atencion renovada

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Colombia Médica Vol. 42 Nº 3, 2011 (Julio-Septiembre)

Atención primaria: Una estrategia renovada

ARNOLD BROMMET, MD1, JAIME LEE, MD2, JOSÉ A. SERNA, MD2

RESUMEN

Esta revisión profundiza en los cambios establecidos por diferentes estamentos mundiales con respecto al concepto ymodo de implementación de la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS) originada en Alma-Ata en 1978. Bajacobertura, altos costos, inequidad, utilización inadecuada del talento humano y del recurso tecnológico hicieron imperiosasu actualización. En ella se establecen cuatro pilares fundamentales a introducir en sistemas de salud que tengan como su ejela APS, como el logro de dar cobertura universal a toda la población, brindar una atención médico-paciente centrada en elindividuo, promover unas políticas de salud pública que beneficien a toda la comunidad y ejercer una gobernabilidad nacionalo regional concertada con todos los estamentos que influyan en los determinantes de salud de un individuo y su entorno. Laimplementación de la misma en dichos sistemas de salud dependerá del contexto de cada país y de su tipo de desarrollo ycrecimiento del sector salud.

Palabras clave: Atención primaria; Sistemas de salud; Cobertura universal; Atención centrada en la persona.

Colomb Med. 2011; 42: 379-87

Primary care: A renewed strategy

SUMMARY

This review explores changes established by various groups worldwide about the concept and method of implementingthe Strategy for Primary Health Care (PHC) originated in Alma Ata in 1978. It establishes four key pillars to introduce HealthSystems as its axis with the APS, which are achieving universal coverage for all people, providing medical attention focusedon the individual patient, promoting public health policies that benefit the entire community, and engaging in a concertednational and regional governance in all sectors that influence health determinants of individuals and their environment. Theimplementation of such in each health system depends on the context of each country and the growth and development rateof its health sector.

Keywords: Primary health care; Health systems; Universal coverage; Focus on the person.

Colomb Med. 2011; 42: 379-87

A nivel mundial el gasto en salud ha tenido unaumento en cifras absolutas del 35% en el quinqueniode 2000-2005. Pese a la crisis económica mundial de losúltimos dos años, los servicios de salud han recibidorecursos nuevos. Este incremento ha suscitado un inte-rés por parte de los gobiernos, la sociedad y la pobla-ción en general sobre las tendencias y resultados queobtienen de sus sistemas de salud. Existe una expecta-

tiva creciente en que los servicios de salud ofrezcansoluciones a los problemas de la sociedad de maneracomprensible. Adicional a estos factores económicos ysociales, el actual perfil epidemiológico de la poblaciónpresenta enfermedades crónicas que confluyen conenfermedades transmisibles que exigen servicios desalud integrales que ofrezcan atención oportuna a estasmorbilidades.

1. Profesor Asistente, Departamento Medicina Familiar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.e-mail: [email protected]

2. Profesor Auxiliar, Departamento Medicina Familiar, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali, Colombia.e-mail: [email protected] [email protected] para publicación marzo 17, 2010 Aceptado para publicación mayo 12, 2010

© 2011 Universidad del Valle, Facultad de Salud Colomb Med. 2011; 42: 379-87

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En las últimas décadas lo que se ha observado en lamayoría de los sistemas de salud son tendencias quefavorecen la inequidad sanitaria: poblaciones que acce-den a los servicios no mayoritariamente es la poblaciónmás necesitada de ellos; sistemas que al carecer de unsistema de protección social que asuma los costos de laatención, incrementan el gasto de bolsillo del paciente1;excesiva especialización y focalización en programasespeciales que favorecen la fragmentación de la aten-ción2; servicios implementados sin planeación adecua-da, fuentes potenciales de eventos adversos e infeccio-nes nosocomiales3 y finalmente una marcada orienta-ción a servicios curativos, costosos, con mínimas acti-vidades de promoción y prevención altamente costo-eficaces (reducción hasta de 70% de morbilidad)4.

