíz del reconocimiento queNewhouse (1987) hiciera en la American EconomicReview.

En la actualidad, la aplicación econométrica escasi una condición necesaria en los estudios de laeconomía de la salud. Desarrollos importantes dela econometría incrementan el conocimiento en elámbito económico-sanitario; es así comométodos econométricos -cada vez mássofisticados- y bases de datos más depuradas,propician importantes resultados empíricos,relativos a la microeconomía de la demanda, de laoferta, de los mercados y de la regulación. Laeconometría más reciente ha permitido descubrirsesgos en algunos estudios anteriores y compararaplicaciones, que referidas a distintos ámbitostemporales y/o espaciales, emplean unametodología econométrica común. Además, através de la econometría se depuran las propiasbases de datos que facilitan, con el apoyo de laestadística económica, el análisis de fiabilidad y deerrores, entre otros (González y Murillo, 2000).

La Economía de la salud ha impulsado eldesarrollo de técnicas, pruebas, métodos ymodelos a partir de problemas técnicos yrestricciones naturales del sector de la salud. Unejemplo de ello se da a través de los modelos paradatos de recuento, que han encontrado en laeconomía de la salud importantes posibilidadesde aplicación y modelización del número deprescripciones y de visitas médicas. También losmodelos duales los de duración, hanyencontrado distintas aplicaciones: tiempo entredos visitas médicas; de estancia en el hospital; dereincidencia en fumar; de supervivencia tras unepisodio de enfermedad, entre otros. Incluso, laeconometría ofrece soluciones a la estadísticabiomédica, para la cual los modelos desupervivencia son una tradición (González yMurillo, 2000).

A v a n c e s e c o n o m é t r i c o s a n i v e lmicroeconómico

Cada vez se dispone de mejoras cualitativas ycuantitativas de la información estadística a nivelmicroeconómico. En este contexto, las bases dedatos son casi siempre observacionales, lo queimplica diseñar métodos especiales deespecificación y estimación, para corregir lossesgos de la heterogeneidad no observada.

En microeconometría de la salud se halla una seriede bases con datos de panel cada vez más amplia;por ejemplo, datos de actividad hospitalaria, basesde datos poblacionales, ingresos hospitalarios,entre otros. Utilizando los fundamentoseconométricos, cuando se estudia toda lapoblación, se deben resignificar los resultados delos modelos y la propia inferencia a partir de loscoeficientes estimados.

Sin embargo, los avances y la disponibilidad dei n f o r m a c i ó n e s t a d í s t i c a d e n i v e lmacroeconómico con el sector salud es mucho




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más precaria en contraste con los microdatos.Las bases de datos internacionales disponibles -OCDE, OMS- adolecen de limitaciones einconvenientes, retrasos en la publicación, pocafiabilidad de las cifras, falta de comparabilidadinternacional e intertemporal, entre otros. Estoshechos han impedido la elaboración de índicesde precios del sector salud válidos, fiables ycomparables internacionalmente-. -el avance delos modelos econométricos sectoriales eslimitado por la precariedad de la informaciónestadística- (González y Murillo, 2000).

A v a n c e s e c o n o m é t r i c o s a n i v e lmacroeconómico

González y Murillo (2000) indican algunastendencias en este campo, así:• Uso creciente de modelos de panel para

controlar, en estudios observacionales, laheterogeneidad no observada en losindividuos y poder estimar así determinadosefectos causales. Los modelos de panel seaplican tanto a microdatos como a datosagregados, abarcando prácticamente latotalidad de las llamadas “cajas de Williams”.

• Dificultades para elegir una forma funcionalde los modelos, de ahí que se empleen cadavez más frecuentemente los métodos noparamétricos y semiparamétricos enmicroeconometría de la salud. Abundanvariables “latentes”, que dan lugar a modelosno lineales. La propia salud de los individuoses un ejemplo de variable latente genuina,pero se pueden encontrar muchos casos deno linealidades que surgen en los modeloscomo constructos teóricos.

• Los modelos de variable dependientecualitativa, limitada en rango, de recuento ode duración son grandes conjuntos deherramientas econométricas de ampliaaplicabilidad en el área de la economía de lasalud.

