avances en la rehabilitacion cerebrovascular

Resumen.Crecimiento exponencial de la informacindisponible. Cada da contina creciendo exponencialmente lainformacin disponible a nuestro alcance, mientras que elconocimiento y la capacidad de aprendizaje lo hacen mucho mslentamente.

Recuperacin neurolgica. Una de las reas ms excitantes deinvestigacin en la enfermedad cerebrovascular (ECV) es nuestracreciente comprensin de la plasticidad cerebral y la capacidadde la rehabilitacin para favorecer la recuperacin neurolgica yen consecuencia tener impacto en los resultados clnicos.

Rehabilitacin. Las tcnicas teraputicas combinadas, la mayorintensidad de tratamiento y el incremento de estmulosaferentes como mecanismos de mejora posrecuperacin deECV, junto a estudios de imagen, demuestran la plasticidadcerebral y su potencial de recuperacin.

Pronstico funcional. La mejora funcional es mayor en elprimer mes, se mantiene hasta el tercer mes, es menor entre eltercer y sexto mes y experimenta cambios progresivamentemenores entre el sexto y decimosegundo mes.

Unidades monitorizadas de cuidados especficos. Segn estudios,el beneficio de las unidades con resultados positivos se evidenciaen la etapa aguda del proceso y se mantiene durante al menos10 aos.

Vas de cuidados. La implantacin de vas de cuidados en laECV puede ser un modo de promocin organizada y eficientede cuidados basados en la mejor evidencia y en las guas clnicasdisponibles.

Calidad de vida. La mejor calidad de vida en los pacientes quereciben tratamiento convencional de un equipomultidisciplinario puede deberse a una mejor funcin social,mayor atencin a la mejora funcional y a las necesidades delcuidador durante la rehabilitacin.

Estrategias futuras. La prevencin sigue siendo la estrategiams efectiva de todas, aunque existen grandes resquicios entrelo que conocemos y lo que se aplica.

Palabras clave: Enfermedad cerebrovascular. Avancesen rehabilitacin.

ADVANCES IN THE REHABILITATION OF THE PATIENT WITH CEREBROVASCULAR DISEASE

Summary.Exponential growth of the information available.The information available to us continues to grow exponentiallyevery day while the knowledge and learning capacity does somore slowly.

Neurological recovery. One of the most exciting areas ofinvestigation in cerebrovascular disease (CVD) is our growingunderstanding of cerebral plasticity and the capacity ofrehabilitation to favor neurological recovery and consequentlyto have an impact on the clinical results.

Rehabilitation. The combined therapeutic techniques, greatertreatment intensity and increase of afferent stimuli asmechanisms of post-CVD recovery mechanisms, together withimaging studies show the cerebral plasticity and its recoverypotential.

Functional prognosis. Functional improvement is greater in thefirst month, is maintained until the third month, is less betweenthe third and sixth month and experiences progressively lowerchanges between the sixth and twelfth post-CVD month.

Monitorized units of specific cares. According to studies, thebenefit of units with positive results is seen in the acute stage ofthe condition and is maintained for at least 10 years.

Care pathways. Implantation of care pathways in CVD maybe a way of organized and efficient promotion of cares basedon the greater evidence and available clinical guides.

Quality of life. The better quality of life in the patients whoreceive conventional treatment from a multidisciplinary teammay be due to better social function, better attention tofunctional improvement and to the needs of the caretakerduring the rehabilitation.

Future strategies. Prevention continues to be the mosteffective strategy of all, although there are great cracks betweenthat which we know and what is applied.

Key words: Cerebrovascular disease. Advances inrehabilitation.

Rehabilitacin (Madr) 2004;38(2):78-85 0078

REVISIN

Avances en la rehabilitacin del paciente con enfermedad cerebrovascular

J.A. MIRALLAS MARTNEZ

Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Hospital General de Castelln.

Trabajo recibido el 02-04-03. Aceptado el 07-07-03.

