7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 1/30

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Profa. Andréa Larissa Ribeiro PiresDOG/ UFPB

Ginecologia/UFCG

FCM/PB

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 2/30

SUD CONSIDERAÇÕES INICIAIS

MENSTRUAÇÃO NORMAL

Ciclo de 21 a 35 dias(média: 28 dias – 15% dos ciclos)

Duração: 2 a 8 dias

Perda sangüínea: 30 a 80 ml

Composição: camada funcional autolisada,exsudato inflamatório, hemácias e enzimasproteolíticas

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 3/30

FISIOLOGIA MENSTRUAL MENSTRUAÇÃO

Evento endometrial universal

Endométrio com ação E2 e P4: é estável

Interrupção do sangramento menstrual:depende dos eventos do ciclo menstrual

FRAGMENTOS DEENDOMÉTRIO

ENDOMÉTRIO BASAL

MIOMÉTRIO

VAGINA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 4/30

CAMADAS ENDOMETRIAIS

1 e 2 – 

CAMADA FUNCIONALCompacta e esponjosa

Função : preparar para implantação do blastocisto3

 – 

CAMADA BASAL

Rica em receptores estrogênicos

Fun

ção: regeneração endometrial

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 5/30

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Sangramento por alterações neuroendócrinas

Ausência de doenças orgânicas ou anatômicas

Extremos da menacme

Perimenopausa (50%)Menarca (20%)

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 6/30

CATECOL- ESTROGÊNIO

NOREPINEFRINA

ENDORFINAS(OPIÓIDES)

GnRH

ESTROGÊNIOPROGESTERONA

PROLACTINA

HIPOTÁLAMONÚCLEO

ARQUEADO

↑ TSH

TIREÓIDESUPRA-RENALPÂNCREAS

FÍGADORIM

FISIOLOGIA DO CICLO MENSTRUAL

↑ PRL

↓GnRH

HIPÓFISEANTERIOR

+ DOPAMINA

OVÁRIOS

ÚTERO

(ENDOMÉTRIO)

 _ 

SISTEMACATECOLAMINERGICO

+ NOREPINEFRINA- DOPAMINA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 7/30

UNIDADE FOLICULAR A4

COLESTEROL

TECA

T A4 

Aromatização

E2

GRANULOSACIRCULAÇÃO

LH 

FSH 

DIFUSÃO

E2 E1

T

E2

METABOLISMO EEXCREÇÃO

(BILIAR E URINÁRIA)

E2

IGF II

INIBINAOVÁRIO

R-E2DNA

ATIVAÇÃO GENE

TRANSCRIÇÃO

●  ●  ● 

SÍNTESE PROTÉICA

RIBOSSOMO

hsp90

R

hsp90

E2

mRNATRANSLAÇÃO

CÉLULA ALVO

T:TestosteronaA4: Androstenedona

ENDOMÉTRIO

AÇÃO ESTROGÊNICA ENDOMETRIAL

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 8/30

E2DIFUSÃO

E2E2

R-E2DNA

ATIVAÇÃO GENE

TRANSCRIÇÃO

●  ●  ● 

SÍNTESE PROTÉICA

RIBOSSOMO

hsp90

Rhsp90E2

mRNATRANSLAÇÃO

CÉLULA ALVO

ENDOMÉTRIOCIRCULAÇÃO

METABOLISMO EEXCREÇÃO

(BILIAR E URINÁRIA)

RE

CAMADABASAL

Dia do ciclo D2 D3 D4 D5/6Regeneração endometrial 2/3 3/3(glândulas, células estromais e endoteliais)

CAMADAFUNCIONAL

E2

AÇÃO ESTROGÊNICA ENDOMETRIAL

Aumento demitose esintese de DNA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 9/30

RE

CAMADABASAL

Dia do ciclo D2 D3 D4 D5/6Regeneração endometrial 2/3 3/3(glândulas, células estromais e endoteliais)

CAMADAFUNCIONAL

E2

HISTOLOGIA ENDOMETRIAL AÇÃO ESTROGÊNICA

Menstrual

Proliferativo

Aumento demitose e

sintese de DNA

RE

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 10/30

RE

CAMADABASAL

Dia do ciclo D2 D3 D4 D5/6Regeneração endometrial 2/3 3/3(glândulas, células estromais e endoteliais)