Con los anteriores problemas se hace necesariorevisar la evidencia en estos últimos 30 años de laestrategia denominada atención primaria en salud conel fin de generar orientaciones que favorezcan la crea-ción de políticas públicas que disminuyan la desigual-dad e inequidad en salud y de servicios de salud integra-les, continuos y orientados a las necesidades de laspersonas gerenciados por un liderazgo nacional y regio-nal participativo e incluyente.

HISTORIA

En el año 1978, en la ciudad de Alma-Ata de laantigua Unión Soviética, se reunieron 137 países y 67organismos internacionales convocados por la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de lasNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF). En esaépoca se vivía un desarrollo tecnológico y bélico comoproducto de la guerra fría que produjo simultáneamenteun gran desarrollo en todos los sectores industrialesincluida la salud. Pese a ese avance se identificaba endicho sector una gran desigualdad en salud y una brechacada vez más amplia entre los países pobres y ricos eincluso al interior de los mismos países. Lo anterior ycomo una forma de mejorar esta situación, se impulsóen esa ciudad la promulgación de diez estrategiasincluidas en un concepto denominado Atención Prima-ria en Salud (APS). Esta estrategia debe ser definidaconcepto por concepto. El primero de ellos «salud» fuedefinido en 1946, como el completo bienestar físico,mental y social y no solo la ausencia de enfermedad. Eltérmino «atención» viene del inglés «care», que traduce

cuidado. Este término entraña relaciones más intensashorizontales e integradoras, entre el recurso humano desalud y los pacientes, que el término atención queofrece una visión vertical, nunca participativa en losocial. Finalmente, el termino primario tiene dos signi-ficados, incluso opuestos, uno como algo primitivo y elotro significado de principal o primero en orden ogrado. «Atención Primaria en Salud» se definió enton-ces como el cuidado primario integral en salud que deberecibir toda la población para lograr los más altosniveles de bienestar en la población, con actividadesmultidisciplinarias y multisectoriales.

Esta declaración dentro de sus diez estrategias ofre-cía un acceso a un paquete básico de servicios y demedicamentos para la población rural, la participaciónno solo del sector salud, sino de los demás sectores paralograr el más alto nivel de salud de la población. Sumeta de disminuir la desigualdad en salud, colocaba enprimer plano la importancia de la promoción y protec-ción de la salud de los pueblos como un medio paralograr el desarrollo económico y social sostenido de lacomunidad y una contribución importante a la pazmundial. Los pueblos tenían derecho a participar indi-vidual y colectivamente en la planeación de su atenciónen salud, a promover un conjunto de métodos social-mente aceptados y científicamente probados y a tenerun primer contacto con los servicios de salud.

El paso del tiempo, casi 30 años, comenzó a eviden-ciar una sobresimplificación de esas estrategias y enespecial se evidenció una confusión entre el estado desalud y su cuidado integral, llevando la misma a unaatención exclusivamente reparativa. La idea originaldel director general de la OMS, Halfdan Mahler, seconfundió con una forma simple de programación, mástécnica que social y más burocrática que política. Cuan-do Mahler expresó en 1975 su famosa frase de «Saludpara todos en el año 2000», fue muy claro al decir quese trataba de alcanzar un nivel de salud que permitiesea todos, sin excepciones ni marginaciones, llevar unavida social y productiva en lo económico.

