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ASOCIACION DE CIRUGIA

Sesión del día 19 ele febrero de 1966

TRATAMIEl\TTO QUIRúHGICO DEL LINFEDEMA

L. Mm Mm

Vamos a tratar de 1me~tro criterio quirúrgico en la elefantiasis. Deja­mos aparte lo que se refiere a la elefantiasis parasitaria, producida por filaría, que obstruye los ganglios y conductos linfáticos; aquí nos ocupa­mos de la denominada elefantiasis esencial o elefantiasis "nostras", ya sea de origen congénito o que pueda aparecer más tarde en cualquier edad.

Desde el punto de vista que a nosotros nos interesa (punto de vista quirúrgico), existen dos formas de elefantiasis, f01mas que, como veremos más tarde, tanto etiológica como patogénicamente, son distintas e incluso tienen la expresión clínica y evolutiva diferentes entre sí y, por tanto, y en consecuencia, su tratamiento es, asimismo, diferente. Estas formas cli­nicas que se nos presentan con este aspecto tan diferenciado son las que denominamos linfedema simple y linfedema de tipo paquidérmico, aunque este último puede ser consecuencia o complicación, mejor dicho, del pri­mer tipo. Es evidente que aun en este caso, en que serían dos diferentes fases de la enfennedad, sus caracteristicas son tan distintas que nos acon­sejan, desde un punto de vista no s6lo didáctico, sino también práctico quirúrgico, separarlas y estudiarlas como dos distintos tipos más que como dos diversas fases.

Como sabemos, el aumento de volumen de un miembro linfedematoso se efectúa a expensas de la piel y del tejido celular subcutáneo, o sea, que todo el problema dhúco do esta enfermedad radica por fuera de la aponeurosis. Desde este ptmto de vista clínico, podemos diferenciar y pon~r en evidencia los dos tipos de elefantiasis que nos ocupan: la ele­fantiasis O linfedema simple, que prod11ce o da lugar a tm edema blando, a ~n ed~ma donde la piel está conservada, es normal, y la elefantiasis pa­qmdé~Jca, que altera la estructura cutánea, llegando incluso por su in­duracJón a aparecer al corte como masa calcárea, tejido más que fibroso

Estas dos formas de linfedema simple y linfedema paquidérmico no son, como hemos dicho antes, dos formas opuestas y que jamás ptlcdan

126 ;\NAL'ES. SECCIÓN CIRUGÍA

interferirse, sino todo lo conb·ario; existen formas intermedias y, como

hemos dicho también antes, en cierto modo una puede depender de la

otra.

Etiológicament.e, el linfedema simple manifiesta o revela generalmente

un obstáculo ganglionar o un obstáculo de los conductos linfáticos. Ello

puede ser debido a diversas causas, bien porque exista un bloqueo de

los ganglios por inflamación aguda o crónica (tnl es el caso de las adeno·

patías tuberculosas), bien por destrucción o esclerosis intensa de dichos

ganglios, debido a una terapéutica efectuada bien sen por resección qui·

rúrgica de los mismos, bien por irradiación masiva del paquete ganglionar. !

En el miembro superior es frecuente observar el linfedema tras el vacia­

miento ganglionar axilar, al efectuar una mastectomía por neoplasia; linfe·

dema rebelde en muchos casos, pero que en otros puede ser reducido y

mejorado con el tratamiento y las medidas adecuadas.

Cuando la causa obstructiva del linfedema no radica en los ganglios

regionales es que actúa o se presenta en los mismos canales linfáticos, en

los gruesos canales linfáticos, p01· diversos procesos; puede ser causada

directamente por ltna obtrucción metastásica ele tipo neoplásico o indirec­

tamente por la compresión ele un tumor de vecindad. Otras veces, la

etiología no es obstructiva, sino por insuficiencia funcional congénita o

adquirida (más rara) de las vías linfáticas, por falta de válvulas o insu­

fici encia de las mismas. En estos casos no es raro que se trate de un

verdadero quiledema, en cuyo caso las amplias linfangiectomías pélvicas

(perilíacas) suelen mejorar el cuadro (MARTORELL) .