CRECIMIENTO EXPONENCIAL DE LA INFORMACIN DISPONIBLE

Nos encontramos ante un proceso muy frecuente enlos servicios de medicina fsica y rehabilitacin, laenfermedad cerebrovascular (ECV), que constituye el6,89% del total de los pacientes atendidos1 y el 13% delos atendidos mayores de 65 aos de edad2; y que ha sidoobjeto de diversos artculos y de un nmero monogrficode esta Revista3. Para la realizacin de este trabajo, se harealizado una bsqueda bibliogrfica utilizando comofuentes de informacin las bases de datos Medline, Cinhal,Embase, Scisearch y Cochrane Clinical Trails Registrar; yla revisin manual de la revista REHABILITACIN (MADR).

El interesado en la rehabilitacin de los pacientesafectados de ECV es incapaz de leer, comprender eintegrar la inmensa informacin contenida en los cientosde artculos relevantes publicados slo en el ao 2002.Cada da hay mayor cantidad de informacin disponible anuestro alcance y contina creciendo exponencialmente,mientras que el conocimiento y la capacidad deaprendizaje lo hacen mucho ms lentamente, y todavanecesitamos conocer si esta informacin es realmentenueva, vlida e importante. De ah el inters de diferentesautores, en intentar evaluar, resumir y poner dentro decontexto la informacin de publicaciones especializadasen esta rea dentro del conocimiento y comprensin msgeneral, y mostrar que donde la evidencia parecedisminuir, todava hay sitio para la experiencia.

Por ello, los resmenes de avances en todas lasaportaciones relevantes, consideradas con independenciade dnde son publicadas, o las no publicadas presentadasen foros fiables, deben ser comprensibles, suficientementebreves y claros para que cualquier profesional interesadopueda, quiera y deba leerlos.

Los clnicos habitualmente evitan leer sobre cienciabsica, porque la perciben irrelevante o demasiado tcnicapara llamar su inters. De cualquier modo, no debemosolvidar que la ciencia bsica de hoy conduce a la prcticaclnica del maana, y los mecanismos cerebrales bsicoscomo conocer las posibilidades de regeneracin delcerebro y comprender la regla de la muerte programadaen el desarrollo y en la enfermedad son intrnsecamenteinteresantes e importantes. Esta rea de la investigacinfue agraciada en 2002 con el Premio Nobel en Medicina yFisiologa concedido a Robert Horvitz.

Otra rea de ciencia sobre la que los clnicos necesitanaprender es la bsica respecto a cmo la ECV en susmanifestaciones microvasculares y macrovasculares sehace ms prevalente en la poblacin anciana.

La gentica y la imagen estn revolucionando nuestracomprensin de la ECV, mientras que trombolticos,anticoagulantes, agentes antiplaquetarios, estatinas,inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina(IECA) y neurorradiologa intervencionista estncambiando el modo cmo tratamos y prevenimos la ECV.

Los cuidados crticos de la ECV se estn haciendo muysofisticados, y la demostracin de los efectos beneficiososde la hipotermia sobre la isquemia cerebral global trasinsuficiencia cardaca, prometen similares resultados parala isquemia cerebral focal4.

RECUPERACIN NEUROLGICA

Una de las reas ms excitantes de investigacin en laECV es nuestra creciente comprensin de la plasticidadcerebral y de la capacidad de la rehabilitacin parafavorecer la recuperacin neurolgica, yconsecuentemente tener impacto en los resultadosclnicos.

La revolucin reciente en nuestra comprensin delsistema nervioso sobre su potencial de recuperacin atravs de su reorganizacin y de la regla central deinformacin aferente es una base para el optimismo5.

Se han utilizado numerosas teoras e hiptesis paraexplicar la recuperacin neurolgica observada en lospacientes con ECV aguda. La imagen cerebral ha ofrecidouna oportunidad para visualizar la activacin cerebralasociada con recuperacin de la ECV. La resonanciamagntica funcional (RMf), la tomografa por emisin depositrones (PET) y la estimulacin magntica transcraneal,estn siendo utilizadas para demostrar la activacincerebral post-ECV asociada con la estimulacin mediantetareas especficas6.

