atenciÓn farmacÉutica y seguimiento farmacoterapÉutico en pacientes infectados por virus de la...

José Joaquín Machí RibesFarmacéutico especialista

Servicio de FarmaciaHospital de Viladecans(Barcelona, España)Lima (Perú), a 13/7/2012

ATENCIÓN FARMACÉUTICA Y SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO EN PACIENTES INFECTADOS POR VIRUS DE LA HEPATITIS C (VHC).

CREACIÓN DE LA UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C CON LA LLEGADA DE LOS NUEVOS ANTIVIRALES DE ACCIÓN DIRECTA

(AAD’s).

ÍNDICE / GUIÓN

• Agradecimientos• Caracreríasticas del hospital de viladecans.• De la Atención Farmacéutica, a la integración del Fco en las unidades

funcionlaes.• Hepatitis C: infección cuyo tratamiento tiene “mala fama”.• Un poco de epidemiología e historia natural de la enfermedad.• Cómo tratamos hasta ahora?• Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4 y 2 – 3 (hasta la era de

los nuevos IP’s).• Efectos adversos más frecuentes.• Cambio en el estándar de tratamiento (SOC).• Por qué es necesario Re-tratar la Hepatitis C?• Nuevo SOC de la VHC: inhibidores de la proteasa.• Pacientes candidatos tratamiento con un AAD. Indicaciones aprobadas,

con diferentes pautas.• Esquema Tratamiento Pacientes Naïve y también en Pacientes Retratados.• Eficacia: comparativa con la TRIPLE-TERAPIA• Factores predictivos de respuesta: importancia de la IL28B.• Requisitos en España para decidir pacientes a tratar y algoritmo de tto.• Resúmenes de esquemas y costes de tratamiento.• Seguridad y tolerabilidad comparativa.• Manejo de Efectos adversos) (Interacciones en el tratamiento de la HepC.• Es necesaria la existencia de un grupo multidisciplinar (UFHC)?.• Claves para el óptimo manejo del paciente con Hepatitis C.• Entrevista al paciente: información oral y escrita. Información al paciente. • Base de datos para el seguimiento farmacoterapéutico (en construcción).• Conclusiones

… dejaré en farmacia la información y estaré a su disposición

… dejaré en farmacia la información y estaré a su disposición

No huyan, por favor, es muy

interesante


interesante


interesante


interesante

Nivel II, 150 camas con PEA, REAM y eHC. 5UH, HD, UHD, CEX, URG, 7 QUIR, No UCI, No ONCO, No PED+ 180 camas Centro SociosanitarioPoblación atendida: 180.000 hab

Nivel II, 150 camas con PEA, REAM y eHC. 5UH, HD, UHD, CEX, URG, 7 QUIR, No UCI, No ONCO, No PED+ 180 camas Centro SociosanitarioPoblación atendida: 180.000 hab

geriatría, residencia asistida geriatría, residencia asistida

2010: Dispensación de medicamentos a pacientes no hospitalizados (ambulatorios) se ha ido incrementado en los últimos años con la aparición de nuevos fármacos y de manejo más complejo.

Cada vez más, el farmacéutico tiene un papel más relevante en el seguimiento y control de los medicamentos suministrados a dichos pacientes (Farmacia asistencial).

Trabajo multidisciplinar donde debe formar parte el farmacéuticoTrabajo multidisciplinar donde debe formar parte el farmacéutico

UFVHCUFVHC

FARMACIA ASISTENCIALFARMACIA ASISTENCIAL

los 90 cambio modelo profesional basado en la provisión responsable del tratamiento con el fin de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (OMS Informe Tokio). los 90 cambio modelo profesional basado en la provisión responsable del tratamiento con el fin de alcanzar resultados que mejoren la calidad de vida del paciente. (OMS Informe Tokio).

De la ATENCIÓN FARMACÉUTICA a las UNIDADES FUNCIONALES De la ATENCIÓN FARMACÉUTICA a las UNIDADES FUNCIONALES

ATENCIÓN FARMACÉUTICAATENCIÓN FARMACÉUTICA

En éste escenario, en el que se ven implicados diferentes profesionales, aparecen las unidades funcionales, y es donde tiene cabida los farmacéuticos asistenciales.

UNIDADES FUNCIONALESUNIDADES FUNCIONALES

Ley 29/2006 de 27 de julio, de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos yProductos Sanitarios incorporael concepto de Atención Farmacéutica

Por qué es necesario un seguimiento FT por parte del Servicio de Farmacia y su integración en una unidad funcional de VHC?o Tipo de pacientes, tratamiento con mala fama, miedo a los EA’s, revisión de las fechas de analíticas (terapia guiada por respuesta TGR), falta adherencia, abandonos, …o Con doble filtro de la información básica, disminución de todo tipo de problemas y errores. o Problemas detectados casi al instante de la detección, rápida intervención y solución.

o Entrevista e información al paciente (refuerzo, detección de problemas y aumento de la satisfacción del paciente)

Por qué es necesario un seguimiento FT por parte del Servicio de Farmacia y su integración en una unidad funcional de VHC?o Tipo de pacientes, tratamiento con mala fama, miedo a los EA’s, revisión de las fechas de analíticas (terapia guiada por respuesta TGR), falta adherencia, abandonos, …o Con doble filtro de la información básica, disminución de todo tipo de problemas y errores. o Problemas detectados casi al instante de la detección, rápida intervención y solución.

o Entrevista e información al paciente (refuerzo, detección de problemas y aumento de la satisfacción del paciente)

Hepatitis C: infección cuyo tratamiento tiene “mala fama”

Miedo a enfrentarse al tratamiento, fama de «duro».