• La problemática que aporta la economía dela salud es como un prisma con muchas caraseconométricas. Por ejemplo, la estimaciónde la demanda de visitas de medicina generalpuede ser enfocado con una variedad demodelos, dependiendo de los objetivos delestudio, o de la pregunta de investigaciónque se propone: ¿Ir o no al médico? (modelode respuesta dicotómica); ¿A qué médico?(modelo de respuesta multinomial); ¿Cuántogastar en consultas de medicina general?(modelo de regresión censurada); ¿Cuántasvisitas al médico en el último mes? (modelode recuento); ¿Tiempo transcurrido entrevisitas? (modelo de duración).

• Uso de modelos multinivel o de jerarquías,similares a los modelos de panel, en estecaso, los efectos se agrupan en ramassiguiendo una estructura jerárquica y losmodelos se aplican a muestras de individuospertenecientes a distintos grupos. Porejemplo, el tratamiento que sigue unen f e r mo de pende de su s p rop i a scaracterísticas, del “efecto médico”(pacientes tratados por el mismo médico),del entorno (se comparten las mismascondiciones de mercado, precios, entreotros) y así sucesivamente.

• Finalmente, la tendencia más promisoria enmodelación econométrica aplicada en laeconomía de la salud se refiere a la corrienteeconométrica bayesiana.

Relación entre economía y salud

Desde e l enfoque macroeconómico einstitucional, existe una relación positiva entrelos sistemas económicos y de salud:

…si el sistema económico de un país seencuentra en una época de auge, esprobable que su sistema de salud puedadisponer de mayor cantidad de recursos,





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pero si el sistema económico pasa por unmomento de austeridad, lo mismosucederá con su sistema de salud… Se haobservado que hay una cierta correlaciónentre el gasto en salud y la base fiscal. Esdecir, cuando el ingreso fiscal aumenta,aumentará también el gasto que se destinaa la atención de la salud -evidencia halladaen algunos países de OCDE y deLatinoamérica-…de la misma forma, laevidencia internacional demuestra quehay una relación directa entre el gastopúblico que los países destinan a la salud yel tamaño de la economía o ProductoInterno Bruto per cápita -PIBpc-(Arreola, Knaul, Méndez, Borja y Vega,2001, p.18).

La salud está articulando cada vez interesespropios con aquellos de la economía, en doscampos: académico y económico. En el primero,la economía de la salud se ha convertido en unespacio relativamente innovador y promisoriopara su consolidación como disciplina fuerte. Enla actualidad se reconoce como uno de loscampos con más desarrollos y dinamismo de lainvestigación económica, fenómeno que sepuede explicar por su papel relevante como unenfoque complementario que orienta lasestrategias y la toma de decisiones de políticaspúblicas y sociales.

En el segundo, tanto la incidencia bidireccionalde la salud en la economía, y del desarrolloe c o n ó m i c o s o b r e l a s a l u d , s e e s t á nprofundizando. En este sentido, los vínculosentre el sistema económico y el funcionamientodel sector de la salud -incluyendo la complejidadque implican sus reformas- sugieren elimportante papel que puede desempeñar laeconomía de la salud en el contexto de la políticaeconómica.

La teoría económica ha realizado ampliosdesarrollos conceptuales alrededor de lostópicos eficiencia y optimalidad, aspectos queson resultado de los procesos productivos en losque se genera la productividad de los factores oinsumos (capital físico, trabajo, capital humano).La figura 4 permite observar con claridad lasrelaciones y aportes de los componentes delcapital humano (educación y salud) sobre laproductividad y su efecto en el crecimientoeconómico, en el marco institucional y políticoconveniente para el propósito de desarrollobienestar y calidad de vida.

Ahora bien, más allá del debate en torno a losresultados empíricos, son numerosos lostrabajos que dan buena cuenta de la doblerelación entre economía y salud.

Figura 4. Esquema relacional de desarrolloeconómico(Yáñez,2006, p.7).

Figura 5. Vínculos entre la salud y el PIB.(Fondo Monetario Internacional, 2004, 11).