Johasen-Berg et al7, examinando la recuperacin de laextremidad superior afectada mediante tcnicas derehabilitacin, han puesto de manifiesto la puesta enmarcha de diferentes patrones de reorganizacin cortical.El patrn predominante correlacionado con las mejorasen la capacidad de movimiento del miembro superiorestimuladas con el tratamiento rehabilitador, induceincrementos en la actividad RMf en la corteza premotoray secundariamente en la corteza somatosensorialcontralateral a la extremidad afectada y en las regionessuperiores posteriores bilaterales del cerebelo. Adems,no slo los pacientes con ECV son los que muestran estaactivacin extendida al lado contralateral, sino quetambin en diferentes controles se activa la cortezamotora ipsolateral8.

Feydy et al9 han demostrado que la naturaleza de laslesiones desempea un papel muy importante en eldesarrollo de la reorganizacin cortical y cmo laimplicacin de la corteza motora primaria se traduca enun incremento de la activacin ipsolateral, mientras que laeconoma en la corteza motora primaria incrementaba lainclusin de la corteza sensitivomotora contralateral9Cramer et al10 utilizaban la RMf para estudiar pacientescon ECV unilateral con hemiplejia crnica queeconomizaban regiones de la corteza motora. Laactivacin del hemisferio afectado se evalu porestmulo/actividad independiente del tracto corticospinal

MIRALLAS MARTNEZ JA. AVANCES EN LA REHABILITACIN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR


afectado por la ECV. Los pacientes con ECV activabanregiones corticales supervivientes con frecuencia similar alos controles, pero con un volumen de activacin menor.Despus de la ECV con hemiplejia crnica, la cortezamotora superviviente demostraba activacin preservadapara las funciones sensitivomotoras de la extremidadsuperior.

La imagen cerebral de la RMf se ha utilizado tambin enpacientes afsicos. Curiosamente, hay predominancia delhemisferio izquierdo sobre el derecho en las funciones dellenguaje. Aunque su recuperacin depende de larestitucin de la red principal responsable de lacomunicacin que incluye ambos hemisferios11.

REHABILITACIN

El principal objetivo de la rehabilitacin es lograrmediante diferentes tcnicas el diagnstico y tratamientoen las personas afectadas o en riesgo de presentardeficiencias por enfermedades o accidentes; la valoracinde la discapacidad y la aplicacin de tratamientos y ayudaspara corregirla o compensarla; y la colaboracin con elentorno social para facilitar su integracin sociolaboralen las mejores condiciones posibles. Lo cual es objetivableen trminos de eficacia, eficiencia y efectividad12.

La investigacin del paciente con ECV haexperimentado un renacimiento desde la pasada dcada.Lo ms destacable ha sido el crecimiento exponencial delos estudios de casos y controles aleatorizadosefectuados. Una revisin durante el ao 2001 de losartculos publicados que investigaban e incluanespecficamente temas sobre la rehabilitacin de lospacientes con ECV, encontr 270 estudios de este tipo;respecto a los ms de 100 que se publicaron desde 1997 a200013.

Pettersen et al14 observaron que despus deltratamiento rehabilitador del paciente con ECV, eldeterioro aconteca como una consecuencia de lacomorbilidad discapacitante crnica concomitante, y de larecurrencia de la ECV. Por otro lado, los pacientespermanecan en sus propios hogares, mantenindosetodava en ellos ms del 80% a los 3 aos.

Algunos instrumentos de medida en los que noshemos venido apoyando, como la Medida deIndependencia Funcional (MIF) y el ndice de Barthel(Barthel Index, BI) pueden infraestimar el impacto de laECV. Esto ha impulsado la aparicin de nuevosinstrumentos como la Stroke Impact Scale (SIS), que midela calidad de vida, y segn Lai et al15 parece demostrarmejor el hallazgo de que en la ECV recuperada todavatiene un cierto impacto sobre determinadas actividadesfuncionales.

Actualmente hay una gran evidencia, cuando secomparan los estudios de casos y controles aleatorizados,de que la mayor intensidad de tratamiento en pacientes

con afasia produce mejores resultados frente a lostratamientos de menor intensidad, que parecen no lograro lograr menor recuperacin16.

