aspectos medico legales en la seguridad del paciente
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Jornada Seguridad del paciente MC MUTUAL
Aspectos medico legales en la
seguridad del paciente Dr. Josep Arimany Manso
Director del Área de Praxis Col·legi Oficial de Metges de Barcelona
Barcelona, 28 de marzo de 2014
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Charles C. Ebbets
Facilitan la correcta toma de decisiones clínicas
Promueven la utilización apropiada de las tecnologías médicas
Mejoran la calidad asistencial y la utilización adecuada de los recursos
Incrementan la seguridad jurídica
Protegen los derechos y intereses de los pacientes
Disminuyen la litigiosidad y la judicialización de la actividad sanitaria
FINALIDAD DE LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
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1989: el Dr. Bolsin, especialista en anestesia, se incorpora al BRI
Identifica que algunos bebes fallecen durante la intervención de cirugía cardiaca
Dedica los siguientes seis años a investigar estos casos de cirugía cardiaca
Descubre que el índice de mortalidad en su hospital es de un 30%, nivel mucho más alto que el resto de hospitales
Tras la investigación, baja al 5% pero comportó la confrontación directa con pediatras y cirujanos cardiacos del hospital
El Dr. Bolsin informó a los medios de comuni- cación y el gobierno ordenó una investigación, conocida como el Kennedy Report que compor- tó una serie de cambios en la gestión clínica
BRISTOL ROYAL INFIRMARY SCANDAL
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La era de la Seguridad del Paciente y
Responsabilidad Profesional Médica
EL CAMINO DE LA SEGURIDAD CLÍNICA
Primera Fase (80s). Responsabilidad y Aseguramiento
Segunda Fase (90s) Gestión de riesgos
Tercera Fase (década actual) Seguridad del paciente
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“ TO ERR IS HUMAN ” BUILDING A SAFER health system
1999
Seguridad del paciente Calidad asistencial
Actuaciones orientadas a eliminar, reducir y mitigar los resultados adversos(RA) producidos como consecuencia del proceso de atención a la salud
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La seguridad del paciente es una preocupación de primer orden en todo el mundo.
El 2002 la OMS adoptó la resolución WHAS 5.18 que proponía a los países miembros prestar la máxima atención a la seguridad del paciente
El 2004 se fundó la Alianza Mundial de Seguridad del Paciente (WHO World Alliance for patient Safety)
Las sociedades científicas han intensificado los trabajos para realizar guías de práctica clínica y check lists (listas de comprobación)
SEGURIDAD CLÍNICA
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“Primum non nocere”. No dañar es el principio primero y esencial del código hipocrático, y por extensión de todas las actuaciones relacionadas con el mundo sanitario. La Seguridad del Paciente, también llamada Seguridad Clínica, es un componente transversal crítico de la calidad asistencial.
Según el Instituto de Medicina (Institute of Medicine) de EEUU, la Seguridad del Paciente, se define como la ausencia de lesiones o complicaciones evitables, producidas como a consecuencia de la atención a la salud recibida. Es consecuencia de la interacción entre el sistema sanitario y sus profesionales con el paciente.
Es importante establecer sistemas de notificación de errores y sucesos adversos
SEGURIDAD CLÍNICA
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MEDICINA SIGLO XXI
Hay una constante evolución médica, científica y tecnológica
Requiere a los profesionales médicos un permanente esfuerzo para asumir un estándar de buena praxis médica
Directiva UE insta a los gobiernos a establecer sistemas de seguridad clínica en los servicios sanitarios de salud (2002)
Ministerio de Sanidad ha impulsado convenios con CCAA, para el impulso de prácticas seguras en los centros sanitarios (2009)
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RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE
La relación médico-paciente se enmarcaba en una concepción paternalista – tradición hipocrática-
La medicina paternalista se basaba en el PRINCIPIO DE BENEFICENCIA
La palabra “enfermo” deriva del latín “infirmus” que significa sin firmeza, débil.