En cuanto a la forma paquidérmica y a su etiología, aquí sí que el

papel infeccioso presenta una importancia de primer orden. Las ínfeccio·

nes repetidas de los tegumentos de las piernas, i11fecciones de tipo estrepl~·

estafilocócico, generalmente provocan linfangilis y piodermitis de repet~­

ción, las que a su vez establecen tm círculo vicioso aumentando la fibrosiS

cutánea y subcutánea y dando lugar a esta forma paquiclérmica de elefan·

tiasis. Patogénicameute, por tanto, existe tamhién una diferencia entre

ambas formas; en el linfedema simple, el obstáculo es ganglionar o. de

gruesos canales, pero siempre hay un obstáctJio o aplasia troncular, n~~en­

tras c1ue en la forma paquidérmica el obstáculo o la patogenia es d1~U:;a

y de orden reticular, por cuanto hemos dícho de las iufecciones repehdns

(linfangitis, piodermítis, nbrosis y vuelta a empezar, drculo vicioso). j

Respecto a lo que ocurre etiopatogénicamente en los casos de mal: ~ formaciones congénitas ele las vías linfáticas, queremos hacer notar ar¡w

los estudios de Tossati y sus colaboradores, c¡ue achacnn a una mallonn3·

ción congénita anatómica de los linfonudos pélvicos muchos casos de este

tipo de eJefanti.asis congénita. Para ellos, tanto la cisterna ele Pecket co~~~

los linfmmdos pélvicos desempeñan un rol no )'a tan sólo ele reservonos,

~ino un rol valvular, dando lugar, por tanto, cuando este papel valvular

' MIR. 1 RAT,ni.IEJ,iTO LTh'FEDE~IA 127

110 es normal, no es correcto, a una inversión o retroceso de lH corriente linfútil:n a su nivel. Concretamente, en cuanto a la elefantiasis de las ex­tremidades inferiores se refiere, para e1los el papel de liníonudos pélvicos, f¡ue son los que recogen la linfa de la pelvis y de los anejos, desempe­ñaría una importante baza (en caso de insuficiencia valvular de los ntis­mos) en la presentación de estas enfermedades por insuficiencia congénita, anat6mícn, a nivel de los gruesos troncos y especialmente a nivel concre­tamente de dichos linfonudos pélvicos.

Hay que tener en cuenta esta hipótesis o esta teoría de Tossati, q ue, como veremos, tiene asimismo su indicación quirórgica. H.istopatológica­mente, sólo recordaremos que las lesiones íntimas que se encuentran radi­can en el plano conjuntivo flbrosado, cuyos linfáticos están inflamados, di­latados y, sobre todo, en la íntima de estos mismos vasos, que es la que presenta las lesiones de hipertrofia y obstrucción del vaso. En la forma paquiclérmica, aquí lo imp01 tan te estriba, como hemos d icho antes, e11 una evolución de tipo fibroso, inSltrante, de todo el dermis, una evolución de tipo c¡ueratiriza.ote, dermis que se encuentra muy poblado de elementos 6broconjuntivos, constituyendo una verdadera capa de tejido Rbrolardáceo y, por lo tanto, un obstáculo para la circulación linfática reticular. Este tejiJo va creciendo en profundidad y se adhiere íntimamente a la aponeu­rosis, constituyendo, como decimos, el mayor obstáculo al retorno linfá­tico. En ambos casos, aunque más acentuado en este tipo paquidérntico,

~ la lc.~i6n de los tejidos subcutáneos en contncto con la aponeurosis es ma­nillesta, lo cual asimismo nos servirá para sentar un criterio quirúrgico, como veremos más adelante.

En cuanto a la patogcnin, existe también una diferencia íntima entre cllinfedm~a. cuya consecuencia. la fibroesdf:"'Osis v éstasis linfática conse­cuth·a, da lugar- a la manifestación clinica, fibrosis que para D:RINKER es de origen químico, mientras que para HEIUlERT es de origen biológico p~r nn aumento de la tasa de las p roteínas de la linfa intersticial, creando as• un excelEn te n:edio de cultivo para el crecimiento de los fibroblastos. fi'AlllNA, entre otros, considera que aquí también la patogenia es troncular. Ahom bien, en las formas paquiclérmicas la causa es más local; hay una 6.brosis reticubr y difusa, esencialmente tegumentaria. El factor infección 1 \ S ,

1 lempre esta presente y la piel, en consecuencia, no es utilizable en ningún concepto y, por tanto, debe ser eliminada.

r Clínicamente, el lli1fedema constituye un edema crónico que se ins­

tala progresivamente y se hace mayol' y mayor. Los ganO'lios urontamente lan b'é h' o ( .