ENDOMETRIOCAMADAFUNCIONAL

E2

P4

HISTOLOGIA ENDOMETRIALAÇÃO ESTROGÊNICA E PROGESTOGÊNICA

Inibiçãodo

crescimento

Aumento demitose e

sintese de DNA

RE

RE

RE

E2 Estrona  Secretor 

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 11/30

FASE MENSTRUAL FASE PROLIFERATIVA FASE SECRETÓRIA

P4

COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL

ESTRÓGENO

E2

PROGESTERONA

REGENERAÇÃOENDOMETRIAL

ENDOMÉTRIORICO SUBST. TENSOATIVAS

BEM VASCULARIZADO

MENSTRUAÇÃO FISIOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 12/30

F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA

1. Absorção líquido intersticial

2. Vasoconstricção arteriolar 

3. Rutura de lisossomas e liberaçãode enzimas no citoplasma com

digestão de invólucros celulares eliberação de subst. tensoativas(PROSTAGLANDINAS)

MALHA FIBRAS RETICULARES

MENSTRUAÇÃO

FIBRAS RETICULARESCAMADAS COMPACTA E ESPONJOSA

PRIVAÇÃO HORMONAL

P4

COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL

ESTRÓGENO

E2

PROGESTERONA

REGENERAÇÃOENDOMETRIAL

ENDOMÉTRIORICO SUBST. TENSOATIVAS

BEM VASCULARIZADO

(14 dias)

Retraçãotecidual

Fibrina eplaquetas

MENSTRUAÇÃO FISIOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 13/30

 Alterações

neuroendócrinas

SUD

Funçãoovariana

MENSTRUAÇÃO FISIOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 14/30

Giudice Reproduc t ive Bio logy and Endocr ino logy 2006 4(Suppl 1):S4doi:10.1186/1477-7827-4-S1-S4

DESVIOMENSTRUAL

Intervalo Intensidade Duração

FAIXAETÁRIA

Adolescência Menacme Climatério

FUNÇÃOOVULATÓRIA

Anovulatória (90%) Ovulatória

MENSTRUAÇÃO MENSTRUAÇÃO

CICLO UTERINO

SUD CLASSIFICAÇÃO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 15/30

 

HIPERMENORRÉIA Intervalos regulares com duração normal e fluxo excessivo

MENORRAGIAIntervalos regulares com duração prolongada ou fluxo excessivo

METRORRAGIAIntervalos irregulares com duração prolongada ou fluxo excessivo

OLIGOMENORRÉIAIntervalos > 35 dias

POLIMENORRÉIA

Intervalos < 21 dias

HIPOMENORRÉIAIntervalos regulares com fluxo reduzido

SUD NOMENCLATURA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 16/30

NEURAIS- Disritmia cortical- Disfunção límbica- Disfunção hipotalamica(imaturidade axial, SOP, sínd. puerperal)

HIPOFISÁRIAS 

a

ESTRóGENOPROGESTERONA

OVARIANAS

-Insuficiência luteal(esgotamento oubloqueio imunológico)

ÚTERODESCAMAÇÃOENDOMETRIAL

Hiperprolactnemia

SUD

SUD ETIOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 17/30

 

DESVIOS NUTRICIONAIS(Obesidade e magreza)

TIREÓIDE- Hipotireoidismo (↑A E) - Hipertireoidismo (↓SHBG) 

DOENÇAS HEPÁTICASDISF. CÓRTEX ADRENALPATOLOGIAS RENAIS CRÔNICAS

DIABETES MELITO

PRODUÇÃO HORMONAL OVARIANA

ÚTERODESCAMAÇÃOENDOMETRIAL

SUD

SUD ETIOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 18/30

  FUNÇÃO OVULATÓRIA

Anovulatória (90%)

Ovulatória- Sem disfunção luteal- Com disfunção luteal(insuficiência progesterona ou

ação persistente progesterona)

SUD FISIOPATOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 19/30

F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA

P4

COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL

ESTRÓGENO

E2

PROGESTERONA

REGENERAÇÃOENDOMETRIAL

ENDOMÉTRIOARTERÍOLAS ESPIRALDAS RÍGIDASDIFICULTA A DESCAMAÇÃO

E REEPITELIZAÇÃO

• Estrogênios sem oposiçãoda progesterona

• Fragilidade endometrial

• Ciclos anovulatórios

• Ex: imaturidade eixo HHO;↓ reserva folicular  (perimenopausa)

SUD FISIOPATOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 20/30

F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA

P4

COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL

ESTRÓGENO

E2

PROGESTERONA

REGENERAÇÃOENDOMETRIAL

ENDOMÉTRIORICO SUBST. TENSOATIVAS

BEM VASCULARIZADO

SEM DISFUNÇÃO LUTEAL

• Fase folicular curta• Fase folicular alongada•

Queda excessiva de E

• Exemplos:- Ooforectomia bilateral (1a. fase)- Interrupção de estrogenioterapia- Queda pré-ovulatória estrogênios