Tejada de Rivero5 comenta: «Las posteriores inter-pretaciones erradas, las múltiples distorsiones y losconsecuentes fracasos en relación con los verdaderosconceptos del tema, no fueron consecuencia de laConferencia. La causa fue la falta de una adecuadadifusión, asesoría y seguimiento por parte de los gobier-nos y de los propios organismos internacionales que

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convocaron la Conferencia».Simultáneamente a lo anterior desde la década de

1990 y por razones como el aumento de los costos, lasineficiencias del sistema de salud, la baja calidad de losservicios, los insuficientes presupuestos públicos, losdiversos cambios en la función del estado (políticasneoliberales) y la necesidad de aplicar las nuevas tecno-logías, la mayoría de los países comenzaron aimplementar reformas en el sector salud alejadas deesos principios de Alma-Ata. Diez años después losresultados de las mismas y pese a los enormes recursosinvertidos parece no haber sido positivos en muchoscasos y la consecución de la equidad sanitara parece sercada vez más lejana.

Tomando en cuenta por tanto, los cambios sucedidosdesde Alma-Ata y la nuevas reformas a los sistemas desalud de los países, se hizo necesario reconstruir una

propuesta donde la atención primaria se renueve y seael eje central de los sistemas de salud y que por tanto lameta de estos no sea solo la eficiencia económica sinotambién el alcanzar el derecho universal a la salud conequidad y solidaridad y con un compromiso de darrespuestas de calidad a las necesidades de salud de laspersonas.

Esta nueva propuesta a diferencia de la de Alma-Ataabarca los sectores públicos y privados, distingue valo-res, principios y estrategias (Figura 1) diferentes a losplanteados en esa época, siendo algunos de los másdestacables el de sostenibilidad del sistema, orientaciónhacia la calidad en la atención y a diferencia de laanterior donde la APS era tratada como un conjunto deservicios de salud de bajo nivel y poco costo, estaprivilegia la idea que los servicios deben ser congruen-tes con las necesidades de las personas y las familias de

Figura 1. Valores, principios y elementos esenciales en un sistema de salud basadoen la atención primaria en salud

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cada población y que al tener estos mejor accesibilidady calidad, tendrán mayor satisfacción y mayor adhesióna los tratamientos mejorando así la eficacia y la eficien-cia de los demás niveles del Sistema, reduciéndose asíel numero de hospitalizaciones y la utilización innece-saria de las salas de urgencias.

PILARES DE LA ATENCIÓNPRIMARIA RENOVADA

La nueva propuesta de APS, debe estar sustentadaen cuatro pilares. El primero orientado a garantizar lacobertura universal y así mejorar la equidad sanitaria,continuar con una reforma en la prestación de serviciosde salud, que ofrezca servicios integrados e integralesy coloque como centro de atención a la personas y susnecesidades, logrando con ello una mayor satisfacciónen la atención y una mejor adherencia y eficacia en lostratamientos evitando el uso de servicios de mayor

nivel de complejidad.El tercer pilar debe ser orientado a fortalecer el

liderazgo participativo, para garantizar una mayorconfiabilidad en sus dirigentes y finalmente crear refor-mas a través de políticas públicas que favorezcan efec-tivamente la salud de las comunidades (Figura 2).

Primer pilar: Equidad sanitaria con coberturauniversal. La base de un proceso de equidad sanitariaentendida esta como la igualdad de oportunidades en elacceso a los recursos disponibles y el diseño de unaspolíticas de salud no discriminatoria y en beneficio detoda la comunidad, es un conjunto de reformas quetienen como objeto avanzar hacia la cobertura univer-sal, hacia la implantación progresiva de redes de servi-cios cuyo eje sea la atención primaria en zonas donde noexisten por su lejanía o por su dispersión o por segmen-tación social y al reemplazo de servicios de saludmercantilizados e individualizados.