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Desde una visión de ineficiencia económica (altocosto social), como se aprecia en la figura 5, sepuede afirmar que la precariedad en salud afectade manera directa la fuerza de trabajo yconsecuentemente, el nivel del producto y elfuncionamiento del sistema económico. Esteencadenamiento de procesos, genera, además,impacto negativo en las unidades económicas -factor trabajo-, ya sea debido a la disminución deltiempo de labor y de competencia productiva, opor muerte prematura e incapacidad prolongadadel trabajador:

La salud es necesaria para mantener ymejorar la productividad de la fuerza detrabajo y para permitir que los niñosutilicen eficazmente las inversiones eneducación, necesarias para el desempeñode sus funciones futuras, pero no se prestaal mismo análisis estadístico que empleanlos economistas para demostrar unarelación cuantitativa entre la educación y laproductividad económica, ni tampoco sepuede pretender que sea el único factorcausal en la capacidad de absorber laeducación y de hacerse más productiva. Esevidente y lógico, sin embargo, que la saludconstituye un elemento esencial deldesarrollo económico a largo plazo (Wolf,1967, p.290).

Círculos virtuosos

El buen estado de la salud juega un papel muyimportante en la disminución de la pobreza,habida cuenta del círculo virtuoso que seconfigura con mejores condiciones de salud. Así:una persona más sana tiene la probabilidad de sermás productiva, y este hecho influye en nivelessuperiores de salarios. Del mismo modo, unapersona más sana puede competir mejor conotros; por tanto, lo que hace la salud es permitir alos individuos situaciones de igualdad de

oportunidades, lo que mejora su ingreso, perotambién a su vez mejora el crecimiento de laeconomía (Frenk, et al, 1994).

Las mejoras en la salud pueden impulsar eldesempeño económico, pero la causalidadtambién funciona en sentido contrario. Por lotanto, es difícil estimar el efecto causal de la saluden la economía, y los estudios en esta materiasuelen identificar el efecto a través del tiempo; lacausalidad bidireccional puede ser de carácteracumulativo: las mejoras en la salud conducen alcrecimiento económico, que a su vez permitemejorar aún más la salud (Bloom et al, 2004). Sibien esta “causación circular acumulativa”podría seguir por un tiempo considerable,finalmente decrece debido al proceso natural deenvejecimiento.

No obstante, y como argumento a favor de estecírculo virtuoso, los trabajadores saludablestienden a ser más productivos. Esta afirmaciónestá sustentada en estudios que vinculan lasinversiones en nutrición, salud y educación delos jóvenes con el salario de los adultos, el nivelde riqueza, la productividad laboral, laparticipación en el mercado de trabajo, las tasasde ahorro e inversión, los factores demográficosy otros componentes de capital humano.

En efecto, el buen estado de salud de unapersona probablemente le permita aumentar suingreso per cápita. En este caso, ocurre de variasmaneras:

• Los agentes toman decisiones de gasto yahorro diferentes durante el ciclo de vida. Enla medida en que aumenta realmente laesperanza de vida y las tasas de mortalidaddisminuyen, se proyectan planes dejubilación y disfrute de más años saludables.

• En razón de la mayor longevidad, las tasasinternas de ahorro pueden aumentar -en





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países en desarrollo, al menos en unageneración- y ello puede impulsar de formaostensible las inversiones y las tasas decrecimiento económico (además de lasexternalidades positivas que un ambientesano plantea para aumentar el comercio, elturismo y otras actividades económicas).

• El buen estado poblacional de una regióndeterminada se convierte, potencialmente,en una zona geográfica con mayor flujo deinversión extranjera directa.

• Los niños más saludables asisten a la escuelay tienen un mayor desarrollo cognoscitivo, yal prolongarse la vida resulta más atractivoinvertir en educación (London, Temporelli yMonterubblanesi, 2009).

La figura 5 sintetiza la complejidad de lacontribución de la salud a la economía. Noobstante, para fines comprensivos, se puedelinealizar en los siguientes términos de extremasencillez:

Un individuo más sano es también másproductivo; a su vez, un individuo másproductivo es generador de niveles más altos desalarios; estas circunstancias mejoran su ingresoe impactan de manera positiva el crecimiento dela economía.

Círculos viciosos

La mala salud y la subnutrición reducen lacapacidad física y las facultades mentales deltrabajador. Ello genera menores niveles deproductividad y reduce la capacidad denegociación que resulta en bajos salarios.Además, las enfermedades crónicas impide a laspersonas que las padecen, conseguir trabajo aprecios de mercado; este encadenamiento dehechos produce “trampa de pobreza basada en lasalud”.

El deterioro de la salud desencadena un impactomultiplicador de circunstancias adversas queafectan los estados de bienestar de la población yde la economía de un país determinado. Es asícomo la precariedad en la salud poblacionalagudiza el empobrecimiento y empeora losniveles de productividad laboral; además, laincidencia puede ser más grave cuando seevidencia que el desperdicio de capital humanopodría acelerar la muerte temprana de individuosen edad plenamente productiva.

