H.I.G.A Eva Perón

Servicio de Salud Mental

Ateneo clínico

Sala de Internación

Lic. Campero, Ma. Angélica

Dra. Carricondo, Cecilia

Lic. Praturlón, Ma. Florencia

Lic. Vallina, Magdalena

Dr. Yanzon de la torre, Andrés

El dispositivo de internación puede ser pensado como una respuesta al fuera de discurso

y a los fenómenos de locura que éste conlleva. Constituye un otro privilegiado que

permite la restitución de la escena del mundo y del lazo social que la constituye.

Siguiendo a Liliana Negro, pensamos a la internación como un modo de intervención

indicado, posible, necesario. Acotado en el tiempo, transitorio, y que no debe por ello,

confundirse con la prisa. La internación es pensada como un momento dentro de un

tratamiento, como la posibilidad de comienzo de un tratamiento. Momento en el cual

resulta indispensable el trabajo dentro de un dispositivo interdisciplinario.

Caso Clínico

La paciente MM de 19 años de edad es internada en la sala de salud mental por

excitación psicomotríz con ideación suicida.

Al examen se presentaba: poco colaboradora, con conciencia parcial de situación

y enfermedad, orientada parcialmente en espacio, hipoproséxica, hipomnésica, no

refería alteraciones sensoperceptivas, pensamiento ilógico, incoherente, no seguía idea

directriz y con ideas de muerte que no remitían. Distímica, hipobúlica. Juicio

insuficiente.

Apetito y peso conservado, insomnio de conciliación.

Antecedentes personales:

Presenta amenorrea, DBT, vejiga neurogénica, encefalopatía crónica no

evolutiva, epilepsia miotónica y retraso mental moderado.

Durante el embarazo su madre sufrió una eclampsia. MM luego de su

nacimiento fue internada en terapia intensiva. Presentó una obstrucción intestinal,

desnutrición y retardo del crecimiento.

Comenzó a sentarse a los 2 años pero no dirigía la mirada.

Durante su infancia y hasta la actualidad asistió a un colegio especial. Presentó

problemas de conducta y del aprendizaje.

A los 12 años fue intervenida quirúrgicamente por nefrología ya que nunca

controló esfínteres y presentaba infecciones urinarias a repetición.

Desde los 6 años se encuentra en tratamiento psiquiátrico.

Fue víctima de una violación en el colegio al que asistía, a los 17 años. Desde

ese momento cambió mucho su comportamiento. Comenzó a cortarse, en una

oportunidad se apretó un dedo con una tenaza hasta hacerse sangrar, tomó morfina (de

su padrastro), se golpeó con una maza de albañil en la rodilla, se inyectó insulina

(también de su padrastro).

Antecedentes familiares:

Abuela materna esquizofrénica, tía epiléptica y tía abuela con retraso mental.

MM refiere “me trajeron al hospital por que me cortaba las venas, me quiero

morir”.

Su madre relata que la paciente empezó a autoagredirse desde que le amputaron

una pierna a su marido, dice “ella se lastimó la pierna para que se la corten” (noviembre

del 2009).

Durante la internación MM manifiesta en reiteradas oportunidades querer ir a su

casa porque extrañaba a su padrastro. Nos solicita el alta permanentemente.

Al principio persistían las ideas de autoagresión y de muerte. MM las asociaba

lábilmente con su padrastro, en otras ocasiones decía “me quería morir no se por qué”.

Ideas de muerte que no remitían, ¿ideas propias o alienación a un discurso

materno marcado por las enfermedades y la muerte? Discurso materno descarnado,

feroz, sin mediación. Ideas que podrían pensarse como muy ligadas a un gran miedo

presente en su madre, miedo que según ella tiene “a todo”, a que le pase algo a sus

hijos, “tal vez yo no la dejo libre por miedo” dice su madre en la entrevista de admisión.

La paciente no cumplía la dieta indicada por la nutricionista, presentaba una

hiperfagia marcada, y ante nuestro pedido de respetar la dieta MM reacciona con

heteroagresión hacia el personal de salud, en dos oportunidades. Ante esta situación le

aplicamos medicación y contención física.

En otra ocasión se corta con un cuchillo de plástico, se produce heridas

superficiales en un brazo, al ausentarse un rato su madre.

Se la medicó con: haloperidol 15 mg/día, clonazepan 6mg/día, quetiapina 250

mg/día, y carbamazepina 600 mg/día.

