Ater0scler0sis

Definici0n: La ateroescler0sis es una enfermedad vascular de evoluci0n crónica, dinámica y evolutiva que aparece en el transcurso de 3 factores principales; Disfunción endotelial Inflamación Trombosis

Se caracteriza por la oclusión progresiva de las arterias por placas de ateroma que pueden llegar a producir insuficiencia arterial crónica (angina de pecho )o bien el déficit agud0 de la circulación por trombosis oclusiva IAM, cerebral o mesentérica.

Endotelio y su función. El endotelio constituye el revestimient0 interna de la arteria y constituye la capa intima de la pared arterial que se encuentra en contacto con la sangre; las plaquetas no interactúan con el endotelio y por ello normalmente no hay trombosis intravascular.

El endotelio vascular es una estructura simple ya que esta constituida P0r una sola capa de células que recubren el interior de las arterias.

En efecto , las células endoteliales son metabólicamente activas y el concepto de que el endotelio constituida solamente la frontera del contacto con la sangre circulante ya quedo atrás.

Normalmente, el endotelio secreta sustancias vasodilatadoras, de las cuales las mas importantes es: oxido nitrico (ON), pero también secreta prostaglandinas (PG1) y factor hiperpolarizante derivado de endotelio (EDHF)Por otro lado, también secreta sustancias vasoconstrictoras como endotelina, y factor constrictor derivado del endotelio (EDHF)

Estrés oxidativoNormalmente el proceso del metabolismo celular normal el 0xigeno sufre reducciones univalentes que generan aniones súper Oxid0 que se han denominado radicales de oxigeno libres. Sin embargo condiciones patológicas como: La hipertensión arterial Aumento de las concentraciones plasmáticas de

angiotensina ll Tabaquismo Resistencia a la insulina Diabetes mellitus Hipercolesterolemia

Se activa la oxidasa de la nicotinamida- adenina- nucle0tid0f0sfat0 (0XIDASA DE NAD (P) la cual es la mayor productora de radicales superoxido como ello peróxido nitrit0 , peróxido de hiidr0geno , radicales hidroxilo, radicales lipídicos etc. Y la presencia de radicales superoxido inactivan al 0xid0 nitric0 l0 que da 0rigen a la disfunci0n end0telial.

Lesi0n end0telial

Ateroesclerosis La falta de receptores hepáticos o su disminución por un lado, o la sobre saturación de estos por dietas altas en CH0L conducen a que el CH0L circulante en lugar de ir al hígado a cumplir sus funciones metab0licas y estructurales etc. Circulan en altas concentraciones a través del torrente circulatorio y estas moléculas s0n las que penetran al subendotelio y se acumulan en dicho espacio.

placa vulnerable y placa estableComo se menciono la placa de ateroma se conforma de dos componentes principales; el nucle0 lipídico (CH0L y células espumosas) y la membrana fibrosa (células del musculo liso y c0lagena)

Sindr0mes coronarios agudos por ruptura sx isquimicos agudos, angina de pecho

Vulnerabilidad de la placa Sufrir erosiones sufrir una ruptura Es por ello que el aumento de la presión arterial y el aumento de la velocidad circulatoria también influye negativamente en la vulnerabilidad de la placa. Por el contrario cuando la capa fibrosa es gruesa el proceso inflamatorio es leve, el núcleo lipídico es pequeño por lo que la placa ateroesclerosada es menos vulnerable.

Síndrome coronarios agudos Cuando existe una placa ateroesclerosa vulnerable puede sufrir de erosiones o ruptura.

En las células espumosas existe una sustancia que posee un importante pro-coagulante al que se ha denominado factor de agregación plaquetaria y cuando se produce una erosión en la membrana fibrosa, esta es reparada por adhesión y agregación plaquetaria (trombo blanco) y algo de trombo rojo producido por el factor tisular, recordar que este es el mecanismo que con el tiempo favorece la progresión oclusiva de las placas de ateroma

Pero si la membrana fibrosa tiene una ruptura franca, el factor tisular se pone en contacto con la sangre e inmediatamente se activa la cascada de la coagulación que desencadena trombosis coronaria.

Si el trombo ocluye por completo la arteria dará lugar a un infarto del miocardio trasmural (infart0 Q) o a muerte súbita, pero si la oclusión coronaria es subtotal dará lugar a un cuadro clínico de angina inestable o a infart0 subendocardico.

Fisi0pat0l0gia de la ruptura de la placa

Angina inestable Cuando se rompe una placa vulnerable se pone en contacto el factor tisular contenido del núcleo lipídico con la sangre lo que activa la cascada de coagulación, al mismo tiempo que se desencadena la agregación plaquetaria y así el complejo fact0r tisular-sangre produce inmediato trombosis in situ, en ese momento aparece dolor retroesternal causado por isquemia mi0cardica aguda per0 al mism0 tiempo se dispara un sistema de fibrinólisis endógena que produce lisis del coagulo se reperfunde el miocardio y con ello desaparece el dolor precordial.

En este momento se establece una lucha entre la cascada de la coagulación que produce trombosis y el sistema fibrinolitico que causa lisis del coagulo y de esta forma aparece dolor precordial de intensidad variable cuando aparece trombosis coronaria y desaparición del dolor cuando sucede la lisis del coagulo y se perfunde el miocardio.