Un resultado derivado de la anterior situación,principalmente en los países en desarrollo, es elmayor nivel de mortalidad, y por extensión, elaumento en la tasa de niños y jóvenes privadosde oportunidades de servicios de nutrición,educación y salud.

Figura 6. Inversión productiva en salud.(Frenk, et al, 1995, p.5).

Figura 7. Gasto improductivo en salud.(Frenk et al, 1995, p.5)




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Los círculos viciosos que se perciben en la figura 7permiten identificar la ineficiencia delfuncionamiento del sector salud como ladimensión de una pérdida potencial porineficiencia del sector. En el sistema de salud de losEE.UU., una pérdida de 7,5% de la inversiónequivale al 1% del PIB. En el caso de un país endesarrollo, la ineficiencia se suma a la insuficienteinversión y menoscabo del potencial competitivo alreducir su capacidad de atender las necesidades desalud de la población (Knaul, Arreola y Escandón,2007, p.96).

Enfoque macroeconómico

La relación entre salud y crecimiento-desarrollo hasido objeto de muchas investigaciones desde losenfoques microeconómico y macroeconómico,tanto teórico como econométrico, y ha sidomedida y comprobada cuantitativamente endistintos grupos de países y a nivel mundial.2

Las grandes líneas de trabajo se han focalizado enel impacto de la salud sobre el crecimientoeconómico (Figura ), la eficiencia del gasto8público en salud y la equidad del sistema deseguridad social, la reducción de la pobreza, laevaluación de los sistemas de salud, las inversiones

en otros sectores como la educación, laproductividad de la mano de obra (recursoshumanos) y los salarios de las personas. Estosestudios han comprobado, en buena medida, losimpactos positivos y la significancia en cada uno delos ámbitos de estudio.

El crecimiento económico expresado a través delingreso per cápita, es reconocido como factorimportante para explicar el estado de saludpoblacional. Preston (1975b) -pionero en elanálisis empírico de la relación entre ingreso ysalud- encontró una fuerte y positiva asociaciónentre los niveles de ingreso nacionales y laesperanza de vida en los países más pobres (Figura9). También demostró diferentes significancias enesta relación de acuerdo con el conjunto de paísesestudiados -grados de sensibilidad distintos deacuerdo a niveles de ingresos-. Analizando laasociación entre esperanza de vida y el ingreso enel período 1900-1930 y durante el decenio de lossesenta, el autor halló una relación positiva,significativa y cóncava entre ambos, con unatrayectoria creciente y a ritmos diferentes.

Preston estudió la relación entre salud e ingresopor medio del análisis de las siguientes variables:mejoras en nutrición, acceso al agua potable ysaneamiento y acceso a la atención en los servicios

Figura 8. Flujo circular dinámico salud-crecimientoeconómico-desarrollo humano. (Vásquez, 2012, p.10).

2 Un informe de la OMS (2001) sobre la macroeconomía y la salud afirma que, en términos generales, los beneficios económicos de las mejoras sanitarias sonsubestimados, y las inversiones bien destinadas a mejoras en la salud arrojarían altos retornos económicos en forma de mayores ingresos en los países de ingresosbajos.

Figura 9. Correlación del PIBpc y la esperanza de vida alnacer. (Pandeiros, 2012, p.18).





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Por su parte, Bhargava, Jamison, Lau y Murray(2000) demostraron que el incremento en elestado de salud mejora el nivel de ingreso y esteincide, a su vez, en las mejoras en la salud deacuerdo con los distintos niveles de ingreso.Utilizando la relación entre esperanza de vida eingreso, analizada por Preston (1975) en losmodelos especificados por Barro y Sala-i-Martin(1995) para el crecimiento económico,encontraron un efecto mayor del mejor estadode salud sobre el crecimiento en los países deingresos más bajos.

El cálculo comparativo realizado para variospaíses muestra que el buen estado de saludcontribuye en gran medida al crecimiento. Dehecho, se ha determinado que los nivelesiniciales de salud, educación e ingreso, laubicación geográfica, el entorno institucional, lapolítica económica y las inversiones eneducación, inciden significativamente sobre elcrecimiento económico.

