atelectasias

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Atelectasia. Bronquiectasias Concepción Oliva Hernández, Rosa Gloria Suárez López de Vergara,

Concepción Galván Fernández y Carmen Luz Marrero Pérez Unidad de Neumología Pediátrica.

Hospital Universitario Ntra. Sra. de la Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

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FISIOPATOLOGÍA

La atelectasia compromete el funcionalismopulmonar cualquiera que sea la patología quela produce, causando alteraciones en la me-cánica pulmonar y por lo tanto en el inter-cambio gaseoso.

Se produce un compromiso en la “compliance”pulmonar (compliance=volumen/presión),afectándose esta elasticidad pulmonar en re-lación a la duración del colapso pulmonar,puesto que a mayor duración de la atelecta-sia, se requerirán presiones de insuflaciónsuperiores para lograr una expansión de losterritorios colapsados.

Las resistencias elásticas que presentan lospulmones del adulto y del niño son simila-res, sin embargo la pared torácica del niñopequeño y lactante es más distensible, y laretracción de dicha pared contribuye a cre-ar una dificultad para insuflar los pulmonesen relación al adulto, por lo que en estos pe-queños el trabajo necesario para introducirun volumen de aire en los pulmones es supe-rior respecto al adulto.

El mecanismo fisiopatológico de formaciónde la atelectasia es diferente dependiendo dela causa del colapso.

En atelectasia por obstrucción bronquialtiene lugar la reabsorción del aire contenidoen los alveolos, debido a que la presión par-cial de éstos es menor que la presión de la

DEFINICIÓN

El término de atelectasia se asocia con el co-lapso de una región pulmonar periférica, seg-mentaria o lobar, o bien al colapso masivo deuno o ambos pulmones, que motiva la impo-sibilidad para realizar el intercambio gaseoso.

Esta situación anómala es consecuencia dediferentes trastornos pulmonares o extrapul-monares, por lo que dicha entidad patológicano es una enfermedad “per se” sino la mani-festación de una patología pulmonar subya-cente. Cualquiera que sea la causa de la ate-lectasia, una compresión externa, unaobstrucción intrabronquial o la inactivacióno ausencia de surfactante, el colapso se acom-paña de absorción del aire contenido en losalveolos, asociado a la pérdida de volumen dela zona afectada.

El niño presenta una mayor predisposiciónpara el desarrollo de atelectasia que en eladulto, debido a que las vías aéreas son máspequeñas y por lo tanto presentan una mayortendencia al colapso. A esto hay que añadirel menor número de canales de ventilacióncolateral y una estructura del tórax que pre-senta mayor debilidad con respecto al adulto.

ETIOLOGÍA

Las causas que pueden desencadenar atelec-tasia del parénquima pulmonar, quedan deta-lladas en la Tabla I.

ATELECTASIA

10 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neumología


Esto explica la frecuente aparición de atelec-tasia postoperatoria cuando se precisan altasconcentraciones de oxígeno.

En los pulmones existe una ventilación cola-teral a través de los poros intra-alveolares(poros de Kohn), de las comunicacionesbronquio-alveolares (canales de Lambert) yde las anastomosis directas de las vías aéreascon diámetros entre 30 y 120 micras, quepueden verse modificadas según la intensidady extensión de la atelectasia. Sin embargo,estas estructuras se encuentran escasamente

sangre venosa, produciéndose el paso de losgases alveolares a la sangre, hasta el colap-so completo.

Este mecanismo de reabsorción de gases, seefectúa en periodos de tiempo diferentes de-pendiendo del contenido gaseoso del alveo-lo. Si se respira aire atmosférico, el gas se re-absorbe en las 2-3 horas posteriores a laobstrucción, pero si el paciente está respiran-do oxígeno al 100%, esta reabsorción es mu-cho más rápida, consiguiéndose el colapsocompleto minutos después de la obstrucción.

Tabla I. Etiología de la atelectasia

A Intraluminal

• Cuerpo extraño• Tuberculosis• Secreciones (tapón mucoso):

– Fibrosis quística– Bronquiectasias– Absceso de pulmón– Bronquiolitis– Asma– Laringotraqueobronquitis aguda– Postoperatorio en cirugía de tórax

• Neumonía o neumonitis

Atelectasia por compresión• Neumotórax• Derrame pleural• Tumores intratorácicos• Neumatocele a tensión• Adenopatías• Malformaciones congénitas

Atelectasia adhesiva• Síndrome de dificultad respiratoria tipos 1 y 2

B Extraluminal

• Adenopatías: procesos infecciosos agudos y TBC• Malformaciones vasculares: anillos vasculares

y aneurismas• Tumores mediastínicos• Malformaciones congénitas

Atelectasia por contracción o cicatrización • Tuberculosis• Fibrosis pulmonar • Bronquiolitis obliterante• Displasia broncopulmonar• Alteraciones neuromusculares

ATELECTASIA POR OBSTRUCCIÓN

Abdomen agudo en el niño 11


CLÍNICA

Los síntomas que se presentan en una atelec-tasia dependen fundamentalmente de dosfactores: la enfermedad de base y la magni-tud de la obstrucción. En ocasiones la atelec-tasia puede no presentar síntomas, a menosque la obstrucción sea importante.