11

.' n se 1pertrofian; la [>iel se infiltra más y más, y el edema, q ue es IC ahvamente blando y lábil, ya que cede con In posición declive, va au-mentando paulatinamente .

. Esto mismo que acabamos de decir nos indica que patogénicamente 1 ex1Ste un factor de déllcit de vaciamiento y, repetimos, que dicho déficit

128 AN.\I.ES. SECCTÓN CJIWr.ÍA

de vaciamiento puede ser por obstáculo clireclo o bien por un fallo de

los elementos valvulares, que de forma fisiológica regulan y controlan la

circulación ascendente y antigravitaria ele la lü1fa. Dicho edema es a me·

nudo doloroso, da sensación de pesadez y dificulta la marcha. En la forma

pac1uidérmica no ocurre lo mismo; la región cutánea, los tegumentos estím

enormemente alterados y presentan diversas fases o alternativas con las

diferentes infecciones de repetición que ocurren. Primero, rojeces, colora­

ciones diversas; más tarde se oscurecen y se desarrolla una piel rugo~a,

callosa, irregular, con hipertrofia y callosidades de las capas superficiales

e incluso a veces con gran ulaciones sangrantes a nivel de los pliegues tle

flexión de dichas deformidades, lo que le da un aspecto verdaderamente

vegetante al pie, que es la parte mayormente afectada (en su dorso). Más

tarde aparecen trastornos de orden trófico y nervioso, disminuyendo la

sensibilidad, y no es rara In presencia de úlceras, que pasan a veces a

ocupar el primer plano en la nosología del paciente. Aquí no hay edema

depresible, la palpación da una sensación de rigidez, de dureza, y tam­

poco cede dicho edema con la posición declive. La planta del pie, no

obstante, no se invade generalmente ni por edema ni mucho menos por

las alteraciones vegetantes de la epidermis y dermis.

Evolutivamente es donde podemos ver la unión de dichas dos fases

y sus formas intermedias, en cuanto que el linfedema puede dar lugar

a crisis linfangíticas agudas o erisipelatosas, y la paquidermia, en último

término, Suele ser el resultado de dichas infecciones repetidas. ~

Vamos a decir unas palabras sobre el tratamiento quirúrgico }' taro·

bién sobre nuesh·o criterio quirúrgico a seguir. Respecto al tratamiento 1

quirúrgico que se ha empleado ha sido muy numeroso en técnicas, ~é­

toclos, etc. Nosotros no vamos a recordar todo este tipo de intervenciO·

nes detalladamente, pero sí a decir que las intervenciones sobre el simpá- 1

tico deben desecharse, ya que aumentan la aportación sanguínea Y "? solucionan el vaciamiento (problema esencial) del !infedema. Ocurre aq,m, 1

en cierto modo, como en Jos edemas postflebíticos, en que tanto se hab¡an

recomendado las operaciones de tipo s.impálico y que últimamente han

quedado relegadas a casos muy concretos y excepcionales. Junto con

el Prof. PJULACns, en el año 1948 llamamos la atención sobre este h~ho y contraindicamos las prácticas sistf!máticas de intervenciones sobre el sun·

pático para solucionar las úlceras y demás procesos postflebíticos.

Muchos autores preconizaron técnicas de derivación de la linfa me· }

dia1Jte sedas e incluso mediante operaciones ya más importantes; GILL~·

con tubos o injertos pediculados tubulares, al objeto de drenar a traves

ele ellos la linfa de la extremidad. Otros autores, REYES entre ellos, me­

diante el descenso de nnas asas intestinales o de epiplon pnra logdrar

también el vaciamiento a través de los mismos de dicha ünfa estanca u;

pero la idea de KoNDOLEON, extirpando sectores de aponeurosis amplia-

\ I IR. TR.\TAMIEl'TO L"FEI>E\1.\ 129

me11 lc y liras del tejido afectado en superlicie, es la que hoy día, desde el punto de vista local y con variantes, claro está, sigue en uso, atmque también limitando su aplicación, como veremos, a un tipo de manifes­tación de elefantiasis. Muy interesante la variante de MARTOHET.L, apro­vechando los mismos colgajos de fascia para derivar la corriente linfática.

