1. economía y salud

Artaza B. Osvaldo. Mdico Pediatra. MBA de la Facultad de Economa y Negocios de la Universidad de Chile. Ex Ministro de Salud de Chile. Director del hospital de autogestin en red Dr. Luis Calvo Mackenna. Secretario Ejecutivo de la Sociedad Chilena de Administradores de Hospital.

Castro A. Rodrigo. Ingeniero Comercial, Universidad Internacional SEK. M. Sc. Economa de la Salud, Universidad de York, Inglaterra. Actualmente cursando un Master e-Health, Universidad de Flensburg, Alemania. Fue Jefe Departamento Gestin Tecnologas de la Informacin, FONASA.

Gonzlez O. Daniela. Gegrafa. Diplomado en Poltica Social: Pobreza y Desarrollo. Asistente de investigacin del CELADE-Divisin de Poblacin de la CEPAL de Naciones Unidas.

Kuhn B. Lucy. Economista y Magster en Polticas en Pblicas de la Universidad de Chile. Se ha desempeado como investigadora en la Facultad de Economa de la Universidad de Chile y coordin el proyecto Caracterizacin de la Exclusin Social en Salud en Chile, OPS-FONASA 2008-2010.

Madrid Sandra. Mdico Cirujano, Universidad de Chile. Jefa de estudios FONASA 2007-2010. Master en Economa de la Salud y Gestin Sanitaria. IDEC, Universidad Pompeu Fabra. Barcelona, Espaa. 2001. Magster en Salud Pblica, mencin Epidemiologa Universidad de Chile, Escuela de Salud Pblica. 1993.

Marconi R. Salvador. Coordinador de la Unidad de Estadsticas Econmicas y Ambientales de la Divisin de Estadstica de la CEPAL. Doctor en Ciencias Polticas y Economista. Director de Investigaciones Econmicas y luego de Estadsticas Econmicas del Banco Central del Ecuador. Ex Decano de la Facultad de Economa de la Pontificia Universidad Catlica del Ecuador.

Neira R. Jaime. Medico Salubrista, Magister en Medicina Social. Ex Director Servicio de Salud Araucana Sur.

AAutores

Portocarrero G. Augusto Economista la Universidad Nacional Mayor de San Marcos de Lima. Director General de la Oficina General de Planeamiento y Presupuesto del Ministerio de Salud Diploma en Economa de la Salud por la Universidad del Pacfico de Lima, Conduce el equipo tcnico de la Unidad Funcional de Estudios Econmicos en Salud responsable del sistema nacional de cuentas de salud.

Surez, Julio. Doctor en Medicina por la Universidad de La Habana, Cuba. Especialista en Psiquiatra, Master en Salud Pblica. Cursos de administracin de servicios de salud en la Facultad de Salud Pblica de La Habana; epidemiologa en la Universidad del Sur de la Florida y gerencia de servicios de salud en la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Actualmente asesor para el desarrollo de sistemas y servicios de salud en la Representacin de OPS/OMS en Chile.

Urriola U. Rafael. Economista. Universidad de Chile y Master en Economa Pblica y Planificacin Universidad de Pars X (Nanterre). Ha sido profesor de Economa en las Universidades de Santiago de Chile y en la U. Central y Catlica de Ecuador. Fue Jefe Departamento Planeamiento Institucional del Fondo Nacional de Salud (Fonasa-Chile). Encargado de la Secretara Tcnica Iberoamericana de la Red de Proteccin Social.

Ziga F. Alejandra. Doctora en Derecho por la Universidad Autnoma de Madrid, acadmica de la Universidad de Valparaso y de la Universidad Diego Portales. Coautora - con Pablo de Lora- del libro El derecho a la asistencia sanitaria. Un anlisis desde las teoras de la justicia distributiva. Editorial IUSTEL. Madrid. 2009. Investigadora responsable del proyecto FONDECYT N 11080005, Teoras de la justicia y Reforma Sanitaria AUGE.

INDICE

Presentacin: Jos Antonio Pags Representante OPS-Chile 11

Capitulo 1: Economa y Salud 15Economa de la Salud: Aproximaciones al Debate Actual en Amrica Latina Rafael Urriola U. 15

Ambito de la economa de la salud 16Financiamiento: prioridades y niveles 17El aseguramiento 21Indicadores y Cuentas de Salud 22Copagos en salud 25

Capitulo 2: Sistemas de Salud y Demandas de la Poblacion 31Sistemas de Salud Universales en Amrica Latina. El Desafo de la Segmentacin y Fragmentacin. Julio Manuel Suarez. 31

Segmentacin y fragmentacin 33Hacia Sistemas Universales de Salud 34

El Rol de los Consensos Polticos para Construir Aseguramiento Universal en Salud en el Per. Augusto Portocarrero G. 39

El acceso a la salud y la agenda regional 39La experiencia peruana 40Los acuerdos polticos 41Algunos logros del consenso poltico por la salud 44

Transicin Demogrfica y Cambios en la Estructura por Edad de la Poblacin de Amrica Latina. Daniela Gonzlez O. 47

La transicin demogrfica 47El descenso sostenido y persistente de la mortalidad y la fecundidad 51La poblacin de Amrica Latina avanza rpidamente a un envejecimiento acentuado 56Los cambios demogrficos que experimentan los pases de la regin conllevan enormes retos y desafos en diferentes mbitos. 58

Cambios Epidemiolgicos: Impacto Sobre Costos y Estructura de la Oferta de los Sistemas de Salud. Sandra Madrid F. 63

Impactos de los cambios epidemiolgicos 69

Prestaciones de Salud en Zonas Indgenas Mapuches. Resumen de Algunas Experiencias. Jaime Neira R. 75Contexto histrico 75Descripcin general del modelo y prcticas de salud del Pueblo Mapuche 76Interaccin cultural en el campo de la salud. 77Experiencias de Salud Intercultural 80

a) Hospital Makewe 81b) Hospital Intercultural de Nueva Imperial 83c) Boroa Filulawen 85

Breve Discusin 87

Una Medicin Economtrica de la Exclusin Social en salud. Estimaciones para Chile. Lucy Kuhn B. 91

1. Introduccin 912. Del concepto de exclusin social en salud 92

a. Exclusin social y exclusin social en salud 92b. Exclusin y Autoexclusin en salud 92

3. Metodologa de estimacin de la exclusin social en salud 93i. Identificacin de indicadores de exclusin social en salud 93ii. Clculo del Head Count (tasa de recuento): Integracin de indicadores y umbrales de exclusin 94iii. Aplicacin de mtodos economtricos 95iv. Clculo del ndice Compuesto de Exclusin (o indicador continuo de exclusin) 96

4. Resultados y conclusiones del estudio de la exclusin social en salud en Chile 98

Capitulo 3: Financiamiento, Cuentas de Salud y Mecanismos de Pago 105Indicadores Macroeconomicos de Salud. Rafael Urriola U. 105

a) acerca de la importancia de construir indicadores 106b) Los indicadores macroeconmicos de salud 107A. FUENTES DE LOS RECURSOS DE SALUD 107

1. Gasto en salud como proporcin del PIB 1081a. Gasto per cpita total en salud 109

2.- Gasto Pblico en salud 1102.a. Gasto del gobierno en salud como proporcin del total de gastos en salud 1112 b.- Financiamiento Municipal o de Gobiernos Locales en Salud 111

3) Distribucin del gasto pblico en Salud 1123 a) Porcentaje del presupuesto de salud del gobierno dedicado a la consulta ambulatoria / la atencin hospitalaria. 1123 b) Porcentaje de la asignacin presupuestaria de salud del gobierno segn gastos fijos y variables 113

4.- Inversiones como proporcin del gasto en salud 1135. Proporcin del gasto en salud cubierto por donaciones sobre el gasto total en salud 1156. Gasto de bolsillo como proporcin del gasto en salud 115

Cuentas de la Salud: Una Aproximacin

Cuantitativa. Salvador Marconi 117

1. La galaxia y los satlites 117

2. Una perspectiva mesoeconmica del sector de la salud 120

3. La ingeniera y el camino recorrido 121

4. Hacia una arquitectura antissmica 122

Gobernanza y Financiamiento para Hospitales en Redes Osvaldo Artaza B. 125

1. Introduccin 1252. Sistemas Integrados como una respuesta a la fragmentacin y segmentacin 1263. Aspectos esenciales para hospitales articulados en RISS en LA 128

3.1. Gobierno para hospitales en red 1303.2. Financiamiento para hospitales en red 132

4. Conclusiones 134Recuadro Paraguay: Cmo optimizar recursos escasos. R. Nez 136

Mecanismos de Pago y Capitacin Ajustada por Riesgo en la Atencin Sanitaria Pblica Chilena Rodrigo Castro A. Et. Al. 139

1. Estado de Situacin 1391.1.- Antecedentes 1391.2.- Descripcin de los mecanismos de pago actuales 140

2. Marco Conceptual para la Asignacin de Recursos en el Sistema Pblico de Salud 142

2.1.- Marco terico de los mecanismos de pago y los incentivos de los proveedores 1432.2.- Mecanismo de pago prospectivo 1452.3.- Mecanismo de pago retrospectivo 1452.4.- Mecanismo de pago mixto 146