Principio de NO MALEFICENCIA
En los últimos años, el principio de beneficencia ha sido sustituido por el PRINCIPIO De AUTONOMÍA
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“El Juramento hipocrático continua siendo válido hoy en día. Algunos principios aún están vigentes y otros se han ido actualizando con declaraciones posteriores, como la Declaración de Ginebra”
Real Academia de Medicina de Cataluña 11 de mayo 2010
EL JURAMENTO HIPOCRÁTICO
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Guías de práctica clínica
Protocolos
Actualización conocimientos
Formación médica continuada
“Chek list”
Criterios de seguridad de la industria de aviación
Metodología
Notificación de efectos adversos
SEGURIDAD CLÍNICA
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Los accidentes ocurren por múltiples factores
Existen defensas para evitar los accidentes
Múltiples errores”alineados” permiten que los accidentes o efectos adversos ocurran
La revisión del sistema permite identificar como los fallos “atraviesan” las defensas.
Human error: models and management BMJ 2000;320:768-770 - Reason,J.
MODELO DEL QUESO SUIZO
Modelo de Queso Suizo en la producción de eventos adversos Reason J. Human error: models and management: BMJ 2000; 320:769
Errores humanos y del sistema
peligros
Defensas del sistema
daños
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MODELO DEL ICEBERG
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Eventos adversos graves
Eventos adversos leves
Incidentes (cuasi accidentes y accidentes blancos)
Situaciones de riesgo
Actos inseguros
Parte visible
Parte no
visible
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Existe un gran movimiento para mejorar la calidad del acto médico y la seguridad del paciente
En Medicina, desde hace unos años, existe una corriente de investigadores norteamericanos que impulsan que se establezca un programa similar en el sector sanitario de manera que expertos en calidad y seguridad del paciente coordinen sus estrategias a nivel nacional.
“CHEK LIST”
Haynes AB et al.
A Surgical safety check list to reduce morbility and mortality in a global population. N.Engl J Med 2009: 360:491-9 Epub 2009 Jan 14
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No es fácil introducir la cultura de la seguridad clínica
Falta de liderazgo activo
Recursos económicos limitados
Escasa información de la gestión de los riesgos
Cultura de la seguridad poco desarrollada.
Auditoria de la documentación clínica
Resistencias al cambio
IMPACTO DE LA SEGURIDAD CLÍNICA EN LA ORGANIZACIÓN
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Tradicionalmente se ha trabajado desde las comisiones de mortalidad, infecciones, hemovigilancia y farmacia
Auditorias de las Historias Clínicas
Análisis de reclamaciones
SEGURIDAD CLÍNICA
Fuente de información útil
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Harvard medical Practice (1984)
Estudio Utah y Colorado
Quality Australian
Health care study (Londres)
Estudio ENEAS (2005). Estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a hospitalización.
ESTUDIO DE EVENTOS ADVERSOS
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Greenberg et al (2010).RAND Institute for Civil Justice
Se correlacionaron la aparición de diferentes EA con posibles implicaciones sobre la SP (Agency for Healthcare Research and Quality) con las reclamaciones por malpraxis
Los resultados mostraron una correlación significativa entre la frecuencia EA y las demandas por malapraxis
Los autores concluyen que potenciar las medidas de SP y disminuir los EA, reduce el volumen de demandas
ESTUDIO DE EVENTOS ADVERSOS Y RECLAMACIONES
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http://pasq.eu/Wiki/PatientSafetyandQualityofCareGoodPractices.aspx?utm_content=buffer4fbe0&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer
SEGURIDAD CLÍNICA EN G y O
Objetivo Mejorar la seguridad en GyO
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POLÍTICAS DE SEGURIDAD PARA LA PACIENTE Y PARA EL PROFESIONAL
Estrategia
Producto Final
Estándares mínimos de universales de cuidado gestante y control quirúrgico del trabajo de parto
“Check list” de seguridad en obstetricia control de riesgos
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Responsabilidad Profesional Médica (Reclamaciones)
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La responsabilidad profesional médica es la obligación que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión.
RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA DEFINICIÓN
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Internacionalmente: aumento de las reclamaciones por RPM (Malpractice Crisis EEUU medicina defensiva con incremento del riesgo para los pacientes y del gasto sanitario, insatisfacción de los profesionales y abandono de áreas de elevado riesgo de reclamación como la obstetricia)
Nuestro entorno: estabilización última década (datos del Modelo Catalán)
Reclamaciones RPM
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Reclamaciones RPM-SRP
Datos SRP-CCMC-2013
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Responsabilidad Profesional Médica. NEJM 2011
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Arimany-Manso J, Gómez-Durán EL, Aubía-Marimon J.
Responsabilidad Profesional Médica
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MOTIVO DE RECLAMACIÓN
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La evaluación de la praxis médica requiere la valoración del cumplimiento de una serie de criterios de normo praxis clínico-asistencial.
Estos criterios evalúan:
El proceso intelectivo que establece el diagnóstico y el plan terapéutico ajustado al paciente.
El cumplimiento del mismo, incluso la realización en sí de las técnicas de diagnóstico, de tratamiento y el seguimiento.
Que éstos, se ajusten a los estándares científicos del momento y requerimientos legales existentes
Evaluación de la praxis
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1. Estudio clínico del paciente correcto
2. Proceso diagnóstico correcto
3. Elección de alternativas
4. Información al paciente y/o familia, veraz, comprensible y que permita la libre decisión del paciente
5. Corrección en el procedimiento terapéutico
6. Seguimiento evolutivo
7. Respeto a los preceptos médico legales
Análisis por aspectos de la asistencia (normopraxis)
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RESPONSABILIDAD PROFESIONAL MÉDICA
Niveles
NIVEL 1 Responsabilidad de los profesionales sanitarios
NIVEL 2 Responsabilidad de la institución
NIVEL 3 Responsabilidad de las autoridades
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Medicina Defensiva
Situaciones de riesgo para el paciente
Aumento del gasto sanitario
Listas de espera
Insatisfacción de los profesionales
QUE COMPORTA EL AUMENTO DE LAS RECLAMACIONES?
TERMINOLOGÍA
Mal praxis
“Lex artis”
“Standard of care”
Normopraxis
“Fautes medicales”
“Arzthaftungsrecht”
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¿CUANDO SE RECLAMA?
Generalmente las reclamaciones se producen cuando se han producido efectos negativos para la salud del paciente como consecuencia de un acto médico (p.e. complicación quirúrgica, de una exploración, de un error diagnóstico) o de una omisión
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COMO Y A QUIEN RECLAMAN LOS PACIENTES INSATISFECHOS?
Reclamaciones judiciales (civil o penal)
Reclamación extrajudicial (CCMC o compañía aseguradora)
Reclamación directamente a la Administración sanitaria (Departamento de Salud). Una vez agotada esta vía, se puede iniciar la vía judicial.
Reclamación patrimonial judicial (vía contencioso administrativo)
Reclamación deontológica al Colegio Profesional
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Obligación preexistente
Falta médica
Perjuicio ocasionado
Relación de causalidad entre la falta realizada y el perjuicio ocasionado
ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE RESPONSABILIDAD MÉDICA
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Según la doctrina del Tribunal Supremo
“Los médicos responden,
normalmente, por una obligación de medios, no de resultados”
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Médico
Paciente Familia
HC
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Bajo Medio Alto M. Familiar ORL COT Pediatría Urología Obst y Gine M. Interna Hematología Anestesia A. Patológica Oncología Oftalmología Cardiología Psiquiatría C. Plástica Dermatología C. Vascular C. General
RIEGO DE RECLAMACIÓN POR ESPECIALIDADES
Modelo Catalán de RCP (CCMC) desde 1986
Gestión, tramitación y defensa de las reclamaciones
Análisis de la Base de datos
Estudio de los siniestros cerrados
Creación de la Unidad de investigación de la RC
Del análisis de la Responsabilidad Profesional Médica a la seguridad clínica
EVOLUCIÓN DE LA RC
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Proceso asistencial
Acción Terapéutica
Diagnóstica
Daño Corporal / Patrimonial
- Éxitus - Lesión - Prolongación estancia hospitalaria - Incremento recursos asistenciales - Incapacidad
RPM Malpraxis
Real Aparente Doctrina del riesgo
SEGURIDAD CLINICA
Análisis de datos
RESULTADO ADVERSO
Judicial o extrajudicial
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International Journal of legal Medicine
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Atención Primaria Vol 46.Núm.02. Feb 2014 Doi:10.1016/j.aprim.2013.02.006
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Ann Vasc Surg.2 014 Feb;28(2):324-9. doi: 10.1016/j.avsg.2012.11.015. Epub 2013 Sep 5.