Cauraugh y Kim17 demostraron en los pacientes conECV los beneficios de diferentes tratamientos derecuperacin motora, mediante su capacidad de influir enlos resultados de mejora. Pewrala et al18 observaron quela estimulacin cutnea combinada con la rehabilitacin enla extremidad superior partica mejoraba de manerasignificativa la capacidad motora y la sensitiva. Del mismomodo, Werner et al19 encontraron que el entrenamientoen cinta rodante con soporte parcial del peso corporalaceleraba la recuperacin de la capacidad de marcha enpacientes con ECV crnica no ambulantes, comparadoscon pacientes que nicamente practicaban entrenamientoen cinta rodante.

Las tcnicas teraputicas combinadas, la mayorintensidad de tratamiento y el incremento de estmulosaferentes como mecanismos de mejora posrecuperacinde ECV, junto a estudios de RMf demuestran la plasticidadcerebral y el potencial de recuperacin post- ECV16. El altaprecoz apoyada, mediante un programa de rehabilitacininterdisciplinaria en el hogar (en lugar de en el hospital),parece ofrecer los mismos beneficios que la rehabilitacinen una unidad hospitalaria de rehabilitacin post-ECV; sinembargo, este concepto slo ha sido probado en unapoblacin de ECV con menor grado de afectacin16. Unarevisin sistemtica en este sentido encontr que estemtodo puede economizar camas hospitalarias, con unareduccin del 15 % en el coste medio en ese grupo depacientes20.

La terapia ocupacional constituye una parte muyimportante de la rehabilitacin del paciente con ECV. Unarevisin en la que se incluyeron 32 estudios, de los que18 eran de casos y controles aleatorizados (diez de loscuales tenan una gran calidad metodolgica), identificaun pequeo pero significativo efecto de eficacia para laterapia ocupacional sobre las actividades de la vida diariaprimarias, las ampliadas y la participacin social. Decualquier modo, la suma de resultados de evidencia conrespecto a intervenciones especficas es limitada y senecesita ms investigacin para facilitar bases de laevidencia de la terapia ocupacional en los pacientes conECV21.

PRONSTICO FUNCIONAL

La medida de los resultados mediante diversas escalas,permite objetivar que estas se correlacionan22. Lapuntuacin mayor de Brunnstrom de mano y extremidadinferior al ingreso se asocia con menor estanciahospitalaria, y el mayor intervalo inicio de la ECV/ingresoen rehabilitacin se asocia con mayor duracin de laestancia hospitalaria23. Los pacientes con intervalo iniciode la ECV/traslado al servicio de rehabilitacin mayor de



15 das, tienen menos probabilidad de conseguir un BI dedependencia leve (mayor de 67) y una MIF deindependencia modificada (mayor de 91) al alta derehabilitacin24. El ndice de mejor pronstico es lavaloracin de la MIF inicial y su apartado que mejor secorrelaciona con el destino al alta es la capacidad decomunicacin25. Por otro lado, la relacin entre gananciaMIF obtenida y los das de estancia ingresado, permitecontrolar la relacin duracin/resultado26.

Algunos estudios evidencian que la mejora funcional esmayor durante el primer mes despus de la ECV, semantiene hasta el tercer mes, es menor entre el tercer ysexto mes y experimenta cambios progresivamentemenores entre el sexto y duodcimo mes22,27,28. Giaquintoet al29 observan que despus del ao existe mejora, locual avala la rehabilitacin en fase estabilizada, aunquetambin existen algunos casos de prdida de autonomapor enfermedades intercurrentes graves y celo excesivodel cuidador, generalmente la esposa del paciente.

Aun cuando generalmente se espera pocarecuperacin tarda (2 aos o ms poslesin cerebral), elcerebro es capaz de organizarse a todas las edades. Elconocimiento de las bases biolgicas y psicosociales de larehabilitacin tarda puede servir para el desarrollo de larehabilitacin moderna, eficaz, con reduccin de loscostes para el paciente con lesin cerebral30.

