Avaluació preoperatòria del pacient vascular,

quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc.

Núria Guilera

• Complicacions perioperatòries: 9,6 % (324)• Complicacions cardiovasculars i cerebrovasc (MACCE): 4.3% (146)

Població C. Vascular : 7.5% MACCE• Mortalitat de causa cardiològica (15) o cerebrovasc. (5): 0,59% (20)• Mortalitat global: 1,8 % (43)

7 (0,2%) aturades cardíaques no mortals23 (0,7%) Angina11 (0,3%) IAM IAM Població C. vascular 0.9 % (2/213)

39 (1,2%) ICC/EAP51 (1,5%) Arítmies i/o BAV15 (0,4%) AVC

ANESCARDIOCAT

Estudi prospectiu observacional : 3387 casos

Sabaté S. et al. Incidence and predictors of major perioperative Adverse cardiac and cerebrovascularevents in non-cardiac surgery. British Journal of Anaesthesia 2011; 107 (6): 879–90

COMPLICACIONS PERIOPERATÒRIES:

Capacitat funcional

Factors de Risc

Tipuscirurgia

Risc cardíacExploracions

ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Noncardiac Surgery.SCARTD 2008 Avaluació Cardiològica. Quan consultar al cardiòleg? ESC 2009 Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery

Tipuscirurgia

FactorsDerisc

Cap.funcional

iiii

Complicacions cardíaques: IAM o mort d’origen cardiològic als 30 dies

Tipuscirurgia

FactorsDerisc

Cap.funcional

Pot pujar 2 pisos o caminar 4 illes al seu ritme però sense parar?

SÍ = ≥ 4 METs

NO = < 4 METs ↑ COMPLICACIONS CARDÍAQUES POSTOPERATÒRIES

NO VALORABLE O DESCONEGUDA ( exemple : CLAUDICACIÓ INTERMITENT, GONARTROSI,…)

Tipuscirurgia

FactorsDerisc

Cap.funcional

Factors de risc

• Angina lleu (Classe I-II CCS).

• Història d’IAM o Q patològiques.

• Antecedents de ICC o IC actualment compensada.

• Diabetes Mellitus (insulinodepenent).

• Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2).

• Malaltia cerebrovascular.

Index de Lee/ RCRI (Revised Cardiac Risk Index) : 6 predictors clínics independents de Complicacions cardíaques perioperatòries: 1.CI 2. ICC 3.DM ID 4. IRC 5. AVC+ 6. CIRURGIA ALT RISC (C.Vascular, C toràcica, C.intraperitoneal)

RCRI I (0punts), II (1 pt), III (2pt), IV ( ≥3 pt) → MACCE 0.4, 0.9, 7, 11% respectivament

Factors clínics de risc (independents).• 67,8% no factors de risc• 1 o 2 factors de risc 29 %• Mes o igual a 3 factors de risc 3,2 %

Angina lleu (Classe I-II CCS) → 3,7 %

Història d’IAM o Q patològiques → 5,3 %

Antecedents de ICC o IC actualment compensada → 6,6 %

DM (sobretot insulinodepenent) → 17,5 % (32,1 % insulin dep)

Insuficiència renal crònica → 6,6 %

Malaltia cerebrovascular → 6,6 %

ANESCARDIOCAT 2008

•Goldman risk index• Revised cardiac risk index•VSG-RCRI•ANESCARDIOCAT•Erasmus model•NSQIP database risk model•Detsky modified risk index•Eagle criteria•Fleisher-Eagle criteria

MODELS DE RISC

Use the following tools to estimate peri-operative risk around the time of vascular surgery.VSG Cardiac Risk Index | Carotid EndarterectomyEndovascular Infrarenal AAA RepairLower Extremity BypassOpen Infrarenal AAA Repair

JOURNAL OF VASCULAR SURGERY 2010 . Volume 52, Number 3 Bertges et al . www.vsgne.org

1. Age2. Smoking3. Insulin-dpt DM4. CAD5. CHF6. Prior CABG or PCI7. Long term Bblocker ttment8. COPD9. Creat ≥1.8 mg/dL

Revised cardiac risk index (RCRI)

Calcul online MACCE ANESCARDIOCAT

www.scartd.org

INDEX DE RISCS

Necessitat de cirurgia no-cardíaca urgent QUIROFAN

Condicions cardíaques actives

115 (3,7%)

Cirurgia de baix riscProcediments endoscopicsProcediments superficials (pell i subcutani)Cirurgia de cataractaCirurgia mamàriaCirurgia ambulatòria

Capacitat funcional bona (≥ 4 MET) sense símptomes

1811 (59,8%)

Avaluar i tractarConsulta cardiòleg

QUIROFAN

3 o més factors de risc clínic

53 (4,4%)1 o 2 factors de risc clínic

432 (35,8%)No factors de risc

721 (59,8 %)

Cirurgia vascular21 (39,6%)

Cirurgia vascular88 (20,4%)

Cirurgia de risc intermedi32 (60,4%)

Cirurgia de risc intermedi344 (79,6%)

QUIROFANCirurgia amb control de la freqüència cardíaca (considerar prevenció farmacològica) o considerar proves de diagnòstic cardiològic no invasives si poden canviar el maneig del pacient.