3. Capitacin Ajustada por Riesgo 1483.1.- Justificacin de la utilizacin de sistemas de ajuste de riesgo 1483.2.- Simulacin de ajuste de riesgo poblacional (edad y sexo) 1493.3.- Encaminando el ajuste por riesgo con mayores niveles de explicacin de la utilizacin de servicios sanitarios por morbilidad. 152

4.- Conclusiones y Futuros Desarrollos 1565.- Bibliografa 157

Politicas de Medicamentos: Una Prioridad Compleja. Rafael Urriola U. 159

A) GASTOS EN MEDICAMENTOS 159B) DIFICULTADES PARA MEDIR COSTOS Y EFECTIVIDAD 161C) POLTICAS PARA PALIAR COSTOS 162a) uso de genricos 162

a1) Objetivo del Milenio: acceso a medicamentos esenciales a precios asequibles 165

b) Controles de precios 166c) tasa de beneficio de las empresas 167d) Financiacin selectiva 167e) desregulacin de las exigencias para la venta 167f ) la institucionalidad para importar 170g) Reducciones de precios 170Conclusiones 171Recuadro Red de farmacias solidarias, Farmasol, un proyecto de la Alcalda de Cuenca-Ecuador 173

Capitulo 4: La Salud Como Derecho en la Reforma de la Salud En Chile 175

La Cuestin Constitucional del Derecho a la Proteccin de la Salud en Chile Alejandra Ziga F. 175

Introduccin 175El derecho a la proteccin de la salud en la Constitucin de 1980 antes del AUGE. 175El derecho a la proteccin de la salud despus de la Reforma sanitaria 181Recuadro Ecuador: La constitucin y las reformas de salud.Mara Elena Rojas 185

El Plan Auge y la Reforma en Chile. Sandra Madrid F. 189

La priorizacin sanitaria 193Ventajas de un rgimen de garanta explcitas 194Los resultados 194La percepcin de la poblacin 195La vigilancia del cumplimiento de garantas 195Perspectivas de avance 196Aspectos a considerar para avanzar en la profundizacin del Plan 198AUGE.Recuadro es posible reducir las listas de espera no ges de consultas e intervenciones quirrgicas, basndose en los resultados exitosos obtenidos en el manejo de las patologas ges. Marisol Rebolledo 199

Biblioteca de la Oficina de OPS/OMS en Chile - CatalogacinSBN: 978-956-8246-10-5

Urriola, Rafael, comp.; Surez, Julio; Madrid, Sandra; et al. ECONOMA Y SALUD: APORTES Y EXPERIENCIAS EN AMRICA LATINA. Santiago, Chile: OPS/OMS, 2011

(N2 Documentos OPS/OMS en Chile)

1. SISTEMAS DE SALUD2. ECONOMA DE LA SALUD3. SISTEMAS NACIONALES DE SALUD 4. REFORMA EN ATENCIN DE LA SALUD5. DESARROLLO SOSTENIBLE6. AMRICA LATINA

Este documento no es una publicacin oficial de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS). En todo caso, la OPS/OMS se reserva todos los derechos. Sus contenidos no pueden ser reseados, resumidos, reproducidos o traducidos totalmente o en parte, sin autorizacin previa de la OPS/OMS.

La Organizacin Panamericana de la Salud dar consideracin muy favorable a las solicitudes de autorizacin para reproducir o traducir, ntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones. Las solicitudes y las peticiones de informacin debern dirigirse al Centro de Informacin y Conocimiento, Oficina de la Representacin OPS/OMS en Chile, Santiago, Chile, que tendr sumo gusto en proporcionar la informacin ms reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedicin, y reimpresiones y traducciones ya disponibles.

Las denominaciones empleadas en esta publicacin y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretara de la Organizacin Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicin jurdica de pases, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o lmites.

La mencin de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organizacin Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros anlogos. Salvo error u omisin, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayscula.

Jos Antonio Pags. Representante OPS-Chile

La Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud (OPS/OMS) Es la responsable de desempear una funcin de liderazgo en los asuntos sanitarios mundiales, configurar la agenda de las investigaciones en salud, establecer normas, articular opciones de poltica basadas en la evidencia, prestar apoyo tcnico a los pases y vigilar las tendencias sanitarias mundiales(www.who.int). En este contexto, es parte de sus funciones determinar las lneas de investigacin y estimular la produccin, difusin y aplicacin de conocimientos valiosos.

Con este mandato en Amrica Latina siguiendo la decisin de 20021 que estableci que La extensin de la proteccin social en salud (EPSS) es una poderosa herramienta de poltica pblica destinada principalmente a combatir la exclusin en salud. Se estima que en Amrica Latina y el Caribe unos 100 millones de personas no estn cubiertas por los sistemas de salud existentes y unos 240 millones de personas no estn protegidas por esquemas de seguridad social o por seguros privados de salud.

La EPSS es la garanta que la sociedad otorga, por conducto de los poderes pblicos, para que un individuo o grupo de individuos pueda satisfacer sus necesidades y demandas de salud, mediante el adecuado acceso a los servicios del sistema o de alguno de los subsistemas de salud existentes en el pas, sin que la capacidad de pago sea un factor restrictivo.

As, desde 2007, en Chile se han desarrollado diplomados de capacitacin en el mbito de la proteccin social y el enfoque de la relacin entre economa y salud. En aos anteriores se realizaron estas actividades conjuntamente con la Comisin Econmica para Amrica Latina y el Caribe (Cepal) y el Fondo

PPresentacin

Nacional de Salud de Chile. Este 2011 se organiz el Diplomado Economa y Salud conjuntamente con la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso).

La maduracin de las ideas y de las capacidades de la propia OPS para sistematizar conocimientos que se inscriben en el marco de la disciplina conocida como de economa de la salud inspiraron la idea de condensar en un texto las sntesis de las principales materias que fueron abordadas en este diplomado.

Las razones de este esfuerzo son mltiples. En primer lugar, facilitar las actividades de difusin y aplicacin de conocimientos valiosos que, sin duda, entregaron los expertos que se desempearon como profesores en ese Diplomado. En segundo lugar, hacer una sntesis de temas que pueden ser replicados y por cierto, readecuados, a las experiencias de otros pases de la regin; en tercer lugar, sistematizar el orden de preocupaciones en economa de la salud en nuestra Regin que, como podr observarse, tiene similitudes y diferencias con respecto a los problemas y alcances de los debates en pases de mayor desarrollo relativo; en cuarto lugar, estimular la produccin de ideas y soluciones para los problemas que enfrentan los sistemas de salud de la Regin; para este efecto, se incluyeron resmenes muy sucintos pero estimulantes de las experiencias que se estn desarrollando en algunos pases aprovechando la presencia en el Diplomado de directivos de los sistemas de salud de varios pases de Amrica Latina. Por ltimo, pero no menos importante, esperamos que este texto sea de utilidad para quienes realizan actividades pedaggicas tanto en el mbito el sector pblico como privado de la salud.

El texto est dividido en cuatro captulos que son complementarios y que se retroalimentan al momento de tomar decisiones. El captulo I que contiene, adems de esta presentacin, una suerte de introduccin al tema de Economa y Salud. Rafael Urriola, que adems tuvo la tarea de organizar y editar este documento, se encarga de dar una visin de conjunto que, de una parte, explicita los temas principales de la discusin en la regin pero adems intenta darle una lgica a los temas que son tratados en el texto. En efecto, organizacin de los sistemas, financiamiento, aseguramiento son los temas que van a ocupar cada uno de los captulos siguientes.

El captulo II se orienta a definir los debates que permiten clarificar los sistemas de salud que mejor responden a las demandas de la poblacin. Julio Manuel Surez explicita que los sistemas de salud con mayor segmentacin y fragmentacin tienden a ser menos eficientes y excluyentes con los sectores ms vulnerables y, por su parte, Augusto Portocarrero explicita una arista con poco trabajo en nuestras naciones. En efecto, los consensos polticos para construir aseguramiento universal en salud en el Per es quizs una de las experiencias ms innovadoras para las autoridades regionales y que vale la

pena destacarla.

No cabe duda que los cambios demogrficos y epidemiolgicos estn cambiando aceleradamente el perfil de oferta que se le exige a nuestros sistemas de salud. Daniela Gonzlez entrega con precisin los impactos en lo que antes era la pirmide poblacional y que hoy se ha adelgazado ntidamente en la parte baja a causa del descenso de la fecundidad pero tambin se ensancha en la parte superior porque por diversas razones la esperanza de vida aumenta.

Por su parte, siguiendo con la lgica de la oferta de los sistemas Sandra Madrid revisa con detalles los cambios epidemiolgicos que trasladan las causas de morbilidad y mortalidad hacia enfermedades no transmisibles, lesiones y accidentes lo cual pone en jaque a los sistemas puesto que debe redefinirse no slo la oferta sino las capacitaciones que necesitan en la actualidad los funcionarios de salud.