A pesar de que hay autores que no creen que, una vez extirpada la aponcurosis, el desagüe de los linfáticos superficiales se efectúe a b·avés

F,c, l.- Liufed d d ~n pierna v do. ema e

1 to a. la cxh·eruidad. al que se practicaron cuatro intervenciones {dos

A. · 5 en mus o), hnf3ngiectomias cutáneas muy amplias. • >pectos antes de la . d 1 . . . . .

Pnmera en P. · di pnn!era Y e a cuarta nttervencaon, y durante la prachca de la ternaJ pu endo apreciane Ja incisión en S practicada antes de Jev:uuar los

colgajos.

130 ANALES. SECCIÓN CJRUCÍA

de los profundos, u pesar de ello, repito, esta técnka de extirpación de la

aponemosis es la que priva hoy en día, más (liiC en razón de la posibi­

lidad o no del desagüe a h·avés de los colectores prohmdos, en raz6n de

que, como hemos dicho, tanto en la forma elefantiásica o linfedema puro

como en la forma elefantiásica de tipo paquidérmico, la lesión radica pro·

fundamente en el tejido dérmico y en el tejido subcutáneo y esencialmente

r

se establece (en las fo•mas avanzadas) en con tacto con la aponeurosis

muscular. Por tanto, si queremos extirpar los tejidos dañados, debe ser

eliminada la aponeurosis muscular, no ya con la idea del ch·euaje hacia 1 la p rofundidad, sino con lc1 idea de extirpar todos los tejidos alterados y

que pt~edan favorecer la presentación de una recidiva con más o menos f celeridad.

En general, podemos decir q ue, hasta la fecha, en las estadísticas de

los diversos autores, la elefantiasis es una enfermedad cuyo tratamiento

quil·úrgico puede mejorar en ciertos casos al paciente, pero que no re·

suelve el caso de una forma definitiva y satisfactoria. Aquí, como siempre,

la excepción confirma la regla. Ahora bien, LAGROT y sus colaboradores

han sistematizado lo que ya muchos autores y nosotros mismos hemos

venido haciendo durante muchos años; es decir, han sentado un criterio

terapéutico quirúrgico sobre tina base más científica, más racional y más

razonada. Para ellos, según sea la forma elefantiásica que la clínica nos

presente, actúan de acuerdo, como hemos dicbo antes al hablar de 1~

patogenia, etiología, etc., con las circunstancias que en cada caso con· ~

cwTan. En los linfedemas simples, el linfedema típico, en el que como hemos

dicho afecta esencialmente al tejido subcutáneo y respeta la estructura

y calidad de la piel, debe efecruarse la intervención clásica (variantes de

KoNDOLEON), que estriba, como sabemos, en la resección amplia de todo

el tejido celular subcutáneo (incluyendo la aponeurosis) y reaplicaci6n de

los grandes colgajos cutáneos disecados, despreciando los excesos que de

los mismos resulten después de la extirpación de todo el tejido graso sub·

cutáneo y linfangiectásico. Aquí, la piel está respetada y por eso la apro·

vechamos (figs. l y 2). En general, los autores preconizan efectuar la ex·

tirpación en dos o cuatro tiempos para Ja pierna y otro tanto. ~ara. el

muslo. Para LAG.ROT, repetimos, en los c~1sns ile elefantiasis paqlllderJJllca, (

siguiendo el razoilaliliento fisiopa tológíco expuesto, aquí no cabe ya el reS·

petar la piel, piel que en muchos casos es francamente calcárea al corte )

y que es evidente no puede ser aprovechada en ningún sentido. ~ebe aquí por tanto extimarse la ar)oneurosis y el tejido celular subcutaneo,

' ' r á · d · ·ertos incluyendo la piel, todo en bloque, y proceder a la pr ctJCa e JO)

libres, aplicados directamente sobre el plano muscular; piel que debe~~ obtener de otra región completamente sana. Aquí t ambién la inlervencJOn

· por puede efectuarse eo más de un tiempo. Generalmente se empieza

MTR. TRATAMIENTO LJNJ'EDEMA 131

l'lc. 2.- Liufedcma de toda la ext ¡·cmida<l antes de rroce1IC1' a la~ dos intervenciones prac· tieadns ~obt'e el nmslo. Aspecto al Rer dada de ;;tlta y que se mantuvo durante nu\s de un arto, recidil'ando de~pués el linfedema.