Por ejemplo, Bloom, Canning y Sevilla (2001)observaron que un año adicional de esperanza devida aumenta el PIB per cápita en estado estable,en un 4%. Barro (1997) mostró que la esperanzade vida está significativamente correlacionadacon el posterior crecimiento económico.Basándose en datos de los años que siguieron a laSegunda Guerra Mundial, Barro estimó que el10% de aumento en la esperanza de vida fuecapaz de aumentar el crecimiento económico enun 0,4 % por año (Flórez, 2006, p.3).

Conclusiones

Arrow (1963) es considerado como uno de lospioneros y más destacados economistas querelacionan y resaltan el papel de la salud, tantoindividual como social, con el crecimientoeconómico y el desarrollo. Asimismo, enfatiza

de salud. Además, tuvo en consideración otogrupo de variables, entre las que se destacan lassiguientes: ambiente epidemiológico, entornonatural, contexto social, relaciones proximales ydistales de las personas, sistemas de seguridadsocial, educación formal y no formal, capital social,disciplina de la vida urbana.

En relación con esas dos condiciones (externas einternas), Sen y Kliksberg (2007) lareconocieronfuerte correlación entre crecimiento económicoy esperanza de vida al nacer; no obstante,destacan la importancia de los factoresintermedios, sin los cuales la conexión entreambas "se desvanece por completo" .

Sen exalta la abundante evidencia acerca de quelos aumentos en la expectativa de vida estánasociados con el crecimiento económico, pero"dados otros supuestos", o sea, determinadasvariables intermedias que la hacen posible,significativa y bidireccional. Por ejemplo,redistribución equitativa de los frutos delc r ec im ien to económico, mecan i smosinstitucionales, seguridad laboral y potenciaciónde los distintos componentes del capital humano(Salud y Educación, principalmente). En estesentido, cuando las variables esperanza de vida alnacer y PIBpc se articulan en el análisisestadístico, se desvanece por completo suconexión; ello no implica que la primera no seincremente con el crecimiento de la segunda, yviceversa; más bien, implica que la conexiónocurre a través del gasto público en los serviciosde salud y la reducción de la pobreza.

Anand y Ravallion (1993, citados por Perazzo,2011) encontraron una evidencia de la relaciónpositiva entre esperanza de vida e ingreso percápita a través de la comparación entre países.S i n e m b a r g o , l a r e l a c i ó n f u n c i o n aprimordialmente a través del impacto del PIBsobre el ingreso de los pobres y por vía del gastopúblico en salud pública, principalmente.




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En la actualidad, el sector de la salud se concibe enel marco del problema básico de la economía:necesidades ilimitadas y recursos escasos. Desdeel reconocimiento que en las distintas sociedades,el sistema de salud enfrenta el reto decisorio en laasignación de recursos limitados para alcanzaraltos niveles de eficiencia, equidad y calidad.

La relación bidireccional entre economía y saludse ha fortalecido a través de los procesos deinvestigación, desde los enfoques micro ymacroeconómico y el uso de las diversas técnicasde medición económica.

Con el uso de los instrumentos técnico-conceptuales del análisis económico, loseconomistas de la salud contribuyen con laelaboración de políticas públicas para lograrmayor racionalidad en el proceso de elección:información sobre costos, impactos y alcancesde su aplicación, incidencia sobre los valores ypropósitos sociales. En este marco, la economíade la salud aporta nuevos métodos y recomiendala implementación de medidas tendientes aalcanzar resultados más eficientes y socialmentedeseables.

las características propias del mercado de lasalud: incertidumbre, información asimétrica,riesgo moral y externalidades.

De igual forma, Schultz (1961), Becker (1964) yMincer (1974) aportan los fundamentos teóricosy empíricos del capital humano, subrayando elrol esencial del componente de la salud,concebido como un bien de inversión para elindividuo y para el desarrollo económico de unpaís. Por su parte, Grossman (1972) generó unmodelo de demanda para la salud, que extiendela teoría del capital humano a la salud, y precisó ladoble incidencia del gasto en salud, en términosde consumo e inversión.

En el decenio de los años noventa, nuevosdesarrollos de la teoría del capital humano y de laeconomía de la salud han permitido nuevasdinámicas de la ciencia económica: avances de laeconometría, la regulación y la organizaciónindustrial, la economía laboral, las finanzas, laeconomía pública, aportes de otros campos -ciencias de la salud-, para medir y evaluar elimpacto de la salud en la productividad laboraldel individuo y en el crecimiento económico.




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