Considerar proves especifiques si poden canviar el maneig del pacient.Consulta cardiòleg

Sí

No

Sí

Sí

Sí

No

No

< 4 MET ó desconeguda

242 (7,1 %)

35 (30,4%), control card 2 a 70 (60,8%)

80 (69,6%)

3145

3030 (96,3%)

3030

1219 (40,2 %)

10 (47,6%)

17(19,3%) 42 (12,2%)13 (40,6%)

Total

Condicions cardíaques actives:

• Síndromes coronàries inestables.

• Insuficiència cardíaca descompensada.

• Arítmies significatives.

• Malaltia valvular greu.

VALORAR RISC CARDÍAC segons el TIPUS CIRURGIA

VALORAR CAPACITAT FUNCIONAL

BUSCAR FACTORS RISC i

AVALUAR SEGONS

PROCEDIMENT QUIRÚRGIC

• Angina lleu (Classe I-II CCS).

• Història d’IAM o Q patològiques.

• Antecedents de ICC o IC actualment compensada.

• DM (insulinodepenent).

• Insuficiència renal crònica(creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2).

• Malaltia cerebrovascular.

*

Capacitat funcional desconeguda (no valorable)o < 4MET

• Angina lleu (Classe I-II CCS).

• Història d’IAM o Q patològiques.

• Antecedents de ICC o IC actualmentcompensada.

• DM (insulinodepenent).

• Insuficiència renal crònica (creatinina >2mg/dl o FGE <60ml/min/1,73m2).

• Malaltiacerebrovascular.

*

*

* **

*

BB/ estatina/ IECA .. o

• OBJECTIUS DISFUNCIÓ VENTRICULARISQUÈMIA MIOCÀRDICAVALVULOPATIES

• EXPLORACIONS ECOCARDIOGRAFIAP.ESFORÇ (ECG ESFORÇ)P. IMATGE (ESTRÈS FARMACOLÒGIC)TEST INVASIU: CORONARIOGRAFIA

• INDICACIONS ≈ que contexte no quirúrgic

PROVES CARDIOLÒGIQUES

proves• VALVULOPATIA• PER AVALUAR FUNCIÓ VENTRICULAR - IC

ECOGRAFIA

Altres:

Ventriculografia isotòpicaSPECTRMNTC

Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery.. European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

TESTS NO INVASIUS

TESTS INVASIUS

Extensió moderada-important del defecte induït per l’estrès/ del defecte fixeFE < 40%Dilatació VE

TEST +ALT RISC

Considerar

CORONARIOGRAFIA

Actuació subsegüent segons les troballes i resposta al tractament.

Intensificar el tractament mèdic.Revascularització coronària

ERGO POSITIVA

Intercosultaal

cardiòleg

ERGO NO CONCLUENT

SPECT REPÒS –DOBUTAMINA

SPECT REPÒS –DIPIRIDAMOL

SPECT REPÒS –ESFORÇ

Si aquest últim és asmàtic o amb MPOC + HRB moderada- severa

Pacient incapaç de fer esforç o contraindicat (patologia ortopèdica, claudicació intermitent, AAA..).

ECG no permet valoració de canvis elèctrics (BBE,BBD,FA..)

SPECT / ECOGRAFIA-DOBUTAMINA

SI NO POSSIBLE

perquè

QUIROFAN

ERGO NEGATIVA

TEST -BAIX RISC

No evidència d’isquèmia

havent assolit FCMT > 85%

EXPLORACIONS EN CARDIOPATIA ISQUÈMICA

ERGOMETRIA(ECG ESFORÇ)

PROVA D’ELECCIÓ

INTERVENCIÓCORONÀRIA PERCUTÀNIA

ANGIOPLÀSTIAES POT PROCEDIR AMB LA

CIRURGIAA LES 2 SETMANES

AAS

STENT CONVENCIONAL

AJORNAR LA CIRURGIA ELECTIVA AL MENYS

6 SETMANES Recomanable 12 MESOS

CLOPIDOGREL (retirable 5 dies abans IQ)

STENT FARMACOACTIU

AJORNAR LA CIRURGIA ELECTIVA AL MENYS

6 MESOS Recomanable 12 MESOS

CLOPIDOGREL ( retirable 5 dies abans IQ)

