ATENCIÓN FARMACÉUTICA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO 1ª parte José Mª Gutiérrez Urbón, Luis Margusino Framiñán , Angeles Porta Sánchez, Mª Isabel Martín Herranz Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo Farmed@canalejo.org Indice Introducción Profilaxis tromboembólica en el paciente quirúrgico Profilaxis antibiótica en cirugía Antibioterapia INTRODUCCIÓN :

La intervención quirúrgica, aparte de las manifestaciones clínicas específicas según

el tipo de cirugía, supone en sí misma un traumatismo que origina una respuesta

proporcional a la magnitud de la agresión quirúrgica. Es una reacción inespecífica para

el mantenimiento del equilibrio del medio interno, mediante cambios metabólicos que le

permitan utilizar sus reservas energéticas, y mantener la conservación de agua y

electrolitos. Esta respuesta metabólica consta de varios procesos:

- Fase primera o fase de lesión, que comprende los 3-4 primeros días del

postoperatorio, en los que el paciente se encuentra postrado, padece atonía

intestinal, taquicardia, eosinofilia y oliguria. Presenta un balance nitrogenado

negativo y aumentada la excrección urinaria de potasio y disminuída la de sodio.

- Fase segunda o de punto crítico, que dura entre 4-8 días. En ella el paciente

presenta actividad pero se fatiga; retorna el peristaltismo intestinal y el apetito,

aumenta la diuresis y se normaliza la frecuencia cardíaca, y el balance

nitrogenado y de potasio.

- En la tercera fase el balance nitrogenado es positivo, la sensación de fatiga va

disminuyendo, y aumenta la adaptación cardiovascular, intelectual y

psicomotora.

Valoración del riesgo quirúrgico La clasificación del estado físico da la ASA (American Society of Anesthesiologists) se

relaciona con la tasa de mortalidad perioperatoria:

ASA 1: paciente sano normal

ASA 2: paciente con enfermedad sistémica leve (diabetes leve, hipertensión controlada,

obesidad)

ASA 3: paciente con enfermedad sistémica grave, que limita la actividad (angina,

EPOC, infarto de miocardio previo)

ASA 4: paciente con enfermedad incapacitante, que suponga una amenaza constante

para la vida (insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal)

ASA 5: paciente moribundo, que probablemente no sobrevivirá 24 horas (aneurisma

roto)

ASA 6: paciente con muerte encefálica, cuyos órganos se están extrayendo.

ÁREAS DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA

1. Profilaxis tromboembólica

2. Profilaxis Antibiótica Quirúrgica

3. Antibioterapia

CIRCUITO PACIENTE QUIRÚRGICO

CONSULTA POSTERIO

R

ALTA HOSPITALARIA

INGRESO PLANTA

HOSPITALIZACIÓN

Ingreso programado

Consulta anestésica

Alergias.Terapéutica de base,Estado nutricional Preparación quirúrgica Necesidad transfusional

Profilaxis tromboembólica

Profilaxis antibiótica Anestesia

REANIMACIÓN

PLANTA HOSPITALIZACIÓN

Sueroterapia Control dolor Control emesis Soporte nutricional Terapia secuencial Terapéutica de base

QUIRÓFANO

CONSULTA PREVIA URGENCIAS

1.-PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO

1.1.- Introducción.

La enfermedad tromboembólica (ETE) es el evento fisiopatológico derivado de la

formación de un coágulo sanguíneo de fibrina e incluye básicamente dos procesos:

trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP).

La etiología de la ETE viene determinada por los tres factores primarios de riesgo

que influencian la formación del coágulo, descritos en el modelo de la “Triada de

Virchow”: alteraciones en el flujo sanguíneo, de los componentes de la cascada de

coagulación y de la superficie en contacto con la sangre. En el caso de pacientes

quirúrgicos, este último factor primario es el de mayor importancia, derivado del daño

vascular o traumatológico inherente a la cirugía, si bien pueden estar presentes

cualquiera de los o tros dos factores de riesgo.

Los datos epidemiológicos indican que la frecuencia anual de la TVP es de 160

casos cada 100.000 habitantes, mientras que el TEP fatal y no fatal o clínico ocurre en

60 y 20 casos cada 100.000 habitantes, respectivamente. Además la TVP conlleva un

riesgo sustancial de morbilidad a largo plazo debido al síndrome postrombótico, cuya

incidencia asciende hasta el 70% de los pacientes dentro de los 5 a 6 años posteriores

a la TVP post-intervención. La frecuencia de ETE sin tromboprofilaxis depende también

en gran medida del tipo de cirugía a que va a ser sometido el paciente, siendo la

intervención de mayor riesgo la implantación de prótesis de cadera (51% de TVP, 4% y

1,65% de TEP clínico y fatal) y la de menor riesgo la cirugía general (25%, 1,6% y

0,87% respectivamente).

