ATENEOCLÍNICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

AyusoSebastián

01/04/2015

PACIENTE:C.H.SEXO:masculinoEDAD:50años

FechadeingresoahospitalArgerich:22/01/2015Fechadeóbito:28/02/2015

Fechadeingresoacardiología:06/02/2015

MOTIVODEINGRESO:DerivadodeClínicaMédicaporendocarditisinfecciosa.

ENFERMEDADACTUAL:

Pacientecursando internaciónenserviciodeclínicamédica(CM)porendocarditis infecciosadeválvulaaórtica,tricúspideypulmonarentratamientoantibióticoconceftriaxonaygentamicina,conrescatebacteriológicopositivoenhemocultivoparaestreptococcus.

Evoluciona luegode13díasde tratamientoantibióticoconpersistenciaderegistros febriles,con evidencia demúltiples impactos sépticos en pulmón y sistema nervioso central, por lo que sedecidesupaseasaladecardiologíaparacontinuartratamientoydecidirresoluciónquirúrgica.

ANTECEDENTES

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

Consulta a Hospital Penna, dos semanas previas a su fecha de ingreso a este hospital, porpresentartos,dolortorácicoyequivalentesfebriles,seinterpretacuadrocomoneumoníayseindicaterapiaantibióticaempíricavíaoraldurantesietedías.

Eldía22/01porpresentardisneaamoderadosesfuerzos,aumentodediámetrodemiembrosinferiores y lesiones cutáneas en miembros inferiores, consulta a Guardia externa de estehospital. Al exámen ^ísico se constata paciente somnoliento, febril, con paresia braquialderechaleve.Consospechademeningitis,serealizaTomogra^íacomputada(TC)decerebroypunción lumbar, obteniéndose líquido cefalorraquídeo in^lamatorio. Se inicia tratamientoantibiótico con ceftriaxona endovenoso y el 24/01/15 se decide internación en CM condiagnósticoprobabledemeningitis.

EvoluciónClínicaMédica(24/01/15–06/02/15)

Al ingresoaClínicaMédica,porpresentarsignossemiológicosdeconsolidaciónpulmonarserealizaTCdetórax,queevidenciain^iltradoenlóbulomediodelpulmónderecho.

SerecibeinformedeHCpositivosparaEstreptococcus(sintipi^icar),yporpresentaralexamen^ísicosoploholosistólicoenfocotricuspídeosesolicitaecocardiograma.

En el ecocardiograma se evidencia vegetaciones en válvulas aórtica, tricuspídea y pulmonar.Ante estos hallazgos, se re interpreta el cuadro como endocarditis infecciosa trivalvular conimpactos sépticospulmonaresy cerebrales. Seagregagentamicinaal tratamientoantibióticoprevio(ceftriaxona).

Serealizaangiorresonanciadecerebroqueevidenciaimpactossépticos.

Evoluciona con mala respuesta al tratamiento antibiótico, presentando registros febrilespersistentesysignosdeinsu5icienciacardiacaderecha.

El06/02pasaacardiologíaparacontinuartratamientoydecidirresoluciónquirúrgica.

Factoresderiesgocardiovasculares:

-DiabetestipoII(Diagnósticoenseptiembrede2014,entratamientoconMetformina850mgcada12hs).

Antecedentescardiovasculares:nopresenta.

Otrosantecedentes:

-Consumodealcohol(segúnre^ierefamiliar120gr/día).

-Re5ierepérdidadepeso15kgenlosúltimosdosmeses.

-Lugardenacimiento:Salta(SerologíaparaEnfermedaddeChagasnegativa).

EXAMENESCOMPLEMENTARIOSDURANTELAINTERNACIÓN:

Punción Lumbar (22/01/15): características del líquido (límpido, incoloro, glucorraquia: 65mg/dl/glucemia:117mg/dl;proteínas0.4g/l;GB60/mm3,PMN90%).

Tomogra^íacomputada(TC)decerebro(23/02):dentrodeparámetrosnormales.

TCdetórax(25/02):consolidaciónenparénquimapulmonarinferiorderecho

Serologías:HepatitisB,CeHIVnegativos.

Ecocardiogramatranstorácico(28/01)ytransesofágico(04/02).

Evalución por Servicio deOdontología: que evidenciamúltiples focos infecciosos en cavidadoral.

ResonanciaMagnéticaNucleardecerebro(05/03):evidencialesionessugestivasdeimpactossépticosanivelTemporo-Parietal.