A la lucha entre estos dos sistemas se debe a la aparición y desaparición del dolor precordial que el paciente y los cambios electrocardiográficos que aparecen durante el epis0dio de dolor y l0s mismos que desaparecen al haber cesado el dolor

En efecto, si durante este episodio de inestabilidad clínica prevalece el sistema fibrin0litico, la arteria queda permeable y el paciente puede quedar asintomático, pero si p0r el contrario prevalece la cascada de la coagulación se produce trombosis coronaria y por lo tanto, infarto del miocardio.

Infarto del miocardio subendocardico (infarto no Q)Cuando la ruptura de la placa inestable produce trombosis coronaria suboclusica, da lugar a un cuadro clínico de infarto del miocardio caracterizado por dolor retroesternal opresivo intenso y puede irradiar hacia amb0s hombros o al cuello y al brazo izquierdo con una duración que supera los 30 minutos y que puede acompañarse de palidez y diaforesis; característicamente el EKG enseña s0l0 infra desnivel del segmento ST, sin que aparezca ondas Q patológicas.

infarto del miocardi0 trasmural (infarto con onda Q) Cuando una placa vulnerable produce un cuadro de angina inestable predomina la cascada de la coagulación sobre la fibrinólisis, el cuadro culmina con la oclusión total de la arteria caracterizado por la súbita aparición de dolor retresternal de intensidad rápidamente creciente en intensidad hasta ser insoportable con sensación de muerte inminente acompañad de diaforesis, palidez profusa, fría, que puede durar por horas.

FACT0RES DE RIESG0 ATER0GÉNIC0 SE DEN0MINA ASI A T0DAS A QUELLAS C0NDICI0NES QUE HAN DEM0STRAD0 PR0DUCIR 0 C0NTRIBUIR A LA F0RMACI0N DE LAS PLACA ATER0MAT0SAS Y QUE TAMBIEN PR0MUEVE SU PR0GRESI0N

FACT0RES DE RIESG0 MAY0R PARA ATER0ESCLER0SIS En la actualidad es niversalmente aceptado que la hipercolesterolemia es uno de los factores mas importantes en la génesis de la arterioesclerosis.

Se ha demostrad0 que la posibilidad de morir por complicaciones de cardiopatía isquémica se eleva en relación directa con la concentración de colesterol plasmático y, finalmente, la edad en que se manifiesta clínicamente la cardiopatía isquémica se encuentra en relación inversa a su concentración

Se ha dem0strad0 que cuand0 la c0ncentraci0n plasmática de 200mg/dl, hay una 0bstrucci0n c0r0naria p0r l0men0s de 60 % a l0s 70 añ0s de edad

Si la c0ncentraci0n plasmática de c0lester0l es de 250 – 300 mg/dL, la enfermedad c0r0naria aparecerá entre 50 y 60 añ0s de edad

Si las cifras de clester0l alcanzan 400mg/dL, el mismo prces0 aparecerá a l0s 40 añ0s de edad, p0r l0 tanto, se puede c0ncluir que las c0ncentraci0nes plasmáticas de CH0L se encuentran p0r debaj0 de 200mg/dL , LdL CH0L< de 130mg/dL y VLdL< de 30mg/dL

Metab0lism0 De las

Lip0pr0teinas

Clasificación generalLa clasificación de las lipoproteínas se realiza con respecto a la proporción de lípidos con respecto a proteínas, lo que determina totalmente la densidad de las lipoproteínas y su comportamiento en circulación. Cuanta más concentración [lípidos] tenga una lipoproteína, menor será su densidad

Quilomicrones (QM)Los quilomicrones son las lipoproteínas más grandes y menos densas presentes en circulación, se encargan de recoger los TG de la digestión (TG exógenos) y llevarlos a los tejidos del organismo. Tienen un 98% de lípidos y un 2% de proteínas, entre las que se encuentran las siguientes apolipoproteínas: Apo A Apo B48 Apo C Apo E

VLDLLas VLDL (Very Low Density Lipoproteins) se encargan de distribuir lípidos por el organismo una vez el hígado los ha procesado, por tanto se encargan de transportar TG endógenos hepáticos y llevarlos a tejidos extrahepáticos.Están compuestos por un 90% de lípidos y un 10% de proteínas, entre las cuales tenemos las siguientes Apos: Apo B100 Apo C Apo E

LDLLas LDL (Low Density Lipoproteins) se encargan de transportar ésteres de colesterol a los tejidos extrahepáticos. Se forman a partir de las VLDL una vez éstas han perdido lípidos por lo que su densidad será ligeramente mayor y tendran un 80% de lípidos y un 20% de proteínas con las siguientes Apos: Apo B100

HDLLas HDL (High Density Lipoproteins) son las lipoproteínas de mayordensidad, las cuales se encargan de recoger los excedentes de fosfolípidos y ésteres de colesterol y llevarlos de nuevo al hígado. Tienen una proporción de 50% de lípidos y 50% de proteínas y las siguientes Apos: Apo A Apo E

Las apolipoproteínas o Apos son la parte proteica de las lipoproteínas, capaces de ligar lípidos. Son las que determinan la interacción con las enzimas de las membranas celulares y por tanto regulan la captación de lípidos. Se clasifican en 4 familias: Apolipoproteínas A. A1, A2, A3 Apolipoproteínas B. B48, B100 Apolipoproteínas C. C1, C2, C3

EFECTOS PLEIOTRÓPICOS DE LAS ESTATINAS

Las estatinas mejoran la disfunción endotelial mediante una disminución de los niveles sanguíneos de colesterol y mediante un aumento en la síntesis endotelial de NO, estimulando y regulando la acción de la NO sintasa endotelial (eNOS)