BYPASSCORONARI

CORONARIOGRAFIA

SI LA CIRURGIA NO ÉS DIFERIBLE: CONTINUAR TTMENT DUAL (AAS + clopidogrel)

Chest 2012;141;e326S-e350S

AAS indefinida

Recomendación:Posponer cirugía electiva

Stent convencionalAL MENOS 6 semanasStent farmacoactivoAL MENOS 6 meses

Sugerencia:Si no es diferible

CONTINUAR Tratamiento dual

STENT CONVENCIONAL O FARMACOACTIVO POR SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA):clopidogrel o ticagrelor o prasugrel

AL MENOS durante 12 meses

Stent Convencional electivo (no SCA) :Clopidogrel MÍNIMO 1 mes, idealmente durante 12 meses

Aspirina indefinida

Stent Farmacoactivo electivo (no SCA) :clopidogrel AL MENOS durante 12 meses

Manejo preoperatorio del paciente portador de stent coronario

Valorar riesgo de sangrado

Intermedio Bajo

Cirugía Electiva

Diferible Cirugía UrgenteNo Diferible

SC: implantado < 3 mesesSFA: implantado < 1 año

Posponer cirugía:SC > 3 mesesSFA > 1año

Consulta multidisciplinar:Anestesiólogo + Cardiólogo + Cirujano + Hematólogo

¿Tiempo de tratamiento dual?

SC ≥ 6 semanasSFA ≥ 6 meses

CIRUGÍA

SC < 6 semanasSFA < 6 meses

ContinuarTratamiento Dual

Alto

Valorar riesgo de trombosis de stent

Considerar:• Ingreso días antes +•Terapia sustitutiva

•Sustituir aspirina ≥ 200 mg por ≤ 100 mg•Continuar aspirina dosis ≤100 mg•Suspender clopidogrel 3-5 días,

ticagrelor 5 días, prasugrel 7 días•Si estrictamente necesario:

Suspender aspirina 2 días

Suspender ClopidogrelContinuar Aspirina

SC: implantado > 3 mesesSFA: implantado > 1 año

Mantener AspirinaSegún riesgo de

sangrado

SC: stent convencional; SFA: stent farmacoactivo. Modificado de Sierra et al. (con permiso)

Reiniciartratamiento6-48 horastras cirugía

Recomanacions per la profilaxi d’endocarditis infecciosa*.

Condicions cardíaques en les que és raonable fer profilaxi antibiòtica:

• Vàlvula protésica cardíaca.• Reparació de vàlvules amb material

protèsic.• Endocarditis infecciosa(EI) prèvia• Cardiopaties congènites que

compleixin les següents condicions:1-cardiopaties cianòtiques no reparades, inclòs els conductes i shunts pal·liatius.2-Durant els 6 mesos posteriors a la reparació complerta amb material protèsic d’un defecte congènit.3-Reparació amb defecte residual proper a material protèsic.

• Malalts trasplantats amb valvulopatia.

Procediments pels quals és raonable fer profilaxi antibiòtica si tenen

alguna de les condicions cardíaques esmentades.

• Procediments que impliquin manipulació del teixit gingival o la mucosa oral.

• Cirurgia del tracte respiratori.• Procediments sobre pell infectada,

estructures cutànies,o teixit musculoesquelètic.

• La profilaxi antibiòtica utilitzada només per previndre la EI en procediments sobre el tracte genito-urinari o gastrointestinal, no està recomanada.

* Prevention of infective endocarditis: Guidelines from the american heart association.Circulation 2007;116;1736-54.)

BIOMARCADORSPRESENT- FUTUR ?

• BNP (Brain natriuretic peptide ) , NT- proBNP (N-terminal pro-BNP )

Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. European Heart Journal (2009) 30, 2769–2812

BNP and NT-proBNP have emerged as important prognostic indicators in patients with heart failure, ACS, and stable IHD in non-surgical settings.

Pre-operative BNP and NT-proBNP levels have additionalprognostic value for long-termmortality and for cardiac events aftermajor non-cardiac vascular surgery

A Preliminary Report on the Prognostic Significance of Preoperative Brain Natriuretic Peptide and Postoperative Cardiac Troponin in PatientsUndergoing Major Vascular Surgery. Cardiovascular Anesthesiology Vol. 108, No. 4, April 2009

A meta-analysis of the utility of pre-operative brain natriuretic peptide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patientsAnaesthesia, 2008, 63, pages 1226–1233

PREOP. RISK STRATIFICATION

Valoració preoperatòria del pacient vascular,

quan i quins estudis estan indicats. Nivells de risc.

GRÀCIES PER LA VOSTRA ATENCIÓ