Por tanto la prevención primaria de la ETE con profilaxis antitrombótica (PAT) y

medios físicos en pacientes quirúrgicos seleccionados es el método más racional para

reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a esta enfermedad.

1.2.- Selección de pacientes.

La selección de los pacientes quirúrgicos susceptibles de profilaxis

tromboembólica debe basarse en los factores de riesgo de ETE que concurren en cada

uno de ellos, que pueden clasificarse en factores dependientes del tipo de cirugía,

características del paciente y estado trombofílico, teniendo todos ellos un carácter

aditivo. Para ello se han desarrollado una serie de modelos de evaluación del riesgo

(MER) que, además de incluir los factores anteriormente enumerados, debe reunir las

siguientes características: rápido de evaluar, basado en datos fácilmente identificables

en la historia clínica y en el examen físico del paciente, estratificar a los pacientes de

acuerdo a un nivel de riesgo total y proporcionar recomendaciones específicas sobre la

tromboprofilaxis adecuada basada en la evidencia científica.

Actualmente se dispone de varios documentos consenso sobre la PAT del

paciente quirúrgico y los MER basan sus recomendaciones en tres o cuatro categorías

de pacientes de acuerdo a la frecuencia esperada de TVP y TEP en ausencia de PAT:

bajo, moderado, alto y muy alto riesgo tromboembólico:

- “Informe de Consenso Internacional”.- Clasifica a los pacientes en función del

tipo de cirugía, pero presenta los inconvenientes de no incluir la cirugía

ortopédica, de no especificar factores de riesgo y de no proporcionar

recomendaciones sobre tromboprofilaxis.

- “Segundo Grupo de Consenso sobre factores de riesgo tromboembólico (THRiFT

II)”.- Clasifica los pacientes en tres grupos de riesgo, incluye una amplia

descripción de los factores de riesgo y proporciona recomendaciones

específicas sobre PTE en cada caso.

- “Conferencia Consenso del Colegio Americano de Neumología (ACCP)”.- En su

quinta conferencia consenso introdujo un cuarto grupo de pacientes de muy alto

riesgo de ETE. Presenta el inconveniente de que la estratificación de los

pacientes se basa en descripciones no bien definidas y factores de riesgo no

especificados, aunque se proporcionan la recomendaciones de PTE para cada

grupo de riesgo.

Además del tipo de cirugía, los factores de riesgo que condicionan la inclusión

del paciente quirúrgico en uno de los grupos de riesgo de ETE y del tipo de PTE

utilizada, se agrupan en función de la “Triada de Virchow”:

• Derivadas de alteraciones en el flujo sanguíneo: fibrilación auricular, disfunción

ventricular izquierda, inmovilización o parálisis, obstrucción venosa derivada de

neoplasias, obesidad o embarazo.

• Alteración de la superficie de contacto con la sangre: edad, trauma o daño

vascular, enfermedad o prótesis valvular cardíaca, aterosclerosis, infarto agudo

de miocardio, presencia de catéteres venosos, TVP ó TEP previo, fracturas,

irritación química (quimioterapia, soluciones hipertónicas, potasio) o invasión

neoplásica.

• Alteraciones en la cascada de coagulación: proteina C y S, antitrombina,

fibrinógeno, resistencia a proteina C activada, síndrome anticuerpos

antifosfolípidos, estrógenoterapia, embarazo, neoplasia, homocistinemia,

policitemia, desórdenes mieloproliferativos y trombocitosis.

1.3.- Selección de la profilaxis tromboembólica.

La PTE en pacientes quirúrgicos debe combinar medidas no farmacológicas

(basadas en intervenciones mecánicas que previenen la estenosis venosa e

incrementan el retorno venoso) que incluyen la compresión neumática intermitente

(CNI), medias de compresión graduada (MCG), elevación o ejercicios de las

extremidades inferiores y deambulación precoz, así como medidas farmacológicas

(basadas en prevenenir la formación del coágulo sanguíneo, su extensión y/o

embolización) que incluyen básicamente la utilización de bajas dosis de heparina no

fraccionada (HNF) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM).