Para avanzar hacia el acceso de todos a los servicios

Figura 2. Reformas necesarias para reorientar los sistemas sanitarios hacia la salud para todos

REFORMAS DELLIDERAZGOPara que lasautoridades

sanitarias seanmás confiabes

REFORMAS DELAS POLÍTICAS

PÚBLICASPara promover yproteger la salud

de lascomunidades

REFORMAS DE LAPRESTACIÓN DE

SERVICIOSPara conseguir unos

sistemas de saludcentrados en las

personas

ATENCIÓNPRIMARIA

RENOVADA

REFORMAS EN PRODE LA COBERTURA

UNIVERSAL

Para mejorar laequidad sanitaria

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de salud es necesario planear las estrategias en tresdimensiones. La primera de ellas es diseñar un plan decómo ampliar la cobertura y para ellos existen tresestrategias claramente establecidas. La primera es for-talecer estrategias de sistemas prepago a través depagos directos por el asegurado el empleador o elgobierno; la segunda es coordinar todas las fuentes definanciación destinadas al sector salud, sean estas pú-blicas o privadas, obteniendo así una fuente de ingresosexterna más estable y previsible y un reforzamiento dela capacidad institucional interna, y finalmente la terce-ra es combinar de manera efectiva todos los sistemas deseguros voluntarios sean estos comunitarios, coopera-tivos, de cajas de compensación y así establecer unsistema más universal y con una protección social másamplia. La segunda dimensión es pensar en estrategiasque permitan profundizar la cobertura, ampliando lagama de servicios esenciales requeridos para atendercon eficacia las necesidades sanitarias de las personas.Aquí lo esencial es la determinación de un «paquetebásico» de servicios y para ello es necesario no limitar-se a prioridades previamente establecidas sino que sedeben tener en cuenta la demanda y necesidades de lagente, abarcar la prestación en todos los niveles decomplejidad, costearla, concertarla con los estamentosinvolucrados a la luz de la evidencia disponible yfinalmente divulgar la decisión a la población.

La tercera dimensión es pensar en el nivel de lacobertura a alcanzar, es decir, la proporción de gastossanitarios afrontados mediante los mecanismos deprepago y cooperación y cuantos directamente delbolsillo de los pacientes.

En la búsqueda de lograr la mayor equidad sanitariaposible, además de aumentar el acceso a los servicios sehace necesario hacer llegar los servicios a lugarespobres y apartados, a través de la implementación deredes de atención primaria que suplan esa falta deservicios y se proponen dos alternativas. Una de ellas esampliar rápidamente un conjunto limitado de interven-ciones con la consiguiente cobertura poblacional perocon la posible insatisfacción y pérdida de credibilidadde la población, la cual siempre desea cuando tienen unproblema de salud que este sea atendido sin importar elcosto de las decisiones tomadas. La otra alternativa esavanzar comuna por comuna con una estrategia de uncentro de salud con paquetes básicos de atención,atendida por gente profesional capaz de resolver pro-

blemas frecuentes en la comunidad y una red hospita-laria de apoyo para lo que no se pueda atender en lacomuna. Para definir con cual comuna iniciar, se pue-den incluir indicadores de carga de enfermedad, tama-ño poblacional, y otros indicadores de salud comomortalidad en menores de cinco años. Finalmente, loimportante entre estos dos extremos es no caer en labúsqueda de un mínimo denominador común, es decir,conseguir la igualdad de acceso a un conjunto deservicios en gran medida insatisfactorios.

En regiones dispersas como áreas rurales y selváti-cas la equidad sanitaria se alcanza promoviendo estra-tegias como la cofinanciación de infraestructuras entrecomunidades, creación de unidades móviles de aten-ción, diagnóstico y manejo (p.e., telemedicina) y lasubvención económica de estas áreas por otras econó-micamente más ricas, logrando así equidad a través dela solidaridad la primera.

Otra forma de inequidad encontrada en algunospaíses o ciudades de renta alta es la existencia de dis-criminación a la hora de atender ciertos sectores socia-les como los adolescentes, las mujeres, los inmigrantesy los fármacodependientes que a pesar de tener laoportunidad de acceder a los servicios, cuando sonatendidos son tratados de manera inequitativa y portanto se hace necesario establecer estrategias diferentescomo son las visitas a domicilio, incorporar un lenguajeespecializado que acerque culturalmente a esos gruposa los prestadores de salud, instaurar consultas en horasno hábiles e incluso elaborar vales con subsidio a lademanda de servicios específicos (promoción y pre-vención, uso de anticonceptivos, etc.) todo lo anteriorcon el fin de aminorar la inequidad.