La pierna había sido tratadA en otro s;rv¡cio con injertos 1ibres unos afios rlJHcs.

el dorso del pie y se continúa en subsiguientes intervenciones más hacia arriba de la pierna y más adelante en el muslo (fig. 3).

1 No hemos hablado de las técnicas que aprovechan la misma piel para r efectuar los injertos libres, porqtle nuestro criterio actual reserva los in-

F•c. J. - Linfed " . •. . . . O Uti'l'Ó an r ema upo JI3QUiucrnuco. mlervenldO con el r. F. :.'IIARTORELL, al que se le librr.. 1're'~ 'a.!nen~ ""'! botina''. todo el tejido alterado ñbroegcleroso, aplicándole injertos

2,

ano~ espues Ja pactcnte, vista por d Dr. :\IARTOJlELL__. mantenía un resultado aceptable.

132 ,,¡..ALI:.:.. l>ECCIÓN CIRUGÍA

jertos libres para los casos de formas paquidérmicas, casos en que la piel, como hemos dicho, no es aprovechable. En las demás ocasiones se utiliza ya directamente el colgajo y, por tanto, no hay por qué hablar de injertos .libres.

¿Cuál es, pues, nuestro criterio act'ual en cuanto a. la trt1·a.péutica. qui­rú·rgica e¿ emplear? · Nuestro criterio actual se basa en dos puntos: por un lado creemos, siguiendo a L.-\GROT, que hay que sistematizar y diferen­ciar la terapéutica quirúrgica local, seg{m se trate de un linfedema simple

1 1

o de un linfedema paquidénnico, tal y como hemos expuesto hace un momento. Y, por otro lado, creemos que con ello no hemos tratado más que la secuela y que nuestro éxito dependerá de un sinnúmero de cir- 1 cunstancias muy aleatorias y, por lo tanto, debemos ir a tratar la causa si queremos que dicho resultado, dicho éxito, permanezca. ¿Cómo enfoca­remos el tratamiento de In causa? Después (o antes) de haber efectuado el tratamiento local, que se resume en los dos puntos que hemos estu­diado: injertos libres para las formas paquidérmicas; colgajos de la misma pierna una vez pelados de todo el tejido afecto para las formas linfede­matosas, una vez efectuada, por tanto, la plastia idónea local que precise el caso, hay que fijar nuestra atención en la corrección de la causa que ha producido o ha desencadenado dicha eufe1medad. Ello se efectúa a tra­vés de una serie de exploraciones anteriores (linfografías), que nos indica­rán el camino a seguir. Si ante un caso de linfedema simple la linfografía nos manifiesta una obstrucción clara, tajante, troncular o ganglionar en f un punto o sector determinado, creemos sinceramente que la extirpación en bloque de dicho sector ganglionar no empeora el cuach·o, sino que, todo lo contrario, facilitará (de una forma por lo menos ulterior} el desaiTollo espontáneo de nuevas vías linfáticas, a partir de los canales o bocas que queden abiertas tras las resección del paquete ganglionar completame_nte esclerosado, completamente inútil en cuanto a su función fisiológica. S1 la linfografía nos manifiesta una permeabilidad absoluta de dichos h·?ncos, entonces no se debe efectuar ningw1a extirpación a nivel de los ~ISm~, sino que hay que pensar en la hipótesis de la idea de TosSATTI e mvesti­gar si los linfonudos pélvicos son o no suficientes en cuanto a la, fun­ción o misión valvular se re.6ere. En caso de que Ja linfografía a traves d~ los vasos pélvicos nos demuestre la insuficiencia de Jos linfonudos o ~e los { gn1esos linfáticos y, por tanto, la caída o retroceso de la linfa haCia las extremidades inferiores, creemos que la intervención de TossATTI, efec- 1 tuandd -la ligadura de dichos vasos antes de su desembocadura de los liofonudos en clichós vasos pélvicos o de los anejos, creemos vale la pena ele ser últentada, porque en algunos casos podrá solucionarnos _el¡uo­blema. En otros, la solución estribará en linfangiectomías amphas. Por lo tanto, aun cuando estamos en el inicio de este criterio quirúrgico, cree­mos que el enfoque actual debe ser dirigido en este doble sentido: tratar