Algunas de los EA’s cursan con depresión (muchas dudas)

“INFORMARSE PARA INFORMAR” ES LA CLAVE DEL ÉXITO“INFORMARSE PARA INFORMAR” ES LA CLAVE DEL ÉXITO

Punto de partida para la creación de la unidad funcional de VHC+Punto de partida para la creación de la unidad funcional de VHC+

Ahora con la llegada de fármacos (AAD’s) más efectivos, pero con más toxicidad y de difícil manejo.

Terapias dirigidas por respuesta con reglas de parada y duración del tratamiento diferentes para cada tipo de paciente.

VHC

• Estimación de 140-170 millones de personas infectadas con el VHC a nivel mundial (3-4 millones de nuevos infectados)

• 7,3-8,8 millones de personas infectadas con el VHC en Europa

Alta prevalencia

• Principales genotipos son (1a,1b,2,3,4) con considerable variabilidad inmunogénica entre ellos (alta tasa de mutación).

• Genotipo 1 se relaciona con una progresión más severa y peor respuesta al tratamiento con interferón.

UN POCO DE ……. EPIDEMIOLOGÍAUN POCO DE ……. EPIDEMIOLOGÍA

• En los primeros meses enzimas hepáticos estás muy elevados

• Con la cronificación ALT, AST se mantienen en niveles más moderados.

Cursa con niveles de transaminasas fluctuantes y cercanos a la normalidad, y con síntomas leves o de forma asintomática.

La mayoría de las veces se diagnostica en fases avanzadas

Evolución y consecuencias del VHC crónico

La infección crónica del VHC es la causa principal de la enfermedad hepática

- Del 10% al 20% de los pacientes desarrollarán una cirrosis en el transcurso de 10-20 años

- Del 1% al 5% de los pacientes con cirrosis por el VHC desarrollarán un CHC (Carcinoma Hepatocelular)

Trasplante Hepático

Objetivo:

Detener la progresión a cirrosis o Hepatocarcinoma

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD … PQ ES NECESARIO TRATAR? HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD … PQ ES NECESARIO TRATAR?

8

Tratamiento combinado con PEGinterferón y ribavirina (BITERAPIA)

DOSIS RIBAVIRINARebetol®

<65 KG 65-85 KG >85 KGGENOTIPO 1 800 mg 1000mg 1200mgGENOTIPO 2,3 800 mg 800mg 800mg

Copegus®

<75 KG >75 KGGENOTIPO 1 1000 mg 1200mgGENOTIPO 2,3 800 mg 800mg

DOSIS PEGINTERFERÓN

PEGInterferón alfa 2 a (Pegasys®) 180 mcg/semana

PEGInterferón alfa 2 b (PegIntron®) 1.5 mcg/kg/semana

Duración tratamiento

Genotipo 1 y 4: 48 semanas

Genotipo 2 y 3: 24 semanas

Se evalúa la respuesta cada cierto tiempo y en función de los resultados se puede decidir un cambio de estrategia.

Lo vemos mejor en las siguientes diapositivas

La dosis total de RBV se reparte en 2 tomas (cada 12h)

¿CÓMO TRATAMOS HASTA AHORA? …¿CÓMO TRATAMOS HASTA AHORA? …

ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON GENOTIPO 1 (hasta ahora) Evaluación de la respuesta La cinética viral de la carga viral C es un buen marcador de la

respuesta al tratamiento, q permite reconocer la eficacia del tto en fases precoces.

neg = indetectable 10-50 UI/ml

RVT (temprana)

400.000 UI/ml

Alto valor predictivo negativo (90-100%) de fracaso terapéutico

RVR(rápida )

Alto valor predictivo positivo (90-100%) de éxito terapéutico

Respondedores lentos

RVF(Final )

RVS(sostenida)

La q informa del éxito , o no del tto (6 meses después de la RVF)

Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4 Algoritmo tto de la VHC crónica genotipos 1 - 4

˃

˂

neg = indetectable <10-50 UI/ml+ <400.000 UI/ml

La q informa del éxito o no del tto (6 meses después de la RVF) RVSEvaluación de la respuesta

S72S72

Algoritmo tto VHC crónica genotipos 2 – 3 Algoritmo tto VHC crónica genotipos 2 – 3

RVS(sostenida)

RVF(Final )

RVR(rápida )

RVT (temprana) S72S72S72S72

Manejo de los efectos adversosDado q la adherencia al tratamiento es muy importante para lograr una RVS, el manejo rápido y eficaz de los efectos adversos es fundamental para el éxito.