A pesar de la probada eficacia de HNF y HBPM, ninguno de estos

medicamentos elimina totalmente el riesgo de ETE y ambos tienen limitaciones de

utilización clínica. HNF tiene una biodisponiblidad limitada, corta vida media, amplia

variabilidad interindividual tras su administración subcutánea y se asocia a

importantes efectos adversos que incluyen hemorragias, osteoporosis y

trombocitopenia inducida por heparina. Las HBPM diseñadas para disminuir las

limitaciones de la HNF presentan la ventaja de poseer una biodisponibilidad más

predecible, mayor vida media, lo que permite una administración única diaria y la

utilización tras el alta hospitalaria del paciente. La evidencia científica de la ventaja

en eficacia y seguridad de las HBPM frente a la HNF en la PTE, ha colocado a las

primeras como el medicamento de elección en pacientes quirúrgicos.

La selección de la terapia antitrombótica en el paciente quirúrgico depende en

gran medida del grupo de riesgo al que se ha asignado el paciente. De este modo,

considerando cuatro grupos de riesgo de ETE, la utilización de PTE puede

resumirse como:

§ Bajo riesgo: Deambulación precoz

§ Riesgo moderado: Bajas dosis de HNF (cada 12 horas), HBPM, CNI y MCG.

§ Riesgo alto: Bajas dosis de HNF (cada 8 horas), HBPM, CNI y MCG.

§ Muy alto riesgo: HBPM, anticoagulantes orales, CNI+HNF, CNI+HBPM,

MCG+HNF, MCG+HBPM. Ajustar dosis de heparina.

Las indicaciones de las HBPM autorizadas en España para la PTE en pacientes

quirúrgicos, se resumen las siguientes tablas:

CIRUGÍA Riesgo moderado Riesgo alto Bemiparina sódica Cirugía general:

2.500 UI, 2 h antes ó 6 h después. Dosis posteriores 2.500 UI/24 h

Cirugía ortopédica: 2 h antes ó 6 h despues 3.500 UI. Dosis posteriores a la cirugía y despues, 3.500 UI/24 h

Dalteparina sódica Cirugía general: 2-4 h antes, 2.500 UI y despues, 2.500 UI/24 h

Cirugía ortopédica y oncológica: 2-4 h antes 2.500 UI y 12 h despues, 2.500 UI. Los días posteriores 5.000 UI en 1-2 dosis

Enoxaparina sódica Cirugía general: 2 h antes 20 mg (2.000 UI) y despues 20 mg/24 h

Cirugía ortopédica: 12 h antes, 40 mg (4.000 UI) y despues, 40 mg/24 h

Nadroparina cálcica Cirugía general: 2 h antes 2.850 UI (0,3 mL) y, posteriormente 2.850 UI/24 h.

Cirugía ortopédica: según peso, administrada 12 horas antes y 12 horas después. Posteriormente según: Peso __ Dosis Día Preop-3er día > 3er día < 70 kg 0,3 mL 0,4 mL > 70 kg 0,4 mL 0,6 mL

Aunque las HBPM no requieren la monitorización del tiempo de

tromboplastina parcial activado (aPTT) para asegurar un determinado efecto

antitrombótico o ajuste de dosis, se pueden presentar situaciones clínicas que

pueden requerir la evaluación de su actividad anti-Xa:

o Fallo renal severo; puede producirse un incremento de riesgo de las

complicaciones hemorrágicas, dado que las HBPM se eliminan vía renal. Debe

realizarse un seguimiento de niveles anti-Xa en pacientes con ClCr inferior a 21

mL/min.

o Obesidad; el régimen posológico de las HBPM se establece en función del peso

corporal, pero los ensayos clínicos no han incluido a este grupo de pacientes

(peso superior 100-120 Kg).

o Hemorragia; en el caso de que el paciente experimente un episodio hemorrágico

inesperado.

En aquellos pacientes que se someten a anestesia espinal o punción lumbar la

profilaxis con HNF y HBPM se ha asociado, aunque raramente, con la aparición de

hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o

permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catéteres espinales o epidurales

para anestesia, con la administración concomitante de medicamentos que alteran la

coagulación (AINES, antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes) y por las

punciones traumáticas o repetidas. Para minimizar este riesgo se han establecido los

siguientes intervalos de tiempo entre la administración de heparina a dosis profilácticas

y la inserción o retirada de un catéter espinal o epidural:

Tiempo heparina – inserción/retirada catéter

Tiempo retirada catéter –

heparina HNF 4 horas 4 horas HBPM 12 horas 4 horas

1.4.- Perspectivas futuras en PTE.