Un ejemplo imprescindible de la necesidad de adecuacin de la oferta es entregado por Jaime Neira quien con impecable criterio sanitario, sociolgico y antropolgico describe las exclusiones a las cuales se somete a las etnias originarias imponindoseles frecuentemente sin alternativas mtodos que no le son adecuados. La interculturalidad abordada en el texto de Neira ser, seguramente, til en varios pases de las Amricas.

El captulo III se encarga de explicitar los problemas relacionados con el financiamiento, las cuentas de salud y los mecanismos de pago. El primer artculo, referido a los indicadores macroeconmicos, intenta simplemente destacar que si no se tiene indicadores no se puede evaluar los resultados y, por lo tanto, mejorarlos. En realidad, estos indicadores permiten medir el desenvolvimiento del gasto pblico y privado pero, esencialmente, el gasto llamado de bolsillo que, como se sabe, tiene una connotacin de inequidad porque, obviamente slo puede ser usado por quienes disponen de recursos. El artculo de Salvador Marconi, desde una visin de Cuentas Nacionales, destaca la importancia de hacer cuentas especficas sean stas satlites u otras y que, son tan necesarias para los policymakers de la salud.

El artculo de Osvaldo Artaza cubre tanto temas de sistemas e integracin de redes como el de financiamiento. Lo importante es que es una sntesis que muestra un fino conocimiento de cmo dirigir y gestionar hospitales complejos.

Habiendo cubierto una ptica macro (las cuentas de salud) era ciertamente necesario incursionar en el nivel microeconmico de la salud que, al parecer, corresponde a los mecanismos de pago. Rodrigo Castro y sus colaboradores hacen una descripcin general til para un documento con fines pedaggicos como ste- de las alternativas existentes y los incentivos que se presentan. Un aporte adicional se refiere a la simulacin de ajuste de riesgo poblacional y

cules podran ser los componentes para definirlo.

No cabe duda que los costos de la salud y los de los medicamentos son una historia que se retroalimenta. Rafael Urriola examina el trasfondo de esta aseveracin destacando las dificultades para medir costos y efectividad y para definir polticas para paliar costos.

El captulo IV, que bien podra haber sido puesto al comienzo no oculta una aspiracin muy generalizada. Esto es considerar a la salud como derecho. Puesto que en este caso los casos nacionales pueden ser muy diversos solo se ha ejemplificado con el caso de Chile. En primer lugar con el artculo de Alejandra Ziga sobre la cuestin Constitucional del derecho a la proteccin de la salud en Chile. Para ejemplificar el sentido de los derechos en salud Sandra Madrid explicita el Plan Auge y la Reforma en Chile.

En fin, estamos satisfechos porque la reaccin de los participantes del diplomado ha sido acorde con las expectativas y esperamos que este texto estimule a los profesionales de la salud a considerar estos aspectos que vinculan economa y salud en su cotidianeidad. Ofrecemos este texto para ser un apoyo a las discusiones y experiencias acadmicas que se repitan en diversas latitudes pero, sobre todo esperamos que sea til para quienes toman decisiones para hacer sistemas de salud ms eficientes, equitativos y reconocidos por la poblacin.

Aportes Y Experiencias En America Latina / 15

Economa de la salud:Aproximaciones al debate actual en Amrica Latina.

Rafael Urriola U.

En el transcurso de 2011 la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (Flacso) realizaron un Diplomado en Economa y Salud en Santiago de Chile. El inters de un enfoque integrado de ambas disciplinas se ha manifestado en varias oportunidades pero lo decisivo, en esta ocasin, era seleccionar los elementos principales de la discusin a fin de actualizar los conocimientos en un mbito en que, por lo dems, Chile tiene un dficit mayor1. La mayora de los trabajos recientes se han concentrado, especialmente, en dos campos. La evaluacin del Programa de Garantas Explcitas de Salud (GES) ms conocido como AUGE por las siglas de Acceso Universal de Garantas Explcitas y, en segundo lugar, recopilaciones estadsticas de costos que tenan por objeto, desde elaborar cuentas de salud nacionales hasta establecer mecanismos de contabilidad y pago a proveedores.

Sin perder de vista los objetivos de proteccin social (especialmente equidad, solidaridad y universalidad) cabe incorporar nuevas preocupaciones al anlisis de los sistemas de salud (la eficiencia para mejorar el uso de los recursos) la calidad (para asegurar la satisfaccin del usuario). Todo parece indicar que estos objetivos podran lograrse ms rpidamente si se avanza en un complejo marco ptimo de asociacin entre sector pblico y privado de salud en cuanto a ganancias normales, formas de distribucin de las prestaciones y mtodos de pago, criterios compartidos de eficiencia y equidad, etc. Una esperanza similar surge de Naciones Unidas cuando, para cumplir los Objetivos del Milenio, llama a Incentivar a las empresas farmacuticas para que apliquen prcticas

1 No existen ni cursos de Economa de la salud en las Facultades de Medicina y ningn posgrado en esta rea.

1Captulo 1Economa Y SaLUD

16 / Economa y Salud:

de diferenciacin de precios a fin de reducir el precio de los medicamentos esenciales en aquellos pases en desarrollo que no dispongan de equivalentes genricos (31).Ambito de la economa de la salud

Se sostiene que la obra pionera de 1963 de Arrow (1) dio origen a la disciplina de la economa de la salud en cuanto distingui especificidades en el rea de los mercados de la salud tales como la creciente intervencin gubernamental en el sector, la incertidumbre de los eventos, la asimetra de informacin y la presencia de externalidades. Otros, sitan el verdadero despegue de la disciplina en 1972, cuando el senador Edward Kennedy llam la atencin de que 39 millones de ciudadanos no tenan seguridad social y que 39% de los hogares reportaba problemas moderados o severos a causa de los costos de la salud. Hasta un 21% de las familias de EE. UU. reconocan haber tenido problemas de pago ocasionados por atenciones de salud (5). Es decir, la disciplina se fortalece en el momento en que el carcter sostenido y ms que proporcional del crecimiento de los gastos en salud en relacin a los del Producto Interno Bruto preocupaba a los ms altos niveles gubernamentales.

No es fcil acotar el mbito de la economa de la salud. Parece posible coincidir con la recopilacin del Programa Flagship (22) que incluye Eficiencia, equidad, mercados (de proveedores de servicios e insumos, seguros), financiamiento, asignacin de fondos y cuentas de salud. Esto es prximo a la definicin de Culyer (23) en que Health Economics es la aplicacin de la teora econmica a los fenmenos y problemas asociados con la salud. Entre otros tpicos incluye el significado y medida de los estados de salud; la produccin de los servicios de salud; la demanda por salud y por servicios de salud; anlisis de costo efectividad y de costo beneficio; salud territorial; seguros de salud; mercados de servicios de salud; financiamiento; costeo de enfermedades; evaluacin de opciones en los servicios de salud; planeamiento de recursos humanos; la oferta de las industrias conexas; equidad y determinantes de inequidad en el uso de servicios de salud; gestin econmica de hospitales; presupuestos; asignacin territorial de recursos; mtodos de remuneracin al personal y anlisis comparativo de sistemas.

No obstante, otros autores (2) destacan que los problemas que trata esta disciplina son abordados con mucha anterioridad como costo-efectividad, financiamiento, asignacin de recursos. Lo concreto es que prcticamente todas las reformas de los ltimos aos tienen como centro del debate asuntos de economa de la salud y especialmente de financiamiento puesto que, aparentemente, existe un trade off entre financiamiento (variacin de los gastos) y extensin de las coberturas sanitarias. Como sea -siguiendo el diagrama de Williams (24)- hay una dimensin microeconmica y otra macroeconmica en la economa de la salud. Lo importante es establecer


una lnea de seguimiento argumental que vincule los temas. En los ltimos aos, en Amrica Latina, el incremento de la proteccin social fue un objetivo generalizado aunque no el nico- entre las autoridades. La OPS (25); la Cepal (26) y Fonasa en Chile (27) priorizaron esta meta estratgica.

En cambio, hay menos claridad en cuanto a identificar las metodologas que contribuyen a una mayor eficiencia sectorial adecuando los mecanismos de pago desde el sector pblico a los prestadores privados segn especificidades -por patologas o diagnstico- de costos, disponibilidad de recursos e infraestructura y, sin lesionar la estructura de redes de la oferta y la equidad en el acceso.

En esta ptica, se entiende como posible una colaboracin entre sector pblico y privado. Parece necesario entender que En lugar de ver a unos y otros como competidores, el sector privado puede trabajar en el marco de polticas pblicas para reducir las brechas en el acceso a atencin mdica (15). Asimismo, la literatura requiere un importante grado de estudios empricos antes de hacer prescripciones de poltica sanitaria, a nivel general y al de los casos concretos, y con el mantenimiento de un anclaje importante de los componentes ms normativos y estructurales de la combinacin del seguro pblico y privado para la mejora del bienestar conjunto (20).