Existe una gran variabilidad en relación a lasmanifestaciones clínicas y dependerá asimis-mo de los factores causales de la atelectasia.

La sintomatología que podemos encontrar enel curso evolutivo de la atelectasia es la si-guiente:

Tos: se presenta cuando se ha producido laobstrucción y va aumentando en frecuencia eintensidad como mecanismo defensivo, paratratar de resolver el obstáculo.

Hemoptisis: puede aparecer cuando la causaes la aspiración de un cuerpo extraño o pro-cesos infecciosos.

Disnea, cianosis y estridor: evidentes cuan-do se produce estenosis de la vía aérea.

Dolor torácico y fiebre: debidos a la sobrein-fección secundaria de la atelectasia.

Desplazamiento mediastínico y de los rui-dos cardíacos: en caso de atelectasia masivase produce este desplazamiento hacia el ladoafecto, siendo este hallazgo más frecuente enniños pequeños, debido a la mayor movili-dad del mediastino que poseen.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de atelectasia debe iniciarsecon la realización de una historia clínicacompleta, seguida de una exploración minu-ciosa del paciente, tras lo cual investigaremosla etiología del proceso.

El diagnostico de las atelectasias en niños po-see muchas dificultades y se necesita de un

desarrolladas en el niño, por lo que estos me-canismos compensatorios del pulmón son deescasa influencia en esta edad.

Una vez que se presenta el colapso pulmonar,se produce una hipoxia alveolar, que inicial-mente puede ser intensa, ya que el área afec-tada no está ventilada pero permanece pre-fundida; inmediatamente se establece unavasoconstricción pulmonar local, y el flujosanguíneo de las áreas atelectásicas se desvíaa otras regiones mejor ventiladas, para tratarde conservar el equilibrio ventilación-perfu-sión y así tratar de mejorar la hipoxemia arte-rial. Esta respuesta vascular está influenciadapor la cantidad de pulmón colapsado y por elestado previo de salud del pulmón no colap-sado.

Las consecuencias funcionales más impor-tantes de la obstrucción bronquial son las si-guientes: hipoxemia, retención de secrecio-nes con éstasis de las mismas y producción detapones mucosos, hiperinsuflación del tejidopulmonar adyacente y edema pulmonar en lareexpansión.

En atelectasia por compresión, el colapsopulmonar se produce porque el parénquimaes comprimido por una causa extrínseca,dando lugar a salida del aire alveolar a travésde las vías aéreas permeables.

En el colapso por contracción o cicatriza-ción, se produce una disminución del volu-men pulmonar, debido a la presencia de alte-raciones fibrosas locales o generalizadas enpulmón o pleura, que impiden su expansióncompleta.

Cuando el pulmón se retrae, la presión intra-pleural se negativiza, dando lugar a la desvia-ción de las estructuras mediastínicas hacia ellado afecto para compensar la pérdida de vo-lumen, ocasionando también una hiperinsu-flación compensatoria de las áreas pulmona-res no afectadas.



pulmonar y que por sí mismo siempre in-dica atelectasia.

• Elevación diafragmática: en el colapso dellóbulo inferior el diafragma puede encon-trarse elevado.

• Desplazamiento mediastínico: este desplaza-miento se efectúa en el sentido del áreacolapsada.

• Estrechamiento de los espacios intercostales:en el hemitórax afecto. Es un signo difícilde reconocer salvo en colapsos importan-tes.

• Enfisema compensador: El pulmón normaladyacente a la zona colapsada, puede hi-perexpandirse para llenar el espacio vacío,denominándose a esto enfisema compen-sador. Se identifica radiologicamentecomo aumento de la transparencia, siendoun signo de gran valor diagnóstico.

En caso de colapsos masivos, la hiperinsufla-ción ocurre en el pulmón contralateral, pu-diendo llegar a ser tan grande, que el pulmónsobredistendido puede herniarse a través deltabique mediastínico.

