ASPECTOS MEDICO LEGALES EN ANESTESIOLOGÍA

Dr. Juan Verástegui Díaz

Tanatologia Forense

Tanatologia. Es la ciencia médica, que estudia todos los fenómenos relacionados con la muerte.

Tanatología Forense

Es el estudio del cadáver y de todas las circunstancias que la rodeanUso de los conocimientos médico-veterinarios, patología y aplicación de la ley

Desglosamos en cuatro partes la Tanatología

1. Diagnóstico de muerte cierta. 2. Procesos que se dan en el

cadáver 3. Establecer la causa de la muerte 4.Técnicas de estudio del cadáver,

principalmente la Autopsia pero sin olvidar las técnicas complementarias

Horacio (Odas, 11.8):

“Carpe diem", es decir, vive la vida en el aquí y ahora, sin dejar situaciones inconclusas, pues no sabemos qué llegará primero, si la muerte o el próximo día.

Presentación de un caso

Varón,20 años, inicio brusco, episódico, progresivo:

Disfunción orgánica múltiple IRA Coma ceto acidótico por diab,Mel. Bronco espasmo, hipersecreción Encefalopatía multifactorial, coma

Evolución

Diabetes inmanejable clínicamente Bronco espasmo progresivo a

repetición con córtico terapia prolongada

Intubación O.T. prolongada Cushing medicamentoso Estenosis subglótica Anemia 8 gr.%

Operación de ORL

Anestesia general intubado Duración 10 minutos: estenosis subglótica Sale de sala de operaciones despierto

respiración espontánea Luego de 6 horas se extuba OK. 1 hora después presenta su cuadro

respiratorio crónico, despierto. Se intuba, mejoría leve y paro CR. RCP adecuado por un equipo médico, y Fallece.

Necropsia de ley

Signos generales de asfixia, cianosis central y periférica, congestión generalizada, petequias en serosas cardíacas y sangre fluida en laringe, faringe, glotis, epiglotis edematosa.

Parénquima pulmonar edematoso, congestivo, hemorrágico.

Focos hemorrágicos hepáticos y esplénicos.

Causa de muerte: Hemorragia pulmonar

Sigue necropsia

Esclerosis pancreática, ausencia de islotes de langerhans con pancreatitis crónica y aguda

Esclerosis vascular sistémica Gastritis crónica folicular Miocarditis aguda Edema y hemorragia pulmonar

aguda

Clases de delito

Doloso: fraudulento, engañoso

Culposo: aplicase al acto u omisión - Negligencia - Imprudencia - Impericia

DELITO

Penal: privación de la libertad: - efectiva - condicional Civil: indemnización monetaria - médico - clínica u hospital

NEGLIGENCIA

falta de cuidado o de exactitud, abandono o descuido, imprevisión u omisión

falta de previsiones y actuar con descuido, la culpa es por omisión. Aplicada a la Anestesiología sería el descuido, falta de atención e injuria, pudiendo confundirse con la imprudencia que es activa, pudiendo ser producida por el médico.

Anestesiólogo negligente

No indica una traqueostomía en un edema agudo de glotis por anafilaxia  

no prescribe transfusión de sangre total en una hemorragia intraoperatoria masiva.

No acompaña al paciente hasta su recuperación. No detecta a tiempo una hipotensión, hipoxia,

arritmias por falta de monitorización. Abandonar al paciente cuando está deprimido,

hipo ventilado. Franca dice que: "el abandono del paciente es el tipo mas clásico de negligencia médica".

IMPRUDENCIA

falta de prudencia, o la inobservancia de actitudes cautelosas que pueden evitar toda actitud que a medios maliciosos, será delito que puede llevar al error o al daño

el individuo auto suficiente que no tiene conocimiento de los problemas que el mismo crea por indiferencia, practicando una conducta que el buen decir indica que no debe ser realizada

Anestesiólogo imprudente

No realiza una evaluación pre - anestésica. Substituye una técnica conocida en favor de otra

que puede llevar al paciente a un daño reversible o no.

No tener a mano material o medicamentos necesarios.

Practicar anestesias simultáneas. Realizar anestesia selectiva en ambientes no

apropiados. Iniciar una anestesia sin tener laringoscopio para

la intubación. No realizar la aspiración de un vómito

imprevisible

IMPERICIA

falta de conocimientos técnicos y toma de precauciones en el ejercicio de un arte, profesión u oficio

Es sinónimo de ineptitud, incapacidad, inexperiencia, ineficiencia, torpeza.

IMPERICIA

Realiza una intubación y produce un neumotórax. Usa succinil colina en quemados, parapléjicos,

heridas penetrantes de ojo. Realiza un bloqueo del plexo branquial con la

técnica de Kulenkampff. No evalúa una insuficiencia renal con

hiperpotasemia. No investiga ni trata una raqui anestesia total. No detecta una inyección intravascular cuando

realiza la tentativa de practicar una anestesia peridural.