Con la Biterapia, hay una relación clara entre la reducción de dosis y fracasos; por tanto, se debe procurar mantener la dosis inicial calculada, a no ser q la severidad de los EA’s lo impida , en caso contrario hay que ajustar la dosis de los F.

Las citopenias (neutropenia, anemia) son la causa más frecuente de reducción de dosis (según ficha técnica).

EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES …EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES …

Reducción D (Ficha técnica)Reducción D (Ficha técnica)

Reducción D (Ficha técnica)Reducción D (Ficha técnica)

Opciones de terapia del VHC: futuro próximo (2012)

Hasta el 2011 (inclusive)

- La terapia combinada de pegIFN/RBV constituía el tratamiento estándar para pacientes infectados con todos los genotipos del VHC

- Genotipos 1 y 4: 48 semanas de terapia doble (PR)

- Genotipos 2 y 3: 24 semanas de terapia doble (PR)

• A partir 2012

– Los pacientes infectados con el genotipo 1 del VHC tienen nuevas opciones terapeuticas con la aprobación por la FDA y EMEA de 2 inhibidores de la proteasa: telaprevir y boceprevir

•Se usan en combinación con pegIFN/RBV (triple terapia en complejos regímenes posológicos, con más tasas de respuesta y toxicidad)

– Los pacientes con los genotipos 2, 3 o 4 del VHC continúan siendo tratados con pegIFN/RBV

CAMBIO EN EL ESTÁNDAR DE TRATAMIENTO (SOC) …

tratamiento farmacológico

tratamiento farmacológico

Es una enfermedad curable cuya evolución natural conduce a cirrosis, estado a partir del cual se desarrollan el resto de complicaciones, con un importante impacto económico y en la vida del paciente

¿Porqué son necesarios nuevos tratamientos farmacológicos?

El estándar de tratamiento (Biterapia) ofrece tasas de curación limitadas 50% RVS G1 (especialmente en pacientes pretratados), con un impacto en la calidad de vida del paciente durante un largo periodo de tiempo (48 semanas)

Infección aguda

Infección aguda Infección

crónica

Infección crónica

Cirrosis compensad

a

Cirrosis compensad

a

Cirrosis descompensa

da

Cirrosis descompensa

da

Hepatocarcinoma

Hepatocarcinoma

Hemorragiapor varices

Hemorragiapor varices

Encefalopatía hepática

Encefalopatía hepática

AscitisAscitis

TrasplanteTrasplante

Fallecimiento

Fallecimiento

1 EASL Clinical Practice Guidelines: Management of HCV infection; Modelo adpatado de Enf Emerg 2003;5(2):90-96 M. Buti y M. Casado, Hoofnagle 1997, Thein 2008, Seef 1997

6 meses1-2 años hasta 10-20

años20 – 30 años

CuraciónCuración

“El objetivo del tratamiento es erradicar la infección por el VHC con el fin de prevenir las complicaciones de la enfermedad hepática relacionada con el VHC, incluyendo necroinflamación,

fibrosis, cirrosis, hepatocarcinoma, y la muerte.” 1

“El objetivo del tratamiento es erradicar la infección por el VHC con el fin de prevenir las complicaciones de la enfermedad hepática relacionada con el VHC, incluyendo necroinflamación,

fibrosis, cirrosis, hepatocarcinoma, y la muerte.” 1

¿Por qué es necesario Re-tratar la Hepatitis C?

1999- 2003:Desde introducción del tratamiento: (peginterferon alfa 2A/2B + ribavirina) han

disminuido el número de trasplantes/año, muertes/año, coste/año …. Ahora con el nuevo SOC (triple terapia) mejoraran las estadíasticas.

1999- 2003:Desde introducción del tratamiento: (peginterferon alfa 2A/2B + ribavirina) han

disminuido el número de trasplantes/año, muertes/año, coste/año …. Ahora con el nuevo SOC (triple terapia) mejoraran las estadíasticas.

¿Qué futuro les espera a los que no responden?¿Qué futuro les espera a los que no responden?

NUEVO SOC DE LOS VHC+: Inhibidores de la Proteasa (IP)

Telaprevir y Boceprevir , nuevos agentes antivirales de acción directa (AAD’s) específicos contra la proteasa NS3/4A (serin proteasa) del virus de la hepatitis C (VHC).1,2

NS3/4A es una enzima crucial para la replicación viral que desempeña un papel esencial en el procesamiento proteolítico y la maduración de las proteínas virales no estructurales, y en la salida del virus a partir de la respuesta inmunitaria del huesped.2

Telaprevir

1. Perni RB et al. Antimicrob Agents Chemother 2006; 50: 899-909.

2. Gentile I et al. Expert Opin Investig Drugs 2010; 19: 151-159

Boceprevir

1. En función de si han recibido tratamiento anterior

Pacientes candidatos tratamiento con un AAD

con recaídacon recaída

respuesta parcial

respuesta nulaRecaedores/

Recidiva

ca

rga

vir

al

(AR

N-V

HC

)

naïve(sin tratamiento previo)

naïve(sin tratamiento previo)

previamente tratados/retratadospreviamente tratados/retratados

con respuesta

parcial

con respuesta

parcial

con respuesta

nula

con respuesta

nula

2. En función de la RESPUESTA al tratamiento recibido

Llegan a RVF o RVS,Pero detectables despues Nunca bajan > 2log

Disminución > 2log

Límite detec < 25 UI/l Indetectables

Criterios de respuesta

bajan > 2log a la w12,Pero RVF detectable

MARCAPrincipio activo

(Compañía, año)