)

M:U\. TlBT.\.\11.&'\TO 1. 1:-.'Jo . .I::OEM A 133

por un lado, como se ha venido haciendo, pero de una forma más co­rrecta, sistematizada si cabe, la consecuencia, el edema en sí, ellinfedema,

0 sea, tratar la secuela, y por otro lado intentar el tratam.iento de la causa, el tratamiento etiopatogénico, sin el cual nuestros esfuerzos serán baldíos en gran número de casos. Cuando la etiopatogenia sea por hipoplasia o aplasia congénita de las propias vías linfúticas, poca cosa podremos hacer en cuanto a la resolución del problema causal.

Es por ello que todos los autores coinciden en que ]as recidivas son frecuentes tras ú1tervenciones sobre casos de lúúedema puro, linfedema simple, mientras que la mejoría persiste en mayor grado cuando de linfe­dema paquidérmico se b·ata, aun cuando estéticamente su aspecto post­operatorio pareceria indicar lo contrario.

En conclttsi6n, dú·emos que para nosotros se debe efectuar la extirpa­ción de la fascia y tejido subcutáneo en dos tiempos para la pierna y en dos tiempos para el muslo, eJ-...1:irpaci6n que debe ser amplia, dando la vuelta a todo el miembro afecto, aprovechando en cada tiempo y en cada caso los colgajos que reponemos, pero con la pequeña vaTiante o pequeño cuidado técnico de evitar cicatrices rectilíneas, cosa que no preocupa en general a la mayoría de los autores. Efectuamos, por tanto, esta extirpa­ción fasciosubcutánea aponeurótica, dibujando al incindir una gran S, que más ::delante se completa, mantiene y complementa con la extú-pación de los colgajos sobrantes al reaplicar dichos tegumentos. Pero es que, además, en el linfedema creemos que ya es insuficiente; el resultado inmediato es brillante, pero a la larga, como hemos dicho, suele recidivar, si bien cierta­mente couservando tma notable mejoría comparativamente con su estado iniciaL Pero tenemos la ce1teza de que hay que actuar sobre el factor obstáculo, sobre la ca1~sa. Sabemos que el linfedema siempre tiene base p~togénica-mecánica (congénita o adquirida), un obstáculo poximal, obs­t~culo o insuficiencia que puede ser o radicar en diferentes lugares, no s1empre en el mismo sitio; por lo tanto, hoy en día, con las facilidades de exploración linfoangiográfica, bay que explorar bien a estos pacientes y hay ~ue buscar previamente y con la mayor exactitud posible el nivel del obstaculo ganglionar o troncular. Si no existe un obstáculo a la linfografía Y ve~os que los tToncos cutáneos son permeables y la linfa se extiende sin obstaculo, creemos que vale la pena seguir a TosAm y pensar en esta causa de falta de mecanismo valvular a nivel de Jos linfonudos pélvicos. Entonces, actuar de acuerdo con el criterio de estos autores, efectuando una ligadura de dichos colaterales linfáticos pélvicos antes de desembocar e•~ la red principal y sobrecargar ]os colectores principales femoroilíacos. s •. la válvula falla, hay que evitar que dicho fallo repercuta sobre los m~embros inferiores.

1 Ahora bien, no siempre éste es el caso; en ob·as ocasiones veremos por

a exploración, por la lúúograHa, que existe una aplasia de las vías linfá-

134 ANALES. SECCIÓN Cll:tUGÍA

ticas, en cuyo caso poco o nada podremos hacer. Otras veces existe una

barrera a nivel de Jos ganglios linguinales o más arriba. En este caso,

creemos que cuando dicha barrera es brusca y absoluta, cuando dicha barrera es notoria, total, hay que proceder a su extirpación. Sabemos cier­

tamente que cualquier extirpación ganglionar trae consigo y es una de las

causas que colaboran en la presentación del linfedema; ahora bien, cuando extirpamos ganglios normales, lógicamente existe un linfedema

hasta tanto la circulación linfática de retorno vuelve a permeabilizarse por

nuevas vías y puede vaciarse total o parcialmente el miembro; pero no es éste el caso a que nos referimos. Si el obstáculo está ya preseute, la

extirpadón quirúrgica no perjudica, sino que a nuestro criterio beneficia,

beneficia porque todos aquellos colectores que van a parar a estos gan­

glios constituyen en este caso una barrera; todos esos colectores con sus bocas abiertas hacia la proximidad, de momento, por lo menos, no aumen­

tarán el edema, dado que la ba1Tera era máxima, total; es más, estos colec­

tores podrán, pasado el primer período de retracción fibrosa postopera·

toria, hallar nuevas vías de drenaje y facilitar el éxito, o sea, la conser· vacíón ulterior del éxito logrado por la intervención quirúrgica directa

sobre el linfedema.