Aunque las HBPM son los medicamentos de elección en la gran mayoría de

PTE, todavía existe una necesidad de nuevos medicamentos con una mejor relación

beneficio/riesgo, con el fin de mejorar los resultados en pacientes seleccionados de

alto riesgo, en los cuales los medicamentos actuales proporcionan una protección

insuficiente.

Dado que la generación de trombina es el elemento final de cualquier vía de

coagulación, se han investigado nuevos medicamentos que inhiben directa o

indirectamente la trombina:

A.- Inhibidores indirectos de la trombina.

A.1.- Danaparoide. Un pequeño estudio ha demostrado que es tan efectivo como

dalteparina o enoxaparina en la PTE de pacientes con fractura de cadera (aprobado

en EEUU para implantación de prótesis de cadera).

A.2.- Pentasacárido. Autorizado igualmente en implantación de prótesis de cadera.

A.3.- Dermatan Sulfato. Diversos estudios clínicos han demostrado su eficacia en

implantación de prótesis de cadera, fractura de cadera y cirugía oncológica.

B.- Inhibidores directos de trombina.

B.1.- Hirudina, deshirudina, hirugen e hirulog, pueden convertirse en los

medicamentos de elección en cirugía ortopédica de alto riesgo.

2 - PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN CIRUGÍA

2.1 - Introducción

La Profilaxis Antibiótica en Cirugía (PAC) consiste en la administración en el

preoperatorio inmediato de antimicrobianos activos frente a la mayoría de los

microorganismos potencialmente contaminantes, manteniendo una concentración

sérica alta durante toda la intervención, con el objetivo de disminuir la incidencia de

infección postquirúrgica.

La eficacia de la PAC está avalada por numerosos estudios, y se justifica cuando

los beneficios de su aplicación (evitar las complicaciones infecciosas postoperatorias)

superan los riesgos (iatrogénicos, ecológicos y económicos) derivados de la utilización

masiva de antimicrobianos. De la valoración de estas ventajas e inconvenientes de la

PAC se concluye que su indicación está justificada cuando el riesgo de infección

postquirúrgica es mayor del 5%.

2.2 – Selección de pacientes

Los procedimientos quirúrgicos se clasifican, en función de la carga bacteriana de

origen endógeno presente en el campo operatorio y su relación con el riesgo de

desarrollar una infección, en varias categorías:

- Cirugía limpia, aquella en que ni la piel previamente preparada, ni el campo

operatorio, contienen un significativo número de bacterias patógenas; en la práctica

se definen cuando no se penetra en cavidad orofaríngea, vías respiratorias,

digestivas o genitourinarias, no hay signos de inflamación, no son de origen

traumático y no existe transgresión de la técnica quirúrgica. La frecuencia de

infección postquirúrgica es del 1 %.

- Cirugía limpia-contaminada, herida no traumática en la cual ha habido

interrupciones menores en la técnica, o en la que se ha penetrado en los tractos

gastrointestinal, genitourinario o respiratorio sin derrames significativos. Incluyen

aquellas intervenciones en las que se secciona el apéndice o conducto quístico, se

penetra en vías biliares, urinarias o genitales distales, no existe transgresión de la

técnica quirúrgica y no son traumáticas. La frecuencia de infección es del 5 – 10 %.

- Cirugía contaminada, es aquella que siendo inicialmente limpia, presenta una

contaminación porque la flora normal de un órgano intraabdominal, o la alterada por

la enfermedad o contenida en un foco séptico, se extiende sistemáticamente por el

campo intervenido (cavidad peritoneal, torácica, ...) o en la herida quirúrgica.

Hablamos de cirugía contaminada cuando existe una fuga importante del contenido

gastrointestinal, existe inflamación aguda sin pus, se penetra en vía genitourinaria o

biliar con orina o bilis infectada, existe transgresión o dificultad mayor de la técnica

quirúrgica o es una herida traumática reciente (menor de 5 horas). La frecuencia de

infección postquirúrgica es superior al 15 %.

- Cirugía sucia, se refiere a las heridas abiertas, áreas purulentas o perforaciones

viscerales, es decir presentan signos de infección clínica y/o presencia de secreción

purulenta, es una víscera hueca perforada o una herida traumática de más de 5

horas de evolución.

La PAC es innecesaria en cirugía limpia, excepto que exista implantación de prótesis,

se requiere en cirugía limpia-contaminada y es imperativa en cirugía contaminada. En

cirugía sucia no hablamos de profilaxis al haber una infección ya establecida, y se

requiere un curso de varios días de tratamiento.