Financiamiento: prioridades y niveles

Hay diferencias entre los pases desarrollados y los emergentes, por ejemplo, en cuanto a las prioridades. Los primeros, gracias a su nivel de ingresos y el desarrollo de los sistemas de salud han universalizado las coberturas, por tanto, centran la preocupacin en la contencin o racionalizacin de costos; mientras que los segundos, estn obligados a mejorar las coberturas y redes de atencin aunque no pueden soslayar las restricciones presupuestarias para estos logros.

En efecto, hay una tendencia a medir el gasto en salud como proporcin del PIB pero ello es obviamente insuficiente porque las diferencias en los valores absolutos impacta en las capacidades de oferta general de los servicios de salud. En este sentido, crecimiento econmico y cobertura de la salud de las personas estn ntimamente correlacionados porque, adems, los bienes y servicios de salud pueden ser catalogados como bienes pblicos globales en los cuales la provisin es central para asegurar el bienestar de la poblacin en un mundo globalizado(3). Empero, adicionalmente, los gastos de salud de los hogares aumentan conjuntamente con el incremento de los ingresos. Esto tiene justificacin porque las personas, cuando pueden, prefieren vivir ms pero, adems, saludablemente.

Los debates y documentos recientes que abordan los problemas del


financiamiento de la salud son numerosos. Valga citar el Informe sobre la Salud en el Mundo 2010 de la OMS (43) que ofrece orientaciones prcticas sobre la forma de financiar la atencin sanitaria. En l se plasman las medidas que pueden adoptar los pases para modificar los sistemas de financiacin de modo que puedan aumentar la cobertura sanitaria y mantener los logros ya alcanzados.

Hoy en da -seala el Informe de la OMS- el gasto sanitario mundial es de unos US$ 5,3 billones al ao. Los pases de la OCDE slo representan el 18% de la poblacin mundial, pero constituyen el 86% del gasto sanitario del mundo. Con la carga de las enfermedades transmisibles (que siguen siendo persistentemente elevadas en algunas partes del mundo) y la prevalencia de las enfermedades no transmisibles (como las enfermedades coronarias, el cncer y los trastornos crnicos como la obesidad, que est aumentando en todas partes), el gasto sanitario no hace ms que aumentar. Esta tendencia se ver agravada por los medicamentos y procedimientos cada vez ms avanzados que se estn desarrollando para su tratamiento.

Como consecuencia de lo anterior, los sistemas pblicos de salud reciben crticas aparentemente contradictorias. De una parte, se dice que el sistema es demasiado oneroso y, por otra parte, que no hay suficiente inversin. Las autoridades de salud a veces reforzadas por los encargados de las cuentas fiscales- reclaman que los costos de salud aumentan ms que la tasa de crecimiento econmico general lo cual provoca endeudamiento. Pero, simultneamente, se critica a los servicios pblicos por no otorgar servicios de calidad. Esta situacin -que ha sido recurrentemente citada por las autoridades de salud de Chile durante el ao 2010- es exactamente la percepcin que tienen analistas en numerosos pases, incluso de mucho mayor desarrollo relativo como lo explicita Burnett (2008) para Canad.

Si el objetivo de incorporar nuevos procedimientos, bienes y equipos a la oferta de servicios de salud es mejorar la calidad de vida y/o la satisfaccin usuaria entonces es imprescindible disponer de los instrumentos que permitan esta medicin. Existen algunos criterios y modelos objetivos como los QALY, DAILY, etc. y otros subjetivos como las encuestas de autopercepcin de salud. Ser necesario revisar las propuestas al respecto, por ejemplo Reich (8) Bridges (4), Pinto y Martnez (19) para evaluar la factibilidad de aplicacin en pases que no disponen de la suficiente informacin.

En todo caso, los criterios para decidir sobre las opciones de gastos deben considerar simultneamente los factores tcnicos (efectividad y calidad) y los sociales porque los indicadores generales de salud son mejores en sociedades con mayor equidad. Wilkinson (21) muestra con estadsticas robustas que numerosos indicadores presentan correlacin con la equidad. Entre ellos, la esperanza de vida; los rendimientos de nios en pruebas de lenguaje


y matemticas; las tasas de mortalidad infantil; las tasas de homicidios; proporcin de la poblacin en prisin; nacimientos con madre adolescente; confianza; obesidad; movilidad social; enfermedades mentales, entre otros. Hay quienes creen que la equidad es slo un factor ideolgico, sin embargo, La Veist et al. (12) hicieron clculos economtricos para costear los efectos de las disparidades en salud en EE. UU. usando tres indicadores (costos mdicos directos; costos indirectos y costos de muertes prematuras) concluyendo que un 30% de los costos en grupos vulnerables podran ser atribuidos solamente a las desigualdades.

Asimismo, es posible evaluar costos usando mecanismos que combinan el mtodo de los Grupos Relacionados de Diagnstico (DRGs por sus siglas en ingls) con otros que ha desarrollado desde hace aos la OPS, como el programa WinSig que hoy lo ha perfeccionado en el programa PERC, es decir, anlisis de la Produccin, Eficiencia, Recursos y Costos (16). Si bien, no todos los establecimientos (ni pblicos ni privados) disponen de estos procedimientos, una comparacin de costo efectividad entre las unidades de mayor especializacin dara las pistas de seleccin entre oferta pblica y contratacin a privados; y, generara un efecto demostracin que podra estimular la innovacin tanto intra como intersectorial (referido a lo pblico y privado). Pero, no cabe duda, que para arribar a estadsticas confiables es necesario mejorar los mecanismos generales de gestin de los establecimientos de salud.

En Chile, fue necesario avanzar en un sistema de costeo despus de la reforma de 2005 ya que se establecen transferencias desde el presupuesto de la Nacin al Ministerio de Salud segn prestaciones valoradas. El Estado debi disponer de un monto para financiar la reforma que hoy incorpora 69 problemas de salud con garantas explcitas. En efecto, cada tres aos debe reactualizarse los costos de estos problemas (17) lo cual debe servir de base para las comparaciones que desean hacerse. Asimismo, existe el estudio de costo-efectividad de intervenciones en salud (18) para 44 intervenciones que son ciertamente tiles para evaluar la efectividad del sistema en general.

Ellos son decisivos para evaluar los cambios en los estados de salud de las poblaciones aunque ya es sabido que el impacto de determinantes sociales que no provienen de la medicina ayudan decisivamente a la mejora de los estados de salud (28).

Ms recientemente ha surgido un anlisis complementario acuado con el concepto de value for money (29) (30) que diferencia gastos y costos y que tiene por objeto: hacer el mejor uso de los recursos disponibles para la prestacin de servicios de salud; privilegiar acciones que maximicen la utilidad de salud de la poblacin (la cantidad adecuada/ calidad /mezcla de actividades con los recursos disponibles); y, usar los insumos (personal, suministros y activos) de una manera que maximice los resultados, es decir, no pagar ms


de lo necesario para los insumos esto es precisar la relacin entre utilidad marginal y costo marginal (por ejemplo, un medicamento que sustituye a productos anteriores). Todo lo cual se expresa en el diagrama siguiente.

Ciertamente que los clculos que implica la puesta en prctica del modelo son engorrosos y sujetos a polmica por los intereses en juego, pero los policymakers deben disponer de algn criterio para aceptar, postergar o rechazar la incorporacin de las innovaciones a los sistemas porque ellas implican gastos crecientes.

Ahora bien, los sistemas de salud en la Regin (Amrica Latina) son notoriamente segmentados y fragmentados lo que exacerba la exclusin (6) (7). En algunos casos la segmentacin es extrema, es decir, prcticamente no hay vasos comunicantes entre prestadores o aseguradores pblicos y privados; en otros, hay mecanismos de contacto y de asociacin pblica privada. Este fenmeno exige a las autoridades pblicas de salud desarrollar metodologas de asignacin de recursos.

Es necesario, disponer de metodologas, tanto para definir qu y cunto se debe cubrir con los prestadores pblicos; como para establecer mecanismos de desarrollo del sector pblico que aseguren redes de derivacin intersectoriales evitando los cuellos de botella sanitarios que suelen surgir cuando las unidades se rigen por criterios de mercado, independiente de la cobertura y necesidades de la poblacin. Y, en tercer lugar, metodologas para establecer mecanismos de pago a los prestadores privados.

Estudios recientes desarrollados en pases de la OCDE, tienden a mostrar que no existen argumentos suficientes para zanjar la supuesta superioridad en eficiencia del sector privado sobre el pblico. Para estas comparaciones


se usan mtodos de benchmarking que han sido aplicados en otras latitudes como para el caso del cncer en Holanda (9) o en estudios comparativos de seis pases en que se usaron criterios como calidad, acceso, eficiencia, equidad y vida saludable (11) para evaluar el desempeo de los sistemas sin perjuicio de otros criterios que puedan ser tiles (13).