RESUMEN. - Nuestro actual criterio qtúdrrgico se puede resumir como

sigue:

1) Tratamiento local. -En la forma de linfedema simple, extirpa­

ción del tejido subcutáneo y de la aponeurosis subyacente, reaplicando

los colgajos "pelados" directamente sobre el plano muscular. Incisiones

y suturas en S, nunca rectilíneas. En las formas paqtlidérmicas, injertos laminares obtenidos de regiones

sanas, previa extirpación en bloque ele la piel, tejido celular subcutáneo Y

aponeurosis.

2) Tratamiento casual.-En las aplasias linfáticas, nada. En las obs­

trucciones concretas, extirpación del obstáculo. En las insuficiencias val· vulares, con normatidad de la permeabilidad de las vlas linfáticas, la in­

tervención de TossATTI, o linfagiectomías proximales amplias.

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MIR. TRATAMIENTO LINFEDEMA 135

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Clínica Quirúrgica Univers·itaria (Prof. P. ProLACHs)

DISCUSióN

Dn. ~IOUNS.- Justillca su intervención para hacer tres preguntas al Dr. ~!ir y Mi.r:

1.• ¿A qué es debida la estasis linfática del brazo post-intervención de Halsted?

2.' ¿Cómo recomienda tratarlo? 3.• ¿La es tasis linfática es un posible factor cancerígeno cutáneo del miem­

bro afecto?

Dn. SALT.I;:RAs.-Manifiesta que él tiene bastante experiencia en la linfogra­fía de las extremidades inferiores, y que gracias n esta exploración cree que pueden llegar a diferenciarse dos tipos de linfedcmas: por bipoplasia linfática l' por hiperplasia. En el capítulo del tratamiento quirúrgico, cree que lo~ linfo­demas por hiperplasia linfática deben ser tratados exi'irpando el tejido celular subcutáneo y la aponeurosis. Siguiendo este método ba tratado dos enfennas; una de ellas la ha perdido de vista y no conoce los resultados; en la otra, revi­sada a los ocho años, ha podido comprobar que si bien existen cicatrices incs­téticas, no se ha reproducido el edema.

DR. SAanó.- Pregunta al Dr. 1\'lir si tiene experiencia de la intcrve11ci6n consisten te en pa~ar el epiplón por debajo del a rco cnual haciéndolo llegar hasta

le! ~uslo; según los autores, esta intervención facilita el drenaje de la linfa de a pterna.

Dn. Pr FlGUEUAS.- Pregunta al Dr. M ir qué experiencia tiene de la inter­henct6n de Reyes, consistente en transportar una asa de intestino delgado aislada

1 as¡¡~ la región inguinal. Según el au tor de esta técnica con ello se logra derivar a nfa de la pierna en caso de bloqueo ganglionar.

CosTESTACIONES DEL DR. :\I.m. - Al Dr. iHolins: A la primera pregunta responde que rree que el edema se debe a la radicalidad del vaciaje ganglionar . . A la segunda, manillesta que él cree que con el tiempo el edema mejora:

Siempre Copcra dos años para actuar sobre la estasis en caso de que ésta no se ":j'clvu. La posibiliclatl <le que la eshtsis liu.fáUca sea uu factor cancerígeno, soo pdt~ede admitirse en aquellos casos en que esta estasis adopta un aspecto paqut ermico.

f Al Dr. Salieras.- Cree que su clasificación es útil, y por ello recomienda e CC~L¡ar linfo~rafíns previas al tnttamiento quirúrgico del linfedemu. e

1 .Dr. Sarrá.- Sólo le puede d ecir que él no tiene ninguna exp t'ricncin

11 a mtcrvencióu citada.

te :~ Dr. Pi figueras. - La intervención del Dr. Reyes puede ser úti l, pero n nan <1n<· seleccionarse muy bien los casos.