2.3 – Elección del antibiótico

Se deben tener en cuenta los siguientes factores:

- La flora esperada, considerando que los patógenos habituales proceden de la flora

endógena. Un tratamiento profiláctico eficaz debe estar dirigido contra los

microorganismos infectantes más probables, pero no es necesario que erradique

todos los patógenos potenciales

- El patrón de sensibilidad a los antibióticos en el hospital y en la comunidad

- Que exista experiencia documentada mediante ensayos clínicos

- Las propiedades galénicas y farmacocinéticas del antibiótico: disponibilidad para

administración parenteral, buena difusión a los tejidos y semivida de eliminación

prolongada

- Que sea de bajo coste, con mínimos efectos secundarios, baja toxicidad y buena

tolerancia

- Que el espectro de actividad sea restringido a los microorganismos más frecuentes,

evitando los de amplio espectro, que debe ser reservados para situaciones donde

haya evidencia de infección, contribuyendo de esta forma, a evitar el desarrollo de

resistencias

2.4 – Vía de administración y dosificación

La vía de administración de elección es la intravenosa, que garantiza la consecución

rápida e independiente de otros factores, de niveles séricos y tisulares elevados de

antibiótico. En cirugía electiva del colon se puede utilizar la vía oral con antibióticos de

acción local sobre la luz y mucosa del colon, con poco poder de absorción. Las dosis

deben ser plenas, del rango de las terapéuticas, para asegurar concentraciones del

antibiótico por encima de la CMI de las bacterias diana.

2.5 – Momento de administración

La primera dosis se debe administrar por vía intravenosa 30 a 60 minutos antes de la

incisión quirúrgica, pudiendo administrar una dosis adicional durante la intervención si

su duración excede 2 veces la semivida del antibiótico o se produce una pérdida

importante de sangre (superior a 1 L)

2.6 – Duración de la profilaxis

Cada vez está más consolidada la aceptación de que una única dosis preoperatoria

tiene la misma eficacia que múltiples dosis durante la evolución perioperatoria, y se

considera errónea la continuación de la profilaxis por un periodo superior a 24 horas,

excepto en circunstancias excepcionales que eleven el riesgo de infección

postquirúrgico.

2.7 Circuito automático de dispensación de PAC

Actualmente se están implementando en los hospitales circuitos automáticos de

PAC, que consisten en un sistema de distribución de “kits de profilaxis”, que contienen

la medicación necesaria para completar la profilaxis antibiótica. La implementación del

“kit de profilaxis” conlleva el establecimiento previo de un Protocolo por parte de las

Comisiones de Garantía de Calidad del Hospital, y el diseño de un circuito mediante el

cual al Servicio de Farmacia es informado de la programación quirúrgica con una

antelación suficiente para preparar los "kits de profilaxis", que se envían etiquetados a

la planta de hospitalización y acompañan al paciente cuando éste va al quirófano,

administrándose la primera dosis durante la inducción anestésica y las dosis siguientes

en los tiempos estipulados, hasta la finalización de las dosis.

Servicio de Admisión

Programación quirúrgica Orden médica

Servicio clínico Unidosis

Servicio de Farmacia

Kit de profilaxis Envío a la planta de hosp

Quirófano

Administración de la profilaxis

Desde el Servicio de Farmacia se pueden emprender de forma independiente o

colaborando con otras Unidades, estudios de utilización de antibióticos en profilaxis

quirúrgica, que pueden ser globales o particulares de una o varias cirugías, y llevados a

cabo de forma prospectiva, retrospectiva o realizar cortes de prevalencia que nos

permitan evaluar en función de criterios previamente definidos, cómo se realiza la PAC

en nuestro centro.

3.- ANTIBIOTERAPIA La infección de la herida quirúrgica (IHQ) aparece en el 5-10% de todas las

intervenciones y es la segunda causa de infección nosocomial tras la infección del

tracto urinario. Los factores predisponentes a la IHQ más importantes son la

enfermedad de base del paciente, la duración de la estancia preoperatoria, el tipo de

cirugía y la duración de la intervención.