Indicación aprobada

INCIVO®

telaprevir (Janssen, 2011)

“tratamiento de la infección crónica de la hepatitis C (CHC) de genotipo 1, en combinación con peginterferón alfa y ribavirina, en pacientes adultos monoinfectados con enfermedad hepática compensada que no han recibido tratamiento previamente o en los que ha fracasado el tratamiento previo”

VICTRELIS®

boceprevir (MSD, 2011)

INDICACIONES APROBADAS …INDICACIONES APROBADAS …

- 12 caps 200mg al día (800mg TID)- 4 caps 200 mg TID + comida ligera- Diferente duración de tratamiento con IP:

24, 32 ó 44 semanas

-Inicio del tratamiento sólo tras 4 semanas de tratamiento con peginterferon y ribavirina (Lead-in)

- Requiere refrigeración (2 - 8ºC)- Contiene lactosa como excipiente (672mg/día)

- 12 caps 200mg al día (800mg TID)- 4 caps 200 mg TID + comida ligera- Diferente duración de tratamiento con IP:

24, 32 ó 44 semanas

-Inicio del tratamiento sólo tras 4 semanas de tratamiento con peginterferon y ribavirina (Lead-in)

- Requiere refrigeración (2 - 8ºC)- Contiene lactosa como excipiente (672mg/día)

- 6 comp 375mg al día (750mg TID)*estudio BID- 2 comp 375mg TID + comida grasa- Misma duración de tratamiento con IP:

12 semanas para todo tipo de pacientes

-Inicio del tratamiento desde el primer día

- No requiere refrigeración- No contiene lactosa como excipiente

- 6 comp 375mg al día (750mg TID)*estudio BID- 2 comp 375mg TID + comida grasa- Misma duración de tratamiento con IP:

12 semanas para todo tipo de pacientes

-Inicio del tratamiento desde el primer día

- No requiere refrigeración- No contiene lactosa como excipiente

DIFERENTES PAUTAS …… y diferentes esquemas

día 1día 1

1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48

Esquema Tratamiento Pacientes Naïve (TGR)

BOPBOP

IFN/RBVIFN/RBV

BOPBOP

IFN/RBVIFN/RBV

Naïveundetectable W8 & W24Limite detección: < 25UI/mlacortar tto triple a 28w

Naïvedetectable W8 undetectable W24Alargar tto triple a 36w y biter a 48w

TVRTVR

IFN/RBVIFN/RBV

TVRTVR

IFN/RBVIFN/RBV

Naïveundetectable W4 & W12Limite detección: < 25UI/mleRVR+ acortar tto triple 24wRespuesta Viral Rápida extendida

Naïvedetectable W4 and/or W12Pero < 1000 UI/mleRVR- tto largo

Reglas de parada

Puntos de toma decisión. Evaluación ARN VHC

W12W24W12W24

W12W48W12W48

W24W28W24W28

W32W48W32W48

W41000 UI/mlStop Triple




W8W8

W24Detect >25Stop Biter


Terapia guiada por respuestaTerapia guiada por respuesta

Reglas de paradaReglas de parada


Reglas de parada

Si stop Biter (INF/RBV) en cualquier instante, se para el IP (TVR o BOP).Dosis IP No debe ser modificada ni interrumpida.




W24Detect >25Stop Triple


1-4 4-8 8-12 12-16 16-20 20-24 24-28 28-32 32-36 36-40 40-44 44-48

Esquema Tratamiento Pacientes Retratados (TGR)

BOCBOC

IFN/RBVIFN/RBV

BOPBOP

IFN/RBVIFN/RBV

Prior relapsers/Partial responders*undetectable W8 & W24Limite detección: < 25UI/mlacortar tto triple a 36w

Null respondersCirrotics

TVRTVR

IFN/RBVIFN/RBV

TVRTVR

IFN/RBVIFN/RBV

Prior relapsersundetectable W4 & W12Limite detección: < 25UI/mleRVR+ acortar tto 24wRespuesta Viral Rápida extendida

Prior relapsersdetectable W4 and/or W12Pero < 1000 UI/ml; eRVR- tto largoPartial responders/ Null responders/ Cirrotics

* No cirróticos. Un paciente con cirrosis debe ser tratado con la opción más larga de tratamiento