En Chile, hay algunos trabajos empricos que calculan costos (41) (42) pero no hay consenso en cuanto a los criterios para efectuar comparaciones de costos entre la oferta pblica y privada, puesto que debe incluirse criterios de calidad, oportunidad y frecuencia en la atencin. En efecto, los costos para atender zonas rurales en que no existen unidades privadas podran distorsionar los resultados en detrimento del sector pblico. Es decir, hay que comparar unidades similares y evaluar los mecanismos de asignacin a los sectores poblacionales que, especialmente por razones geogrficas, tienen costos mayores. En general, el sector de prestadores privados responde al criterio de instalacin de unidades segn optimizacin por escalas de demanda lo cual no puede permitirse el sector pblico. Aun as, transparentar los costos, diferenciando de acuerdo a la heterogeneidad de la estructura de demanda ser til para las autoridades sanitarias y econmicas.

El aseguramiento

No cabe duda que el aseguramiento en salud es decisivo para evitar las cascadas catastrficas de la desproteccin. Asimismo, no ser lo mismo que los pacientes cubiertos por el seguro pblico elijan libremente sus prestadores privados, a que ellos puedan optar entre los prestadores que previamente han establecido convenios de pagos con el asegurador; tambin pueden o no compartirse riesgos marginales entre asegurador pblico y prestador privado sobre patologas precisas o DRGs; o pueden compartirse prestaciones en que el sector pblico aporte infraestructura subutilizada y los profesionales privados sus servicios para potenciar el uso y costo de la inversin en equipamiento. Elegir una u otra alternativa en cada caso, tendr influencias decisivas sobre el costo general de las atenciones de salud. Un exceso de liberalismo conduce inexorablemente a una escalada de costos.

La reciente reforma planteada por el Presidente Obama para EE. UU es un excelente ejemplo. El diagnstico arrojaba como resultado divergencias profundas entre resultados y gastos en salud que ya se empinan por sobre el 16% del PIB (la proporcin ms alta del mundo): acceso inequitativo a los servicios sanitarios e ineficiencia de cobertura y costos en las plizas de seguros privados y de los seguros pblicos (10). As, se propuso esencialmente avanzar a la cobertura universal y mejorar la eficiencia en cuanto a mecanismos de pago en el programa Medicare.


De otra parte, la transparencia de los costos y su conocimiento pblico son, por cierto, tiles para que la sociedad defina los recursos que se necesitan para mejorar la salud de la poblacin. Sin embargo, las comparaciones pueden ser completamente errneas si no se incluyen los factores de equidad y universalidad.

Asimismo, puede ser til incorporar los trminos de la agenda de desarrollo de la Cepal (32) basada en seis pilares que en el rea de la salud podran resumirse en: i) Poltica de salud inclusiva, universal y que mitigue la volatilidad de quienes solo cotizan por perodos parciales del ao; ii) superar recortar brechas- la heterogeneidad estructural entre subsectores de salud segmentados y fragmentados mejorando la inversin en el sector pblico; iii) reducir las brechas territoriales que afectan las capacidades de atencin, institucionales y de desarrollo social y que inhiben capacidades de derivacin en el sistema; iv) redefinicin de las calificaciones necesarias de los trabajadores y profesionales de la salud para afrontar el cambio demogrfico, tecnolgico y epidemiolgico; v) asegurar que el gasto social en salud reduzca las brechas que expresa la desigualdad social desarrollada ampliamente en este documento y; vi) Construir pactos sociales y fiscales as como definir el nuevo rol del Estado con especificaciones para el rea de la salud.

Indicadores y Cuentas de Salud

Ahora bien, si se tienen objetivos que se espera cumplir en un plazo dado es necesario disponer de los indicadores que identifiquen y permitan asegurar que la organizacin hace lo que quiere hacer. En consecuencia, usar buenos indicadores es imprescindible para medir objetivos explcitos y nutrimos esto con los mejores datos disponibles.

Los indicadores son medidas sucintas que intentan describir un sistema con los menos aspectos posibles. Nos ayudan a comprender un sistema, compararlo y mejorarlo. En general, los usos ms frecuentes de los indicadores son: comprender como funciona el sistema y cmo puede ser mejorado; evaluar desempeo, es decir, monitorear el comportamiento del sistema en relacin a estndares acordados; dar cuenta (accountability): permite a los funcionarios, los usuarios, el gobierno y los contribuyentes tener informacin de lo que se hace con los recursos destinados a la organizacin y sus resultados (36).

Si bien, los indicadores jams captan la totalidad de la complejidad y riqueza de un sistema real, permiten identificar sus aspectos relevantes por lo que incentivan a ser claros y explcitos con lo que se trata de hacer y sobre todo ser una sntesis de esa totalidad. El Indice de Desarrollo Humano del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), por ejemplo, con tres


indicadores simples2 sintetiza un concepto complejo y permite evaluar y comparar los desempeos de los pases. Otro ejemplo notable se manifiesta en EE. UU. en que en 2008 la National Academy of Sciences (34) hizo una consulta a expertos para identificar indicadores principales colocando como marco de referencia: resultados de salud (impactos sobre estados de salud); comportamientos de las poblaciones (prevencin y promocin); sistemas de salud (estructura de la oferta y de los incentivos) y el entorno social y ambiental.

El Comit de expertos recomend solamente ocho indicadores en tres categoras (mortalidad, morbilidad y condiciones de salud) que se distribuyeron de la siguiente manera:

Mortalidad1) Expectativa de vida al nacer: nmero de aos que se espera que un recin nacido sobreviva, si las actuales tasas de mortalidad se mantuvieran vigentes.

2) Mortalidad infantil: muertes de nios menores de un ao por cada 1000 nacidos vivos

3) Expectativa de vida a los 65 aos: nmero de aos de vida remanente de una persona de 65 aos si se mantienen vigentes las actuales tasas de mortalidad.

4) Mortalidad relacionada con accidentes: tasa de mortalidad ajustada por edad debido a lesiones intencionales y no intencionales.

Calidad de vida relacionada con salud (Morbilidad)5) Estado de salud autoreportado: porcentaje de adultos que reportan regular o mala salud.

6) Das enfermos por causas fsicas o mentales: Promedio de das enfermo por causas mentales o fsicas en los ltimos 30 das.

Resultados asociados a condiciones de salud especficas7) Prevalencia de enfermedades crnicas: porcentaje de adultos que presentan una o ms de seis enfermedades crnicas (diabetes, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica bronquitis crnica y enfisema- asma, cncer y artritis)

8) Angustia sicolgica severa: porcentaje de adultos con angustia sicolgica severa, considerado como la que alcanza un puntaje > 13 en la escala K6.

Lo ms decisivo del recuento anterior es que es posible encontrar pocos indicadores para identificar situaciones tan complejas como la salud de los

2 El IDH es un indicador social estadstico compuesto por tres parmetros: Vida larga y saludable (medida segn la esperanza de vida al nacer); Educacin (medida por la tasa de alfabetizacin de adultos y la tasa bruta combinada de matriculacin en educacin primaria, secundaria y superior, as como los aos de duracin de la educacin obligatoria); y Nivel de vida digno (medido por el PIB per cpita PPA en dlares).


norteamericanos.

Por otra parte, en el marco de los indicadores financieros en la salud es posible encontrar las cuentas de salud y las cuentas satlites de salud. Desde 1964 -una de las series ms antiguas sobre gasto nacional en salud- se publican las Cuentas Nacionales de Salud de los Estados Unidos (USNHA) que son pioneras en este campo. Se trata de un sistema matricial bidimensional que separa el gasto total en salud segn sus fuentes y los servicios comprados con ellas y que puede ampliarse si es necesario (usos).

La Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) llev cuentas de salud despus de la segunda guerra mundial pero, slo a partir de la crisis del petrleo a mediados de los aos setenta, surge el inters por analizar con mayor profundidad las causas subyacentes del gasto que, por lo dems, en salud creci enormemente a partir de la dcada de los 70 (35). Los primeros trabajos sobre CNS se basaron en un desglose del sistema de cuentas nacionales estandarizados que se haba prcticamente homogeneizado en los aos 803. Sin embargo, en el transcurso de la elaboracin de las CNS se detectaron serios problemas conceptuales y metodolgicos.

Por su parte, las cuenta satlites permiten: aportar un punto de vista complementario a aspectos de carcter funcional o que sobrepasan los lmites de un sector especfico; utilizar cuadros contables, conceptos y nomenclaturas complementarios o sustitutos con respecto a las cuentas nacionales; introducir nuevos agregados, valores o indicadores guardando los principios bsicos contables; asociar de mejor manera cantidades fsicas a la contabilidad monetaria; en definitiva, juegan el doble rol, de instrumento de anlisis a la vez que un medio de coordinacin estadstica (38).

En efecto, las cuentas de salud permiten evaluar el comportamiento macroeconmico de la salud y la distribucin de las fuentes y usos de los fondos de salud. Los indicadores principales presentados en (33) con detalles para Chile se refieren a los siguientes aspectos: gasto total en salud con relacin al producto interno de los pases; gasto pblico y privado en salud; aportes fiscales y de los dems agentes a la salud; gasto privado directo (de bolsillo) e indirecto (seguros complementarios). Asimismo, con esta cuentas es posible identificar los usos de tales fondos de tal modo que el gasto puede ser absorbido por el sector pblico o privado; por atencin primaria, secundaria o terciaria y, por cierto, el gasto en medicamentos.