Rx de tórax ante sospecha de aspiración decuerpo extraño.

Debe efectuarse en inspiración y espiración,fundamentalmente cuando el cuerpo extra-ño no es radiopaco. En este caso, la Rx ins-piratoria puede ser normal, apreciándose enla espiratoria atrapamiento aéreo del pul-món afecto.

A pesar de todo lo expuesto, en muchas oca-siones este diagnóstico radiológico no es fá-cil, como lo demuestra el trabajo realizadopor Bloomfield et al. en el que plantean valo-rar la variabilidad inter e intra observador ala hora de informar una radiografía de tóraxcon un patrón de consolidación o atelectasia,

alto nivel de sospecha clínica para excluiratelectasias en niños con sintomatología agu-da o crónica del tracto respiratorio.

La atelectasia es un signo de enfermedad,pero no sugiere “per se” un diagnóstico espe-cífico. Puede localizarse en cualquier lóbulo osegmento pulmonar, siendo los lóbulos infe-riores, tanto derecho como izquierdo, los quese colapsan con mayor frecuencia.

En los lactantes con sospecha de reflujo gas-troesofágico (RGE) o trastornos de la deglu-ción, la localización más frecuente es en ellóbulo superior derecho.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Rx de tórax antero- posterior (AP) y lateral

El estudio más importante para el diagnósti-co de atelectasia es la radiografía de tórax,en sus dos proyecciones: antero-posterior ylateral.

Los signos radiológicos de colapso pulmonarson de dos tipos: directos e indirectos (Figu-ras 1 A y B).

Signos radiológicos directos

• Desplazamiento de las cisuras interlobares:en el sentido del pulmón colapsado.

• Pérdida de aireación: se muestra como unaimagen radiopaca en la zona afectada.

• Signos bronquiales y vasculares: se manifies-tan como un conglomerado de las tramasbronquial y vascular en el interior del áreaque se está colapsando. A la visualizaciónde los bronquios dentro de este área se de-nomina broncograma aéreo.

Signos radiológicos indirectos

• Desplazamiento hiliar: es el signo radiológi-co indirecto más importante de colapso



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La mayor dificultad se plantea en la diferen-ciación de atelectasia con la consolidaciónneumónica. Ambas entidades se presentancomo opacidades radiológicas. Las diferen-cias radiológicas entre atelectasia y neumo-nía quedan reflejadas en la Tabla III.

Otros diagnósticos diferenciales deben efec-tuarse con: embolismo pulmonar (raro en lainfancia), tumoraciones, hemorragia pul-monar, anomalías vasculares y malforma-ciones congénitas pulmonares. En caso dederrame pleural, el mediastino se desplazahacia el lado contrario de la lesión, siendoen este caso de gran ayuda diagnóstica laecografía torácica.

comprobando una escasa coincidencia interobservador para el diagnóstico de anormali-dades del parénquima pulmonar en las radio-grafías torácicas de neonatos.

Tomografía axial computarizada (TC)

No debe utilizarse para el diagnóstico de ruti-na en atelectasia. Está indicado en casos deduda diagnóstica respecto a la etiología de lamisma y en hallazgos radiológicos inusuales.

OTROS EXAMENES COMPLEMEN-TARIOS

Ante el diagnóstico de atelectasia hemos deinvestigar la etiología de la misma (Tabla II).

Tabla II. Exámenes complementarios

Prueba diagnóstica

• Electrolitos en sudor

• Mantoux

• Estudios inmunitarios

• Rx senos paranasales

• Cultivo de esputo

• Tránsito esófago-gastro-duodenal

• Espirometría con test de broncodilatación

Etiología

• Fibrosis quística

• Tuberculosis

• Inmunodeficiencias

• Sinusitis

• Infección

• Fístula traqueo-esofágica, anillo vascular,etc

• Asma, estenosis traqueal

BRONCOSCOPIA

Es una técnica diagnóstica importante, per-mitiendo la exploración de la vía aérea asícomo la obtención de muestras para culti-vo, citología y biopsia.

En atelectasias por aspiración de cuerpo ex-traño, la broncoscopia es útil desde el pun-to de vista diagnóstico y terapéutico, ya quenos permite la extracción del mismo.

Según el agente infeccioso causal, se puedeestablecer diferencias entre el patrón infil-tativo (Tabla IV).

TRATAMIENTO

El objetivo principal del tratamiento en laatelectasia es lograr la reexpansión del pul-món afectado.



inicio, con tratamiento conservador. Enmuchos pacientes con áreas atelectásicaspersistentes, éstas se fibrosan sin repercusio-nes clínicas ni funcionales.