Segundo pilar: Prestación del servicio, dar priori-dad a la persona. Fue hace ya casi dos siglos cuando elmédico canadiense Sir William Osler pronunció sufamosa frase «Es mucho más importante saber quéclase de paciente tiene una enfermedad que la clase deenfermedad que tiene un paciente». Esta frase nueva-mente cobra importancia en las últimas décadas cuandoes creciente un movimiento de los pacientes que exigenuna atención que tenga en cuenta todas sus necesidades,que sea integral e integrada, continua y personalizada,que se preocupe por él y su familia en un serviciocercano a su domicilio.

Posterior a 1978 se han identificado cinco deficien-cias en la prestación de los servicios de salud que alejan

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a la población de la utilización de los mismos o quepermiten que se concentren los recursos en las personasmenos necesitadas o con tecnología ineficiente. Laprimera de ellas se refiere a la mayor demanda de ser-vicios por parte de la población con mayores ingresoso con menores problemas de salud. Sí esto sucede ensistemas de salud se considera que existe una atencióninversa.

La segunda deficiencia encontrada es la denomina-da atención empobrecedora, donde al carecer la pobla-ción de un sistema de protección social, el pago debolsillo de eventos en salud genera una crisis económi-ca en el seno de las familias de la cual difícilmente serecuperan. La atención fragmentada es otra deficienciay en ella los servicios altamente especializados impidenuna visión integral y holística del problema de salud yde la enfermedad del paciente y de su entorno. La cuartadeficiencia se describe como atención peligrosa y se dacuando la falta de planeación en la implementación delos servicios, facilita la aparición de eventos adversoso incidentes de seguridad, al igual que la aparición yperpetuación de infecciones nosocomiales. La últimadeficiencia en la prestación de los servicios es unaorientación inadecuada de la atención, concentrada enlos servicios curativos, extremadamente costosos de-jando de lado los servicios de promoción de la salud yprotección específica que identifica una parte impor-tante de la morbilidad en sus estadíos tempranos.

A causa de lo anterior la prestación de servicios ensalud debe tener unos cambios necesarios e inmediatospara lograr que se neutralicen esas deficiencias y almismo tiempo poseer unos rasgos distintivos para acer-car a las personas y lograr intervenciones efectivas yeficaces en salud. Se han identificado siete estrategiasdistintivo que en su conjunto diferencian la atenciónprimaria o el cuidado primario y así superar las defi-ciencias. La primera es la atención centrada en elpaciente en la cual el proveedor de servicios de salud,debe comprender ampliamente las necesidades de lapersona, en relación con la intensidad de su enfermedady como ella afecta su cotidianidad, como la vivenciaparticularmente en sus diferentes estadíos de mejoría orecaída, cómo vive y participa la familia de la enferme-dad de uno de sus miembros. El enfoque centrado en elpaciente, lo denominan algunos autores11 «método clí-nico de democracia participativa», y facilita el mejora-miento de la calidad de vida y favorece la intensidad del

tratamiento12, lo que se refleja en una disminución delas ayudas diagnósticas y remisiones13 y de las hospita-lizaciones por complicaciones prevenibles de enferme-dades crónicas14.