Casos imprevisibles e inevitables

Obstrucción respiratoria. Súbito paro cardiaco. Infarto agudo

de miocardio. Accidente vascular cerebral. Embolia por líquido amniótico. Respuesta idiosincrásica a alguna

droga. Sangrado incontrolable.

Nociones jurídicas

Derecho, según Radbruck, es el conjunto de normas generales y positivas que regulan la vida social. Este derecho en el sentido de ley corresponde a normas generales que son impuestas por las autoridades del Estado a las personas en sus relaciones de unas con otras, regulando la vida social

La capacidad legal para ser sujeto de derecho, con derechos, acciones y obligaciones, se adquiere al tiempo de nacer

Nociones jurídicas

El médico que produce un daño eventual es el responsable y por lo tanto será por el vínculo directo entre el médico y el cliente el responsable de todo.

El médico responsabilizado por un mal tratamiento, deberá indemnizar al cliente

El consentimiento informado del paciente, si éste no es advertido y ocurriese algún problema, será indefectiblemente culpado el médico.

La ficha anestésica

Debe ser llenada correctamente. Una ficha anestésica correctamente llenada es la mejor defensa contra un juicio.

Toda indicación post anestésica inmediata debe ser escrita en la ficha anestésica

El anestesiólogo y cirujano acompaña al paciente hasta recuperación, e informan al anestesiólogo que lo recepciona todo sobre el paciente

En el período postoperatorio el anestesiólogo debe estar ubicable, para poder participar de las posibles complicaciones post anestésicas y tratarlas.

“Por qué los hombres no somos como la madera del Zándalo que perfuma, lubrica y abraza al hacha que lo corta”

Confucio

CONCLUSIÓN Médico legista

1.Diabetes mellitus tipo I de probable etiología autoinmune que condicionó cuadro clínico con múltiples complicaciones sistémicas

2.Paciente transferido en coma al hospital, que ameritó intubación orotraqueal la misma que originó la presentación de cuadros de dificultad respiratoria alta por semi obstrucción de la vía aérea:sinequia ariteno aritenoidea

…Conclusiones

En su evolución desarrollo cuadros de dificultad respiratoria clínicamente diagnosticada como hiperactividad bronquial3.Sinequia ariteno aritenoidea que ameritó una laringoscopía directa en sala de operaciones,luego del procedimiento en sala recuperación presenta cuadro agudo de dificultad respiratoria llegando al paro C-R.Y fallece.La necropsia de ley evidenció como causa de muerte hemorragia pulmonar y como hallazgo de necropsia pulmones edematosos.

El estudio anatomopatológico confirma la causa de muerte y agrega que el caso en estudio desarrolló un edema pulmonar agudo.4.Revisada la bibliografía: la presentación de edema agudo de pulmón que en algunos casos llegan hasta la hemorragia pulmonar como complicación al procedimiento de intubación OT.En pacientes que desarrollan: laringo espasmo, estenosis sub glótica, cuadros que se presentan generalmente en recuperación post anestésica. Siendo probable que hay sido lo que sucedió con el paciente. Paciente que ya en su evolución hospitalaria previa al procedimiento de laringoscopía directa, desarrolló cuadros de laringo espasmo.Estenosis:Estrechez patológica congénita o adquirida de un conducto o de un orificio (Dorland)

...Conclusiones

5.Paciente que según lo registrado en la fotocopia de la HC.recibió atención medica que sus cuadros clínicos ameritaban.Fue sometido a laringoscopía directa en SO.el día de su fallecimiento,la misma que en la HC. Se encontraba indicada,realizándole IO con dificultad.

Procedimiento de laringoscopía directa que fue suspendido a los 10 minutos de iniciado debido a que paciente presentaba estenosis laringea sub glótica en el 50% de su luz;luego trasladado a Recuperación con funciones vitales estables y sin compromiso de conciencia,recibe los cuidados de enfermería,evoluciones e indicaciones médicas correspondientes, 8 horas después es extubado sin complicaciones.

…conclusiones

Una hora de ser extubado presenta súbita y bruscamente dificultad respiratoria que evoluciona al paro cardio respiratorio hasta en dos oportunidades llegando a fallecer, no obstante haber recibido atención médica especializada inmediata para el cuadro de dificultad respiratoria y posteriores paros cardio respiratorios.

Extubación:¿por qué se hizo?,si el anestesiólogo que administró la anestesia había indicado que se haga al día siguiente.No hay orden escrita. La IOT se hizo para administrarle anestesia general, Al finalizar se extuba al paciente

El anestesiólogo no cumplió los protocolos para extubar Protocolos ya no se usan, son guías y estuvo bien indicado

extubar: despierto,colaborador y buenas funciones vitales Hemorragia pulmonar: El paciente desarrolló síndrome de

cushing, con fragilidad capilar que produce hematomas y hemorragia en los pulmones y en los diferentes órganos como lo describe los hallazgos de necropsia.