Las diversas modalidades terapéuticas que-dan reseñadas en la Tabla V.

No existe un patrón oro para el tratamien-to de las atelectasias en niños, puesto que apesar de las diferentes modalidades terapéu-ticas, no ha sido demostrada la eficacia deaquellas tales como, broncodilatadores in-

El tratamiento dependerá de la causa, dura-ción y gravedad de la atelectasia., siendo lomás importante tratar adecuadamente la en-fermedad de base.

Las modalidades terapeúticas son múltiplesy abarcan desde los tratamientos no farma-cológicos hasta el tratamiento quirúrgico.

La mayoría de los niños con atelectasias se-cundarias a procesos agudos inflamatorios einfecciosos, presentan resolución completade su atelectasia antes de 2-3 meses de su

Tabla III. Diferencias radiológicas

Signos radiológicos Atelectasia Neumonía

Opacificación positiva positiva

Desviación mediastínica hacia la lesión normal o rechazada

Posición del diafragma elevado normal o descendido

Posición de la cisura hacia la lesión normal o rechazada

Broncograma aéreo negativo positivo

Tabla IV. Diferenciación radiológica de las atelectasias vs consolidación neumónica: patrón infiltrativo pulmonar

Tipo de infiltrado Atelectasia Consolidación

Virus +++ -

Tuberculosis +++ +

Actinomycosis + +

Pneumocystis carinii - +/-

Mycoplasma +++ +++

Pertussis + -/-

Pneumococcus - +++

Stafylococcus - ++

Haemophilus - +++

Neumonía espirativa +++ ++

Hemorragia pulmonar - +

Asma +++ +

Fibrosis quística +++ +



Tabla I. Etiología de la atelectasia

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

No quirúrgico

• Broncodilatadores

• Antibióticos

• Quimioterapia y Radioterapia

• Gammaglobulinas i.v.

• Esteroides

• Tratamiento postural y espesamiento de dieta.

Quirúrgico

• Resección

• Extracción

• Corrección

• Dilatación

• Gastrostomía

ETIOLOGÍA DE ATELECTASIA

Asma, Fibrosis Quística

Infecciones bacterianas (neumonía, TBC, sinusitis,bronquiectasias)

Tumores intratorácicos ( linfoma, sarcoma

osteogénico, tumor de Wilms)

HipogammaglobulinemiaInmunodeficiencias

Procesos inflamatorios

Reflujo gastroesofágico y aspiración

Bronquiectasias, anillo vascular, adenoma bron-quial y otros

Aspiración de cuerpo extraño

Cardiopatía congénita, fístula traqueoesofágica

Estenosis traqueal

Trastornos de la deglución y de la motilidad esofá-gica con aspiración

TRATAMIENTOS INESPECÍFICOS

• Humidificación e hidratación

• Técnicas de fisioterapia respiratoria dirigida por especialista en Rehabilitación (espirometría incentivada, ejercicios de débito inspiratorio controlado).

• Respiración con IBPP*, CPAP** y PEEP***

• Broncoscopia

• ¿Aceleradores mucociliares: teofilina y agonistas beta2 - adrenérgicos?

*Ventilación con presión positiva intermitente**Ventilación con presión positiva respiratoria continua*** Presión positiva al final de la espiración

halados, corticoides, fisioterapia, así comocloruro sódico inhalado.

Se conoce que las atelectasias en el niño sonfundamentalmente causadas por tapones democo que bloquean la vía aérea. Por otrolado, se sabe que el moco de pacientes afectosde Fibrosis quística (FQ), o bronquiectasias ytambién en pacientes con bronquiolitis porvirus respiratorio sincitial (VRS), contienenuna cantidad significativa de DNA productode la degeneración leucocitaria y de los detri-tus celulares. Las propiedades viscoelásticasde las secreciones purulentas son fundamen-talmente debidas a la presencia de polímerosdel DNA. Este DNA incrementa por tanto laviscosidad y adherencia de las secrecionespulmonares.

Por ello, al observar la efectividad en el tra-tamiento de los pacientes con FQ con DNA-sa recombinante humana, se pensó que tam-bién podría ser eficaz en las infeccionesrespiratorias complicadas con atelectasias,puesto que las secreciones bronquiales y lostapones de moco en estos procesos tambiéntienen una gran concentración de DNA.

