Ateneo de Pediatría

Servicio de Terapia Intensiva Pediátrica

Ingresa a shock room paciente de 6 años derivada del Hospital Cordero de San Fernando por presentar politraumatismo con TEC grave, secundario a colisión en la vía pública.

Hospital de San Fernando

Evaluación inicial:

Glasgow 3/15. Pupilas anisocóricas, no reactivas. Hipotensión arterial. No sangrados externos. Escoriaciones múltiples.

Hospital de San Fernando:

Manejo Inicial

Intubación endotraqueal. Expansión con solución fisológica. Dopamina. Hiperventilación manual. Manitol 1 gr/kg TAC de cerebro, tórax y pelvis Se deriva a HUA por falta de

complejidad.

Ingreso a HUA:

Intubada, tubo nº5, en buena posición. Expansión torácica simétrica. SAT.

88% con bolseo manual, FIO2 100%. Hipotensión arterial (dopamina 14

gamma/kg/min) Pupilas anisocóricas, no reactivas. Respiraciones aisladas propias. Reflejo

de tos presente. Ausencia de movimiento de miembros.

Manejo en guardia:

Bolseo manual. Abundante líquido hemático. Expansión con solución fisiológica a 40ml/kg

+ clorurado hipertónico 20 ml/kg. Dopamina a 30 gama/kg/min. Se agrega Noradrenalina 1.5 gama/kg. Evaluada en shock room por cirujano infantil

y se realiza comunicación con neurocirujano. Se traslada con respirador portátil a rayos.

Tomógrafo:

Aumentan las secreciones hemáticas por TET.

Se realiza TAC de cerebro. Desestabilización hemodinámica,

con hipotensión y desaturación. Se traslada a quirófano en forma

urgente.

Quirófano:

Paro cardíaco. Se realiza RCP avanzado. Se drenan ambos hemitórax por sospecha

de neumotórax hipertensivo y se continúa con las maniobras sin respuesta.

Craniectomía descompresiva de urgencia: severo hematoma subdural agudo bilateral, cerebro rígido, edematoso.

TEC Grave

Manejo inicial en guardia

Definición:

Lesión primaria o secundaria del

cerebro de etiología traumática en

un paciente pediátrico con puntaje

en la escala de Glasgow de 3-8/15.

Lesión PrimariaLesión Primaria

No puede ser tratada médicamente.

Resultado directo del traumatismo de tipo mecánico aplicado durante el momento del impacto y que provoca el daño cerebral irreversible por la interrupción física de las neuronas o axones.

Ejemplos:

Hematoma extradural, subdural, contusión cerebral, injuria axonal difusa.

Injuria PrimariaInjuria Primaria

Hematoma epidural Hematoma subduralHematoma epidural Hematoma subdural

Injuria primariaInjuria primaria

Hemorragia subarcnoideaHemorragia subarcnoidea

Lesión secundaria

Secuencia de eventos que se desencadenan como consecuencia de la lesión primaria.

Comienza en el momento de la lesión primaria.

Se desarrolla en minutos, horas y días posteriores.

Ocurre como resultado de diversas causas intra y extracraneanas.

Provoca daño neuronal adicional empeorando el nivel neurológico.

Es de naturaleza isquémica.

Representa agresión extra del tejido neuronal

El objetivo de la resucitación inicial es prevenir la lesión secundaria restaurando la oxigenación, la ventilación y la perfusión. Enfasis en la estabilización de los sistemas cardiovascular y respiratorio.

Manejo inicial

Evitar el daño secundario:» Hipoxia.» Hipotensión arterial.

Estabilización cardiovascular y respiratoria en el lugar del accidente.

Trasladar a Centro Hospitalario especializado en Neurotrauma Pediátrico.

Los niños con TEC grave tienen mayores

probabilidades de sobrevivir si son tratados en centros de trauma pediátrico.

A – Vía Aérea B - Ventilación y Oxigenación

adecuadas. C - Circulación con control

externo de la hemorragia. D - Examen Neurológico.

A: Vía aérea

Permeabilidad de la vía aérea. Subluxación mandibularSubluxación mandibular. No

hiperextender. TODO PACIENTE CON TEC TIENE TODO PACIENTE CON TEC TIENE

TRAUMATISMO CERVICAL HASTA TRAUMATISMO CERVICAL HASTA QUE SE DEMUESTRE LO QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.CONTRARIO.

Extracción de cuerpo extraño.

B: Ventilación y oxigenación Mantener una Sat. O2 > 90%,

inicialmente con máscara con bolsa reservorio, flujo 15 l/min.

Todo paciente traumatizado debe recibir O2. NO HIPERVENTILAR.

LA HIPERVENTILACIÓN PROVOCA VASOCONSTRICCIÓN CEREBRAL CON

ISQUEMIA. Monitor de PCO2: Capnógrafo.

Durante el transporte.

Durante los procedimientos neuroquirúrgicos.

En la terapia intensiva. MANTENER NORMOCAPNIA

Respiratory SupportHyperventilation : Historical management More harm than good?

C: Circulación y control de hemorragia Colocación de dos vías periféricas. Resucitación con fluidos:

Sol. Fisiológica: bolos de 20 ml/kg según necesidad.

Todo paciente traumatizado e hipotenso está hipovolémico hasta que se demuestre lo contrario.

D: exámen neurológico

Estado de Conciencia: GCS. Exámen Pupilar. Exámen Motor (Búsqueda de foco). Exámen de Sensibilidad.

Se considerará como examen Se considerará como examen neurológico de ingreso al neurológico de ingreso al realizado luego de haber realizado luego de haber

alcanzado los objetivos de la alcanzado los objetivos de la reanimación inicial.reanimación inicial.

Exámenes complementarios Laboratorio:

Grupo y Factor. Glucemia. EAB. Ionograma. Hemograma.

Imágenes: Examen Radiológico Inicial (cervical, tórax y pelvis). TAC de cerebro, sin contraste y con ventana ósea

(contraindicada en pacientes inestables!!!)

Contraindicado en pacientes inestables!!!!

T.A.CT.A.C

Medidas generales

Evitar la Hipertermia: Dipirona , medios físicos, etc.. Fluidos de mantenimiento isotonicos Mantener Natremia mayor de 140. Cabeza en posición neutra con elevación

de la cabecera entre 10 y 30°. Analgesia y sedación adecuadas: Fentanilo 2ug/kg/min + midazolam 0,1

mg/kg/hr Considerar difenilhidantoina

Manejo inicial

TEC Grave

(GCS <8)

TEC Grave

(GCS <8)

Evaluación ATLS/PALSEvaluación ATLS/PALS

Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de emergencia como está indicado

Procedimientos diagnósticos o terapéuticos de emergencia como está indicado

Intubación

Resucitación con fluídos

Ventilación (PCO2 ca 35)

Oxigenación

Sedación

¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)

Intubación

Resucitación con fluídos

Ventilación (PCO2 ca 35)

Oxigenación

Sedación

¿Parálisis neuromuscular? (drogas de acción ultracorta)

¿Herniación?

¿Deterioro?HiperventilaciónManitol (1 g/kg)HiperventilaciónManitol (1 g/kg)

¿Resolución?TCTCTCTCSíSíSíSí

NoNoNoNo¿Lesión quirúrgica?

Cirugía Cirugía SíSíSíSí

UTI UTI Monitoreo de PICMonitoreo de PIC

UTI UTI Monitoreo de PICMonitoreo de PIC

SíSíSíSí

NoNoNoNo

NoNoNoNo