Como sea, estos indicadores generales han sido cuestionados en los ltimos

3 El primer estudio sistemtico de gasto en salud en pases en desarrollo parte de los es-tudios iniciales de Abel-Smith para la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (Abel-Smith, 1963, 1967). Estos estudios consistieron en un cuestionario sobre gastos de salud tanto en pases desarrollados como en desarrollo. El sondeo de 1963 incluy dos pases en desarrollo, Chile y Sri-Lanka, mientras que el sondeo de 1967 incluy a 21 pases.


tiempos (39) porque se refieren esencialmente a promedios que no reflejan, ni el bienestar general de la poblacin ni las formas en que se distribuyen los beneficios de los cambios en la inversin y en la oferta de nuevos servicios de salud.

De cualquier modo, hay consenso en que la proporcin de los gastos de bolsillo est directamente relacionada con la inequidad. Empero, algunos pases europeos despus de haber avanzado hacia una cobertura universal y gratuita para la mayora de las prestaciones hoy, con la intencin de reducir costos, proponen (40): Moderar el uso de medicamentos; Estimular el uso de genricos; Desincentivar las consultas mltiples; Orientar a los pacientes por medio de mdicos de familia; Orientar a que se usen los prestadores de menores costos y mejor calidad; y, promover menos duracin en las hospitalizaciones.

Grafico.- Relacin entre el gasto de bolsillo y el gasto pblico en salud.

Copagos en salud

Si bien es cierto que todos los pases de la UE tienen sistemas de copagos cuyos objetivos son esencialmente, racionalizar el acceso a las prestaciones; reducir la demanda de servicios de salud y ajustar los dficits del sector pblico, es necesario colocar los lmites o mecanismos compensatorios que evitan efectos nocivos de los copagos. Entre ellos destacan: tasas reducidas para grupos vulnerables, exenciones por cargas, descuentos a los prepagos, tasas subsidiadas sobre gastos privados, lmites sobre el gasto anual de los hogares; sustitucin por genricos.

Cabe notar que un aumento de los copagos mal administrados arriesga empeorar los estados de salud de la poblacin. El experimento de Newhouse de 1993 -mencionado por Smith(40)-, con copagos diferenciados para saber la influencia en los estados de salud muestra que el incremento del


copago, reduce el uso de servicios de salud; pero se comprob, tambin, que la hipertensin era peor controlada en el grupo de menores ingresos y que la probabilidad anual de muerte haba aumentado en este grupo en 10 por ciento.

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Sistemas de salud Universales en Amrica Latina: El desafo de la Segmentacin y Fragmentacin.

Julio Manuel Surez

Contar con un sistema de salud universal es un anhelo compartido y un objetivo sanitario en prcticamente todos los pases. Universalidad en salud significa acceso a la salud para todos, es decir, inclusin social en salud. Implica acceso a acciones de promocin de la salud, prevencin de enfermedades y riesgos y atencin a las personas en sus necesidades y problemas de salud. El acceso a los servicios de salud es el componente cardinal de la universalidad, aunque no suficiente. Para lograr universalidad plena, el acceso debe lograrse con equidad, integralidad de las acciones y pertinencia cultural segn cada realidad. La entrega de un paquete mnimo o bsico de servicios de salud, an cuando alcance a toda la poblacin, es una versin cercenada de la universalidad.

Los valores de universalidad y equidad estn consagrados en la mayora de los textos constitucionales de los pases y han sido ratificados por resoluciones de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Sin embargo, en muchos pases una proporcin significativa de la poblacin carece de cualquier tipo de proteccin social en salud. La OPS estima que en Amrica Latina y el Caribe cerca de 200 millones de personas (20-25%) no tienen acceso permanente a servicios de salud. Segn la CEPAL, la tasa de informalidad laboral en la Regin de Las Amricas es de 52% a pesar de avances en este sentido en aos anteriores hoy amenazados por la crisis econmica. Es decir, ms de la mitad de los trabajadores de la Regin no tiene empleo formal y por tanto carece de proteccin de la Seguridad Social, quedando automticamente excluidos de la proteccin en salud por esta va.

Los sistemas universales requieren de un financiamiento suficiente, entre otros factores clave. El gasto mnimo necesario por persona y por ao para proveer

2SISTEmaS DE SaLUD Y DEmanDaS DE La PoBLacInCaptulo 2


servicios bsicos de salud es de 35 a 50 dlares de los Estados Unidos segn la OMS, pero sesenta y cuatro pases no alcanzaban esta cifra en 2004, uno de ellos Hait. Cuatro pases de Amrica Latina: Bolivia, Honduras, Nicaragua y Paraguay tenan en 2005 un gasto per-cpita anual en salud menor a 100 USD.

La solvencia econmica de los pases es un factor que puede favorecer la proteccin social universal en salud al favorecer que estos dediquen una parte suficiente para proteger a su poblacin a travs de un modelo de aseguramiento universal. Contar con un presupuesto pblico suficiente para salud -tambin para educacin y cuidado del ambiente- es defender el futuro y la viabilidad de nuestras naciones. Sin embargo, los recursos financieros dedicados a la salud siempre sern insuficientes ante la demanda creciente de los servicios de salud. Envejecimiento poblacional, incremento de la prevalencia de condiciones crnicas, introduccin acelerada y creciente de tecnologas costosas para el diagnstico y el tratamiento mdico incluyendo los frmacos, son factores que escalan continuamente el costo de los servicios de salud, lo que ha generado tensiones tremendas an para los pases ricos.

Los informes sobre la salud en el mundo de la OMS en 2008 y 2010 identifican un grupo de problemas y desafos que atentan contra la universalidad y la equidad, a la vez que recomiendan procesos de reforma destinados a implementar la Estrategia Renovada de Atencin Primaria (APS) y alternativas para lograr un financiamiento sostenible y reducir el gasto directo o de bolsillo de las personas en servicios de salud.

El gasto pblico en salud en los 10 pases con mayor IDH es proporcionalmente mayor que el privado excepto en los Estados Unidos de Amrica. En estos pases salvo en EEUU, el 70% o ms del gasto es pblico. Esta relacin se invierte paradjicamente en la mayora de los pases de Desarrollo Humano Bajo, entre los que predomina el gasto privado sobre el pblico. El gasto de bolsillo, considerado el ms regresivo, es an muy alto especialmente en la adquisicin de medicamentos. En algunos pases, el gasto de bolsillo en salud llega a ser ms del 95% de todo el gasto privado, el gasto en medicamentos supera el 60% del gasto total de bolsillo y familias enteras caen en la pobreza por tener que asumir privadamente el pago de los servicios de salud. La OMS estima que 150 millones de personas sufren catstrofes financieras por la enfermedad y el pago de los servicios mdicos, 100 millones de personas caen en la pobreza y ms del 50% de la poblacin carece de proteccin formal en salud. En algunos pases 11% de la poblacin tiene dificultad financiera grave y 5% de la poblacin cae en la pobreza por este motivo.

En general, los pases que cuentan con sistemas universales obtienen mejores resultados y una distribucin ms equitativa del gasto en salud. Estos pases han logrado el aseguramiento universal mediante sistemas nacionales de servicios


de salud a los que se accede por derecho ciudadano (sin mediar un seguro) o mediante sistemas de seguros pblicos con cobertura efectiva universal. La otra cara de la moneda son los pases que an mantienen sistemas segmentados y fragmentados, que por su propia esencia excluyen a una parte de la poblacin de cualquier acceso a los servicios, y discriminan a los que logran algn acceso en funcin de su pertenencia a uno u otro segmento social. Este es el caso de una buena parte de los pases de Amrica Latina.

Segmentacin y fragmentacin.

La segmentacin y fragmentacin de los sistemas de salud es un obstculo mayor para la universalidad y la equidad (conceptos en Salud en Las Amricas 2007 y publicaciones de OPS de la serie sobre renovacin de la APS). La existencia de sub-sistemas de salud paralelos e incomunicados genera exclusin de grupos de poblacin e inequidad al clasificar a los usuarios de acuerdo con su pertenencia a uno u otro segmento. Junto al segmento privado presente en casi todos los pases, tpicamente se identifica dos grandes segmentos pblicos. El segmento de los que estn protegidos por la Seguridad Social y el segmento de los que no tienen dicha proteccin. Este ltimo constituye ms del 50% de la poblacin en varios pases y habitualmente queda a cargo de los Ministerios de Salud o sus equivalentes, que a travs de servicios propios, de estados o provincias y municipios, complementados por hospitales privados -con o sin fines de lucro- brinda atencin, generalmente pobre, para pobres. En resumen, segmentacin y fragmentacin generan exclusin social e inequidad al limitar el acceso de unos y discriminar el acceso de otros

Los sistemas fragmentados tienen serias limitaciones para organizar redes integradas de servicios de salud, condicin imprescindible para brindar una atencin continuada, integral y de calidad. La OPS ha lanzado una iniciativa para impulsar la construccin y desarrollo de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS) basadas en la Estrategia de Atencin Primaria de la salud. El propsito de la iniciativa de OPS sobre RISS es contribuir al desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS en los que se preste servicios que sean ms accesibles, equitativos, eficientes, de mejor calidad tcnica, y que satisfagan mejor las expectativas de los ciudadanos. La OPS considera que las RISS son una de las principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud, contribuyendo a hacer realidad varios de sus elementos esenciales tales como la cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atencin integral, integrada y continua; el cuidado apropiado; la organizacin y gestin ptimas; y la accin intersectorial, entre otros.