UNIDADES MONITORIZADASDE CUIDADOS ESPECFICOS

La primera unidad de cuidados intensivos agudos parapacientes con ECV fue la MacLachlan Stroke Unit deToronto, que inici su actividad en 197031,32. En Europa, lasunidades de ECV han demostrado ser efectivas en lareduccin de morbilidad, mortalidad, estancia hospitalaria,coste y en el incremento de la proporcin de pacientesque se reintegran a su hogar, con mejora de la calidad devida33. No obstante, hay una gran variabilidad en losresultados publicados por diferentes estudios, de modoque mientras algunos demuestran una gran relacin ensentido positivo respecto a reduccin de estanciahospitalaria, dependencia y mortalidad, entre las unidadesespecficas de cuidados de tratamiento para los pacientespost-ECV34-36, otros no demuestran este efecto37,38. Ladiferencia en los resultados puede atribuirse a lautilizacin de distintos criterios de seleccin de lospacientes, organizacin de medios o diseo del estudio39.

Sabemos que la efectividad de la unidad de cuidados delpaciente con ECV se ve influida por factores como sugravedad, edad40,41, tamao del vaso (es menos efectivaen ECV leves con mayor prevalencia de infartos lacunares)y en pacientes ancianos42. No obstante, Fuentes y DezTejedor43 observan en pacientes con infarto lacunarmenor estancia, con reduccin de coste y mejorresultado clnico en la unidad de cuidados de ECV; aunque

Evans et al44 concluyen que las unidades de cuidados deECV mejoran el resultado en pacientes con infarto degrandes vasos, pero no en los que tienen infarto lacunar,que con el mismo beneficio que los tratados en unidadesgenerales incrementan el coste. Harraf45 consideraimportante valorar en estos pacientes no slo lamortalidad y la capacidad funcional bsica, sino tambincapacidad funcional ampliada y calidad de vida, con el finde objetivar mejor los resultados de los pacientes coninfarto lacunar tratados en la unidad de ECV.

Una revisin Cochrane reciente comunica que loscuidados en unidades de ECV producen menorsatisfaccin y calidad de vida del paciente. Los autoresapuntan que no hay suficiente evidencia que justifique laimplantacin de este tipo de unidades para larehabilitacin del paciente con ECV46. Esto fue ratificadopor Hoenig et al47 que encontraron que la estructura decuidados (organizacin del sistema, plantilla de expertos ysofisticacin tecnolgica) no se asociaba con mejoresresultados funcionales; mientras que la realizacin derehabilitacin mediante guas especficas post-ECVmejoraba estos mismos resultados. Esta aparenteparadoja puede apoyar la importancia de utilizar evidenciao guas para ayudar a los mdicos rehabilitadores aindividualizar la rehabilitacin de los pacientes con ECVcomo oposicin a una medida nica para todos losenfermos16.

Se conoce bien adems que la mejora del soportesocial repercute de manera favorable en los resultados, apesar de que actualmente su importancia en lareintegracin comunitaria contina siendo un factorinfraestimado. Grant et al48 en un ensayo de casos ycontroles aleatorizado, analizando soluciones delproblema social por consulta telefnica, concluyeron quela intervencin mejoraba el problema de destreza,disminua la depresin, aumentaba la preparacin delcuidador y supona una ganancia significativa en la funcinde salud social y emocional.

Las consideraciones fisiopatolgicas y los estudiosobservacionales indican que en la fase aguda de la ECVisqumica, la existencia de elevacin de la temperaturacorporal, hipoxia, hipotensin y arritmia cardaca puedenagravar la lesin cerebral y empeorar los resultados.Sulter et al49 en un estudio aleatorizado de 54 pacientescon dos grupos apareados por caractersticas basales,subtipo de ECV, gravedad de ECV, factores de riesgovascular y factores pronsticos, observaron pronsticopobre en el 25,9 % de los pacientes en el grupo de launidad monitorizada de cuidados de EVC y en el 48,1%en el grupo de unidad de EVC de cuidado convencional.La mortalidad fue menor en el grupo de unidadmonitorizada (3,7 %) que en el grupo de cuidadoconvencional (25,9%), lo cual sugiere que la admisin depacientes a una unidad monitorizada puede reducir lamortalidad y los resultados pobres, aunque se requiere unestudio ms grande que confirme estos hallazgos.