Clínica del retraso mental

Para hablar de clínica de retraso mental, debemos remontarnos primero a la

clasificación antigua creada por Esquirol y que nuevamente fue propuesta en el año

1910 por Binet y adoptada casi universalmente. Según la misma se divide los

frenasténicos en tres grandes grupos: idiotas, imbéciles y débiles mentales. La paciente

llega al Servicio con el diagnóstico de retraso mental moderado lo que correspondería a

la antigua clasificación de imbecilidad: en este grado de frenastenia es posible hallar

muy desarrolladas algunas funciones psíquicas, especialmente la memoria y las

asociaciones simples, lo que les permite desempeñarse en tareas manuales más o menos

automáticas, siempre que las mismas no presenten variantes o situaciones nuevas de

cierta complejidad, que pudiera requerir el empleo de una inteligencia que no existe. La

atención es muy superficial, poco sostenida, predominando la forma espontánea. Como

consecuencia la sensopercepción adolece del mismo defecto. La comprensión es muy

precaria, comprenden las cosas y relaciones simples y elementales. En ocasiones

pueden, gracias a una memoria sorprendente, desempeñarse en tareas de mayor

jerarquía que las que corresponden a su real capacidad intelectual. Estas memorias

privilegiadas en algunos imbéciles es lo que llevó a Santé de Sanctis a hablar de

inteligencias parciales. Éstas lo serían con respecto a diversas actividades en relación

con las inclinaciones naturales del individuo (música, cálculo, trabajos manuales, etc).

Hay una disminución de la inteligencia, falta la capacidad de razonar y abstraer. De allí

la pobreza del capital ideativo. Las relaciones son simples, superficiales y

rudimentarias. El juicio insuficiente, el pensamiento es de gran pobreza, de curso lento,

perseverante y estereotipado. El lenguaje es reducido e incompletamente desarrollado.

La afectividad está supeditada a las reacciones emocionales que surgen de la

fuente instintiva del individuo que, dada las escasas inhibiciones por falta de un

psiquismo superior, fácilmente desencadena violentas crisis emocionales y de

excitación. Según Ajuriaguerra, la afectividad es elemental: “unas veces con una

sociabilidad viscosa y adhesiva y otras negativista a menudo un fondo de amabilidad

altera con fases de cólera súbita y actividad clástica”. La actividad se encuentra a tono

con el psiquismo. Presentan trastornos de conducta. Recordamos en primer lugar que

son sumamente sugestionables, se los puede influenciar en cualquier sentido con

facilidad.

Según Kaplan y Sadock, “los niños con un retraso mental moderado son

conscientes de su déficits, y a menudo se sienten discriminados por sus compañeros y

frustrados por sus limitaciones. Siguen necesitando un nivel de supervisión

relativamente alto, pero pueden llegar a ser competitivos en determinadas tareas

ocupacionales dentro de entornos que los apoyen.”

Más allá del diagnóstico de retraso mental moderado la paciente también

presenta características de retraso mental leve, como son los tipos de reacción que

menciona R. Perrón: reacciones de compensación como son los sorprendentes

rendimientos en memoria inmediata, fechas, cálculo y la ejecución musical; hostilidad

frente a personas que lo rodean (frustración, agresión); admiración hacia el mejor

dotado y reacción paradójica frente al éxito o fracaso.

Una falta de dialectización

Resulta difícil poder realizar una historización al estilo de novela familiar en este

caso, predominando así agujeros, vacíos a nivel discursivo. Esto podemos precisarlo en

los relatos aportados por la madre de la paciente una mujer de 44 años quien se presenta

querellante, enojada, y sin ubicarnos en algún lugar de saber. Sin embargo, empezamos

a escucharla.

Durante el embarazo la madre refiere no haberse anoticiado del mismo hasta el

cuarto mes. Allí es donde decide concurrir a un médico ya que dice “que algo se le

movía”. A los 9 meses, previo al nacimiento de MM, la madre encuentra a su pareja con

otra mujer a la cual golpea de forma violenta. Este hecho precipita una caída contra un

palo trayendo como consecuencia contracciones y posterior internación, presentando

hipertensión gestacional con convulsiones. Si bien MM nació por parto natural debió

permanecer en terapia intensiva. De su infancia se puede decir que asistió a una

guardería desde los 4 hasta los 6 años. A partir de los 9 años concurrió a una escuela

especial en donde sufre un abuso por parte de sus compañeros a sus 17 años. Abuso que

también encontramos en la historia propia de su madre quien refiere que a sus 11 años

había sido “entregada” por su madre a su padrastro.