La IHQ se clasifican en:

- Superficial, cuando sólo afecta a piel, tejido celular subcutáneo o músculo por

encima de la fascia

- Profunda, cuando afecta a tejidos blandos profundos (fascia y capas musculares)

de la incisión

- De órgano o espacio, cuando afecta a cualquier localización anatómica distinta

de la incisión que se abrió o manipuló durante la cirugía

Antes de hablar del tratamiento hay que decir que es fundamental el aspecto preventivo

de la IHQ, siendo aspectos básicos la asepsia meticulosa durante la intervención y la

profilaxis antibiótica.

Antes de iniciar un tratamiento antimicrobiano hay que tener en cuenta una serie de

principios:

- Se debe intentar llegar siempre al diagnóstico clínico del foco infeccioso, que nos

permitirá el planteamiento terapéutico más adecuado. Los antibióticos no resuelven

por sí solos los focos supurativos, que requieren además drenaje quirúrgico.

- Siempre que se pueda acceder al foco infeccioso extraer muestras para cultivo con

el fin de identificar el patógeno para aplicar el antimicrobiano más específ icamente

sensible; mientras se instaurará en caso de infección grave, el tratamiento según la

sospecha de patógeno más frecuente.

- Es preciso tener información lo más completa posible de la farmacología de los

antimicrobianos, espectro y mecanismo de acción, farmacocinética, dosificación

según edad y función renal y hepática, efectos adversos, interacciones con otros

medicamentos, alteraciones que pueden ocasionar en la ecología bacteriana y

posibilidad de producir sobreinfecciones. También es importante conocer el coste de

los antimicrobianos, pues varía considerablemente de unos a otros y a igualdad de

otros factores debe condicionar la elección.

- Considerar las condiciones del paciente, posibles alergias, estados de

inmunodepresión, enfermedades de base.

Los antimicrobianos más comúnmente utilizados en IHQ y las consideraciones que

desde el punto de vista de atención farmacéutica se pueden realizar se describen en la

siguiente tabla:

Antimicrobiano Observaciones

Penicilinas (Penicilina G, ampicilina, amoxicilina, cloxacilina, piperacilina)

Alerta a reacciones de hipersensibilidad. Dosificar en intervalos breves. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Espectro limitado, en tratamiento empírico asociar a otros antimicrobianos. Promocionar la terapia secuencial.

Penicilina + inhibidor de betalactamasa (amoxicilina-clavulánico, piperacilina-tazobactam)

Alerta a reacciones de hipersensibilidad. Dosificar en intervalos breves. Ajustar dosis en insuficiencia renal. Alteración de la flora endógena intestinal y vaginal con proliferación de patógenos (Clostridium difficile, Candida). En monoterapia o asociados a aminoglucósidos. Piperacilina-tazobactam por su actividad frente a patógenos multiresistentes debe ser reservado cuando se sospeche de ellos. Promocionar la terapia secuencial

Cefalosporinas (cefazolina, cefoxitina, cefonicid, cefoxitina, ceftriaxona, cefotaxima)

Alerta a reacciones de hipersensibilidad cruzada con penicilinas. Ajustar dosis en insuficiencia renal excepto ceftriaxona. No cubren enterococo. Cefoxitina es la que mejor cubre anaerobios. Promocionar la terapia secuencial

Otros betalactámicos (aztreonam, imipenem)

Aztreonam puede utilizarse con seguridad en alérgicos a penicilinas, imipenem tiene un 10-15 % de reacciones cruzadas. Realizar ajuste de dosis en insuficiencia renal. Imipenem debe reservarse cuando haya sospecha de germen resistente. Aztreonam tiene un espectro limitado y generalmente se debe asociar a otros antimicrobianos (anaerobicidas, antibióticos activos frente a grampositivos). Alerta a crisis convulsivas con imipenem, por sobredosificación

Aminoglucósidos Ajustar dosis en función de niveles plasmáticos o función renal. Promocionar la dosis única diaria. Se deben evitar en abcesos por su limitada difusión y su inactivación en medio ácido. Actividad sinérgica con betalactámicos y glucopéptidos

Anaerobicidas (metronidazol, clindamicina)

Por su espectro limitado generalmente se deben combinar con otros antimicrobianos (antibióticos activos frente a enterobacterias)

Fluoroquinolonas Alternativa en pacientes con alergia a betalactámicos. Precaución en pacientes con historial de epilepsia. Interacciones con antiácidos. Promocionar terapia secuencial. Considerar resistencias bacterianas

Glucopéptidos (Vancomicina, teicoplanina)

Restringir a patógenos resistentes o alergia a penicilina. Ajustar dosis en insuficiencia renal o monitorizar niveles plasmáticos. Extremar las condiciones de administración para evitar el síndrome de cuello rojo.

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