W12W24W12W24

W12W48W12W48

W32W48W32W48

W44W48W44W48

W8W8

Terapia guiada por respuesta

Terapia guiada por respuesta


Reglas de parada













Datos de eficacia según Ficha Técnica de INCIVO® y VICTRELIS®

VICTRELIS® no incluyó este grupo de pacientes en sus ensayos clínicos

Eficacia: comparativa con la TRIPLE-TERAPIA

TVRTVR

PRPR

PRPR

PRPR

PRPRPRPR

PRPR

PRPR

BOCBOC

TVRTVR

TVRTVR

TVRTVRBOCBOC

BOCBOC

BOCBOC

PRPR

BOCBOC

TVRTVR

PRPR

BOCBOC

FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTAFACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA

Tradicionales

Genotipo: 1a (tasas de respuestas más bajas).CV: si es baja (<400.000 UI/ml) mejor respuesta.RVR (w4): valor predictivo positivo de RVS.Adherencia: >80% …. Ahora más difícil mantenerla … tto + complejo + EA’s (FCO)

Anemia: (+curación, +exposición a RBV) (doble revisión del Fco)

Tradicionales

Genotipo: 1a (tasas de respuestas más bajas).CV: si es baja (<400.000 UI/ml) mejor respuesta.RVR (w4): valor predictivo positivo de RVS.Adherencia: >80% …. Ahora más difícil mantenerla … tto + complejo + EA’s (FCO)

Anemia: (+curación, +exposición a RBV) (doble revisión del Fco)

Nuevos

Polimorfismo en gen de la polimerasa y proteasaIL28B (SNP’s) Single Nucleotide Polymorphism.

Variación ADN de 1 Base.

Nuevos

Polimorfismo en gen de la polimerasa y proteasaIL28B (SNP’s) Single Nucleotide Polymorphism.

Variación ADN de 1 Base.

Polimorfismo IL28B tipo CC > CT > TTPolimorfismo IL28B tipo CC > CT > TT

Response to

IL28B gene

SNP: rs12979860 (CC, CT, TT)

Chromosome 19

Interferon λ3

pegIFN+RBV

Spontaneous HCV clearance

IMPORTANCIA DEL POLIMORFISMO DE LA IL28BIMPORTANCIA DEL POLIMORFISMO DE LA IL28B

El gen IL28B codifica la interleucina 28, también conocido como IFN-lambda-3. La IL28B es un mensajero químico de las reacciones inmunológicas que presenta actividad antiviral (citocina relacionada al IFN-alfa).

El gen IL28B codifica la interleucina 28, también conocido como IFN-lambda-3. La IL28B es un mensajero químico de las reacciones inmunológicas que presenta actividad antiviral (citocina relacionada al IFN-alfa).

Algunos SNP en el gen IL28B se traducen en diferencias interpersonales en lo referente a diversos aspectos del fenotipo, como en la respuesta al tratamiento o en la depuración espontánea de este agente en pacientes que logran la cura sin tratamiento.

Algunos SNP en el gen IL28B se traducen en diferencias interpersonales en lo referente a diversos aspectos del fenotipo, como en la respuesta al tratamiento o en la depuración espontánea de este agente en pacientes que logran la cura sin tratamiento.

Genotipo CC son más propensos a responder al tto y a que la infección se resuelva de forma espontánea. Individuos portadores del genotipo CT o TT son menos propensos a responder al tratamiento.

(1). Determinación del genotipo y de la carga viral para poder establecer la estrategia terapéutica más adecuada.

(2). Estimación del grado de fibrosis hepática del paciente:

a) Biopsia hepática reciente, aplicando un sistema puntuación de la fibrosis, como Metavir. b) Fibroscan, considerando que hay una fibrosis significativa (equivalente a F2 o más) a partir de un valor de 7.6 kilopascals

(3). Determinar el polimorfismo de la IL28B.

(4). Clasificar a los pacientes en alguna de las siguientes categorías:

a) Pacientes naïve b) Recidivados o relapsers c) No respondedores con respuesta parcial o partial responders d) No respondedores por tratamiento inadecuado o pacientes de quienes se ignora cómo se comportó el enfermo durante el tratamiento e) Respondedores nulos ( respondedores absolutos)

(1). Determinación del genotipo y de la carga viral para poder establecer la estrategia terapéutica más adecuada.

(2). Estimación del grado de fibrosis hepática del paciente:

a) Biopsia hepática reciente, aplicando un sistema puntuación de la fibrosis, como Metavir. b) Fibroscan, considerando que hay una fibrosis significativa (equivalente a F2 o más) a partir de un valor de 7.6 kilopascals

(3). Determinar el polimorfismo de la IL28B.

(4). Clasificar a los pacientes en alguna de las siguientes categorías:

a) Pacientes naïve b) Recidivados o relapsers c) No respondedores con respuesta parcial o partial responders d) No respondedores por tratamiento inadecuado o pacientes de quienes se ignora cómo se comportó el enfermo durante el tratamiento e) Respondedores nulos ( respondedores absolutos)

REQUISITOS PARA DECIDIR PACIENTES A TRATAR Y ESQUEMA

BIOPSIA FIBROSCANBIOPSIA FIBROSCAN

Metavir KPaF0-F1 <7.5F2 7.5-9.4F3 9.5-14.4F4 >14.5

IL28B CC

F0-F2

F3-F4 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC

Peg-RBV

24 semRVR

CV < 400.000 y F0-F1

48 semCV > 400.00 o F2

No RVR

Stop (*)

48 sem

< 1 log10

> 1 log10

* Se puede considerar añadir IP (F2), pero sería aconsejable esperar a nuevos tratamientos

Algoritmo manejo pacientes HCC G1 Naïve

IL28B CT/TT

≥ F3Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC

Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)

Document treball SCD (M Bruguera, R Esteban, X Forns, R Planas, J Quer, R Solà, M Vergara)

Relapsers

Null responders o respuesta no

conocida

Algoritmo manejo pacientes HCC G1 No Respondedores

Peg-RBV (lead-in 4 s.)