La madre se culpa por el retraso de MM, culpa por sus enfermedades, por el

traumatismo encéfalo craneano que sufrió MM a los meses de nacer, madre que no

habla con su hija, sino que le muestra descarnadamente y sin filtros sus padecimientos.

Refiere “yo quería mostrarle lo que era ser mujer, no tengo secretos para ella…le mostré

un algodón con la menstruación” “¿qué le voy a decir, que mi primera vez fue cuando

mi propia madre me entregó a mi padrastro?”. Para escuchar a MM hubo que dar lugar a

la madre y a su vez ayudar a que callara.

Su madre dice que su hija empezó a estar mal cuando su padrastro tuvo que ser

operado. Tuvieron que amputarle una pierna a causa de una infección producto de su

diabetes. Comenta que luego de eso MM se pegó con una masa de albañil en su propia

pierna. Refiere, “Quería que me operaran como a él”.

MM dice que está triste, que quiere ir al cielo. Empieza a hablar de los muertos.

Dice que tiene miedo. No puede decir a qué. En cada entrevista cuenta algún muerto.

Un amigo de la familia, un amigo de ella, sus perros, una tía…No habla sobre ellos, o

sobre su relación con ellos. Simplemente enumera muertos y habla del miedo que le da

eso. No parece extrañar a los muertos, más bien le da miedo.

Teniendo presente este contexto y partiendo de lo que Lacan postula en el

Seminario XI podríamos pensar si hubo algo del deseo de esta madre puesto en MM. Si

el deseo del sujeto se constituye cuando ve el juego de una cadena significante a nivel

del deseo del Otro ¿Qué deseo hay aquí en juego si no hay registro de cuerpo en esta

madre durante el embarazo? Si MM viene a representar “algo que se movía”.

M. Manonni en “El niño retardado y su madre” se pregunta ¿Qué es para la

madre el nacimiento de un niño? y responde “en la medida de lo que desea durante el

curso de su embarazo es, ante todo, la revancha o el repaso de su propia infancia”.

Podríamos pensar en el caso de la madre de MM, cómo este “ser entregada” por su

propia madre se toma revancha en un retener absoluto dejando a MM en un lugar de

puro objeto.

Por lo antedicho podríamos situar a MM como una debilidad mental. El “débil

no encuentra cómo representarse en el discurso. Podemos afirmar que la debilidad

mental empobrece la relación con este último. Esta falta de dialectización es lo que

muestra la holofrase. Lacan habla de holofrase, apoyándose en la lingüística, cuando no

hay intervalo entre S1 y S2, esta falta de distancia impide el corte del objeto ‘a’.Cuando

el  S2 no está diferenciado del S1 el sujeto psicótico no es capaz de despegar los

significantes holofraseados y estos adquieren un peso de certeza que hace que se le

impongan. La holofrase emana no de un sujeto evanescente, sino de uno petrificado en

sus certidumbres. Esto se deja entrever por ejemplo cuando MM dice “Quería que me

operaran como a él” o en sus insistentes cortes superficiales en sus brazos. Podemos

leer esto como una expresión monolítica, en el sentido de que toda la situación se reduce

al enunciado, la solidificación de dos significantes S1S2 entre los cuales no volvemos a

encontrar la discontinuidad que marcaba la escritura S1- S2.

El niño débil se hace soporte de un no-saber, acerca de ese deseo oscuro que lo

sostiene en el fantasma materno y que lo conduce a identificarse, no permitiendo la

separación de los significantes del Otro, fundido a esa posición, prohibiéndose

preguntarse por la voluntad del Otro, se identifica a un significante que soporta el deseo

materno y que le impide cuestionar el sentido de esa identificación, justamente por

efecto de la holofrase se convierte en el 'objeto' de la madre, y no tiene otra función que

revelar la verdad de este objeto. El niño psicótico, no sujeto de un discurso, se halla

entonces en un cierto lugar en el discurso de la madre; en el lugar de objeto en su

fantasma, de objeto a. Pierre Bruno en “Al lado de la placa: sobre la debilidad mental”

plantea que “El débil mental se hace débil para sostener al Otro intacto como verdad de

la cual él se hace su sirviente”. Eric Laurent señala que la cuestión no es saber si la

madre y el niño tienen la misma herida o el mismo cuerpo, sino remarcar que no tienen

"más que un sólo significante". Esto es la holofrase. La solidificación significante se

opone al efecto de metáfora y el sujeto no aparece como falta, como discontinuidad,

sino como "monolito", petrificado.