Hasta el momento actual han sido pocas laspublicaciones donde se plantea la eficacia deltratamiento con DNAsa. En el trabajo deHendriks et al. se analizó la resolución de lasatelectasias tras el tratamiento con DNAsa,en una serie de niños hospitalizados con ate-lectasias refractarias a los tratamientos con-vencionales. Los pacientes, no fibróticosquísticos, recibieron DNAsa nebulizada oinstilada endotraquealmente, para el trata-miento de sus atelectasias. Tras la administra-ción de DNAsa se observó mejoría clínica alas 2 h. de instaurado el tratamiento, asícomo mejoría radiológica a las 24 h. de su ad-ministración.

En relación a la práctica de la broncoscopiapara el tratamiento de algunos casos de ate-

lectasias, Kuo-Hwa et al. tratan de demostrarsi la broncoscopia rígida es un método seguroy efectivo, en el tratamiento de las atelecta-sias secundarias a tapones mucosos o secre-ciones que ocluyen el árbol bronquial en pa-cientes pediátricos, donde el aclaramientomucoso no se produce. Encontraron que el64% de las atelectasias experimentaron trasel procedimiento, mejoría en las cifras de sa-turación de oxígeno, así como, una francamejoría radiológica en las 72 h. posteriores asu realización. Los autores concluyen quecuando el tratamiento convencional de lasatelectasias es inefectivo, la broncoscopia rí-gida es una técnica eficaz en aquellas atelec-tasias secundarias a tapones mucosos, resta-bleciéndose la función pulmonar.

Por otra parte, en los trabajos de Holmgren etal. evalúan la efectividad en el niño de labroncoscopia flexible más lavado broncoal-veolar en la reexpansión de atelectasias per-sistentes, es decir aquellas con más de 3 se-manas de evolución, comprobando asimismola eficacia de esta técnica.

Finalmente en el trabajo de Deakins et al. endonde realizan un estudio comparativo entrela ventilación percusiva intrapulmonar(IPV) y la fisioterapia pulmonar convencio-nal (CPT), observan que la IPV, que es unavariante de ventilación de alta frecuencia, avolúmenes tidales bajos, respiraciones a pre-sión positiva (15-30 cm H2O) en un rango de100-300 ciclos/minuto, aporta mejores resul-tados que la fisioterapia torácica convencio-nal a la hora de reexpandir un parénquimapulmonar atelectasiado.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

Permanecen desconocidos los factores quedeterminan la posibilidad de que un pacien-te afecto de atelectasia, desarrolle complica-



ciones debidas a su colapso pulmonar. Lasatelectasias agudas y/o subagudas, son gene-ralmente benignas y responden bien al tra-tamiento médico.

La aspiración de cuerpo extraño no diagnos-ticada, ni tratada precozmente, puede darlugar a procesos infecciosos asociados, asícomo a la producción de colapso masivo del

pulmón, con desenlace fatal. Otras compli-caciones respiratorias asociadas a esta enti-dad clínica incluyen: bronquiectasias, he-moptisis, neumonitis, abscesos y fibrosispulmonar.

Por todo lo descrito y para concluir, destaca-mos la necesidad de un diagnóstico precoz y



BRONQUIECTASIAS

tratamiento correcto de la atelectasia, paraevitar en lo posible secuelas a largo plazo.

DEFINICIÓN

Bronquiectasia significa dilatación bronquial.Su diagnóstico implica la dilatación irreversi-ble de la pared bronquial, acompañada de des-trucción variable de los componentes de lamisma.

Representa el estadío final de una serie deprocesos que ocasionan lesión del árbol bron-quial. Todos ellos tienen en común una agre-sión inicial: la infección, que produce lesióntisular, con alteración del aclaramiento mu-cociliar, ocasionando retención de secrecio-nes y colonización bacteriana secundaria.

Las bronquiectasias han sido consideradashistóricamente como una enfermedad pococomún. Sin embargo, en los últimos tiemposestán cobrando importancia, debido funda-mentalmente a la mayor supervivencia de lospacientes con fibrosis quística, síndromes dis-cinéticos, así como al conocimiento de nue-vas causas, como la infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH). También,por ser una complicación de procedimentosde reciente aplicación, como los trasplantesde pulmón, corazón e incluso de médula ósea.

ETIOLOGÍA

Podemos clasificar las bronquiectasias en:

• Primarias. Las que se presentan en niñossanos, sin patología de base, en quienes araíz de una infección respiratoria, éstaevoluciona hacia la cronicidad. La infec-ción es la primera causa de bronquiecta-sias en al infancia. Los agentes infeccio-sos involucrados pueden ser de origenvírico, bacteriano, atípico o tuberculoso.Destacar la infección por el VIH que haido ganando terreno debido tanto a sumayor conocimento, como a la mayorsupervivencia de los pacientes.