La descentralizacin de los sistemas de salud fortalece los espacios intermedios y locales a la vez que beneficia la participacin comunitaria, aspectos estos


deseables para mejorar la universalidad. No obstante, la descentralizacin puede ser un problema cuando el sistema no esta estructurado sobre valores y principios compartidos y carece de una buena gobernanza, coordinacin y gestin en funcin de necesidades y no de los intereses de los prestadores de servicios y su capacidad de oferta. Cuando esto ocurre el sistema se fragmenta y se lesiona la universalidad y la equidad adems de la eficiencia en el uso de los recursos.

Otra expresin de la fragmentacin es la existencia de programas verticales de atencin a enfermedades que privilegian esta lgica sobre la integracin y el trabajo en red. En los pases de bajos y medios ingresos, es frecuente que estos programas reciban apoyo de organismos internacionales desequilibrando el sistema y daando la integralidad de las acciones.

Otro factor que influye en la fragmentacin es la preeminencia de un modelo de atencin con eje en el hospital y en la atencin mdica curativa a eventos agudos en unidades desarticuladas. Este modelo no atiende efectiva y eficientemente las necesidades de la poblacin y mucho menos con equidad.

La fragmentacin en el financiamiento se expresa a travs de la existencia de fondos de financiacin mltiples. Ello conspira contra la universalidad y la equidad y agrega un problema de macro ineficiencia al multiplicar los costos de transaccin e infraestructura pblica. La OMS recomienda mancomunar los fondos de financiamiento destinados a la salud, idealmente mediante la creacin de un fondo pblico nico. El gasto en salud no solo debe ser suficiente para alcanzar la atencin universal e integral sino tambin equitativo y eficiente para que los recursos empleados se justifiquen socialmente. Es decir, el financiamiento suficiente debe acompaarse de un gasto de calidad.

Hacia Sistemas Universales de Salud

Construir sistemas universales de salud requiere un consenso de la sociedad que coloque a la salud entre las prioridades nacionales. De ah que la universalidad y equidad de los sistemas de salud debe acompaarse de un compromiso o pacto social para utilizar los recursos con oportunidad, calidad y eficiencia, maximizando la inversin pblica en salud. El pacto social deber establecer una agenda estratgica de salud que contemple entre sus objetivos la garanta del financiamiento pblico suficiente para sostener un sistema universal, integracin de los fondos pblicos, y gestin eficiente y transparente de los recursos para maximizar el costo-efectividad de las acciones que realiza el sistema. Un problema prcticamente omnipresente es la pobre calidad del gasto en salud, es decir, la ineficiencia y opacidad con que se emplean los recursos pblicos en las acciones y servicios de salud, lo que da espacio a la reticencia de grupos sociales y polticos para destinar recursos a la salud.


Se trata de desarrollar sistemas de salud que superan la segmentacin y fragmentacin al colocar en primer plano el derecho ciudadano a la salud a partir de sus necesidades, y subordinan a este objetivo la oferta de servicios y los intereses particulares de las instituciones y actores sociales que participan en el sistema. La construccin de sistemas integrados de salud es un proceso eminentemente poltico en el que participan varios actores y fuerzas sociales amalgamados por el objetivo comn. Se trata de un proceso de mediano y largo plazos, conflictivo y complejo. Actores significativos son los ministerios de salud e instituciones de la seguridad social, agencias reguladores y de vigilancia sanitaria, fondos y aseguradores pblicos y privados, prestadores de servicios, universidades, institutos de investigacin, sociedades cientficas, colegios mdicos, trabajadores de la salud y grupos de usuarios organizados. Estos actores utilizan su poder y capacidad de movilizar voluntades e intereses a favor o en contra del objetivo de la universalidad.

Es importante disminuir la distancia entre sistema de salud y sociedad, entre gestores de los servicios y quienes los usan, entre demanda y oferta. Se trata de una pertenencia de doble va. De un lado, cuanto una sociedad aprecia, se apropia y defiende como conquista su sistema de salud. De otro lado, cuanto un sistema de salud responde a las necesidades de su poblacin y tiene a sta en el centro de su quehacer. Dicho de otra forma, cunto quieren y aprecian a su sistema de salud la poblacin y sus representantes y cun sensible y consecuente es el sistema de salud con su sociedad.

El sentido de pertenencia debe reflejarse en las polticas prioritarias de pas ms all de las fronteras de los sistemas de salud. El peso especfico de la salud y su prioridad en la agenda social expresa cun importante y apreciado es este asunto para la sociedad y sus representantes. La historia, estructura, calidad y financiamiento del sistema de salud, indican de alguna forma este sentido de prioridad y pertenencia social.

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EL ROL DE LOS CONSENSOS POLTICOS PARA CONSTRUIR ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN EL PER.

Augusto Portocarrero Grados

El proceso de construccin del acceso a la salud en los pases de la regin no ha sido un camino fcil. En todos los procesos se han ido produciendo avances, retrocesos y ajustes durante su implementacin. En cada caso las apuestas han partido de la situacin histrica particular y su expresin institucional, sin embargo, los retos que tenemos que enfrentar son similares: crecimiento del precio de los medicamentos, aumento de las enfermedades no transmisibles, fraccionamiento de la oferta sanitaria, etc.

Por ello, es necesario ir compartiendo nuestras experiencias para facilitar los procesos en cada uno de nuestros pases. El presente artculo relata los logros de la experiencia de construccin del consenso poltico que ha permitido y sostenido los avances en la implementacin de la poltica del aseguramiento universal en salud como poltica central del Ministerio de Salud del Per, en la cual participan diferentes actores.

El acceso a la salud y la agenda regional

La necesidad de garantizar el acceso universal a la salud a la poblacin es un consenso en la regin que se ha expresado en los planes de trabajo del Organismo Regional Andino de Salud (ORAS-CONHU) y de la Unin de Naciones Sudamericanas en Salud (UNASUR Salud). Ese consenso muestra la preocupacin de los lderes responsables de las polticas sanitarias en cada pas por mejorar los sistemas que se vienen implantando, desarrollando y fortaleciendo.

En cada pas la bsqueda del acceso universal a los servicios de salud ha tomado formas diferentes producto de la historia previa que ha tenido cada pas. Mientras en Colombia y en Brasil se ha disuelto la seguridad social en el sentido bismarckiano, en el Per la sola posibilidad que la institucin a cargo de la seguridad social (EsSalud) cambie su relacin de dependencia con el Ministerio de Salud ha causado grandes protestas y la propuesta ha desaparecido.

A pesar de las diferencias que se pueden encontrar entre una y otra experiencia todas enfrentan problemas similares. Los altos precios de los medicamentos, la falta de especialistas para responder al crecimiento de la demanda y la necesidad de crecimiento racional de la infraestructura sanitaria con lo que ello implica para poner esa nueva construccin en funcionamiento (personal, equipos, etc.), son problemas que hemos encontrado con mayor o menor intensidad en nuestros pases.


Las posibilidades de implementar exitosamente las polticas de acceso universal y superar los retos que tienen que enfrentar no depende nicamente de la capacidad de los equipos profesionales para elaborar una buena propuesta tcnica, sino adems requiere que haya las posibilidades financieras para financiar esas propuestas y obtener el respaldo poltico del Estado y la sociedad para que se decida llevarlas a cabo. Sin embargo, como se aprecia en el grfico 1, esta no es la nica lectura de las relaciones entre las tres viabilidades que requiere una poltica pblica (poltica, tcnica y econmica), las relaciones entre cada uno de estos temas no es unilateral sino de interaccin. Los recursos pblicos deben responder a las prioridades que el Estado y la sociedad pongan en la agenda; las propuestas tcnicas deben servir para resolver los problemas que enfrenta la poblacin y garantice los derechos sociales. Hay diversas lecturas posibles para estas relaciones pero, finalmente, depender de la agenda que se acuerde la que le de sentido a estas relaciones.

Grfico 1: Qu requiere una Poltica pblica para ser viable

Dada esta complejidad y la variedad de actores, individuales y colectivos, que intervienen en la construccin de una poltica pblica hay que reconocer, como lo plantea el informe del Banco Interamericano de Desarrollo (BID 2006), que estas dinmicas son importantes para darle sostenibilidad en el tiempo.

La experiencia peruana

Un problema histrico no resuelto es el de la exclusin de grandes grupos de poblacin que no han sido incorporados a la ciudadana con plenos derechos. Esta exclusin se expresa de manera clara en el acceso a los servicios de salud ya que importantes sectores de la poblacin se han visto impedidos de atenderse, principalmente, por falta de dinero y/o porque los establecimientos estn lejos. Como se aprecia en el cuadro 1 esta situacin es ms dramtica si se es un poblador de las zonas rurales.