Durante los primeros días de la internación de MM, el trabajo en la sala con ella

resultaba angustiante, frustrante y dificultoso debido a que nos generaba sentimientos

difíciles para que alguna intervención tuviera efectos.

Hablaba poco y nada, respondía con monosílabos, y ésto generaba más

frustración. Con el correr de los días, comenzamos a observar que MM hablaba más si

algo mediaba entre ella y el profesional. Mientras jugaba con plastilina, MM empezaba

a hablar, de a poco, de sus miedos, sus preocupaciones, sus dudas.

Daba miedo, ganas de cuidarla, impotencia frente a su apetito desmedido,

angustia frente a sus auto agresiones…como un bebé, o un animalito…con un cuerpo

enorme.

Luego de haberla supervisado, se comenzaron a hacer entrevistas familiares

haciendo hincapié en que venga su padrastro. La apuesta era que su padrastro ofreciera

un relato acerca de lo que le había pasado. Con bastante dificultad logramos que viniera.

Les pedimos a él y a su madre que le relataran lo de la operación, que le contaran la

causa y su estado actual de salud, por el momento con buena evolución. Era increíble la

dificultad que tenían para hablar con MM del tema. Sin embargo, fueron armándose

durante esas entrevistas, conversaciones en un clima ameno y con cierto humor. Estas

intervenciones apuntaron a romper con el monolito de la solidificación significante.

Ahora nos pregunta por las charlas de los viernes. Entrevistas familiares durante

las que se hablan de diversos temas, salud, religión, recuerdos, hablamos del cielo, de

muertos, de salidas… Le gustan esas charlas… “Me gusta hablar…” Nos gusta

escucharla, que la escuchen.

También tuvo efecto una intervención respecto a sus cortes. MM solía cortarse

superficialmente los brazos cuando sucedía algo que ella no quería. Su madre se

quedaba entrampada en esa situación. Resultaba imposible impedirlo. No se sabía de

donde pero siempre encontraba el modo de lastimarse. Le explicamos que frente a esto

teníamos que contenerla físicamente y separar a su madre de ella hasta que estuviesen

ambas tranquilas. Después, MM refirió que tuvo, algunas veces, ganas de cortarse pero

que no lo hizo porque no quería que la ataran.

De este modo, dejamos entrever que estas dificultades, temores, angustias han

ido cediendo y permitiendo introducir algún límite, algún borde, algún tiempo de

intervalo para lograr movilizar cierta operatoria en la constitución subjetiva de MM sin

dejarla entrampada en ese lugar de puro objeto a.

Un trabajo fundamental en este caso ha sido y es actualmente, no solo el

tratamiento individual sino el trabajo con el grupo familiar. Acordamos con Liliana

Negro, respecto de considerar a las entrevistas familiares como un lugar diferenciado en

el interior de un tratamiento, como un montaje, como una escena donde sea posible

introducir la cuña de alguna operación. Oportunidad fecunda para intervenir en la

dirección de algún corte, de alguna otra distribución del goce del que padecen los

sujetos complicados en una trama.

Bibliografía:

- Ajuriaguerra, J.: “Manual de psiquiatría infantil”, cuarta edición, Editorial Masson,

Barcelona 1977.

- Betta, J. C.: Manual de Psiquiatría. Novena Edición. Centro editor argentino. Bs. As.

2002.

- Bruno, P.: “Al lado de la placa: sobre la debilidad mental”, en Traducciones 2,

Fundación Freudiana de Medellín, Colombia.

-Fermoso, J.L.: “La internación: un dispositivo que tiene su lógica”. Revista

Psicoanálisis y el Hospital N° 11.

- Kaplan & Sadock: “sinopsis de psiquiatría”, décima edición, Wolters Kluwer.

Traducción española, Barcelona 2009.

- Lacan, J.: “Seminario XI: Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis”,

Paidós, Bs. As. 2006.

- Manonni, M.: “El niño retardado y su madre”, Paidós, Bs. As., 2008.

-Negro, L: “Consideraciones sobre La función de las entrevistas de familia en un

tratamiento”. 22 de julio de 1996.

-Negro, L: “De la Internación”. Buenos Aires, 22 de abril de 1996.