• Secundarias. Las que tienen lugar en ni-ños con patología de base, siendo las bron-quiectasias una complicación de su enfer-medad. Las anomalías que con mayorfrecuencia se asocian a esta patología son:

• Fibrosis quística

• Defectos inmunológicos

• Síndromes aspirativos– Cuerpos extraños– Contenido gástrico

• Asma

• Déficit de alfa-1-antitripsina

• Aspergillosis broncopulmonaralérgica

• Displasia de los cartílagos bronquia-les

• Alteraciones del aclaramiento mu-cociliar

– Discinesia ciliar

– Síndrome de Kartagener

La relación asma-bronquiectasias ha sidoampliamente debatida, debido a la alta inci-dencia de asma encontrada en niños conbronquiectasias. Se especula que los cam-bios inflamatorios junto con la hiperrreacti-vidad bronquial existente en los asmáticos,podría dificultar el aclaramiento mucociliartrás padecer una neumonía severa, contri-buyendo al progresivo daño de la paredbronquial.

No siempre conseguimos determinar la cau-sa de las bronquiectasias, siendo idiopáticaso de causa desconocida, aproximadamenteel 50% de las mismas en nuestro país. Estu-dios recientes sugieren la existencia de unaalteración en la función de vigilancia de lascélulas natural killer en la infección bacte-riana del pulmón, determinada genética-mente, como posible causa de estas bron-quiectasias.

CLÍNICA

Las bronquiectasias pueden manifestarse dediferentes formas, desde el niño práctica-mente asintomático, hasta el paciente cró-nicamente enfermo. El inicio puede ser agu-do después de una infección respiratoria, opuede manifestarse como enfermedad pul-monar recurrente o crónica.

El síntoma predominante es la tos recidi-vante o crónica, con dos características fun-damentales: se acompaña de expectoracióny es más intensa y productiva por la maña-

na, como consecuencia de las secrecionesacumuladas durante la noche.

Otros síntomas acompañantes pueden ser:dolor torácico, disnea, fiebre, hemoptisis(rara en niños), halitosis. Los pacientes confibrosis quística, inmunodeficiencias o disci-nesia ciliar además presentan sinusitis de re-petición.

En la exploración física podemos encontrar:alteración del desarrollo pondero-estatural,cianosis y acropaquias (hoy día excepciona-les). Como hallazgos auscultatorios: dismi-nución o abolición del murmullo vesicular,crepitantes y sibilantes. La existencia decrepitantes y sibilancias persistentes des-pués de una agresión aguda al pulmón, su-giere un daño pulmonar crónico.

DIAGNÓSTICO

Ante un niño que presente tos recidivante ocrónica, expectoración purulenta, crepitan-tes localizados y falta de resolución en la Rxde tórax después de infecciones respirato-rias, debe investigarse la presencia de bron-quiectasias.

La localización de las mismas puede tenerlugar en cualquier segmento o lóbulo pul-monar, aunque se afectan con mayor fre-cuencia los lóbulos inferiores.

TÉCNICAS DE IMAGEN

Rx de tórax antero-posterior ( AP) y lateral

La Rx de tórax puede ser normal en fasesiniciales, encontrándose posteriormente al-gunos signos radiológicos que nos sugierenla existencia de bronquiectasias. La sensibi-lidad de la Rx simple de tórax es muy varia-ble, oscilando entre un 47% y un 73%, con



una especificidad que no pasa del 76%. Lossignos radiológicos de sospecha son:

• Aumento de tamaño y pérdida en la de-finición de la trama broncovascular.

• Apiñamiento de las líneas bronquialespor pérdida de volumen.

• Imágenes quísticas, a veces acompañadasde niveles hidroaéreos.

• “Signo del carril”: se pone de manifiestopor líneas paralelas producidas por lasparedes bronquiales engrosadas, vistas enun corte longitudinal. Si aparecen sec-cionadas, su aspecto es el de un círculo deparedes gruesas.

• Patrón en “panal de abeja”, en casosavanzados.

Tomografía computarizada de alta resolu-ción TCAR de tórax

Es actualmente la técnica de elección parael diagnóstico de bronquiectasias. Inclusoen Rx de tórax con alteraciones mínimas,ante la sospecha clínica de bronquiectasias,debemos realizar Tacar de tórax. Las imáge-nes características son (Figura 2):

• Niveles hidroaéreos en el interior debronquios dilatados.

• Imágenes lineales en “rail de tranvía”, si-milares a las que se ven en la Rx de tórax,que corresponden a bronquios dilatadoscon paredes gruesas, cortados horizontal-mente.