Edema pulmonar:Dificultad respiratoria aguda con retención de CO2,luego parao CR. Hay falta de ATP,falla de la bomba de Na y K.entra agua a la célula pulmonar y se edematiza, por lo que en la necropsia se evidencia edema pulmonar

Dictamen pericial

Edema agudo de pulmón y hemorragia pulmonar como complicación de intubación orotraqueal:

-Laringo espasmo, es parte de su enfermedad, es severo y crónico, por lo que necesitó IOT a repetición y corticoterapia prolongada- Cushing. incluso desarrolló edema agudo de pulmón y derame pleural TAC torácico, (7-09-06)

-Estenosis sub glótica: paciente desarrolló estenosis sub glótica probablemente por las IOT repetidas y prolongadas, pero éstas no se presentan “generalmente en recuperación”

En sindrome de cushing hay respuesta disminuida al estrés, depresión del sistema inmunológico.

Dictamen pericial: Conclusión

Las complicaciones que ha tenido el paciente, que lo condujo a la muerte No pueden deberse a mala práctica médica pues el anestesiólogo ha seguido todo lo especificado en los cánones científicos de la literatura mundial especializada en anestesiología, No ha realizado ningún acto médico extra rutinario que haya provocado tales complicaciones y la dedicación hacia el paciente en la unidad de recuperación, el cuidado post operatorio ha sido permanente, adecuado y oportuno.

Accidente anestésico

Policía nacional del Perú: investiga Fiscal: - juez - archiva

Juez: - archiva: - sobreseído - sentencia Sentencia: - condena aceptada - recurso de nulidad, apela

Corte superior: - ratifica la sentencia - revoca la sentencia

GRACIAS

Procesos por accidente anestésico

Hospital: - proceso técnico administrativo - sanción administrativa - fiscal Clínica: - staff: reparación civil compartida - No staff: responsabilidad del médico

Indemnización

1,937: 450 dólares

1958 : 160,000 dólares

1980 : 300,000 dólares

1973 : 3700,000 dólares Dr. J. Nork.

Presentación de un caso

Varón,20 años, inicio brusco, episódico :

Disfunción orgánica multiple IRA Coma ceto acidótico por diab,Mel. Broncoespasmo,hipersecreción Encefalopatía multifactorial,coma

Evolución

Diabetes inmanejable clínicamente Bronco espasmo progresivo con

córtico terapia prolongada Intubación O.T. prolongada Cushing medicamentoso Estenosis subglótica Anemia 8 gr.%

Operación de ORL

Anestesia general intubado Duración 10 minutos Sale de sala de operaciones despierto

respiración espontánea Luego de 6 horas se extuba OK. 1 hora después presenta su cuadro

respiratorio crónico, despierto. Se intuba, mejoría leve y paro CR. RCP adecuado por un equipo médico, y Fallece.

GRACIAS

Caso 1 Hosp. Militar Central

Operación de neurocirugía fosa posterior

posición del paciente: sentado Hipotensión controlada: 6 a 8 mm.

Hg. Juicio en la zona militar judicial sobreseimiento

Caso 2 H.N.E.R.M.

Operación C. Q. labio leporino No había servicio de recuperación post

anestésica (unidad de cuidados post anestésico.)

Se retiró la demanda

Caso 3 Clínica

Anestesia simultanea en dos salas diferentes: endoscopía vesical y colecistectomía

Reparación civil pagó la clínica

Caso 4 clínica

Paciente gestante en trabajo de parto Analgesia: epidural continua Rotura de amnios, dilatación completa Después de 1 hora dificultad respiratoria y

mucho dolor en epigastrio y tórax Dx. Embolia pulmonar por líquido

amniótico Juicio. sobreseimiento

Caso 5 hospital

Operación cesárea, epidural Punción inadvertida Paraplejia Juicio Recuperación de 80% de la paciente Condena de 3 años prisión

condicional y pago de 1500 por reparación civil

Caso 6 clínica

Operación colecistectomía laparoscópica

Intubación difícil Paro cardíaco, descerebración Juicio: bronco espasmo por el

pentothal, alergia sobreseimiento

Caso 7 hospital

Operación cesárea, epidural continua Al terminar de cerrar aponeurosis el

cirujano indica que le apliquen antibiótico, la paciente hace bronco espasmo y paro cardíaco. descerebración

Juicio sobreseimiento

Caso 8 clínica

Operación cesárea, bloqueo epidural sin catéter

Faltando un punto de piel, casi al terminar, bradicardia severa y paro cardíaco.

Paciente con alteraciones neurológicas que luego de un año se recuperó totalmente

Sobreseimiento.