EcocardiogramaTranstorácico(28/01/2015)

Comunicacióninterventricular(CIV)muscularde3mmlocalizadaaniveldelseptumbasalcon^lujodeizquierdaaderecha.

Válvula tricuspídea marcadamente engrosada con prolapso severo de las valvas (^lail) yengrosamientodelasmismasconmúltiplesimágenesmóvilesqueprolapsaneneltractodeentrada del ventrículo derecho (VD), la mayor se midió de 33 x 17 mm. Insu^icienciatriuspidea(IT)graveconre^lujolaminar.

Válvulaaórticatrivalva,conengrosamientodelastressigmoideasqueenelcontextoclínicopodríantratarsedevegetaciones.Insu^icienciaaórtica(IAo)moderada.

Ventrículoizquierdo(VI)nodilatado,congrosorparietalyfunciónnormal.Insu^icienciamitral(IM)leve.

EcocardiogramaTransesofágico(04/02/15)

CIVsubtricuspideade3.5mmconshuntdeizquierdaaderecha.VInodilatadoconespesorparietalnormalyfunciónnormal.

Auriculaizquierda(AI)yorejuelasinevidenciadetromboensuinterior.

Válvula tricúspide con severo prolapso de sus valvas, con valva posterior ^lail, ymúltiplesimágenesmóviles(2mamelonadasenvalvaseptal,yunaailamentosaenvalvaposterior,estaúltimade30mm).ITsevera.

Válvula aórticade con^iguración tricúspide con imágenes ecodensas, redondeadas, en lastresvalvascorrespondientesconvegetaciones.IAoleve.

Válvula pulmonar con engrosamiento de una de sus valvas que se corresponde convegetación.

Válvulamitral sin alteracionesmorfológicas, con insu^iciencia leve. Se observa foramen ovalpermeable.

ExamenFísico:IngresoaSaladeCardiología(06/02/2015)

TA:120/70mmhgFC:85lpmFR:17rpmTº:36SAT:97%(FIO20.21)

Aparato cardiovascular: adecuada perfusión periférica, ingurgitación yugular 2/3 concolapsoinspiratorio,RHYpositivo,pulsospresentes,regulares,simétricos,choquedepuntaen 4 EIC LMC, R1 y R2 presentes en 4 focos, soplo holosistólico regurgitativo, 3/6 deintensidadenfocotricuspídeo.

Aparato respiratorio: adecuada mecánica ventilatoria, adecuada entrada de aire bilateral,crepitantesenbasederecha.

Neurológico:lúcido,sinfocomotornimeníngeo.

Abdomen: blando, depresible, RHA presentes. Hepatomegalia dolorosa 6cm debajo delrebordecostal.

Pielymucosas:palidezgeneralizada,petequiasenambosmiembrosinferiores.

RADIOGRAFÍADETÓRAX

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ELECTROCARDIOGRAMA

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EvoluciónenSaladeCardiología(6/2/15a13/2/15)

Evoluciona hemodinamicamente estable, buena respuesta al balance negativo condiuréticosendovenosos.

Pormala respuesta al tratamiento antibiótico luegode13días, infectologíamodi^icaesquema antibiótico a piperacilina tazobactam + gentamicina, previa toma dehemocultivos.

El13/02/15serealizanuevoecocardiogramatranstorácico.

Ecocardiogramatranstorácico(13/02/2015)

CIV restrictiva perimembranosa subtricuspídea, con gradiente máximo de 90mmHg.Endocarditismultivalvularaórtica,tricuspídeaypulmonar.

Laválvulatricúspidepresentaunagranvegetaciónenlavalvaanterior,mayora3cmdelongitud, con amplia movilidad y elevado potencial embolígeno. Otra vegetación,tambiénmóvil,de2.4cm,delongitud,sobrelavalvaseptal.

La válvula pulmonar presenta una vegetación de 0.9 cm de diámetro mayor, coninsu^iciencialeve.

Laválvulaaórticamuestraimágenesnodularesenlastressigmoideas,compatiblesconvegetaciones.LaqueseencuentraenlavalvanocoronarianaprolapsaalTSVIendiástole.

VI levemente dilatado, con disfunción sistólica moderada. Hipocinesia inferior,posteriorydelseptumposterior.VDlevementedilatadoconfunciónconservada.

EvoluciónenSaladeCardiología(13/2/15a23/2/15)

Por presentar infección no controlada (registros febriles persistentes, múltiplesembolias sépticasycrecimientodevegetacionesapesardel tratamiento) se solicitacirugíadeurgencia.

Por falta de insumos y hemoderivados, el servicio de Cirugía Cardiovascular sugierederivaciónaotrainstitución.

El17/2/15presentanuevoregistrofebril(38º),sindescompensaciónhemodinámica,porloquesetomannuevoshemocultivosportresysemodi^icaesquemaantibióticoavancomicina+gentamicina+imipenem.

Evolucionahemodinamicamenteestable,conregistrosfebrilespersistentes.

El23/02/15serealizacirugíacardiacaennuestrainstitución.

Partequirúrgico(23/02/2015)

Reemplazo valvular biológico aórtico y tricuspídea + plástica de válvula pulmonar,cierredeCIV,cierredeforamenoval.

TiempodecirculaciónExtracorpórea:225min.

TiempodeclampeoAórtico:210min.

Requerimientointroperatoriode3000mldecristaloides,5unidadesdeglóbulosrojos,3unidadesdeplasmafresco,Noradrenalina,DobutaminayUltra^iltrado.

EvoluciónenUTI(23/2/15a25/2/15)

Evolucionaconshockmixto(vasopléjicoycardiogénico)conrequerimientosdeinotrópicosyvasopresores.

Sereciberesultadodemuestradecultivovalvular(cocos+,sintipi^icar),porloquecontinuaconvancomicina,gentamicinaeimipenem.

El25/2/15serealizaecocardiograma.

Ecocardiogramatranstorácico(25/2/15)

VI con hipertro^ia septal leve, hipoquinesia parietal difusa y deterioro severo de la funciónsistólicaglobal.

Cavidadventricularderechadedimensionesnormales.DeteriorodelafunciónsistólicaglobaldelVD.

Prótesisbiológica constentenposición tricuspídeanormofuncionante (gradientemedio:1.7mmHg).

Válvulasmitralyaórticasincambiosmorfológicosdetectables.Derramepericárdicoleve.

NoseobservacircuitointracardiacoevaluadoporDopplercolorycontrasteendovenoso.

EvoluciónenUTI(25/2/15a28/2/15)

Evolucionahemodinamicamenteinestable,condeteriorodelritmodiuréticoyleucocitosis,porloquesetomannuevamuestradecultivosyse progresaesquemaantibióticoa imipenem+vancomicina+colistin.

Presenta shock refractario a dosis creciente de vasopresores e inotrópicos, anúrico,presentando paro cardiorespirarotio (PCR), en contexto de actividad eléctrica sin pulso, sinrespuestaamaniobrasdereanimación.

Seconstataóbitoel28/2/15alas7hs.

Serecibeinformebacteriológico:StreptococcusSalivarius.

Laboratorio

22/01/15 (Ingresoa Guardia

Externa)

24/1/15 (Ingreso a Clínica

Médica)

6/2/15 (Ingreso a Sala de Cardiología)

23/2/15 (Ingreso a UTI)

HTO 23 % 21% 30% 31%

GB 22.200/mm3 16.100/mm3 18.5007mm3 23.600/mm3

Plaq 345.000/mm3 119.000/mm3 141.000/mm3 140.000/mm3

Glu 157 mg/dl 227 mg/dl 141 mg/dl 147 mg/dl

Urea 27 mg/dl 24 mg/dl 21 mg/dl 53 mg/dl

Crea 0.58 mg/dl 0.48 mg/dl 0.79 mg/dl 1.58 mg/dl

NA 118 meq/l 126 meq/l 132 meq/l 140 meq/l

K 4.4 meq/l 3.8 meq/l 3.5 meq/l 3.9 meq/l

TP 65 % 81% 68% 56%

KPTT 31 seg 35 seg 35 seg 42 seg

BT 0.8 mg/dl 0.45 mg/dl 0.6 mg/dl 2.03 mg/dl

BD 0.48 mg/dl 0.24 mg/dl - 1.13 mg/dl

GOT 62 UI/L 24 UI/L 13 UI/L 132UI/L

GTP 55 UI/L 26 UI/L 11 UI/L 14 UI/L

AMILASA

33 -

ALBUMINA

2.3 G/DL 2.5 g/dl 2.5 g/l

VSG - 131 mm 78 mm