Una segunda estrategia de la atención primaria sonlos denominados servicios integrales e integrados desalud. Usualmente los problemas de las personas no soncomo los describen los libros de texto, ni siguen unpatrón definido o un síndrome característico. Los pro-veedores deben utilizar diversos enfoques preventivoso de diagnóstico, de tratamiento curativo o de atencióndomiciliaria a corto o largo plazo, rehabilitación y enocasiones movilizar la atención de los servicios socia-les. El poseer todos estos servicios integrados cercanosal paciente, reducen la dependencia de los serviciosaltamente especializados15. La continuidad en la aten-ción es la tercera estrategia distintiva de la atenciónprimaria. Esta implica continuidad a través del tiempo,lo que ofrece un conocimiento acumulado de su pacien-te, sus preferencias, sus dificultades, permite una nego-ciación en los manejos clínicos y un seguimiento con-certado que se ajuste a las necesidades del paciente yoferta de servicios del centro, lo que redunda en unadisminución en las rehospitalizaciones16. Esta estrate-gia exige continuidad en la información clínica, mien-tras el paciente transita por otros servicios derivados opor hospitalizaciones agudas y continuidad en la infor-mación clínica mientras él envejece17.

Un cuarto elemento distintivo es mantener en loposible a un médico permanente y de confianza comopunto de acceso logrando así que el médico conozcamuy bien a sus pacientes y se pueda anticipar a lasenfermedades, comprender mejor su estado de salud alconocer la forma en que vive, mantener una mejorcomunicación, anticiparse a los obstáculos en la conti-nuidad de la atención, identificar los progresos ydetecciones en la mejora de su bienestar e identificar losproblemas de salud en su fase inicial.

Los pacientes que reciben este tipo de atención,tienden a respetar más los consejos que les dan, utilizanmenos los servicios de urgencias, utilizan menos losservicios especializados, requieren menos hospitaliza-ciones y están más satisfechos. Los médicos ahorrantiempo en su consulta, utilizan menos exámenes delaboratorio y prestan una labor más preventiva. Losdiseños de los servicios de salud se deben esforzar paraque este tipo de atención sea la más probable.

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Una quinta estrategia de la atención primaria eshacer que los servicios se reorganicen en redes deatención primaria, que permitan el acceso libre a lapoblación sin limitaciones y con cobertura universal,donde se pueda ingresar a servicios integrados preven-tivos, diagnósticos, terapéuticos, de rehabilitación ypaliativos. Para ello se deben acercar los servicios desalud a la población, mediante los centros de generalistas.Otra estrategia en los servicios de atención primariaconsiste en asignar una población determinada, quepuede ser por comuna y así ofrecerle servicios preven-tivos, programas de apoyo, de atención integral y deservicios paliativos, evitando demanda espontánea delos servicios que congestionan los servicios lograndoque se atiendan a los más necesitados. Se deben defomentar los servicios extramurales18, que facilitan lasactividades sobre problemas específicos con otros sec-tores para llegar a la población marginal. Finalmente, laúltima estrategia se orienta a la coordinación de losservicios de su población, apoyados por equipos espe-cializados, cambiar la tradicional pirámide fundada enel hospital de alto nivel de complejidad por una redintegrada de servicios locales, logrando una red decooperación y coordinación y evitando un sistema dederivación con jerarquía vertical, volviendo al equipode atención primaria como el mediador entre la comu-nidad y los servicios de salud de alta complejidad19,20.

Tercer pilar: Establecimiento de políticas públicaspara la salud. Las personas desean vivir en comunida-des y entornos que garanticen y promuevan la salud ypara eso los gobiernos deben crear organizacionesjurídicas legales y administrativas que puedan garanti-zar ganancias y derechos adquiridos para todo el con-junto de la sociedad y no sólo para públicos objetivosespecíficos. La atención primaria renovada propugnapor la creación de políticas públicas sistemáticas, desalud pública y de otros sectores diferentes a la saludpero que tengan en cuenta la salud de la población21.