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Journal of Forensic and Legal Medicine. 20 (2013) 442-446
Guía de Aspectos Jurídicos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Capítulo 5 Casuística de las reclama-ciones por Responsabilidad Profesional en Obstetricia y Ginecología E.L. Gómez-Durán; D. Clos Masó; J. Arimany-Manso;
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INSTRUMENTOS DE SEGURIDAD CLÍNICA
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Documentación clínica
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Finalidad asistencial
Investigación clínica y epidemiológica
Docente
Función medico legal
Elemento de análisis de la seguridad clínica
Ley general de Sanidad 1986 art.61 Ley Orgánica de Protección de Datos 1999
Ley 41/2002 de autonomía y Documentación Clínica
HISTORIA CLÍNICA DOCUMENTO MÉDICO-LEGAL
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La HC es el lugar donde se registra toda la documentación
Registrar el acto médico
Curso clínico evolutivo con todas las incidencias
DCI y fotografía
DOCUMENTACIÓN CLÍNICA
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EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
La información al paciente es clave y es un criterio de
normo praxis asistencial
Está considerado un derecho del paciente
Está incluido en el acto médico
Proceso de Comunicación médico-paciente
Toma de decisión con comprensión de la información
No confundir el CI con el DCI
Es un elemento de seguridad clínica
Es necesario para el cumplimiento de las normas legales
CI
Paciente
Acto Médico
Historia Clínica
Familia
CONSENTIMIENTO INFORMADO (CI)
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Es obligatorio realizar un informe médico clínico asistencial del procedimiento
Informar de posibles complicaciones
Contacto telefónico o consulta clínica donde acudir
Es un elemento de seguridad clínica
1. Ley 41/2002 autonomía del paciente y documentación clínica
INFORME CLÍNICO ASISTENCIAL
Guías de práctica Clínica
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SEGURIDAD CLÍNICA
MALPRAXIS EVENTOS ADVERSOS
RESPONSA-BILIDAD MÉDICA
Protocolos
Check-List
Medicina basada en la evidencia
Valoración sentencias
Indemnizaciones
Condenas
Recomendaciones generales
Informaciones clínicas
Daño desproporcionado
Secuelas
Éxitus
Análisis de datos y artículos
Formación continuada en aspectos medico legales
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Las organizaciones tienen que aprender de sus errores (gestión de efectos adversos)
Analizar los eventos adversos en el proceso asistencial Realizar la valoración si se han cumplido los criterios de la
normopraxis asistencial Hay que instaurar una política de gestión de los errores y
fracasos Hay que crear unidades de gestión de riesgos en los centros
sanitarios Utilización de protocolos clínicos, Chek List y medidas de
identificación del paciente Buscar culpables desalienta el sistema de notificación de
errores, el aprendizaje organizacional y promueve la difusión de comportamientos defensivos.
CONCLUSIONES (I)
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Hay que seguir los protocolos para evitar la infección nosocomial Precaución con las nuevas formas de atención (consultas
virtuales, teleasistencia….) Registrar en la historia clínica todo lo que suceda en relación al
proceso y al paciente Procurar una formación continuada, tanto en conocimientos
como en habilidades Fomentar las medidas de seguridad clínica y del paciente en los
centros sanitarios La intervención del DERECHO no aspira a garantizar la seguridad
clínica, sino a sancionar al causante, en caso de ser responsable y a resarcir al perjudicado
Mantener siempre una relación correcta con el paciente y su entorno
CONCLUSIONES (II)