CV < 1 log10

Parar y esperar

nuevos ttos.≥ F2

CV ≥ 1 log10

Triple terapia

Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC

Respondedores parciales

F0-F1 Esperar nuevos tratamientos

≥ F2 Triple terapia: Peg-RBV + TVP o BOC

Esperar nuevos tratamientosF0-F1

1-4 8-12

16-20

24-28

32-36

40-44

48-52

56-60

64-68

4-8 12-16

20-24

28-32

36-40

44-48

52-56

60-64

68-72

Resumen de esquemas y costes de tratamientodesde la perspectiva del farmacéutico

TVRTVR

IFN/RBVIFN/RBV

TVRTVR

IFN/RBVIFN/RBV

RVSRVS

RVSRVS

BCPBCP

IFN/RBVIFN/RBV RVS

RVS

IFN/RBVIFN/RBV RVS

RVS

BCPBCP

BCPBCP

IFN/RBVIFN/RBV RVS

RVS

Naïve Con recaídaRespondedor

parcialRespondedor

nulo TOTALTOTAL

11.900 € 1

(RVS = 46,0%) [166/361]

11.900 € 1

(RVS = 22,1%) [15/68]

11.900 € 1

(RVS = 14,8%) [4/27]

11.900 € 1

(RVS = 5,4%)[2/37]

11.900 €11.900 €(RVS= 23,3%)(RVS= 23,3%)

31.550 €58% (212/363)

31.550 €54% (78/145)

37.500 €42% (151/363)

37.500 €46% (67/145)

37.500 €100% (49/49)

37.500 €100% (72/72)

34.025 €(RVS = 78,5%)

[285/363]

34.299€(RVS = 84,1%)

[122/145]

37.500 €(RVS = 61,2%)

[30/49]

37.500 €(RVS = 30,6%)

[22/72]

34.906 €34.906 €(RVS= 71,7%)(RVS= 71,7%)

0

24.396 €44% (162/368)

35.173 €47% (172/363)

35.173 €80% (166/208)

35.173€80% (92/115)

43.900 €9% (34/368)

43.900 €20% (42/208)2

43.900 €20% (23/115)2

43.900 €100% (sin datos)

31.235 €(RVS = 64,7%)

[238/363]

36.918 €(RVS = 71,6%)

[149/208]

36.918 €(RVS = 46,1%)

[53/115]

43.900 €(sin datos)3 35.033 €35.033 €

(RVS= 57,2%)(RVS= 57,2%)

IFN/RBVIFN/RBV

RVSRVS

1 Sin tener en cuenta el coste del rescate de los pacientes que no han conseguido RVS o el coste de la progresión; 2 Según datos del ensayo RESPOND-2, el 20% de los pacientes son cirróticos, los cuales son candidatos al régimen de tratamiento más largo;

3 Se asume que la reducción de eficacia de INCIVO® de pacientes con respuesta parcial a pacientes con respuesta nula (50%) será igual en VICTRELIS®

SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD: EAs asociados al tratamiento

El estándar de tratamiento actual no es bien tolerado por el paciente. El tratamiento con peginterferon y ribavirina presenta como reacciones adversas más frecuentes: las alteraciones psiquiátricas y del Sistema Nervioso Central (depresión, ansiedad e insomnio) y las alteraciones hematológicas (anemia y neutropenia).

La adición de un Agente Antiviral Directo, puede potenciar algunas de las reacciones adversas típicas del estándar de tratamiento actual con peginterferón y ribavirina, siendo el exantema, la anemia y neutropenia, las reacciones adversas de mayor interés

La incidencia de exantema: TPV (55%) > BOC (16%)

La incidencia de anemia TPV (32%) < BOC (49%)

La incidencia de neutropenia TPV (4%) < BOC (29%)

1 Fichas Técnicas de INCIVO® y VICTRELIS®; 2 CHMP Assessment Report EMA/CHMP/475470/2011 & EMA/CHMP/314280/2011

Adverse Event, %

TVR + PR RGT/48*

(n = 1797)

PR48 (n = 493)

Rash 56 34

Anemia† 36 17

Anorectal events

29 7

Adverse Event, %

Boceprevir + PR RGT/48

(n = 1225)

PR48 (n = 467)

Anemia* 50 30

Neutropenia 25 19

Dysgeusia 35 16

EA’s +frec: TELAPREVIREA’s +frec: TELAPREVIR EA’s +frec: BOCEPREVIREA’s +frec: BOCEPREVIR

“Más del 90% de los exantemas fueron de intensidad leve o moderada. Los casos de exantema notificados con TPV se consideraron típicamente pruriginoso y eczematosos, y afectaron a menos del 30% de la superficie corporal. La mitad de los exantemas aparecieron durante las primeras 4 semanas, pero puede aparecer en cualquier momento el tratamiento combinado con TPV.