• Imágenes quísticas en” racimo”, cuandoel corte del bronquio se efectúa de formavertical.

• Visualización de bronquios periféricos di-latados (en zonas donde habitualmenteno se visualizan).

• Imágenes en “anillo de sello”: se ponende manifiesto al efectuar un corte verti-cal del bronquio, apreciándose una ima-gen redondeada con pared gruesa y aireen su interior, acompañada de otra den-sidad redondeada más pequeña, que co-rresponde a la arteria pulmonar.

Broncografía

Es una técnica en desuso ya que ha sido sus-tituida por la TCAR de tórax, que es menosinvasiva, tiene menos efectos secundarios yaporta más hallazgos diagnósticos.

La broncografía puede estar indicada previaal tratamiento quirúrgico para la localiza-ción exacta del proceso.

BRONCOSCOPIA

Es una técnica indicada para la exploraciónde la vía aérea, la obtención de muestrasbiológicas para cultivo, citología y biopsia,y ante la sospecha de aspiración de cuerpoextraño permite la extracción del mismo.

GAMMAGRAFÍA DE VENTILA-CIÓN-PERFUSIÓN

Es un procedimiento complementario queayuda a localizar zonas aisladas de bron-quiectasias. Pone de manifiesto en los pa-cientes, una reducción considerable de laventilación y menos intensa de la perfusión.

OTROS EXÁMENES COMPLEMEN-TARIOS

Una vez efectuado el diagnóstico de bron-quiectasias, debemos investigar la etiologíade las mismas. Para ello hemos de individua-lizar cada paciente según criterios clínicos.Los posibles estudios a realizar son: man-toux, electrolitos en sudor, estudio inmuno-lógico, alfa-1-antitripsina, Rx de senos, es-



tudio de función pulmonar con pruebabroncodilatadora, cultivo de esputo, estudiode posible discinesia ciliar etc. No pareceexistir relación entre la alteración de laspruebas de función pulmonar y la gravedadde las bronquiectasias.

TRATAMIENTO

Tratamiento médico

Se basa en tres pilares fundamentales: tratarla causa de las bronquiectasias, facilitar eldrenaje de las secreciones y tratar la infec-ción.

• El tratamiento de la causa, si se conoce,es primordial, ya sea un cuerpo extraño,una inmunodeficiencia, neumopatía as-pirativa etc, debiendo instaurarse lo an-tes posible.

• El drenaje de las secreciones se realiza me-diante la fisioterapia respiratoria y el trata-miento postural, siendo necesario iniciarel tratamiento en servicios especializados,que enseñen al niño y la familia la técnicacorrecta. No se ha podido demostrar laefectividad de los mucolíticos, exceptuan-do la administración de DNAsa recombi-nante humana nebulizada en pacientescon FQ, donde ha demostrado su utilidad,reduciendo al viscosidad del esputo y me-jorando la función pulmonar. No ha de-mostrado la misma efectividad en bron-quiectasias de etiología distinta a la FQ,por lo que no se recomienda en estos ca-sos.

• Los antibióticos sistémicos son el trata-miento de elección en las exacerbacionesrespiratorias. Deben indicarse mediantecultivo y antibiograma, pero empírica-mente se pueden utilizar aquellos másefectivos frente a los gérmenes frecuen-

temente implicados: Haemophilus influen-zae y Streptococo pneumoniae. Estos gér-menes generalmente son sensibles aAmoxycilina, sola o con ácido clavuláni-co, a cafalosporinas y cotrimoxazol entreotros. Actualmente estamos asistiendo alaumento de cepas resistentes a los anti-bióticos habitualmente utilizados, hechoque debemos tomar en consideración,para efectuar una adecuada terapéutica.Se recomienda una duración del trata-miento de al menos 14 días en las exacer-baciones.

• Los gérmenes más habitualmente encon-trados en el esputo de pacientes afectosde Fibrosis Quística son: Haemophilus In-fluenzae, Staphylococcus aureus y Pseudo-monas aeruginosa. Estos pacientes han deser controlados en unidades específicasde Fibrosis Quística.

• Si bien el tratamiento de las exacerbacio-nes está bastante claro, la colonizaciónde las bronquiectasias de pacientes clíni-camente estables es aún un problema aresolver. Se estima que más del 60% deéstos presentan colonización bronquial.

• El tratamiento de la colonización con an-tibióticos sistémicos consigue un descen-so en el volumen y la purulencia del espu-to, pero sin disminuir la frecuencia de lasagudizaciones ni su evolución natural,asociándose a efectos secundarios y resis-tencias. Por ello, su uso no se recomiendade manera general en el momento actual.