Cuadro 1: Per Urbano y Rural: Razones por las cuales la poblacin no acude a realizar consultas a un establecimiento de salud 2004 2010

Ao Falta de dinero

Queda lejos / falta confianza/

demoranRemedios caseros 1/ No fue necesario Otros 2/

Urbano

2004 23.4 9.4 39.6 34.7 13.0

2005 21.3 9.2 37.6 37.0 15.2

2006 19.2 8.4 37.3 37.1 15.5

2007 20.3 9.8 34.0 35.8 18.5

2008 18.8 11.5 31.0 36.4 22.7

2009 13.8 13.3 29.9 40.1 24.4

2010 P/ 12.4 14.3 31.1 39.8 28.4

Rural

2004 33.4 22.0 45.0 24.8 10.4

2/ Incluye No tiene seguro, falta de tiempo, por maltrato personal saludFuente INEI - Encuesta Nacional de Hogares, 2004 2010. Condiciones de Vida en Per. Octubre - Noviembre Diciembre, 2010Elaboracin: Oficina General de Planeamiento y Presupuesto Ministerio de Salud

Adicionalmente a la exclusin, la enfermedad y los accidentes ponen en riesgo la estabilidad econmica de las familias que para solventar necesidades de salud se sienten obligadas a buscar dinero a travs de prstamos, o dejando de destinar recursos a la alimentacin y el consumo, o acudiendo a pequeos ahorros que pudieran haber acumulado, quedando sumergidas de una u otra manera en la pobreza o a que se compliquen sus posibilidades de desarrollo.

En el Per, la pobreza se ha ido reduciendo y as lo demuestran los indicadores, sin embargo, para que el xodo de la situacin de pobreza sea sostenible en el tiempo se requiere que las familias acumulen ao tras ao y puedan adquirir vivienda, educacin y mejores condiciones de vida. Para sostener el proceso de salida de la pobreza es necesario proteger a las familias frente al impacto de la enfermedad y los accidentes.

Los acuerdos polticos

Como sucede en todos los casos en que las polticas pblicas logran amplio respaldo, su lanzamiento no es el inicio de un proceso sino el resultado de una acumulacin de mltiples voluntades y acciones que empiezan a coincidir. Un hito importante en este proceso se produce el 22 de julio de 2002 con la firma del Acuerdo Nacional donde participaron los principales partidos polticos del pas con el fin de poder establecer polticas pblicas que puedan ser implementadas teniendo un horizonte mayor al de un periodo presidencial. Entre esos acuerdos se encuentra la dcimo tercera que est referida al Acceso


Universal a los Servicios de Salud y a la Seguridad Social. En este punto los partidos acuerdan el siguiente compromiso:

Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentracin de pobreza y en las poblaciones ms vulnerables. Nos comprometemos tambin a promover la participacin ciudadana en la gestin y evaluacin de los servicios pblicos de salud.

Con este objetivo el Estado: (a) potenciar la promocin de la salud, la prevencin y control de enfermedades transmisibles y crnico degenerativas; (b) promover la prevencin y el control de enfermedades mentales y de los problemas de drogadiccin; (c) ampliar el acceso al agua potable y al saneamiento bsico y controlar los principales contaminantes ambientales; (d) desarrollar un plan integral de control de las principales enfermedades emergentes y re-emergentes, de acuerdo con las necesidades de cada regin; (e) promover hbitos de vida saludables; (f) ampliar y descentralizar los servicios de salud, especialmente en las reas ms pobres del pas, priorizndolos hacia las madres, nios, adultos mayores y discapacitados; (g) fortalecer las redes sociales en salud, para lo cual garantizar y facilitar la participacin ciudadana y comunitaria en el diseo, seguimiento, evaluacin y control de las polticas de salud, en concordancia con los planes locales y regionales correspondientes; (h) promover la maternidad saludable y ofrecer servicios de planificacin familiar, con libre eleccin de los mtodos y sin coercin; (i) promover el acceso gratuito y masivo de la poblacin a los servicios pblicos de salud y la participacin regulada y complementaria del sector privado; (j) promover el acceso universal a la seguridad social y fortalecer un fondo de salud para atender a la poblacin que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes; (k) desarrollar polticas de salud ocupacionales, extendiendo las mismas a la seguridad social; (l) incrementar progresivamente el porcentaje del presupuesto del sector salud; (m) desarrollar una poltica intensa y sostenida de capacitacin oportuna y adecuada de los recursos humanos involucrados en las acciones de salud para asegurar la calidad y calidez de la atencin a la poblacin; (n) promover la investigacin biomdica y operativa, as como la investigacin y el uso de la medicina natural y tradicional; y (o) restablecer la autonoma del Seguro Social.

Es sobre la base del Acuerdo Nacional que en el 2005 los equipos de salud de los partidos polticos se agrupan en lo que se autodenomin el Acuerdo de Partidos Polticos en Salud (APPS). El grupo de trabajo inicia su trabajo para tomar acuerdos especficos en materia de salud pblica priorizando 8 ejes: salud infantil, salud materna, enfermedades transmisibles, aseguramiento universal, acceso y disponibilidad de medicamentos, financiamiento, descentralizacin y participacin ciudadana en salud . Producto de las reuniones publican un primer documento en el que destaca el compromiso respecto al aseguramiento


universal (punto 4) y el de aumentar el gasto nacional en salud desde el 4 por ciento del Producto Bruto Interno actual al 7%, que es el promedio latinoamericano (punto 5.1) (APPS, 2005; pp. 3-4)

De otro lado, el Ministerio de Salud en el 2007 aprobaba el Plan Nacional Concertado de Salud del Ministerio de Salud y en su Tercer Lineamiento de Poltica se estableci implementar el aseguramiento universal en salud otorgando prestaciones con garantas de oportunidad y calidad. Las metas de este lineamiento se establecieron para el ao 2011: incrementar el aseguramiento en salud a travs del Seguro Integral de Salud (SIS) de 4 millones a 11 millones de ciudadanos en situacin de pobreza y extrema pobreza y que el 40% de la poblacin independiente no asalariada se afilie aun seguro de salud con cobertura de un plan garantizado. Adems, ya en febrero del 2008, mediante Resolucin Suprema N 002-2008-SA, se constituy la Comisin Multisectorial encargada de proponer los mecanismos necesarios que permitan consolidar un Sistema Nacional de Salud (SNS), que evale, entre otros, el proceso de aseguramiento universal.

A pesar que el inicio de los trabajos del grupo de partidos polticos se produce en vsperas de las elecciones presidenciales del 2006 su trabajo no culmin con la eleccin presidencial, teniendo una continuidad ms regular incluso que la del propio Acuerdo Nacional que le dio marco. Esta es una caracterstica que es importante resaltar dada la baja institucionalidad que persiste an el Per.

En el 2008 se retoman los trabajos y se produce un segundo documente que esta vez versa sobre la Funcin Rectora; desarrolla en detalle esta funcin fundamental del sistema de salud en trminos de su conduccin, regulacin y fiscalizacin, armonizacin de la prestacin, modulacin del financiamiento y garanta del aseguramiento. Cabe mencionar que en este proceso se fueron incorporando nuevas agrupaciones polticas que fueron apareciendo en el escenario y tambin instituciones que han servido como facilitadores y soporte tcnico.

Con debates en espacios como el del APPS, as como Foro Salud y otros colectivos de la sociedad civil, y una serie de iniciativas legislativas en el Congreso de la Repblica el 8 de abril del 2009 se promulga la Ley N 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal en Salud, con el objeto de establecer el marco normativo del aseguramiento universal en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de toda persona a la seguridad social en salud, as como normar el acceso y las funciones de regulacin, financiamiento, prestacin y supervisin del aseguramiento. (Artculo 1)

Los trabajos del APPS no acabaron con el apoyo a la promulgacin de la Ley Marco. El APPS ha seguido alineado con las preocupaciones de darle sostenibilidad financiera al aseguramiento universal, por ello en diciembre del 2010 publica su tercer documento relacionado, precisamente, con el


sostenimiento del financiamiento y las reglas de organizacin que permitiran optimizar esos recursos. Esta discusin ha coincidido con la preocupacin del Ministerio de Salud de impulsar una ley sobre esta materia y que se ha expresado en un proyecto de ley de financiamiento que, aprobado por el Consejo de Ministros, ha sido enviado al Congreso de la Repblica para su discusin y aprobacin.

Algunos logros del consenso poltico por la salud

Estos procesos de ampliacin de los consensos alrededor del aseguramiento universal no tienen sentido si no se van traduciendo en resultados a favor de la poltica pblica. En esta perspectiva, se muestra a continuacin tres espacios donde, claramente, se puede apreciar la voluntad de implementacin.

El primero est relacionado con la ampliacin de las coberturas del aseguramiento. Es as que ahora el grupo poblacional que cuenta con un seguro de salud

1. economía y salud

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