El beneficio de la unidad de cuidados se mostr demodo convincente en un metaanlisis de 19 estudios,mostrando una reduccin de mortalidad y dependenciadel 6 %50. Estos resultados positivos de las unidad decuidados de ECV se evidencian en la etapa aguda delproceso y se mantienen durante al menos 10 aos33,39,50,51.Aunque estos resultados no se ha seguido de unincremento en el nmero de unidades de ECV52,53.

VAS DE CUIDADOS

Los cuidados de los pacientes con ECV varan demanera significativa entre hospitales54,55. La implantacinde vas de cuidados en la ECV puede ser un modo depromocin organizada y eficiente de cuidados basados enla mejor evidencia y guas clnicas disponibles. Esto puedereducir las variaciones en los cuidados de ECV16. Una vade cuidados puede definirse como un plan de cuidadosdesarrollado y utilizado por un equipo multidisciplinario,aplicable a ms de un aspecto del cuidado y puede ser undocumento impreso o un programa electrnico. Las vasde cuidados se utilizan a menudo en conjuncin con otrosinstrumentos como manejo de casos, y su finalidad esintentar ayudar a los profesionales de la salud en laadopcin de decisiones clnicas56,57. Tambin se conocenpor otros nombres como vas clnicas, vas crticas ymapas de cuidados. A pesar de la popularidad, la evidenciapara soportar su uso es dbil, hay revisiones sistemticasque pretenden valorar sus efectos, respecto a lacomparacin con los cuidados mdicos estndar, entrepacientes con ECV aguda admitidos en el hospital58. Tresensayos de casos y controles aleatorizados con340 pacientes en total59-61 y siete estudios noaleatorizados con 1.763 pacientes en total62-68 nopermiten encontrar diferencias significativas entre va decuidados y grupos control en trminos de muerte,dependencia o destino al alta. Los principales estudios noaleatorizados sugieren que los pacientes con ECVmanejados mediante el uso de vas de cuidados puedentener menos probabilidad de sufrir infeccin de tractourinario y de ser readmitidos al hospital, y msprobabilidad de tener TC cerebral o estudio Dopplercarotdeo. La evidencia de los ensayos de casos ycontroles aleatorizados sugiere que la satisfaccin de lospacientes y la calidad de vida puede ser significativamentemenor en el grupo de vas de cuidados. No habadiferencia significativa en la duracin media de la estanciahospitalaria entre ambos grupos. El resultado de estosestudios no aleatorizados debe interpretarse conprecaucin, ya que son muy susceptibles de tener sesgos(seleccin de paciente, recogida retrospectiva de datos,inclusin de datos no consecutivos, ausencia

de cegamiento de los investigadores que valoraban losresultados y su tendencia a comunicar slo los resultadospositivos). Los factores que limitaban la fiabilidad de losresultados incluan variaciones en la definicin y en loscomponentes de la intervencin; el pequeo nmero deestudios incluidos en los datos analizados; y la presenciade heterogeneidad significativa entre los estudios. Losdatos, sobre todo de los estudios no aleatorizados,proporcionan dbil evidencia de que las vas de cuidados,pueden mejorar el proceso, de aqu la tendencia a menornmero de complicaciones (infecciones de tracto urinarioy readmisiones hospitalarias) y mayor nmero deinvestigaciones efectuadas (estudios de TC cerebral y deDoppler carotdeo).

De cualquier modo, las vas de cuidados a vecespueden asociarse con menor satisfaccin y calidad de vidadel paciente. La razn para estos efectos adversos no estclara, pero si el objetivo de stas en los estudios eraacortar la estancia hospitalaria, pueden producirsepresiones sobre la plantilla mdica para dar el alta a lospacientes, y posiblemente acontezca antes de estar listospara la misma.

En este sentido, cuatro estudios60,63,65,68 comunican unareduccin en el coste hospitalario medio, y un estudio noencuentra diferencias significativas en el coste y aporta susvalores individuales59. Sin conocer el coste de los temsindividuales de los otros cuatro estudios, es imposiblerealizar un metaanlisis cuantitativo de estos datos.