• Otra forma de tratar la colonización es laadministración de antibióticos por viainhalada. Se ha demostrado la efectivi-dad de la gentamicina y de la tobramici-na inhalada para el tratamiento de laPseudomona aeruginosa en pacientes conFQ, con una desaparición del germen en



el esputo hasta en un 35% de los casos, asícomo un descenso de la intensidad y gra-vedad de los síntomas respiratorios, mejo-rando la calidad de vida. Sin embargo latobramicina inhalada presenta efectos ad-versos, como son broncoespasmo, disnea odolor torácico, provocando en ocasionesel abandono del tratamiento por parte delos pacientes. Para disminuir estos efectosse utilizan agonistas beta2 - adrenérgicosinhalados previos a la administración delantibiótico. No se recomienda actualmen-te el tratamiento con tobramicina nebuli-zada en pacientes con bronquiectasias decausa distinta a la FQ, a pesar de que al-gunos pacientes sí pueden beneficiarse dedicho tratamiento. Por ello, se deben rea-lizar nuevos estudios para definir conexactitud que pacientes responderán favo-rablemente al mismo.

• Con respecto a otros tratamientos, no seha podido demostrar la efectividad de losagonistas beta2 - adrenérgicos de corta olarga duración, anticolinérgicos, antilieu-cotrienos, ibuprofeno, etc. Con respecto alos corticoides inhalados, no hay datosconcluyentes sobre su utilidad, pudiéndo-se realizar un tratamiento de prueba si sedemuestra hiperrespuestabronquial.

Tratamiento quirúrgico

Las indicaciones para la resección quirúrgicase limitan a aquellos pacientes en los que lasbronquiectasias se hallan localizadas, y que apesar del tratamiento correcto, las exacerba-ciones se repiten frecuentemente. También

hay que contemplar la cirugía en hemoptisisgrave proveniente de una zona resecable.

COMPLICACIONES Y PRONÓSTICO

En la actualidad, debido a los mejores métodosdiagnósticos y terapéuticos de que dispone-mos, han disminuido considerablemente lascomplicaciones más frecuentes de esta patolo-gía: absceso pulmonar o cerebral, empiema,fístula broncopleural, neumonía severa etc.

También el pronóstico ha mejorado notable-mente en las últimas décadas, debido en granparte a la disminución de las infecciones in-fantiles que predisponen a bronquiectasias(sarampión, tos ferina), al mejor control delas infecciones bacterianas, al mejor tratami-neto de otras enfermedades (tuberculosis, fi-brosis quística) y al perfeccionamiento de lastécnicas quirúrgicas.

PREVENCIÓN

El aspecto fundamental de la prevención esel buen control de las enfermedades infanti-les que predisponen al desarrollo de bron-quiectasias. Por ello, se debe fomentar la va-cunación frente a enfermedades comosarampión y tos ferina, recomendar la vacunaanual antigripal y la antineumocócica.

Igualmente, es necesario aconsejar a los pa-cientes con infecciones pulmonares recu-rrentes, efectuar un control ambiental ade-cuado, así como evitar el tabaquismo tantoactivo como pasivo.





Figura 1-A. Rx antero-posterior de tórax. Aumento de densidad del LII que se acompaña debroncograma aéreo y apelotonamiento de vasos ybronquios. Descenso del hilio izquierdo y desvia-ción mediastínica ipsilateral. Borramiento del he-midiafragma izquierdo, con disminución de losespacios intercostales del hemitórax izquierdo,que se acompaña de hiperclaridad de todo el pul-món contralateral.

Figura 1-B. Rx lateral de tórax. Aumento de densidad con pérdida de volumendel LII con apelotonamiento de bronquios. Ele-vación del hemidiafragma izquierdo. Hiperclari-dad retroesternal. Desviación de la silueta cardia-ca hacia la parte posterior.

Imágenes radiológicas de atelectasia del lóbulo inferior izquierdo (LII)

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Figura 2. TC de tórax de alta resolución: en ellado derecho de la imagen, que corresponde allado izquierdo de la paciente, se observa una ima-gen triangular limitada por ambas cisuras retraí-das hacia el hilio, que en su interior muestra imá-genes quísticas. Esta imagen corresponde a un LMatelectasiado y destruido por bronquectasias quís-ticas. Imagen típica de Síndrome de LM por bron-quiectasias. En el resto de los campos pulmonarestambién se observan otras bronquiectasias. Pa-ciente afecta de Síndrome de Kartagener con “si-tus inverso” completo, bronuiectasias y discinesiaciliar primaria.

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