SUD FISIOPATOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 21/30

F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA

P4

COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL

ESTRÓGENO

E2

PROGESTERONA

REGENERAÇÃOENDOMETRIAL

ENDOMÉTRIOPOBRE SUBST. TENSOATIVAS

POUCO VASCULARIZADO

Fragilidade endometrial

COM DISFUNÇÃOLUTEAL

• INSUFICIÊNCIA DE

PROGESTERONA(P4 <8ng/ml)

SUD FISIOPATOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 22/30

F. MENSTRUAL F. PROLIFERATIVA F. SECRETÓRIA

P4

COTOS GLANDULARESDA CAMADA BASAL

ESTRÓGENO

E2

PROGESTERONA

REGENERAÇÃOENDOMETRIAL

ENDOMÉTRIOLIBERAÇÃO INSUFICIENTEDE SUBST. TENSOATIVAS

E FALTA AÇÃO ANTI-E2 DAPROGESTERONA

COM DISFUNÇÃOLUTEAL

• AÇÃO PERSISTENTEDE PROGESTERONA

SUD FISIOPATOLOGIA

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 23/30

  EXCLUSÃO

SUD DIAGNÓSTICO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 24/30

  TRÍADE CLÁSSICA

 ANAMNESE, EXAME CLÍNICO E COMPLEMENTARES

Β HCG: sempre!!!

HMG / COAGULOGRAMA: avaliar possível anemia e coagulopatia

USG: complementar ao exame f ísico

TSH: de acordo com a história clínica

HISTEROSCOPIA: sem sangramento!

BIÓPSIA ENDOMETRIAL: curetagem uterina e Pipelle

SUD DIAGNÓSTICO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 25/30

BIÓPSIA ENDOMETRIALAMBULATORIAL

Acurácia de 90-98%

HISTEROSCOPIA(BIÓPSIA DIRIGIDA)

Sensibilidade: 93.1%Especificidade: 99.96%

SUD DIAGNÓSTICO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 26/30

  SANGRAMENTO VOLUMOSOCOM REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA

EMERGÊNCIA

- ESTABILIZAÇÃO DA PACIENTEReposição hidroeletrolítica

 Avaliar necessidade de transfusão sanguínea

- TERAPIA MEDICAMENTOSAEstrogênios conjugados equinos (ECE): 2,5mg, 6/6h, até significativa do SUDE, posteriormente: ECE 2,5mg, 12/12h

 Acetato de medroxiprogesterona (AMP): 10mg, a partir do 20º. dia do ECE

MANUTENÇÃO

- Anticoncepcionais hormonais orais (3 ciclos)- Terapia estroprogestogênica

(Ex: Primosiston, 01 comprimido, 3X dia, por 20 dias)

SUD TRATAMENTO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 27/30

 SANGRAMENTO SEM

REPERCUSSÃO HEMODINÂMICA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

- Anticoncepcionais hormonais orais (12/12h ou 8/8h)- Terapia estroprogestogênica- AINH- SIU-LNG- Agonistas GnRH

ACHO 3 meses

SUD TRATAMENTO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 28/30

TRATAMENTO CIRÚRGICO

- CURETAGEM UTERINA

- ABLAÇÃO ENDOMETRIAL- HISTERECTOMIA

ACHO 3 meses

E se não responder ao tratamentoe continuar sangrando?

SUD TRATAMENTO

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 29/30

DOENÇAS PÉLVICAS  LEIOMIOMA UTERINO

ADENOMIOSE PÓLIPO ENDOMETRIAL LESÕES CERVICAIS (CA, CERVICITE, INFECÇÃO, PÓLIPO) CA ENDOMETRIAL ENDOMETRITE DTG SARCOIDOSE TUBERCULOSE

DOENÇAS SISTÊMICAS DISTÚRBIOS DE COAGULAÇÃO DOENÇA HEPÁTICA (CIRROSE) LEUCEMIA INSUF. RENAL CRÔNICA LES HIPOTIREOIDISMO

IATROGÊNICAS ACHO, INJETÁVEIS CONTRACEPTIVOS COM PROGESTAGÊNIOS ESTROGENIOTERAPIA ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS ASPIRINA WARFARIN AINH DIU CORPO ESTRANHO

SUD DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

7/27/2019 Aula.SUD

http://slidepdf.com/reader/full/aulasud 30/30

Sangramento por alterações neuroendócrinas

Ausência de doenças orgânicas ou anatômicas

Pode ocorrer em todas as fases da vida feminina

Cerca de 90% são anovulatórios

Diagnóstico de exclusão!!!

O tratamento medicamentoso é normalmente eficaz

Se não responder ao tratamento e continuar sangrando?

Reavaliar: doenças pélvicas(?), doenças sistêmicas(?), iatrogênicas

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL