ATENEOCLINICO

HospitalDr.CosmeArgerich.

ServiciodeCardiología

MartínHernánMedawar

29/08/2012

MOTIVODEINTERNACIÓN:

Implantedeválvulaaórticapercutáneo.

ENFERMEDADACTUAL:

Pacienteconestenosisaórticaseverasintomáticapordisneayriesgoquirúrgicoelevado,ingresa a Clínica Bazterrica en forma programada para reemplazo valvular aórticopercutáneo.

ANTECEDENTESDEENFERMEDADACTUAL:

Febrero de 2012: Internación en Clínica Bazterrica por insuFiciencia cardíacadescompensada en donde se realiza ecocardiograma que evidencia estenosis aórticasevera.EuroScore53%,STS20%.Se realizaAteneodeDecisión indicándose reemplazovalvularaórticopercutáneodadoelaltoriesgoperioperatorio.

FACTORESDERIESGOCORONARIOS:

▪ HTA.

▪ Dislipemia.

▪ ExTBQ(40paquetes/año).

ANTECEDENTESCARDIOVASCULARES:

▪ 1983:IAMinferior,sintratamientoderevascularización.

▪ 1993:CRM3puentes(LIMA-DA,PVaCDyCx).

▪ 2010:Bypassilíaco-femoralizquierdoporclaudicaciónintermitentemenora200m.

▪ 2011:AnginadeRecienteComienzodealtoriesgo,conATCasubclaviaizquierda.

▪ MúltiplesinternacionesporinsuFicienciacardíacadescompensada.

OTROSANTECEDENTES:

▪ Exenolista.

▪ AnemiamegaloblásticaentratamientoconAc.Fólico.

PACIENTE:S.A.SEXO:MasculinoEDAD:71años

Fechadeingreso:26/04/2012Fechadeegreso:07/05/2012

TRATAMIENTOHABITUAL:

• AAS100mg/día.

• Atorvastatina20mg/día.

• Espironolactona50mg/día.

• Furosemida40mg/día.

• Omeprazol20mg/día.

EXAMENFISICOALINGRESO

Cardiovascular:IY2/3concolapsoinspiratorioparcial,RHYpresente.Adecuadaperfusiónperiférica.Choquedepuntapalpableen5°EICLAA.Pulsosperiféricospresentes,disminucióndelpulsopedioizquierdo.R1R2en4focos,R2hipofonético.Soplomesotelesistólico3/6eyectivoenfocoaórtico,irradiadoacuello,yholosistólico1/6regurgitanteenápex,irradiadoaaxila.

PielyTCS:Sinlesiones.Edemas1/6infrapatelar.

Respiratorio:Buenamecánicaventilatoria,buenaentradadeairebilateral,escasoscrepitantesbibasales.

Abdomen:Blando,depresible,indoloro.Nosepalpanvisceromegalias.RHApresentes.

Neurológico:Lúcido,sinsignosdefocomotor,sensitivoomeníngeo.

ELECTROCARDIOGRAMA

TA:88/63mmHg

FC:93lpm FR:18cpm T:36ºC Sat:96%(0.21)

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ECOCARDIOGRAMA08/02/12

Estenosis valvular aórtica calciFicada de grado severo con bajos gradientes pordisfunciónsistólicayconreservacontráctil.

▪ Gradientemáximoinstantáneobasal:52mmHg.

▪ Gradientemáximoinstantáneopost-extrasistólico:80mmHg.

▪ Áreaválvulaaórtica:0,50cm2.

▪ InsuFicienciaaórticaleve.

Miocardiopatía dilatada de etiología isquémico-necrótica, con severa disfunciónsistólica(FEy20%)yaumentodelaPFDVI.

Moderada dilatación auricular izquierda, con disfunción contráctil de la orejuela, sintrombosensuinterior.

InsuFicienciamitralleve,funcional,pordilatacióndelanillo.

DDVD DDVI DSVI FAC SIV PP AI

4cm 6,2cm - - 1,3cm 1cm 5,8cm

Dilatacióndecavidadesderechas,conmoderadadisfunciónsistólicadelVDyaumentodelaPFDVD,deposibleetiologíaisquémica.

InsuFicienciatricuspídeamoderadafuncional,pordilatacióndelanillo.

Hipertensiónpulmonarleve(PSAP:42mmHg).

Ascitis.

Derramepleuralderecho.

Pericardionormal.

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A:Anilloaórtico:2,00cm

B:SenosdeValsalva:3,44cm

C:Uniónsino-tubular:2,50cm

D:AortaAscendente(a5cmdelplanovalvular):3,48cm

E:AlturaSenosdeValsalva:1,86cm

F:NoaplicablealEco2-D

ECOCARDIOGRAMAPOSTIMPLANTE

PrótesisCore-Valveenposiciónaórticanormofuncionante.

Gradientemáximoinstantáneo:16mmHg.

2 regurgitaciones periprotésicas de grado leve amoderado, con unamínimaregurgitacióntransprotésica.

Seobservaronlosvelosconaperturanormal.

La válvula mitral no presentó estenosis post implante de la Core-Valve y laregurgitaciónmitralpermaneciódegradoleve.

Miocardiopatía dilatada de etiología isquémico-necrótica, con severa disfunciónsistólica(FEy20%)yaumentodelaPFDVI.

Noseobservóderramepericárdico.

LapresiónsistólicaenlaarteriaPulmonarseredujoa30mmHg.

EVOLUCIONPOSTIMPLANTE

Se realiza implanteen formaexitosa, evolucionandoenposoperatorio inmediato conbradicardiaextremaporbloqueoAVvariable,dependientedemarcapasostransitorio,y posterior necesidad de marcapasos deFinitivo bicameral por persistencia debradiarritmia, siendo descartado para terapia de resincronización por no presentardisincroníaecocardiográFica.

Presentahemorragiasecundariaa procedimiento(hematomasincompromisodelosvasos) y sangrado de bolsillo demarcapasos requiriendo transfusión de 3 UGR, conadecuadarespuestayestabilizaciónposteriordelcuadro.

Por insuFiciencia cardíaca descompensada requiere furosemida EV y dosis bajas deinotrópicos(dobutaminahasta5gammas/kg/min)enformatemporaria.

El 07/05/12, habiendo superado estas intercurrencias, y encontrándose establehemodinámicamentesedecidealtainstitucional.

INDICACIONESALALTA

▪ AAS100mg/día.

▪ Clopidogrel75mg/día.

▪ Atorvastatina20mg/día.

▪ Digoxina0,125mg/día.

▪ Enalapril2,5mgc/12hs.

▪ Furosemida40mg/día.

LABORATORIO

26/04

PRETAVI

05/05

POSTTAVI

Hematocrito 35% 32%

GB 8000 9400

Plaquetas 215000 170000

Glucemia 108 115

Urea 74 80

Creatinina 1,2 1,4

TP 78% 84%

Ionograma 26/04 05/05

Na+ 128 131

K+ 4,9 4,13

Cl- 100 103