La aparición de exantema leve o moderado no obliga a retirar el tratamiento combinado con TPV (…) En los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes recibieron antihistamínicos y corticoides tópicos. El exantema mejora al completar o interrumpir la administración de TPV; no obstante, pueden transcurrir varias semanas hasta su desaparición.” 1

1 Ficha Técnica de Incivo®

MANEJO EXANTEMA …… coordinación con dermatologíaMANEJO EXANTEMA …… coordinación con dermatología

Más del 90% de los exantemas fueron de gravedad leve o moderada1

Más del 90% de los exantemas fueron de gravedad leve o moderada1

** Está contraindicado el uso de terfenadina y astemizol “

Gradación de los EA’s dermatológicos según gravedad

Grado 1 (Leve): erupción cutánea localizada

Grado 2 (Moderada): erupción difusa que abarca ≤50% de la SC

Grado 3 (Grave): erupción extendida a >50% de la SC o asociada con síntomas sistémicos significativos, ulceración de las membranas mucosas, desprendiento epidérmico

Grado 4 (RACG)*: término general para cuadros dermatológicos graves relacionados con exposición a fármacos, que pueden estar asociados a una significativa morbilidad

Para mayor información consultar la Ficha Técnica de telaprevir

1. Hettiaratchy S, et al. Br Med J 2004;329:101-103.

* RACG: Reacción Adversa Cutánea Grave

¿Cómo calcular la superficie corporal?

Manejo de la reacción cutánea grados 3 y 4

Recordemos: reacción cutánea grado 3 (Severa)

Afecta a >50% superficie corporal o presenta alguna de las siguientes:

Reacción cutánea con vesículas

Ulceración superficial de membranas mucosas

Desprendimiento epidérmico

Recordemos: reacción cutánea grado 3 (Severa)

Afecta a >50% superficie corporal o presenta alguna de las siguientes:

Reacción cutánea con vesículas

Ulceración superficial de membranas mucosas

Desprendimiento epidérmico

Grado 3EM//DRESS/

PEGA

Grado 4SJS/ TEN

Si la reacción cutánea no mejora a los 7 días de suspender TPV. MANTENER BITER CON RBV.

Suspensión permanente de todos los fármacos: telaprevir, ribavirina, peginterferón

REACCIÓN CUTÁNEA

TELAPREVIR no se debe volver a administrar una vez ha sido suspendido

Em: eritema multiforme, ; DRESS: eosinofília sistémica con síntomas sistémicos PEGA: pustulosis exantemática generalizada aguda SJS: síndrome steven- jhonson TEN: Necrolisis epidérmica tóxica

1 Ficha Técnica de INCIVO®; 2 Ficha Técnica de VICTRELIS®

MANEJO ANEMIA Y NETROPENIA……MANEJO ANEMIA Y NETROPENIA……

TPV: “En general, no se permitieron medicamentos estimulantes de la eritropoyesis y solo se utilizaron en el 1% de los pacientes en los ensayos clínicos Fase 2 y 3”. La reducción de las dosis de ribavirina se empleó para el manejo de la anemia1

TPV: “En general, no se permitieron medicamentos estimulantes de la eritropoyesis y solo se utilizaron en el 1% de los pacientes en los ensayos clínicos Fase 2 y 3”. La reducción de las dosis de ribavirina se empleó para el manejo de la anemia1

BOCE: “En ensayos clínicos, el porcentaje de pacientes que recibieron eritropoyetina para el control de la anemia fue del 43% de los pacientes en los grupos que contenían BOCE comparado con el 24% de los pacientes que sólo recibieron peginterferón alfa-2b y ribavirina.”

BOCE: “En ensayos clínicos, el porcentaje de pacientes que recibieron eritropoyetina para el control de la anemia fue del 43% de los pacientes en los grupos que contenían BOCE comparado con el 24% de los pacientes que sólo recibieron peginterferón alfa-2b y ribavirina.”

“Deben obtenerse hemogramas (0,2,4,8, 12w) antes del tratamiento, en las Semanas de Tratamiento 2 ,4 y 8, 12, y en adelante cuando sea clínicamente adecuado.” 2

“Deben obtenerse hemogramas (0,2,4,8, 12w) antes del tratamiento, en las Semanas de Tratamiento 2 ,4 y 8, 12, y en adelante cuando sea clínicamente adecuado.” 2

El manejo de la anemia y neutroprenia con agentes eritropoyéticos y factores estimulantes de crecimiento de colonias tiene un coste económico relevante.El manejo de la anemia y neutroprenia con agentes eritropoyéticos y factores estimulantes de crecimiento de colonias tiene un coste económico relevante.