La creación de políticas públicas que regulen loselementos constitutivos de los sistemas sanitarios sonfundamentales pues de ellas dependen que la atenciónprimaria centrada en las personas y las reformas en pro dela cobertura universal se puedan cumplir. Esos elementoscomprenden la infraestructura del sistema, los recursoshumanos que trabajan en él, la información necesaria paragestionar el sistema, las tecnologías incluidas llámensemedicamentos, ayudas diagnósticas, etc., y finalmente

el modo cómo se debe dar la financiación del sistema22.Ejemplo de ellas son las experiencias en la promoción delos medicamentos esenciales y las creadas con el fin deorientar las políticas relativas a la fuerza laboral sanitariasegún los objetivos de la APS. Una ausencia de estasúltimas pueden llevar a los países hacia una mayorsubespecialización en instituciones de atención terciaria yhacia una migración a las grandes ciudades.

Unas políticas de salud pública eficaces que abor-den problemas de salud prioritarios constituyen lasegunda línea de creación de políticas públicas. Ejem-plo de ellas son la yodación de la sal, la implementaciónde la Atención Integral para las enfermedadesprevalentes de la Infancia (AIEPI), las normas de segu-ridad vial, etc23. También es necesario crear políticaspara el caso de ocurrir catástrofes o epidemias evitandoasí cualquier fallo que menoscabe la confianza de lapoblación en las autoridades sanitarias.

Finalmente, los sistemas de salud con atenciónprimaria como su estrategia principal deben coordinarlos trabajos intersectoriales que permitan la creación depolíticas públicas, donde la salud esté en todas laspolíticas creadas por otros sectores. En otras palabrasse debe propugnar porque en la mayoría de las leyes sehaya tomado en cuenta los impactos en los determinan-tes de la salud de la población y los posibles resultadosindirectos en el estado de salud de las mismas, Ejemplode ello, son los contenidos de salud en los planes deestudios escolares, las políticas industriales en pro de laigualdad de géneros y la seguridad en los alimentos ybienes de consumo.

Cuarto pilar: Eficacia en el liderazgo y en elgobierno. En los estados modernos se espera de losgobiernos que protejan la salud, garanticen el acceso ala atención sanitaria y salvaguarden a las personas delempobrecimiento que puedan acarrear las enfermeda-des. En ocasiones esta función crucial de liderazgo seinterpreta como un mandato para la planificación cen-tralizada y el control administrativo completo del sec-tor sanitario y aunque en ocasiones de catástrofes oepidemias esto es justificado, la eficacia de ese liderazgodepende cada vez más de una labor de mediación antelos complejos desafíos sanitarios del presente y delfuturo resultando en un contrato social establecidoentre las instituciones públicas, de medicina, de saludy de la sociedad en general. Para establecer ese diálogoeficaz entre instituciones se requiere de un sistema de

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información abierto, accesible y transparente, de lacreación de observatorios regionales de salud que for-talezcan el diálogo sobre políticas y uso de tecnologíassanitarias innovadoras24 con aprendizaje sobre el terre-no y finalmente un proceso de intercambio de enseñan-zas sobre lo que resultó eficaz.

CONCLUSIONES

Los sistemas de salud actualmente son un mosaicode combinaciones pero tienen en común que estánpresionados por los cambios demográficos, los recur-sos limitados y la globalización tecnológica. Para ellola mayoría de ellos miran como estrategias deseables lacobertura universal, la implementación de redes deatención sanitaria en regiones afectadas por la pobrezao la dispersión, la atención centrada en las personas y lamejora en la protección de la salud de sus poblacionesa través de políticas públicas sistemáticas y en salud.Esta nueva atención primaria diferente en sus estrate-gias pero no en sus principios a la creada hace 32 añosen Alma-Ata, se constituye así en una poderosa herra-mienta social para crear estados con mayor equidadsanitaria, mayor eficiencia en el usos de recursos,mejores resultados en indicadores de salud y mayorsatisfacción de la población prestataria y usuaria al sercubiertas con calidad sus necesidades sanitarias. Final-mente, la aplicación de estas estrategias debe ser adop-tada y ajustada según el contexto de cada país y a plazosno inferiores de 10 años.

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