El uso de vas de cuidados para manejar pacientes conECV en el hospital puede asociarse con efectos positivosy negativos sobre el proceso de resultados de cuidados yclnicos. Puesto que la mayora de los resultados se handerivado de estudios no aleatorizados, es probable queestn influidos por factores potenciales de confusin y desesgo. Habitualmente hay un soporte insuficiente de laevidencia que justifique la implantacin sistemtica de lasvas de cuidados, para el manejo de pacientes con ECVaguda o rehabilitacin hospitalaria de ECV58.

Poner en prctica una va de prctica clnica requiere unesfuerzo por parte del clnico, para vencer las distintasdificultades que representa el proceso69. Es precisoinvestigar ms mediante ensayos de casos y controlesefectuados de modo adecuado, antes de implantarampliamente las vas de cuidados. Se necesita mayorinformacin de los efectos de stas sobre los resultadosfuncionales, proceso de cuidados, calidad de vida,satisfaccin de paciente, aplicacin de la prctica basadaen la evidencia y coste de la hospitalizacin. Lainvestigacin cualitativa puede proporcionar tambininformacin sobre el mejor mtodo de diseo, aplicaciny evaluacin de las vas de cuidados58. stas nos ayudarana utilizar mejor los limitados recursos de que disponemosy mejorar la calidad asistencial12.



CALIDAD DE VIDA

Hay pocos estudios longitudinales disponibles sobre lavaloracin de la relacin salud calidad de vida (HRQOL)de los supervivientes de ECV tras el alta de rehabilitacin.Hopman y Verner70 en un estudio prospectivo de85 pacientes admitidos a un hospital de rehabilitacin depacientes con ECV ingresados durante un perodo de3 aos, valoran la HRQOL mediante el MedicalOutcomes Study 36 en su forma abreviada Short Form(SF-36) y comparan las puntuaciones en admisin, al altay a los 6 meses. Durante la rehabilitacin, hubo mejorasen los ocho dominios del SF-36, siendo significativosestadsticamente cinco. Despus del alta, continuaronmejorando tres dominios, con significacin estadstica enuno, y hubo un descenso marcado en la significacinestadstica de otros cinco dominios del SF-36. Es decir, laganancia sustancial en la HRQOL durante el ingreso delpaciente con ECV en rehabilitacin puede seguirse de undescenso semejante en los 6 meses postalta. No obstante,a pesar de ser la ms utilizada para valorar la calidad devida, la SF-36 no est exenta de crticas: las subescalas desalud general y funcin social tienen lmites de fiabilidad yvalidez; la mitad de las subescalas tienen efectos techoy/o suelo y las puntuaciones resumen no reflejan demanera adecuada la salud mental y fsica del paciente71.

Sulch et al72 apuntan que la mejor calidad de vida enlos pacientes que reciben tratamiento convencional deun equipo multidisciplinario, puede deberse a una mejorfuncin social, mayor atencin a la mejora funcional y a lasnecesidades del cuidador durante la rehabilitacin. Porello, es fundamental conocer el perfil clnico del pacientecon ECV ingresado en un servicio de rehabilitacin,candidato a intervencin social precoz: paciente que vivesolo, con familiares que no sean ni cnyuge, ni hijos o conpersonas no familiares, con BI al ingreso de dependenciagrave (0-33) y de MIF al ingreso de dependencia completa(< 53)73.

ESTRATEGIAS FUTURAS

La prevencin sigue siendo la estrategia ms efectiva detodas, pero existen grandes resquicios entre lo queconocemos y lo que est siendo aplicado. Estamoshaciendo progresos en la investigacin cada vez mssofisticada de los resultados, pero mejorarlos dependeen gran medida de la poltica de salud y servicios, en estarea de importancia creciente, en un campo de demandaen aumento y que precisa ms competencia y recursos.

La aproximacin emprica a la rehabilitacin de la ECVse est complementando con avances en la comprensinde la recuperacin cerebral, animando a estrategiasindividuales e integradas.

Quedan abiertas algunas lneas de investigacin queayuden a conocer y desarrollar las mejores estrategias de

actuacin en la rehabilitacin del paciente con ECV,analizando qu medidas teraputicas obtienen mejoresresultados74.

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Correspondencia:

Jos Antonio Mirallas MartnezAvda. Benicasim, s/n12004 Castelln de la PlanaCorreo electrnico: [email protected]

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