Guía para el manejo de la Anemia

La hemoglobina debe ser controlada en intervalos regulares antes y durante el tratamiento con AAD’s 1 : las semanas de control de la hemoglobina recomendadas son en la 2, 4, 8 y 12 y posteriormente si es clínicamente apropiado.

Los valores basales de hemoglobina recomendados antes de iniciar la terapia combinada en adultos deben ser ≥12 g/dL (mujeres) y ≥13 g/dL (hombres).

Para el manejo de la anemia, se deben consultar las guías de reducción de dosis de la Ficha Técnica de la ribavirina. 1

Si la RBV se discontinua de manera permanente por la anemia, el AAD debe ser discontinuado también.

La dosis de AAD’s no deben ser reducidas 1.

AAD’s no deben reanudarse si se ha discontinuado por la anemia 1.

1. Ficha Técnica de telaprevir y Boceprevir

RIBAVIRINARIBAVIRINA

Signos y síntomas anorrectales

En los ensayos clínicos, la mayoría de estos eventos (e.j., hemorroides, malestar anorrectal, ardor rectal y prurito anal) fueron de leves a moderados.

Muy pocos conllevaron la interrupción del tratamiento y se resolvieron tras completar el tratamiento con telaprevir.

Corticoides rectales en casos más severos.

Ficha Técnica de telaprevir, Estudios fase II y III

INTERACCIONES en el tratamiento de la HepC

Efecto sobre medicación concomitante:

– La administración de AADs puede aumentar la exposición sistémica a medicamentos que son sustratos del CYP3A o de la glicoproteína P y, de ese modo, aumentar o prolongar su efecto terapéutico y la aparición de reacciones adversas.

Efectos sobre los AADs:

– La administración conjunta de AADs y medicamentos inductores del CYP3A puede reducir las concentraciones plasmáticas de AADs

– La administración conjunta de AADs y medicamentos inhibidores de CYP3A puede aumentar las concentraciones plasmáticas de AADs

Es necesaria la existencia de un grupo multidisciplinar (UFHC)

ENFERMERA

HEPATÓLOGO

FARMACÉUTICO

PSIQUIATRA

DERMATÓLOGO

TÉCNICO EN FARMACIA

UNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS CUNIDAD FUNCIONAL DE HEPATITIS C

ANALISTA

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Claves para el óptimo manejo del paciente con Hepatitis C

ENTREVISTA CLÍNICA AL PACIENTE: INFORMACÍÓN ORAL Y ESCRITA

Hacer la Entrevista Clínica (preguntas abiertas) en el paciente VHC para asegurar una terapia eficiente y segura.

- Fase Exploratoria …. Detectar problemas, debe haber entendido todo lo q implica el tratamiento (para eso estamos).

- Fase Resolutiva …. Dar información o ponerse en contacto con el resto de servicios de la UFVHC para resolver rápido cualquier problema.

Explicar circuito y asegurarse que entienda que su terapia puede variar en función de los resultados (TGR).

Ofrecerse como intermediario entre los diferentes servicios implicados en el circuito

Información de refuerzo oral y escrita: Entregar díptico o tríptico informativo

Mantener la comunicación activa y eficiente entre los diferentes servicios por si aparecen problemas.

Facilitar toda la información necesaria al paciente

INFORMACIÓN POR ESCRITO; AL INICIO Y CAMBIO DE PAUTAINFORMACIÓN POR ESCRITO; AL INICIO Y CAMBIO DE PAUTA

Facilita la comunicación y el entendimiento del

tratamiento por parte del paciente

BASE DATOS SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO DE LA VHCEN

CONSTRUCCIÓ

N

EN CONSTRUCCIÓN LA BASE DE DATOS PARA EL SEGUIMIENTO

• Los nuevos inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir cubren unaimportante necesidad médica en el tratamiento de los pacientes con hepatitiscrónica C genotipo 1

• Mayores tasas de curación incluso en los subgrupos dificiles de tratar

• Menor duración del tratamiento en un porcentaje importante de pacientes

• Inconvenientes : Aumentan Efectos secundarios, Interacciones

• Importancia de las resistencias

• Uso responsable de estos tratamientos

• Importancia de la creación de una unidad funcional para hepatitis C, frente a tratamientos tan complejos.

• Será más importante cuando se aprueben en COINFECTADOS (VIH/VHC/VHB).

• Los nuevos inhibidores de la proteasa telaprevir y boceprevir cubren unaimportante necesidad médica en el tratamiento de los pacientes con hepatitiscrónica C genotipo 1

• Mayores tasas de curación incluso en los subgrupos dificiles de tratar

• Menor duración del tratamiento en un porcentaje importante de pacientes

• Inconvenientes : Aumentan Efectos secundarios, Interacciones

• Importancia de las resistencias

• Uso responsable de estos tratamientos

• Importancia de la creación de una unidad funcional para hepatitis C, frente a tratamientos tan complejos.

• Será más importante cuando se aprueben en COINFECTADOS (VIH/VHC/VHB).

Conclusiones

GRACIAS !!

… bueno, me voy volando …

atenciÓn farmacÉutica y seguimiento farmacoterapÉutico en pacientes infectados por virus de la...

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